Mariana de Jesus Oliveira, 8º período, FESAR

CEFALEIAS
DEFINIÇÃO
Dor localizada acima de uma linha que passa ● Sintomas associados e
pelas órbitas, meato acústico externo e a anormalidades
transição occipitocervical. ● Fatores precipitantes, de melhora e
O que causa cefaleia? de piora (posição, álcool,
Comprometimento de estruturas intra ou alimentação, atividade física,
extracranianas com inervação dolorosa, medicamentos tipo anticoncepcional)
como: artérias da base, vasos meníngeos, seios ● Tratamentos prévios
venosos, tenda do cerebelo, diafragma da sela, ● Uso de medicamentos
nervos cranianos (V, VII, IX e X). ● Alterações visuais recentes
● História recente de trauma
● Alterações recentes de sono
CLASSIFICAÇÃO ● Estado geral de saúde
● CEFALEIAS PRIMÁRIAS ● Fatores ambientais
Mais comum!! ● Ciclo menstrual e hormônios
● Enxaqueca (migrânea) exógenos
● Tensional ● Histórico familiar de enxaqueca
● Em salvas
● Trigêmino-autonômicas Diário de cefaleia
Paciente faz um diário da dor!!
● CEFALEIAS SECUNDÁRIAS ● Gera uma visão objetiva da
Sintoma de outra doença. frequência, duração, intensidade e
● Trauma cranioencefálico ou cervical fatores desencadeantes para as
● Distúrbio vascular de crânio ou crises, ajudando a escolher a melhor
cervical estratégia terapêutica
● Distúrbio intracraniano não vascular
● Por infecção
● Atribuída a uma substância ou sua
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
retirada
● Distúrbio da homeostase ENXAQUECA (MIGRÂNEA)
● Atribuída a distúrbio do crânio,
pescoço, olhos, ouvidos, olhos da Segunda causa mais comum de cefaleia
face, dentes ou boca primária, MAIS COMUM EM MULHERES!
● Distúrbio psiquiátrico Há dois tipos: clássica (com aura, cerca de
25%) e comum (sem aura).
Há 4 fases:
ANAMNESE 1. Pródromo
● Idade de início 2. Aura
● Se há ou não aura 3. Cefaleia (única obrigatória)
● Frequência, intensidade, duração e 4. Pósdromo (recuperação)
início da dor
● Qualidade, local e irradiação
 Fisiopatologia da aura: ● Sintomas: vertigem, disartria (fala
Teoria atual: aura ocorre pela depressão incorreta), zumbido, diplopia,
alastrante de Leão → ocorre uma onda de sintomas visuais bilaterais,
despolarização cortical, que se propaga pelo parestesias bilaterais, queda do
córtex cerebral, levando a manifestações nível de consciência, hipoacusia
neurológicas transitórias não dolorosas, A aura geralmente dura entre 5-60 minutos,
conhecidas por aura. iniciando de forma gradual e atingindo pico
O que explica a dor? → processo de intensidade em 5 minutos.
