P R O F .

A N T O N I O R I V A S

U R O LO G I A

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APRESENTAÇÃO:

PROF. ANTONIO
RIVAS
Futuro Residente, este é o nosso resumo de urologia. Sei
que uro é um tema extenso e considerado difícil por muitos de
vocês, mas não se desespere. O objetivo deste resumo é ajudá-lo
a compreender os principais tópicos em urologia de uma maneira
focada e rápida.
Em sua prova, você irá encontrar, basicamente, 8 temas em
urologia. São eles:

5% 4% 14%
6%

9%
16%

13%

21%
12%

Hiperplasia Câncer de bexiga Câncer de tesculo

prostáca
Câncer de Escroto agudo
próstata Afecções penianas

Liase/infecção de
trato urinário de Nódulos renais Outros temas
interesse cirúrgico

Estratégia
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Entre eles, existem 5 temas mais badalados, que preciso questões de cirurgia pediátrica, quanto nas questões de urologia!
que você domine para sua prova. São eles: Por motivos didáticos, colocamos escroto agudo junto
• Litíase urinária e infecções urinárias de interesse ao material de cirurgia pediátrica. No entanto, quando estiver
cirúrgico - Livro de Litíase estudando o bloco de urologia, não deixe de revisar esse
• Escroto agudo (torção testicular e orquiepididimite) tema.
- Cirurgia Pediátrica Os assuntos relacionados à litíase urinária também estão
• HPB em um livro à parte. Como esse tema é muito prevalente e
• Câncer de próstata tem intersecções entre a clínica médica e a urologia, decidimos
• Câncer de bexiga urinária criar um material específico sobre ele. Não deixe de conferir
Ao estudar esses cinco temas, você será capaz de acertar, esse livro também!
aproximadamente, 75 a 80% das questões de urologia em sua Portanto, aqui nós falaremos sobre HPB, câncer de
prova! próstata e câncer de bexiga urinária.
Fique atento, os temas relacionados ao escroto agudo Feitas essas considerações, vamos começar!
(torção testicular e orquiepididimite) caem bastante. Tanto nas

Estratégia MED @dr.antoniorivas

@estrategiamed @estrategiamed

t.me/estrategiamed /estrategiamed
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SUMÁRIO

1.0 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) 6

1.1 ASPECTOS ANATÔMICOS HISTOLÓGICOS E FISIOPATOLÓGICOS DA HPB 6

1.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 8

1.2.1 SINTOMAS 8

1.2.2 ESCORE DE SINTOMAS (IPSS) 9

1.2.3 EXAME FÍSICO 9

1.3 DIAGNÓSTICO 10

1.3.1 EXAMES COMPLEMENTARES RECOMENDADOS NA HPB 10

1.4 TRATAMENTO 10

1.4.1 TERAPIA EXPECTANTE (VIGILÂNCIA ATIVA) 10

1.4.2 TERAPIA FARMACOLÓGICA 11

1.4.3 TERAPIA CIRÚRGICA 12

1.4.4 MODALIDADES TERAPÊUTICAS CIRÚRGICAS 12

2.0 CÂNCER DE PRÓSTATA (CaP) 14

2.1 FATORES DE RISCO E DE PROTEÇÃO 14

2.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 15

2.2.1 SINTOMAS 15

2.2.2 SINAIS (CLÍNICOS E LABORATORIAIS): 16

2.3 CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA 17

2.3.1 BIÓPSIA DE PRÓSTATA E AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA (ESCORE DE GLEASON E GRUPOS DE GRAU) 17

2.3.2 ESTADIAMENTO CLÍNICO 18

2.4 TRATAMENTO 21

2.5 RASTREAMENTO 22

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3.0 CÂNCER DE BEXIGA URINÁRIA 23

3.1 ASPECTOS ANATÔMICOS E HISTOLÓGICOS DA BEXIGA URINÁRIA (SIM, ISSO CAI EM PROVAS...) 23

3.2 FATORES DE RISCO 24

3.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 24

3.4 MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 24

3.5 TRATAMENTO DO CÂNCER DE BEXIGA 25

4.0 LISTA DE QUESTÕES 26

5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 27
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 29

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CAPÍTULO

1.0 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)

Aqui, falaremos essencialmente sobre aquilo que cai em provas. Aspectos fisiopatológicos mais detalhados podem ser encontrados no
material do curso extensivo. Como o foco aqui é o tempo, falaremos apenas o essencial para que você acerte a maioria das questões.

