Soluções•e•protocolos•clínicos

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Meireles JKS Dobra em "Z" de segunda ordem: três casos que mostram soluções simples e efetivas

Dobra em Z de segunda ordem:

três casos que mostram soluções
simples e efetivas

JOSÉ KLEBER
SOARES DE
MEIRELES
1

Resumo

INTRODUÇÃO: As dobras para refinamento ortodôntico confeccionadas

em arcos contínuos podem prover ótimas soluções clínicas para obtenção
de determinadas correções dentárias individuais ou de um conjunto de
dentes. OBJETIVO: O objetivo do presente artigo é detalhar uma dessas
dobras ortodônticas, a dobra em Z de segunda ordem, explicando sua
confecção e versatilidade. Para isso, serão apresentadas três situações
corriqueiras nas quais essa dobra pode prover uma correção adequada
em um curto espaço de tempo. CONCLUSÃO: O conhecimento das indi-
cações e da biomecânica das dobras em Z de segunda ordem pode ser
um grande diferencial na nossa prática clínica, permitindo a obtenção
rápida dos resultados esperados.

Palavras-chave
Ortodontia. Fios ortodônticos. Técnicas de movimentação dentária.

1. Especialista em Ortodontia, Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia (Bauru/SP, Brasil). Mestrando em Ortodontia, Fundação Hermínio Ometto
– FHO/Uniararas (Araras/SP, Brasil). Professor coordenador dos cursos de Especialização e Imersão em Ortodontia do Instituto PRIME (Salvador/BA, Brasil).

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INTRODUÇÃO o ortodontista pode evoluir os arcos, mantendo

ou aumentando a magnitude das dobras nos
A fase de alinhamento e nivelamento pode ser fios subsequentes, até que haja a correção com-
desafiadora em muitas situações, especialmente pleta do problema. A partir daí, pode-se tanto
pela necessidade de individualização. Os fios de manter as dobras até o final do tratamento,
NiTi podem não ser totalmente eficientes para quanto recolar o braquete do dente corrigido,
abordar algumas nuances de maus posiciona- de forma passiva (com um fio rígido sem do-
mentos dentários. Em tais situações, é possível bras em posição). Em ambas as situações, ga-
lançar mão das dobras de primeira ordem (feitas nha-se tempo, por não precisar dar passos para
no sentido horizontal do fio) ou segunda ordem trás na sequência de fios.
(no sentido vertical) nos arcos de nivelamento.
As individualizações com as dobras de terceira Os fios mais utilizados para acomodar essas pe-
ordem, por sua vez, podem ser especialmente quenas dobras de correção são os feitos de liga
necessárias após essa fase inicial de alinhamen- de aço inoxidável e o TMA (beta titânio), por apre-
to e nivelamento. sentarem boa formabilidade. Há diferença entre
os dois fios, especialmente no que tange ao seu
Em braquetes não programados, essas dobras módulo elástico e sua flexibilidade1-3. Portanto, a
são sempre necessárias, uma vez que suas escolha do fio dependerá do que se deseja para a
bases, sendo padronizadas, não compensam correção pretendida: maior rigidez com menor
as diferentes espessuras, angulações e incli- flexibilidade ou o contrário.
nações dos dentes, forçando o ortodontista a
fazê-lo no fio. O uso de braquetes totalmente DOBRAS DE SEGUNDA ORDEM
programados, por sua vez, não nos desobriga
de fazer ajustes nos fios para acomodar alguns As dobras de segunda ordem são feitas no sen-
maus posicionamentos individuais ou regio- tido vertical dos arcos de alinhamento e nivela-
nais que, caso não realizados, podem com- mento. São exemplos delas os degraus (steps) de
prometer função e estética, além de dificultar intrusão ou extrusão e as dobras em Z de segun-
a finalização ideal do caso. Ademais, o conhe- da ordem, bem como os ômegas e V bends (esses
cimento e adestramento manual para confec- últimos caíram em desuso).
ção dessas dobras permitem ao ortodontista o
manejo adequado da mecânica, com expressiva A dobra em Z de segunda ordem, apesar de ex-
diminuição do tempo de tratamento e uma con- tremamente útil e versátil, pode levar a movi-
siderável melhora na qualidade da finalização. mentos indesejados quando não confeccionada
Há sempre a possibilidade de, em substituição em perfeita concordância com o desenho pre-
às dobras, fazer-se recolagens para obtenção conizado. Esse tipo de dobra objetiva angular
das correções desejadas. Porém, nesse caso, as coroas para distal ou para mesial, com efeito
se o paciente já estiver usando fios rígidos de oposto sobre as raízes.
maior calibre, será necessário retroceder os
arcos para permitir um encaixe eficiente do fio A confecção da dobra pode ser feita tanto com ali-
dentro da canaleta. Com a utilização de dobras, cates específicos para essas dobras, quanto com