inflamatório estéril (não infeccioso) que gera Tipo mais comum de aura: visual, no lobo
liberação de neuropeptídeos, como o occipital
relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), DIAGNÓSTICO
e estimulando o sistema trigêmino-vascular Enxaqueca com aura: pelo menos 2
→ causa sensibilização → causa alodinia episódios de aura + pelo menos 3 dos
(dor ao estímulo tátil) e hiperalgesia (dor seguintes sintomas:
intensa ao estímulo doloroso mínimo) → ● Pelo menos um sintoma de aura
cronificação da dor aumentada gradualmente em > 5
O nervo trigêmeo é o responsável pela min
transmissão de impulsos dolorosos da maior ● Dois ou mais sintomas sucessivos
parte da cabeça (interna e externamente). ● Cada sintoma com duração de
Quem transmite a dor? → glutamato 5-60 minutos
A hiperexcitabilidade cortical leva ao aumento da ● Pelo menos um sintoma é
sensibilização devido a:
unilateral
● Redução da atividade de ATPase
● Pelo menos um sintoma positivo
astrocitária na via sensitiva
● Através do GABA, a substância ● Cefaleia começa dentro de 60 min
cinzenta periaquedutal inibe a após aura
transmissão dolorosa, reduzindo a
atividade neuronal e aumentando o
tráfego de informações relativas à dor
● Redução da latência do canal de
sódio no neurônio pré-sináptico
sensitivo
● Aumento do pH na fenda sináptica
sensitiva com receptores NMDA

Aura de enxaqueca
● Déficits motores: enxaqueca QUADRO CLÍNICO
hemiplégica familiar até 24h) → mais Pródromos: bocejo, euforia, depressão,
rara e é diagnóstico diferencial de AVE irritabilidade, fissura alimentar, constipação,
● Sintomas sensitivos: parestesias, rigidez cervical
anestesia → após aura visual ou Sintomas:
isolada Crises recorrentes de cefaleia
● Sintomas visuais: Duração: 4-72h
● Positivos: escotomas cintilantes e Localização hemicraniana, unilateral
linhas em zigue-zague ou figuras (bilateral quando houver outros critérios
geométricas diagnósticos)
● Negativos: perda de visão, Característica: pulsátil, latejante ou em
hemianopsia pontada
● Distúrbios de linguagem: afasia Intensidade: incapacitante ou moderada,
transitória raramente é leve
● Sinais de tronco cerebral: Achado específico: piora dos sintomas
enxaqueca basilar; duração de 2 com movimentação
minutos a 72h
Outros sintomas: gastroparesia (náuseas e rizatriptano → NÃO USAR em paciente
vômitos), foto e fonofobia, osmofobia com história de AVE, insuf. coronariana,
(aversão a fragrâncias), alodinia e HAS mal controlada e durante gravidez
hiperalgesia. ○ Usar por no máx. 10 dias/mês
● Agonista 1F de serotonina: lasmiditan
Pródromo: dor que aparece após
(indisponível no Brasil);
movimento súbito da cabeça, sensação de
● Antagonista do peptídeo relacionado ao
exaustão e euforia. gene da calcitonina (CGRP): ubrogepant
Enxaqueca menstrual e rimegepant (indisponíveis no Brasil) →
● Cefaleia associada ao período menstrual são injetáveis
→ 70% das mulheres com enxaqueca ● Antipsicóticos: clorpromazina e
● Aparece entre 2 dias antes até 3 dias haloperidol.
depois da menstruação → mas nada Dor leve: analgésicos e AINES
impede de ocorrer crises de dor fora Dor mais intensa: triptanos (possuem efeitos
colaterais) e ergotamínicos (vendida em
desse período
apresentação associada a outros medicamentos)
● Crises em pelo menos 2/3 dos ciclos
Em casos de náuseas e vômitos: não usar via
afetados oral → procurar emergência ou usar via nasal,
● Crises mais intensas, prolongadas e subcutânea e sublingual
menos responsivas ao tratamento Tratamento sintomático (<72h) em
● Menor associação com aura de ambiente hospitalar:
enxaqueca ● Paciente em repouso sob penumbra em
leito tranquilo e silencioso
Fatores agravantes e desencadeantes ● Administrar antiemético parenteral se
Estresse emocional (mais comum), vômitos ou uso prévio de medicações:
hormônios em mulheres, jejum, clima, dimenidrato 30mg EV+SF 0,9% 100ml ou
dimenidrato 50mg IM
distúrbios do sono, odores, cervicalgia,
● Manter jejum, com S.F 0,9% EV se
luzes, álcool, cigarro, dormir tarde, calor,
desidratação
alimentos, exercícios e atividade sexual ● Administrar dipirona 1g EV + cetoprofeno
100mg EV ou IM
COMPLICAÇÕES ● Reavaliar em 1h
Estado de mal enxaquecoso/migranoso ● Se não houver melhora → sumatriptano
6mg SC, repetindo, se necessário em 2h
→ crise com duração >72h (condição rara)
Pior complicação: infarto enxaquecoso →
Tratamento sintomático de estado de mal
migrânea com aura com duração superior de
enxaquecoso (>72h)
1h e há infarto em exames de neuroimagem
● Tratamento inicial anterior
● S.F. 0,9% 500ml aberto + dexametasona
TRATAMENTO 10mg EV
Profilático ou sintomático. ● Se refratário: tratamento abortivo com
SINTOMÁTICO clorpromazina 0,1-0,25mg/kg em infusão
venosa lenta (diluída em 250 a 500ml de
Orientar sobre abuso medicamentoso, pois
S.F)
pode haver cefaleia crônica diária por uso
● Pode repetir dose até 3 vezes
excessivo de analgésicos ● Cuidados: hipotensão e efeitos
● Analgésicos simples: dipirona e expiramidais da clorpromazina
paracetamol ● Não usar opioide!!