1.1 ASPECTOS ANATÔMICOS HISTOLÓGICOS E FISIOPATOLÓGICOS DA HPB

A próstata é uma glândula com tamanho aproximado ao no momento da ejaculação. A proliferação do tecido estromal
de uma noz e com peso de, aproximadamente, 20 a 30 gramas. fibromuscular é a grande responsável pelo quadro de hiperplasia
Sob o ponto de vista histológico, a composição prostática pode ser prostática benigna.
dividida em dois elementos principais: Além da divisão histológica, a próstata também tem também
1. Os ácinos glandulares: responsáveis pela produção de parte uma divisão anátomo-funcional (representada na figura abaixo),
do fluído espermático. A absoluta maioria dos tumores malignos que é de grande importância clínica e divide a próstata em 5 regiões.
da próstata (adenocarcinomas) origina-se a partir dos ácinos Dessas 5, quero que você se lembre de DUAS: a zona de
glandulares. transição (principal região relacionada à HPB) e a zona periférica
2. Tecido estromal fibromuscular: é o responsável pela
(principal região relacionada ao câncer de próstata).
contração da glândula, portanto, ajuda a propelir o esperma

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ATENÇÃO, IMPORTANTE PARA PROVA

• A zona periférica corresponde à porção posterolateral da próstata e contém a maioria absoluta do tecido glandular (cerca
de 75%), isso faz com que essa seja a região mais acometida pelo câncer de próstata.
• A hiperplasia da zona de transição está intimamente relacionada ao surgimento dos sintomas na HPB. Isso acontece pois
o aumento de volume da zona de transição, associado à hipertonia muscular da próstata, leva à compressão mecânica da uretra,
obstruindo o fluxo urinário.

A proliferação do tecido prostático (hiperplasia) na área circunjacente à uretra (zona de transição) é a grande responsável pelas
alterações fisiopatológicas da HPB.

Diagrama comparando uma próstata normal a uma próstata com hiperplasia prostática benigna.

É importante deixar claro que esse processo de hiperplasia é diretamente regulado por hormônios androgênicos, em especial a di-
hidrotestosterona (DHT).
O DHT é um derivado da testosterona e, na próstata, ele é produzido através da enzima 5-alfa-redutase, localizada nas células
prostáticas.

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Como vimos, a hiperplasia tecidual é a grande responsável lisa. Sua proliferação, associada à contração tônica dessa
pela obstrução uretral e isso acontece por meio de dois mecanismos musculatura, leva à compressão funcional da uretra prostática,
principais, que geralmente atuam em conjunto. São eles: com consequente obstrução ao fluxo urinário.
1. Obstrução mecânica: a obstrução mecânica é secundária ao Uma vez instalada a obstrução ao fluxo urinário, começam
crescimento do tecido prostático da zona de transição, que leva à a surgir alterações da bexiga urinária, secundárias ao aumento da
compressão e ao estreitamento da uretra prostática. pressão no interior da bexiga durante o ato miccional.
2. Obstrução funcional: o tecido prostático estromal Entender essas alterações fisiopatológicas vai ajudá-lo a
fibromuscular é composto, em grande parte, por musculatura
compreender os sintomas e o tratamento da HPB. Vamos em frente.