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alicates de uso geral, como o versátil 139 (minha dobra pela mesial). A seguir, será exemplificada
opção em 100% dos casos). A maior vantagem do a confecção dessa dobra com intuito de corre-
uso de alicates especiais é a padronização das do- ção da angulação do dente #11, com movimento
bras; porém, eles não contemplam todas as mag- distal da raiz.
nitudes necessárias dessas. Além disso, outros
ajustes podem ser necessários em dobras verti- Há, basicamente, duas formas de se fazer do-
cais, como a incorporação de dobras compensa- bras com o alicate 139: na primeira modalidade,
tórias para contrapor tendências indesejadas . 4
com o alicate apreendendo firmemente o fio em
posição (segundo a marcação feita em boca),
Antes de iniciarmos a confecção de uma do- pode-se empurrar a porção distal do fio com o
bra, é imprescindível ter em mente o que se dedo em direção apical, construindo a primei-
pretende dela e qual desenho gerará o resulta- ra dobra (Fig. 2A e 2B). Alternativamente, em vez
do almejado. Há diferentes formas de se pen- de empurrar para cima a porção do fio distal ao
sar a correção com essas dobras. Vou, aqui, su- alicate, pode-se segurar firmemente, com o dedo
gerir duas maneiras de avaliação que podem indicador, a porção mesial do fio e fazer um leve
ser úteis para o clínico: a primeira é o uso de giro de punho, para que o alicate construa essa
um template para orientar o que se pode es- dobra (Fig. 2C e 2D). Assim, o dedo serve somente
perar para a dobra. Um pequeno segmento de como apoio, enquanto a alicate é girado. O re-
arco com uma dobra pré-confeccionada pode sultado final é o mesmo: uma dobra para cima
ajudar na visualização do seu efeito em boca. (Fig. 2B). Na primeira opção, será necessário mu-
Ao inserir o fio nos braquetes vizinhos, vê-se o dar o alicate de posição, enquanto na segunda,
movimento esperado da dobra no dente a ser mantêm-se o alicate exatamente onde ele está
movimentado. Na Figura 1, vê-se um exemplo para fazer a próxima dobra. Sendo a segunda
desse template. A canaleta do braquete terá, ao opção mais simples e menos propensa a erros
fim da correção, a mesma angulação da por- de posicionamento, é nela que centraremos a
ção ativa da alça, o que, nesse exemplo, levaria explicação das dobras subsequentes.
a raiz para distal (e a coroa para mesial).
O ângulo gerado nessa primeira dobra influen-
Uma segunda dica, para quem prefere ter uma ciará na magnitude (atividade) da própria dobra
referência fixa, é saber em qual direção deve ser em Z. Ângulos maiores produzirão dobras mais
feita a primeira dobra quando se pretende an- ativas. Para a primeira ativação, algo em torno
gular mesial ou distalmente a raiz. Nesse caso, de 40˚ (Fig. 3) é suficiente, o que poderá ser au-
para que essa leitura funcione, deve-se sempre mentado em consultas subsequentes.
iniciar a confecção da dobra pela mesial. Se o
intuito for distalização da raiz (angulação me- A segunda dobra, sem remover o alicate da sua
sial da coroa), a primeira dobra deverá ser feita posição, é feita apoiando-se o dedo (com pres-
em direção apical, e o contrário é verdadeiro: são) na porção distal do fio, enquanto o pulso é
se o objetivo é angular distalmente a coroa, a girado em sentido horário (Fig. 4). Na confecção
primeira dobra será feita em sentido oclusal de todas as dobras, é importante segurar e pres-
(lembre-se: sempre iniciando a construção da sionar o fio bem próximo ao alicate.