● Anti-inflamatórios não esteroidais
(AINEs): cetoprofeno, naproxeno,
diclofenaco, piroxicam etc.
PROFILÁTICO
Objetivo: diminuir a frequência, intensidade e
● Ergotamínicos: di-hidroergotamina
duração das crises.
○ Bloqueio alfa-adrenérgico que
causa vasoconstrição fraca e Quando realizar?
vasoconstrição forte ● Crises com impacto significativo na
● Triptanos: sumatriptano, eletriptano, qualidade de vida mesmo com uso
naratriptano, zolmitriptano, frovatriptano, adequado de analgésicos e MEV
 ● Número de crises mensais que exigem
uso frequente de analgésicos
CEFALEIA TENSIONAL
● Frequência de crises > 3x no mês sem Segunda doença mais prevalente mundialmente.
melhora com sintomáticos Mais comum: 12-41 anos, em mulheres.
● > 8 dias/mês com cefaleia mesmo com Classificação:
eficácia de sintomáticos ● Episódica infrequente: < 1 dia/mês
● Crises infrequentes, mas limitantes +comum
● Dor esporádica, mas com contraindicação ● Episódica frequente: 1-14 dias/mês
de sintomáticos ● Crônica: ≥ 15 dias/mês
Medicações:
● Beta-bloqueadores: metoprolol,
DIAGNÓSTICO
propranolol ou timolol
Características: caráter opressivo, não pulsátil,
● Antidepressivos: amitriptilina ou
com sensibilidade dolorosa pericraniana,
venlafaxina
pescoço e ombros.
● Anticonvulsivantes: valproato ou
Localização: + comum posterior, menos comum
topiramato
na região frontal ou temporal.
● Antagonistas do CGRP: erenumab,
fremanezumab e galcanezumab
Mais eficazes: amitriptilina ou venlaxina,
beta-bloq e topiramato

TRATAMENTO
Sintomático
com analgésicos ou AINES
A toxina botulínica A pode ser útil em casos de Obs: cafeína aumenta eficácia analgésica e
enxaqueca crônica, apenas. Em pacientes com relaxantes musculares não apresentam eficácia
menos de 15 crises por mês, classificados como ● Paracetamol 750-1.000 mg até 6/6 h
portadores de enxaqueca episódica, a toxina ● Dipirona 500-1.000 mg até 6/6 h
botulínica A não é recomendada. e/ou
Para o tratamento da migrânea crônica: Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs):
● Propranolol ● Ibuprofeno 400-800 mg até 6/6 h
● Amitriptilina ● Diclofenaco 50 mg até 8/8 h
● Topiramato ● Cetoprofeno 50 mg até 6/6 h
● Valproato (apenas para homens ou ● Naproxeno sódico 500 mg dose inicial
para mulheres fora em idade fértil) (250 mg até 6/6h).
Para o tratamento de migrânea Profilático
menstrual: Amitriptilina é a droga de escolha → iniciar em
dose baixa e aumentar lentamente, obtendo
Miniprofilaxia → medicamento sintomático por
efeito máximo em seis meses → manter
um período mensal, próximo ao ciclo menstrual e
tratamento por 3 meses após melhora
por um número determinado de ciclos.
Anticonvulsivantes: gabapentina e topiramato
● Naproxeno, magnésio e naratriptano
Outras modalidades: tizanidina, bloqueio de
● Tratamento mais eficaz:
pontos gatilho com lidocaína, toxina botulínica,
anticoncepcional oral combinado em
terapia cognitivocomportamental, acupuntura e
ciclo estendido ou com
fisioterapia.
suplementação de estrógeno
menstrual por meio de patch ou gel,
desde que não haja contraindicações.
