Plano de Parto
Nome da gestante: __________________________________________________________________________________
Nome do acompanhante: ____________________________________________________________________________
Nome do bebê: _____________________________________________________________________________________
Data provável de parto: ______________________________________________________________________________
Local de parto: _____________________________________________________________________________________
SUS ( ) CONVÊNIO ( ) PARTICULAR ( )
Nossa filosofia para o nascimento
O plano de parto expressa nossos desejos e preferências para o nascimento do nosso bebê. Nós nos informamos antes
de fazer as escolhas abaixo, e entendemos que há situações onde nossas escolhas podem não ser possíveis.
( ) Queremos que o obstetra discuta
( ) O obstetra pode tomar as conosco qualquer procedimento ou
decisões necessárias para a saúde e medicação antes da administração e que nos
segurança da mãe e do bebê seja dada a chance de escolher após
consentimento informado.
Situações especiais
( ) Tenho uma cesariana anterior
( ) Tenho diabetes gestacional
( ) Tenho pré-eclâmpsia
( ) Tenho Rh negativo
( ) Tenho cultura positiva para Streptococos B
( ) Tenho uma cirurgia _____________________________________________________________________________
( ) Faço uso dessas medicações ______________________________________________________________________
( ) Outras ________________________________________________________________________________________
Gostaria de usar: ( ) meus óculos | ( ) minhas lentes de contato
Gostaria que essas pessoas estivessem em casa comigo: ___________________________________________________
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Gostaria que essas pessoas estivessem no hospital comigo: ________________________________________________
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Detalhes especiais que eu gostaria de ter durante meu trabalho de parto:
Durante meu trabalho de parto:
( ) Pouca luminosidade
( ) Pouca interferência
( ) Pouco barulho
( ) Usar as roupas que escolhi
( ) Outras: __________________________________________________________________________________
A experiência do nascimento esperamos ter:
( ) Parto Normal ( ) Parto Normal após Cesariana ( ) Cesariana Agendada ( ) Cesariana Intraparto
Eu prefiro:
( ) Que meu acompanhante e doula não sejam separados de mim em nenhum momento do trabalho de parto
( ) Ter poucos exames vaginais
( ) Comer durante todo o trabalho de parto
( ) Beber durante todo o trabalho de parto
( ) Não ter meu trabalho de parto acelerado desde que eu e meu bebê estejamos bem
( ) Que eu possa escolher a posição na hora que for necessário fazer cardiotocografia
( ) Que a bolsa de líquido amniótico rompa naturalmente
Se meu trabalho de parto tiver que ser induzido ou acelerado, eu prefiro:
( ) Métodos naturais (pesquisarei sobre)
( ) Descolamento de membranas
( ) Balão de maturação cervical
( ) Comprimido de prostaglandinas
( ) Ocitocina em bomba de infusão
( ) Rompimento da bolsa de líquido amniótico
Eu não quero ser submetida a:
( ) Enema (“lavagem” do intestino)
( ) Acesso venoso
( ) Depilação da área púbica
( ) Outro: ___________________________________________________________________________________
Eu ainda gostaria de:
( ) Empurrar o bebê apenas quando eu sentir necessidade (Puxo espontâneo)
( ) Empurrar quando direcionada pelo obstetra ou acompanhante
( ) Não ter limites de tempo para o período expulsivo, desde que eu e meu bebê estejamos bem
( ) Ver o nascimento por um espelho
( ) Tocar a cabeça do meu bebê assim que ela coroar
( ) Outro: _____________________________________________________________________________________
Sobre a episiotomia:
( ) Eu prefiro o risco de uma laceração do que ter uma episiotomia
( ) Eu prefiro uma episiotomia a uma laceração
( ) Desejo ter uma episiotomia como último recurso
( ) Desejo ter uma episiotomia se o obstetra achar necessário
Se for necessário um parto vaginal instrumental, eu prefiro:
( ) Uso de fórceps
( ) Uso de vácuo extrator
( ) Que o obstetra decida qual o melhor instrumento para o parto assistido
Sobre analgesia de parto:
( ) gostaria de o parto com analgesia
( ) gostaria de ter o parto sem analgesia
( ) gostaria que não fosse oferecido analgesia
( ) gostaria que me fosse oferecido outros métodos de alívio da dor
Se uma cesariana for necessária:
( ) Eu gostaria de estar consciente durante o procedimento
( ) Gostaria de ter meu acompanhante e doula comigo durante todo o tempo
( ) Gostaria de ter o campo abaixado de maneira que possa ver o bebê saindo
( ) Gostaria de tocar meu bebê, por favor deixem minhas mãos livres
( ) Por favor explique a cirurgia para mim enquanto ela acontece
( ) Outro: _____________________________________________________________________________________
Depois do nascimento:
O cordão umbilical
( ) Eu gostaria de cortá-lo
( ) Meu acompanhante gostaria de cortá-lo
( ) Espere até que o cordão pare de pulsar para cortá-lo
A placenta:
( ) Gostaria de ver a placenta depois que ela saísse
( ) Não gostaria de ver a placenta depois que ela saísse
( ) Gostaria de levar para casa minha placenta, me responsabilizo por seu manejo
( ) Gostaria que fosse feito o Carimbo da placenta por alguém da equipe
Gostaria de segurar meu bebê:
( ) Imediatamente após o nascimento
( ) Depois de ser aspirado (somente se necessário)
( ) Depois de ser pesado
( ) Depois de ser limpo e enrolado
( ) Outro: _____________________________________________________________________________________
Gostaria amamentar:
( ) Imediatamente após o nascimento
( ) Depois o bebê ser limpo e enrolado
( ) Mais tarde quando eu pedir
( ) Em momento algum
Procedimentos com o recém-nascido (a combinar com equipe da pediatria)
( ) Gostaria que o primeiro exame médico seja feito em minha presença
( ) Gostaria que o primeiro exame médico seja feito apenas depois de já termos estabelecido um vínculo mãe-bebê
( ) Não é necessário que eu assista o primeiro exame
( ) Meu acompanhante deseja assistir o primeiro exame
( ) Aceito que meu bebê receba colírio de Nitrato de Prata
( ) Aceito que meu bebê receba vitamina K intramuscular
Primeiras horas
Primeiro banho do meu bebê (a combinar com equipe da pediatria)
( ) Eu gostaria de estar presente
( ) Eu não faço questão de estar presente
( ) Meu acompanhante gostaria de estar presente
( ) Eu prefiro que o primeiro banho seja dado por mim
( ) Eu prefiro dar o banho em casa
Amamentação
( ) Planejo amamentar exclusivamente
( ) Planejo usar fórmula láctea
( ) Planejo amamentar e complementar com fórmula
( ) Planejo amamentar em livre demanda
( ) Planejo amamentar com horário predeterminado
Por favor não ofereça ao bebê (a combinar com equipe da pediatria):
( ) Fórmula láctea
( ) Água açucarada (ou com glicose)
( ) Chupeta
Gostaria de ter meu bebê:
( ) No meu quarto 24 horas
( ) No meu quarto apenas durante o dia
( ) No meu quarto apenas se eu estiver acordada
( ) No berçário exceto no momento de amamentar