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Inserir nos braquetes

vizinhos

Figura 1: Vistas frontal e superior do template feito com fio de TMA 0,017” x 0,025”. A porção ativa da dobra mostra
claramente o que deve-se esperar dela.

A. B.

Figura 2: Duas formas de confecção das

dobras no fio. Em A e B, há uma pressão
do indicador contra o fio; já em C e D, o
dedo é somente o apoio — aqui, quem
C. D.
gira é o conjunto punho/alicate.

Figura 3: A angulação da dobra inicial

não deve ser maior do que 40º.

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As duas próximas dobras são iguais às primei- contorno do arco. É imprescindível que o fio seja
ras: inicialmente, leva-se para cima a porção checado em sentido oclusal e lateral. O arco deve
distal do fio, da mesma forma que feito ante- permanecer com seu contorno, sem sair da linha
riormente, com uma pressão do dedo na mesial traçada do arco parabólico (Fig. 6A). Em uma vis-
e uma leve rotação do conjunto pulso/alicate ta lateral, as porções posterior e anterior do fio
(Fig. 5A), e, sem tirar o alicate de posição, repe- devem também manter-se em linha, sob pena de
te-se a manobra, com o dedo na distal do alicate, se gerar um degrau de intrusão/extrusão, caso
de pressão digital e rotação do pulso para fina- isso não ocorra. Perceba que a dobra sai e volta
lização da dobra (Fig. 5B). O objetivo é fazer com para o nível do arco, restando apenas o segmento
que a porção posterior do fio fique paralela ao do incisivo lateral angulado (Fig. 6B).

Figura 4: A segunda dobra é feita sem

A. B.
remover o alicate de sua posição.

Figura 5: As duas dobras seguintes são

A. B.
iguais às primeiras.

Figura 6: Checagem do contorno para-

bólico do arco e do alinhamento das
A. B.
porções mesial e distal do fio.