Evitar estrógeno em paciente com migrânea com
aura.
 edemaciada). Ele vai pro seu corner → Síndrome de
Horner ;)
CEFALEIA EM SALVAS Por que realizar ressonância magnética
nesses pacientes? → porque tumores de
Rara, mas 4x mais comum em homens
hipófise e da fossa posterior apresentam clínica
● Comum entre 20-50 anos
semelhante.
● Principal representante das cefaleias
Realizar polissonografia → 85% dos pacientes
trigêmino-autonômicas
com cefaleia em salvas apresentam síndrome da
QUADRO CLÍNICO apneia obstrutiva do sono
Quadros de dor intensa, repetidos várias
vezes durante um curto período de tempo
DIAGNÓSTICO
(6-12 semanas).
● Fatores desencadeantes: bebidas
alcóolicas e substâncias voláteis
● Cefaleia histamínica/ de Horton →
sintomas autonômicos induzidos por
hiperatividade parassimpática e
comprometimento simpático nas crises →
rinorreia ou hiperemia conjuntival
● Síndrome de Horner: miose, semiptose
palpebral e anidrose ipsilaterais à dor
Características da dor: periorbital, supraorbital
ou temporal; de alta intensidade, ocorre na
madrugada, unilateral
Duração: 5 rounds de 3 minutos (15 min)
Pensar assim: uma luta de MMAA com 5 rounds de 3
minutos na madrugada, com golpes em região orbital
ou temporal, que causam dor intensa. Lutador fica
triste e chora (lacrimejamento e pálpebra
 TRATAMENTO ● Corticoides → prednisona e
dexametasona, com doses de
Sintomático
60-100mg/dia por 5 dias e desmame é
Oxigenoterapia → mais usado
realizado com redução de 10mg ao dia
Oferecer O2 na concentração de 100%, em
● Galcanezumab (anticorpo monoclonal
máscara sem recirculação, com reservatório →
anti-CGRP → usar em crises que duram
adm 10-12 litros/minuto por 20 minutos
mais do que um mês e que apresentaram
Outros: sumatriptano subcutâneo 6mg e
falha com as medicações de primeira
octreotide endovenoso
linha.
Medidas não farmacológicas: evitar bebidas
● Carbonato de lítio → indicado em casos
alcoólicas
crônicos
● Topiramato → pode associar com
Profilático verapamil
Verapamil → 3 doses diárias, com aumento de ● Outros: pizotifeno, valproato, capsaicina,
⅓ da dose a cada 10-14 dias sempre após naratriptano, ergotamina e melatonina
realizar ECG para avaliar se há bradicardia ou
bloqueio atrioventricular (BAV)
● Efeito é notado a partir da 2º
semana
 RED FLAGS - SNOOP10
Geralmente esses pacientes precisam de avaliação por imagem
O mnemônico SNNOOP10, em inglês, é um lembrete dos sinais de perigo (red flags) para a presença
de distúrbios subjacentes graves que podem causar cefaleia aguda ou subaguda:
● Sintomas sistêmicos, incluindo febre
● Histórico de neoplasias
● Déficit neurológico (incluindo consciência diminuída)
● O início é súbito ou abrupto Idade avançada (início após os 50 anos)
● Mudança de padrão ou início recente de nova dor de cabeça
● Dor de cabeça posicional
● Precipitado por espirros, tosse ou exercício
● Papiledema
● Cefaleia progressiva e apresentações atípicas
● Gravidez ou puerpério
● Olho dolorido com recursos autônomos
● Início pós-traumático de dor de cabeça
● Patologia do sistema imunológico, como HIV
● Uso excessivo de analgésico (analgésico) (por exemplo, dor de cabeça por uso excessivo de
medicação) ou novo medicamento no início da dor de cabeça

CEFALEIAS TRIGÊMINO-AUTONÔMICAS
 CEFALEIAS
SECUNDÁRIAS
Assim que um paciente chega para uma
avaliação clínica em decorrência de um quadro
de dor de cabeça, nosso pensamento sempre
deverá ser: Esse paciente apresenta uma
cefaleia secundária até que se prove o
contrário.
Usar mnemônico INSIPIDA: DIAGNÓSTICO
Exames complementares:
Hemograma: anemia discreta, com plaquetose.
