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br
REQUERIMENTO
Ao Presidente do Conselho Regional de Biomedicina 3 Região, eu
Nome
RNE/CPF Naturalidade (município onde nasceu)
RG Orgão Expedidor / UF Data da expedição
Endereço
Bairro
CEP Município UF
E-mail Telefone + DDD
1. Venho através deste,nos termos do Dec. n 88.439 e Lei n 6.642, requerer (APENAS UMA OPÇÃO):
Registro provisório (SEM DIPLOMA – EXCETO para Técnicos e NÃO tem cartão profissional
Registro Definitivo COM cartão profissional
Reativação de Registro (Reingresso) COM cartão profissional
Alteração de provisório para definitivo COM cartão profissional
Cartão profissional (1ª ou 2ª Via)
Registro Definitivo SEM cartão profissional
Reativação de Registro (Reingresso) SEM cartão profissional
Alteração de provisório para definitivo SEM cartão profissional
2. O cartão profissional SERÁ:( Registro provisório não precisa marcar, pois não tem cartão profissional)
Enviado pelos correios
Retirado pessoalmente na unidade do CRBM-3 mais próxima (marque o local na lista abaixo):
Autorizo a pessoa com o CPF: ______.______.______-____ a retirar o cartão na unidade selecionada.
Goiânia - GO Palmas -TO Belo Horizonte - MG Uberaba - MG
Brasília - DF Cuiabá - MT Montes Claros - MG Divinópolis - MG
Declaro que as informaçãoes prestadas bem como todos os documentos enviados ao CRBM-3 são
verdadeiros. Estou ciente das penalidades da lei bem como do Art. 299 do Código Penal.
Local e data ______________________________,_____de____________________ de_____________
Assinatura por extenso ou conforme documento pessoal.
Assinaturas
(Use Caneta Preta de ponta grossa. Respeite a área definida para evitar o corte da assinatura.)
COLETA DE
DADOS PARA
CONFECÇÃO DO
CARTÃO
PROFISSIONAL
FOTO
3x4 (Repetir no espaço abaixo.)
(Registro provisório
(Fundo branco)
não precisa
preencher, pois não
tem cartão
profissional).
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INFORMAÇÕES ADICIONAIS PARA REGISTRO DE PESSOA FÍSICA
3. Preencher os campos abaixo caso possua algum vínculo empregatício no momento (OBRIGATÓRIO):
(Obs: Se não houver, deixe em branco).
Nome da Empresa: Nº CRBM-3 (se houver):
Nome Fantasia: CNPJ:
Endereço:
Bairro:
CEP: Município: UF:
Fone + DDD: E-mail:
Tipo de Vínculo (marcar a opção correspondente):
Responsável Técnico ( ) Funcionário ( )
Nome da Empresa: Nº CRBM-3 (se houver):
Nome Fantasia: CNPJ:
Endereço:
Bairro:
CEP: Município: UF:
Fone + DDD: E-mail:
Tipo de Vínculo (marcar a opção correspondente):
Responsável Técnico ( ) Funcionário ( )
4. ( ) Declaro que não possuo vínculo empregatício no momento.
IMPORTANTE: "Conforme Art. 4º, XV e Art. 36 da Resolução nº 330, de 05 de novembro de 2020,
é obrigatório que o profissional informe, pelos canais competentes ao CRBM, todos os vínculos
profissionais, com dados completos da empresa (razão social, nome dos sócios, CNPJ, endereço,
horário de funcionamento e, se possuir, informar a responsabilidade técnica), manter atualizado o
endereço residencial, telefones e e-mail, sendo aplicável à biomédicos, técnicos e tecnólogos."
Declaro que as informaçãoes prestadas bem como todos os documentos enviados ao CRBM-3 são
verdadeiros. Estou ciente das penalidades da lei bem como do Art. 299 do Código Penal.
Local e data ______________________________,_____de____________________ de_____________
Assinatura por extenso ou conforme documento pessoal.