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CASOS CLÍNICOS

A primeira situação clínica que exemplifica a uti- A paciente já se encontrava com fios retangu-
lidade da dobra em Z de segunda ordem é a reso- lares nessa fase, o que ensejava maior cuidado
lução de casos nos quais há grande proximidade com a dobra, visto que, com fios mais rígidos,
entre raízes vizinhas. Isso ocorre mais comu- há a necessidade de confecção de uma dobra
mente em dentes que naturalmente apresentam menos “ativa”, uma vez que braquetes cerâmi-
grande angulação de suas coroas, como incisi- cos policristalinos possuem menor resistência
vos e caninos. Os incisivos laterais superiores, à fratura do que braquetes metálicos ou mes-
dentes com uma morfologia bastante variável, mo cerâmicos monocristalinos7. Para diminuir
são geralmente desafiadores no ato de colagem, o risco de fratura, optou-se por fazer a dobra
provocando, muitas vezes, erros de posiciona- em fio de TMA 0,017” x 0,025”.
mento dos braquetes, especialmente no que tan-
ge à angulação. Não raro, somos surpreendidos, Após a confecção da primeira dobra, com pou-
no controle radiográfico, com a constatação da ca ativação, o que pode ser visto inserindo-
proximidade entre as raízes desses dentes com -se o arco nos braquetes dos dentes vizinhos
seus vizinhos. Aqui, cabe um parêntese: radio- (Fig. 8), é possível dar continuidade, caso ne-
grafias de controle não devem ultrapassar seis cessário, ao aumento dessas, até a obtenção
meses, sob pena de atrasos maiores ao trata- do resultado almejado (Fig. 9). Uma vez que
mento pela não constatação precoce desses se considere que os dentes já apresentam a
erros. Apesar do paralelismo radicular ser um correção desejada, pode-se recolar o braque-
dos nossos ideais terapêuticos, a não obtenção te de forma passiva (Fig. 10) ou continuar com
desse, ao fim do tratamento, não está definitiva- as dobras nos fios subsequentes. Um controle
mente ligada a problemas como reabertura dos radiográfico é necessário para confirmar a
espaços ; porém, o contato entre raízes vizinhas
5
correção da angulação (Fig. 11).
deve ser corrigido para evitar essas reaberturas,
bem como reabsorções radiculares6. Uma segunda condição, que pode ser muito be-
neficiada pelo uso de dobras em Z de segunda
Caso clínico 1 ordem, é a situação na qual a cirurgia ortogná-
tica está planejada para segmentação maxilar.
A paciente 1, em sua radiografia de controle de As raízes precisam estar afastadas, com uma
seis meses, apresentou contato entre as raízes distância inter-radicular aumentada, para que a
dos incisivos central e lateral superiores do osteotomia seja feita com menor risco de dano à
lado direito (Fig. 7). As opções seriam: a corre- crista óssea e às raízes8. É possível que, mesmo
ção da angulação, por meio da recolagem do tendo feito, no início do tratamento, uma cola-
braquete e retorno do arco para um fio mais gem compensatória, a quantidade de espaço
flexível; a confecção de dobras em Z de segunda ainda não seja suficiente para o acesso seguro à
ordem; ou a manutenção da angulação existen- citada osteotomia inter-radicular. Em tal condi-
te. A opção, nesse caso, recaiu sobre a confec- ção, a dobra em Z de segunda ordem pode pro-
ção de uma dobra em Z de segunda ordem. ver uma boa e rápida solução (Fig. 12).

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Figura 7: Fase de controle radiográfico,

evidenciando grande proximidade entre
as raízes dos dentes #12 e #11. Clinica-
mente, no entanto, não havia evidência
dessa proximidade.

Figura 8: Dobra em Z de segunda ordem

e avaliação da sua passividade nos
dentes vizinhos antes da inserção no
braquete. Isso permite a visualização
tanto da magnitude da ativação quanto
da passividade do fio nos braquetes
vizinhos.

Figura 9: Resultado após duas ativações

da alça, com aumento da sua atividade.
Nesse momento, espera-se que haja a
correção da angulação.

Figura 10: Recolagem dos braquetes dos

dentes #12 e #11, e o caso finalizado.

Figura 11: Radiografias pré- e pós-cor-

reção da angulação do dente #12.

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Figura 12: A proximidade das raízes dos incisivos laterais e caninos impossibilita VÍDEO EXPLICATIVO: Caso clínico 1.
um acesso seguro para a osteotomia. A dobra em Z de segunda ordem é usada,
nesse caso, para prover esse espaço.