VHS e PCR aumentados → 99% de
sensibilidade diagnóstica
USG de artéria temporal: dark halo sign
Confirmação diagnóstica: biópsia de artéria
temporal → mostra infiltrado mononuclear ou
granulomatoso com células gigantes
multinucleadas
TRATAMENTO
Doses elevadas de corticosteróides →
Qual a causa mais grave de cefaleia de prednisona 40-100 mg/dia ou em pulsoterapia
início recente, inédita, súbita ou a piora com metilprednisolona → durante pelo menos
dois anos sem sintomas
da vida → hemorragia subaracnóidea
Imunossupressores para usar menos
corticóides → ciclosporina, azatioprina e
ARTERITE DE CÉLULAS metotrexato.
COMPLICAÇÕES
GIGANTES AVE, mononeuropatia (principalmente isquemia
Também chamada de arterite temporal ou de de nervo óptico) ou polineuropatia.
Horton
● Acomete indivíduos a partir dos 50
anos
TROMBOSE VENOSA
● Causada por: processo inflamatório CEREBRAL
de grande calibre → gera uma
vasculite de vasos grandes Mais comum em mulheres; mesma incidência
QUADRO CLÍNICO do AVE isquêmico.
● Ocorre entre 30 e 45 anos.
● Localização: temporal principalmente
● Fatores de risco: anticoncepcionais,
● Sintomas: cefaleia, episódios de amaurose
parto e puerpério.
fugaz (perda visual unilateral transitória),
claudicação mandibular (dor e dificuldade
para mastigação) e polimialgia reumática ETIOLOGIAS
(quadro de dor nas cinturas escapular e ● Ciclo gravídico-puerperal
pélvica) ● Medicamentos: anticoncepcionais orais,
● Outros: fadiga, febre e diminuição da corticoides, ácido epsilon-aminocaproico,
acuidade visual talidomida, tamoxifeno, eritropoetina
● Exame físico: espessamento doloroso da ● Sinusite
artéria temporal ● Trauma
● Estados de hipercoagulabilidade: deficiência
de proteína S, deficiência de proteína C,
mutação do fator V de Leyden, mutação
G20210 do gene da protrombina, etc
● Pós-punção lombar
● Doenças inflamatórias intestinais: doença de
Chron, retocolite ulcerativa
● Doenças do tecido conjuntivo: LES,
Wegener, Behçet
● Outras: hiper-homocisteinemia, síndrome
nefrótica, desidratação, sarcoidose

QUADRO CLÍNICO
Depende do local acometido.
Sangue venoso do encéfalo → veias cerebrais →
seios venosos da dura-máter → são eles: seio
sagital superior, o seio sagital inferior, o seio reto, DIAGNÓSTICO
o seio transverso, o seio sigmoide e o seio TC de crânio: pode estar normal na maioria das
cavernoso. vezes, mas pode apresentar duas alterações:
Sinal do delta vazio: falha de enchimento pelo
contraste no local, conhecido como confluência
dos seios ou tórcula (na região occipital) →
formato triangular → representa o trombo

Sinais e sintomas: cefaleia de início agudo,

papiledema, crise epiléptica, sinais focais (
neuropatia vestibular, zumbido pulsátil,
hemianopsia, diplopia, hemiparesia, Infarto venoso: ocorre por congestão venosa →
hemi-hipoestesia e paralisia facial) e turvação aumenta a pressão hidrostática no parênquima
visual. → impede a chegada do sangue arterial aos
O local mais comum de trombose venosa é o neurônios. Geralmente é bilateral (em espelho) e
seio cavernoso, por onde passam: ocorre transformação hemorrágica
● Artéria carótida interna: irrigação da porção (extravasamento do sangue que flui pelo tecido
anterior do encéfalo necrótico → há área de isquemia (hipodensa)
● Nervo oculomotor (III NC): constrição da associada à presença de hemorragia
pupila, elevação da pálpebra e inervação dos (hiperdensa) no mesmo local
músculos oculares reto superior, reto inferior,
reto medial e oblíquo inferior
● Nervo troclear (IV NC): inervação do músculo
oblíquo superior
● Nervo abducente (VI NC): inervação do
músculo reto lateral
● Ramo oftálmico do trigêmeo (V1): inervação
da porção sensitiva da face dos olhos até o
vértex
● Ramo maxilar do trigêmeo (V2): inervação da
porção sensitiva maxilar da face.