1.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA

O conjunto de sintomas apresentado pelo paciente com HPB recebe o nome de prostatismo, ou LUTS, do inglês lower urinary tract
symptoms. Esses sintomas são tipicamente divididos em duas classes: os sintomas obstrutivos e os sintomas irritativos.

1.2.1 SINTOMAS

Sintomas irritativos: estão relacionados às alterações (que torna o jato mais fraco).
estruturais e funcionais do músculo detrusor da bexiga, levando • Intermitência urinária: é caracterizada pela cessação
a seu funcionamento anormal, especialmente durante a fase de involuntária do jato urinário durante o ato da micção.
enchimento vesical. • Hesitação miccional: é caracterizada pela demora para o
Fazem parte dos sintomas irritativos: início do fluxo urinário durante o ato da micção.
• Urgência miccional: necessidade urgente e intensa de urinar, • Gotejamento pós-miccional: é caracterizado pelo escape
que pode levar à perda involuntária de urina (incontinência). urinário em pequena quantidade após o ato da micção.
• Incontinência: perda involuntária de urina. • Incontinência urinária paradoxal: acontece quando a bexiga
• Noctúria: necessidade de urinar várias vezes ao longo da atinge níveis elevados de pressão, levando ao escape involuntário
noite. de urina.
• Polaciúria: aumento do número de micções, com redução • Esvaziamento vesical incompleto: é comum haver resíduo
do volume urinário. vesical pós-miccional.
• Disúria: sensação dolorosa ou desconfortável ao urinar. Para sua prova, o principal objetivo de conhecer esses
Sintomas obstrutivos: são secundários ao estreitamento da sintomas é fazer o diagnóstico de prostatismo. Raramente
uretra prostática. as bancas perguntam a classe do sintoma (se é obstrutivo ou
Fazem parte dos sintomas obstrutivos: irritativo).
• Jato urinário fraco: secundário à redução do fluxo urinário

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1.2.2 ESCORE DE SINTOMAS (IPSS)

Existe um escore para pontuação dos sintomas, chamado Na prática, a informação mais relevante em relação ao
de IPSS. Esse escore tem o objetivo de quantificar os sintomas IPSS é a gravidade dos sintomas relacionada à sua pontuação,
relacionados à HPB. conforme está descrito na tabela abaixo.

Escore IPSS

SINTOMAS LEVES: 0 a 7 pontos

SINTOMAS MODERADOS: 8 a 19 pontos

SINTOMAS GRAVES: 20 a 35 pontos

Você verá adiante que a classificação dos sintomas por meio do IPSS tem relevância para a orientação terapêutica.

1.2.3 EXAME FÍSICO

O exame físico da próstata é feito por meio do toque retal

(TR) e está indicado para todos os pacientes com sintomas de
prostatismo. A principal finalidade desse exame é identificar
alterações prostáticas sugestivas de câncer de próstata.

Nos casos de HPB, a alteração esperada ao toque retal é

o aumento simétrico da próstata. Alterações da consistência,
nodulações e aumento assimétrico devem levantar a suspeita de
neoplasia, como veremos no próximo capítulo.

Representação esquemática do toque retal para realização do exame digital da

próstata.

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1.3 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de hiperplasia prostática benigna (HPB) é feito por meio da história clínica. No entanto, todos os pacientes com
prostatismo devem ser submetidos à dosagem de antígeno prostático específico (PSA) e toque retal, com a finalidade de excluir neoplasias.