Caso clínico 2 fios retangulares contínuos, uma vez que, nesse pe-
ríodo, ainda não era possível recolar os braquetes
A paciente 2, portadora de grande assimetria dos incisivos laterais (é necessário manter os fios rí-
esquelética mandibular (Fig. 13), estava sendo gidos na fase pós-cirúrgica por um período não in-
tratada com descompensação ortodôntica, ob- ferior a 90 dias, em caso de segmentação maxilar).
jetivando cirurgia ortognática, na qual estava Após constatação da estabilidade óssea pós-cirúr-
planejada, além da cirurgia mandibular para gica (cerca de 100 dias após a cirurgia), os braquetes
correção da assimetria, uma cirurgia segmentar dos incisivos laterais foram recolados, para corri-
de maxila, para expansão. Na avaliação radio- gir sua angulação, e fios flexíveis foram inseridos:
gráfica, após seis meses do início do tratamento, inicialmente, o fio 0,016”x0,022” NiTi, então, o fio
considerou-se que as raízes dos incisivos late- 0,017”x0,025” NiTi e, posteriormente, um fio de aço
rais superiores e caninos ainda não apresenta- de mesmo calibre. O caso foi finalizado oito meses
vam divergência suficiente (Fig. 14). Nesse ponto, após a cirurgia, com a correção oclusal e facial da
as opções eram a recolagem dos braquetes ou a assimetria (Fig. 18).
confecção de dobras para divergir essas raízes.
A segunda opção foi a escolhida. Uma terceira circunstância corriqueiramente
associada à necessidade de ajuste de angulação
A primeira dobra foi feita ainda em fio redon- coroa/raiz é a abertura de espaços para inserção
do de aço 0,018”. Após isso, essas dobras fo- de implantes. Após a perda de um dente, as uni-
ram aumentadas nos fios seguintes: 0,020” e dades vizinhas migram em direção ao local da
0,017” x 0,025”de aço (Fig. 15). perda, o que tende a gerar um considerável desa-
juste na oclusão, além de dificuldade de reabilita-
Após a constatação radiográfica da divergência ra- ção (Fig. 19). Em tais casos, após a abertura do sítio
dicular e da compatibilidade maxilomandibular, a para inserção de implante, geralmente feita com
paciente foi encaminhada para o cirurgião, e a ci- o uso de molas comprimidas, as distâncias entre
rurgia pôde ser feita com segurança (Fig. 16). Trinta dentes na região coronal e apical são usualmente
dias após a cirurgia, a paciente retornou ao con- diferentes, por conta da força repelente aplicada à
sultório e a Ortodontia pós-cirúrgica foi iniciada, nível coronal, a qual gera um momento que tende
ainda com as dobras em Z em posição, (Fig. 17) com a afastar as coroas e aproximar as raízes (Fig. 20),

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Figura 13: Paciente apresentando assimetria mandibular de magnitude moderada, com mordida cruzada posterior
unilateral (lado direito), Classe II subdivisão direita, além de inclinação (cant) do plano oclusal e desvio de linhas médias.

Figura 14: Controle radiográfico evidenciando a necessidade de maior divergência

radicular entre caninos e incisivos laterais.

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Figura 15: Dobras em Z de segunda

ordem já no fio 0,017” x 0,025”. Essa
magnitude de dobra só é adquirida após
sucessivos aumentos.

Figura 16: Osteotomia feita entre incisivos

laterais e caninos, bilateralmente. No ato
cirúrgico, o fio superior é segmentado.

Figura 17: Fase de finalização pós-cirúrgica, ainda com fios retangulares contínuos, com as dobras em posição.

deixando um espaço inter-radicular incompatível

com a inserção de implante, que não deve ser me-
nor do que 1,5 mm entre esse e as raízes vizinhas9,10
(Fig. 21). As dobras em Z de segunda ordem são
usadas para verticalizar esses dentes, permitindo VÍDEO EXPLICATIVO:
a inserção do implante sem risco às raízes. Caso clínico 2.

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Figura 18: Resultado facial e oclusal final.

Figura 19: Sequência mostrando as consequências, para a arcada inferior, da

perda de um primeiro molar inferior por cárie. Os dentes vizinhos migram
aleatoriamente em direção ao espaço gerado.

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Figura 20: Abertura de espaço entre pré-molares Figura 21: O espaço ideal entre o implante e as raízes vizinhas
inferiores. A força repelente da mola comprimida, deve ser maior do que 1,5mm.
aplicada em nível coronal, gera um momento que
tende a divergir as coroas e convergir as raízes.