A trombose do seio cavernoso causa: dor

orbital, quemose (edema de órbita e conjuntiva),
proptose (insinuação do globo ocular para fora
da órbita) e paralisia oculomotora).
Confirmação diagnóstica: exame angiográfico ● Outras alterações: distensão do espaço
venoso → angiotomografia, angiorressonância subaracnóide pré-óptico, realce com
ou angiografia venosa por cateterismo. gadolíneo no nervo óptico pré-laminar, sela
● Há falha de enchimento pelo túrcica vazia, protrusão intraocular do nervo
contraste do seio comprometido óptico pré-lamelar e tortuosidade vertical do
nervo óptico orbital.
Exame de líquor: aumento da pressão de
abertura → reflete pressão intracraniana

TRATAMENTO
Perda de peso + medicamentos que reduzam
a produção de líquor → acetazolamida
(diurético inibidor de anidrase carbônica),
topiramato e furosemida.
Tratamento cirúrgico: fenestração da bainha do
TRATAMENTO nervo óptico e derivação ventrículo-peritoneal.
ANTICOAGULAÇÃO!!
Urgência → heparina não fracionada ou de
baixo peso molecular CEFALEIA POR
Manutenção → Warfarina ou Dabigatran por 3-6
meses se houver fator de risco transitório (p. ex. HIPOTENSÃO LIQUÓRICA
puerpério). Se fator de risco for desconhecido, Causa mais comum: perda de volume de
usar por 6-12 meses. líquor do espaço subaracnóideo → cefaleia
ocorre por tração de estruturas intracranianas e
meníngeas sensíveis à dor.
PSEUDOTUMOR CEREBRAL Causas: cefaleia pós-punção lombar
Também chamada de hipertensão craniana (raquianestesia, pós-coleta de LCR e
idiopática → causa hipertensão craniana em pós-peridural) e derivação ventricular
mulheres em idade fértil (15-44 anos) e que hiperfuncionante.
estejam acima do peso (geralmente obesas). Fatores de risco: sexo feminino, gestantes
Outros fatores de risco: (vasodilatação cerebral), história prévia de
● Hipervitaminose A, uso de ácido retinoico cefaleia pós-punção, idade entre 19-50 anos,
(leucemias), de hormônios esteroides, IMC baixo, uso de agulha traumático, maior
anticoncepcionais, levotiroxina, lítio e diâmetro da agulha, introdução de agulha de
vacinas. raqui com bisel perpendicular às fibras e pressão
● Doenças crônicas como Addison, doenças de abertura reduzida.
tireoidianas, hipocalcemia por deficiência de
vitamina D, hipoparatireoidismo, QUADRO CLÍNICO
hipopituitarismo, anemia grave, apneia Cefaleia frontal ou occipital que piora quando o
obstrutiva do sono, lúpus eritematoso paciente se senta ou se levanta, com melhora
sistêmico, Behçet, ovários policísticos, em decúbito horizontal.
uremia Outros: náuseas, rigidez de nuca, vertigem,
QUADRO CLÍNICO lombalgia, alterações visuais (diplopia e visão
Cefaleia, alterações visuais transitórias, zumbido turva) ou auditivas. Geralmente ocorre nas
pulsátil, fotopsia (sensação de flashes primeiras 72h e a gravidade é maior nas
luminosos), dorsalgia, dor retrobulbar, diplopia e primeiras 24h e melhora em uma semana.
perda visual sustentada.
Exame neurológico: PAPILEDEMA geralmente DIAGNÓSTICO
bilateral. Clínico!!
Complicação neurológica mais comum: perda Exames podem revelar: desabamento cerebral,
visual ingurgitamento dos seios venosos, presença de
DIAGNÓSTICO coleções subdurais, alargamento da hipófise e
Melhor exame: ressonância magnética de realce meníngeo ao contraste.
crânio → alteração mais comum: perda da
curvatura da esclera.
 TRATAMENTO
Medidas não farmacológicas → repouso e
hidratação oral.
● Uso profilático de cinta compressiva
abdominal.
● Analgésicos simples, AINES.
● Casos moderados a graves: blood patch →
no centro cirúrgico faz-se antissepsia
cuidadosa, retiram-se 20ml de sangue
periférico de um dos membros e esse
volume é infundido no espaço peridural.