1.3.1 EXAMES COMPLEMENTARES RECOMENDADOS NA HPB

A lista de exames obrigatórios varia de acordo com a ou à piora de uma lesão renal. Nesse contexto, a finalidade de
literatura. O Sabiston Textbook of Surgery, maior referência dosar a creatinina sérica é avaliar o surgimento ou piora de uma
bibliográfica das provas de cirurgia, sugere que seja realizada disfunção renal.
• Urocultura: ajuda a excluir quadros de infecção sobrepostos
a dosagem de PSA e o exame de urina (urina I ou sumário de
à HPB ou, então, a fazer diagnóstico diferencial entre infecção
urina). Outras bases de dados, como o UpToDate, sugerem
urinária e HPB.
ultrassonografia de rins e vias urinárias no processo de avaliação
• Estudo urodinâmico: usado para avaliar quadros de
inicial. obstrução urinária grave e fazer diagnósticos diferenciais.
Outros exames complementares, que podem ser realizados • Uretrocistografia: recomendado apenas para os casos em
em caráter optativo nos quadros de HPB, incluem: que há suspeita de estenose uretral como diagnóstico diferencial.
• Dosagem de creatinina plasmática: a obstrução à • Uretrocistoscopia: indicada nos casos em que há hematúria,
drenagem urinária produzida pela HPB pode levar ao surgimento com a finalidade de excluir a presença de neoplasias vesicais.

1.4 TRATAMENTO

O tratamento da HPB está indicado para os pacientes que apresentem obstrução importante ao fluxo urinário ou sintomas que
comprometam significativamente a qualidade de vida (geralmente moderados a graves, segundo o IPSS).
Discutiremos, a seguir, as principais estratégias terapêuticas para HPB, assim como suas indicações.

1.4.1 TERAPIA EXPECTANTE (VIGILÂNCIA ATIVA)

A conduta expectante não prevê a administração de medicamentos ou cirurgia e é baseada, exclusivamente, em mudanças
comportamentais. Esse tipo de tratamento é indicado para pacientes assintomáticos ou com sintomas leves, segundo o IPSS. Essa estratégia
nunca foi cobrada em provas.

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1.4.2 TERAPIA FARMACOLÓGICA

A terapia farmacológica da HPB é um tema relativamente Os medicamentos comumente usados para tratar sintomas
comum nas provas de Residência. associados à hiperplasia prostática benigna (HPB) estão descritos
Na prática, há indicação formal de terapia medicamentosa na tabela abaixo. Nela, encontram-se todos os aspectos relativos
para os pacientes com sintomatologia moderada a grave, portanto às medicações que você precisa conhecer para sua prova (atenção
com valores de IPSS ≥ 8. para os negritos da tabela).

PRINCIPAIS
PRINCIPAIS MECANISMO PECULIARIDADES
CLASSE EFEITOS
MEDICAÇÕES DE AÇÃO PARA A PROVA
COLATERAIS

• Hipotensão postural
• DOXAZOSINA • Tempo de ação curto.
(principal)
(α-1 não seletivo) Reduz o tônus da • Terapia de escolha para
• Tontura
ANTAGONISTAS ALFA- • TANSULOZINA musculatura lisa monoterapia.
• Cefaleia
1-ADRENÉRGICOS (α-1 seletivo) prostática e do colo • α-1 seletivos têm
• Coriza
• ALFAZOSINA (α-1 vesical. melhor perfil de efeitos
• Disfunção
seletivo) colaterais.
ejaculatória

Reduz o tamanho •Tempo para atingir efeito

da glândula por terapêutico – 6 meses a • Disfunção erétil
meio do bloqueio um ano. • Depressão
INIBIDORES DA • FINASTERIDA
da conversão de • Reduz valores de PSA • Distúrbios
5-ALFARREDUTASE • DUTASTERIDA
testosterona em di- em 50% ou mais. ejaculatórios
hidrotestosterona • Doses baixas também • Ginecomastia
(DHT). alteram o valor do PSA.

• Boca seca
• Útil no tratamento dos (xerostomia)
Diminui a sintomas irritativos. • Cicloplegia com
AGENTES • OXIBUTININA
hiperatividade do • Perfil de efeitos alteração da acuidade
ANTICOLINÉRGICOS • TOLTERODINA
músculo detrusor. colaterais geralmente visual para perto
limitam seu uso. • Taquicardia
• Constipação

• TADALAFILA Induz ao
(único aprovado relaxamento e • Útil para os pacientes • Potencializa a ação
INIBIDORES DA
pelo FDA para à redução da com disfunção erétil em hipotensora dos
FOSFODIESTERASE-5
tratamento de proliferação da associação com HPB. antagonistas α-1
HPB) musculatura lisa.