Caso clínico 3 movimento, e o osso que é depositado no lado

da tensão recria uma crista óssea mais larga
A paciente 3, 54 anos de idade, procurou tra- (aproximadamente da largura da raiz movida),
tamento para reabilitação com implante/pró- que será ideal para a colocação do implante11-13.
tese nas áreas de perdas dentárias na arcada
inferior (para a arcada superior, já havia sido Desde o início do tratamento, os braquetes dos
planejada a reabilitação com prótese total im- pré-molares foram colados com angulações
plantossuportada, tipo “protocolo”). À análi- individualizadas para divergir as raízes, objeti-
se clínica e radiográfica, percebeu-se que as vando diminuir o efeito de convergência radi-
regiões mesial do dente #44 e distal do dente cular impingido pelo uso da mola comprimida.
#45 apresentavam espaço insuficiente para Apesar desse cuidado, a abertura de espaço não
inserção de implantes, além de perda de vo- se deu de forma igual ao nível de raiz e de coroa.
lume ósseo (Fig. 22). Em discussão com o im- Nesse momento da mecânica, um fio retangular
plantodontista, optamos por abrir espaço en- com duas dobras em Z de segunda ordem, com
tre os pré-molares, levando esses dentes em desenhos antagônicos, providenciou a diver-
direção às áreas de perda óssea. O princípio gência necessária para o posicionamento se-
que norteia esse planejamento é que, quando guro do implante (Fig. 23). Em auxílio às molas,
um dente é movido ortodonticamente em dire- instaladas por vestibular, botões foram colados
ção a um espaço edêntulo, ele leva seu perio- por lingual, para corrigir o giro dos pré-molares
donto de sustentação e proteção ao longo do quando o espaço era aberto (Fig. 24).

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Figura 22: O caso apresentava espaços

insuficientes para inserção de implantes
à distal e mesial dos pré-molares infe-
riores do lado direito, bem como atrofia
dos rebordos nessas áreas.

Figura 23: Duas dobras em Z de segunda ordem com configurações divergentes foram feitas em fio retangular
0,017” x 0,025” de aço.

Figura 24: Vista oclusal, mostrando a

mecânica auxiliar usada por lingual para
evitar o giro dos pré-molares.

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A sequência de imagens radiográficas da Figu- cal onde anteriormente estavam as raízes dos
ra 25 mostra a mecânica em andamento, desde pré-molares. A próxima sequência de imagens
o início do tratamento, começando com o uso oclusais (Fig. 26) evidencia o grande incremento
das molas que obtiveram a divergência coro- do rebordo alveolar obtido pela formação óssea
nal, sem correspondente divergência radicular; na área “atrás” do movimento dentário (área de
passando pela evolução da correção radicular, tensão), culminando com a obtenção de um sítio
com uso das dobras; até essa fase final, quando ósseo com dimensões adequadas para inserção
foi possível fazer a inserção do implante no lo- de implante, sem necessidade de enxerto prévio.

A. B.

Figura 25: Sequência de abertura de

espaço e correção radicular, com uso
C. D.
das dobras, até a inserção do implante.

A. B. C. D.

Figura 26: Quatro momentos da abertura de espaço. O volume da ponte óssea criada atrás do movimento dos pré-molares
evidencia claramente o sucesso desse tipo de tratamento.

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CONCLUSÃO

As dobras em Z de segunda ordem podem ser

versáteis auxiliares na prática ortodôntica.
Sua construção, apesar de simples, deve seguir
VÍDEO EXPLICATIVO:
um rigoroso protocolo, para evitar efeitos cola-
Caso clínico 3.
terais indesejáveis, bem como forças excessivas
sobre o dente que se pretende corrigir. O uso
dessas dobras, em contraposição às recolagens,
permite a continuação do tratamento sem neces- REFERÊNCIAS

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Como citar: Meireles JKS. Second order Z bend: Three cases showing simple and
great differential in our clinical practice, with the effective solutions. Clin Orthod. 2021 Apr-May;20(2):68-83.
achievement of expected results in a short time. DOI: https://doi.org/10.14436/2675-486X.20.2.068-083.spc

Enviado em: 20/10/2020 - Revisado e aceito: 16/11/2020

Keywords: Orthodontics. Orthodontic wires. Endereço para correspondência: José Kleber Soares de Meireles
Tooth movement techniques. E-mail: [email protected]

© Dental Press Publishing | Clin Orthod. 2021 Apr-May;20(2):68-83 [ 83 ]