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1.4.3 TERAPIA CIRÚRGICA

O tratamento cirúrgico costuma ser reservado aos pacientes uma causa comum de retenção urinária aguda (RUA). Esse quadro
com sintomas graves ou moderados que não apresentam boa é caracterizado pela incapacidade de o paciente urinar, levando
resposta ao tratamento clínico. à distensão vesical associada à dor intensa em hipogástrio, além
de bexiga urinária palpável (sinal do globo vesical). Nesses casos,
A cirurgia também está indicada para os casos em
o cateterismo vesical deve ser o tratamento inicial de escolha.
que existam complicações relacionadas à HPB (as principais
3. Infecções recorrentes do trato urinário.
complicações que você precisa conhecer estão listadas logo
4. Alterações vesicais: cálculos vesicais e divertículos.
abaixo). 5. Hematúria macroscópica persistente ou recorrente.
É comum que as provas cobrem quais são as indicações 6. Hidronefrose.
cirúrgicas para o tratamento da HPB. Portanto, sugiro que grave 7. Incontinência paradoxal.
essas 7 indicações listadas abaixo. Abaixo, disponibilizei um algoritmo para que você memorize
1. Falha da terapia medicamentosa. o tratamento da HPB de uma forma global.
2. Retenção urinária aguda refratária ou de repetição: a HBP é

Hiperplasia
prostática benigna

Sintomas leves Sintomas moderados • Retenção urinária aguda

(IPSS < 7) toleráveis a graves (IPSS > 8) = refratária ou de repetição
pelo paciente discutir tratamento • Infecção do trato urinário
clínico vs cirurgia de repetição
• Alterações vesicais: cálculos
vesicais ou divertículos
Tratamento • Hematúria macroscópica
Cirurgia persistente ou recorrente
clínico
• Hidronefrose bilateral com
Conduta sinais de comprometimento
expectante da função renal
Falha
terapêutica
Fluxograma terapêutico na HPB

1.4.4 MODALIDADES TERAPÊUTICAS CIRÚRGICAS

Existem dois grandes tipos de abordagem cirúrgica no tratamento do HPB: a ressecção transuretral da próstata (RTUP) e a prostatectomia
subtotal por via abdominal.
Sobre elas, o que você precisa saber?

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O tratamento cirúrgico de escolha para HPB é a RTU. No entanto, o tamanho da próstata limita a aplicabilidade desse
procedimento. Desse modo, próstatas com tamanho superior a 80 g devem ser tratadas por meio de prostatectomia subtotal
abdominal. A RTU não é a modalidade de escolha nesses casos.

Qual é a razão de próstatas grandes serem preferencialmente A RTU com eletrocautério monopolar precisa utilizar
tratadas por prostatectomia abdominal? soluções hipotônicas para irrigação local do equipamento. Essas
Ressecção de próstatas grandes por RTU pode levar à soluções frequentemente atingem a circulação sistêmica através
síndrome de ressecção transuretral (também conhecida como do leito prostático que está sendo operado. Desse modo, quando
síndrome de intoxicação hídrica). grandes quantidades de solução hipotônica são absorvidas, há o
Como ocorre a síndrome de ressecção transuretral? desenvolvimento da síndrome.

As principais características da síndrome de ressecção transuretral incluem:

• Hipertensão arterial
• Bradicardia
• Distúrbios visuais
• Náuseas e vômitos
• Alteração do nível de consciência
• Hemólise
• Edema pulmonar

O manejo da síndrome de ressecção transuretral é feito por meio da administração de diuréticos de alça (furosemida) e de solução
salina hipertônica endovenosa.

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CAPÍTULO

2.0 CÂNCER DE PRÓSTATA (CaP)

Segundo os dados do INCA, o câncer de próstata (CaP) é o neoplasias malignas da próstata são adenocarcinomas acinares. Os
segundo tumor maligno mais comum em homens, ficando atrás outros 10% dos cânceres prostáticos correspondem aos sarcomas,
apenas dos cânceres de pele não melanoma. Ou seja, essa é a carcinomas epidermoides e carcinomas de células transicionais.
neoplasia maligna visceral mais comum no sexo masculino. Este capítulo tratará apenas sobre o adenocarcinoma, pois
Sabemos que, aproximadamente, 90% de todas as é ele que interessa para os concursos de Residência e Revalida.

2.1 FATORES DE RISCO E DE PROTEÇÃO

As provas às vezes perguntam sobre os principais fatores de risco relacionados ao câncer de próstata. A tabela abaixo resume-os. Dê
uma olhada nela.

PRINCIPAIS FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO CaP

Cerca de 75% dos casos de câncer de próstata atingem homens com idade
IDADE
superior a 65 anos.

Homens negros têm cerca de 60% a mais de chance de desenvolver câncer

ETNIA
de próstata.

O câncer de próstata tem um componente hereditário importante,

HISTÓRIA FAMILIAR E FATORES
particularmente, nos casos em que parentes de primeiro grau foram
GENÉTICOS
diagnosticados com câncer em idades inferiores a 65 anos.

Dietas ricas em gordura animal e carne vermelha e pobres em vegetais

DIETA
estão associadas à maior incidência de câncer de próstata.

Não só a incidência mas também a agressividade do tumor costumam ser

OBESIDADE maiores nos pacientes obesos. Isso piora o prognóstico de cura e aumenta
as chances de morte por câncer de próstata.

Há um risco de câncer de próstata de aproximadamente 1,5 a 2 vezes maior

PROSTATITE
em homens com história de prostatite.

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Cuidado!

Não possuem relação com câncer de próstata (ou seja, NÃO SÃO FATORES DE RISCO):
• Hiperplasia prostática benigna.
• Tabagismo.
• Etilismo.

2.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA

2.2.1 SINTOMAS

O câncer de próstata geralmente é assintomático ao diagnóstico. Nos casos sintomáticos, são comuns manifestações clínicas
inespecíficas do aparelho genitourinário, como disúria ou hematúria ou, então, sintomas relacionados à ejaculação, como a hematospermia.

ATENÇÃO, IMPORTANTE PARA A PROVA:

A grande parte das neoplasias malignas da próstata é assintomática ao diagnóstico.

Nos casos sintomáticos, as principais manifestações clínicas incluem:

• Disúria.
• Hematúria.
• Retenção urinária.
• Incontinência urinária.
• Hematospermia.
• Disfunção erétil.

Nos casos em que há lesão metastática, fazem parte dos sintomas:

• Dor óssea.
• Fraturas patológicas.
• Perda de peso e anemia.
• Paresia e/ou parestesia de membros inferiores (secundárias à compressão medular por metástases ósseas da coluna vertebral).

Atenção: os ossos são o principal sítio de metástase dos cânceres de próstata.

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2.2.2 SINAIS (CLÍNICOS E LABORATORIAIS):

Os principais sinais relacionados ao câncer de próstata são: as alterações da glândula ao toque retal e o aumento dos níveis séricos
de PSA.

Toque retal

Cerca de 65 a 75% dos tumores de próstata podem ser detectados através desse método.
As principais manifestações do tumor maligno de próstata ao toque retal incluem:
• Nódulos endurados.
• Irregularidades da superfície prostática.
• Assimetria prostática.

Antígeno Prostático Específico (PSA)

A dosagem sérica de PSA é o principal recurso laboratorial não é um marcador específico para câncer. Afinal, condições
utilizado para o diagnóstico de câncer de próstata. Afinal, níveis benignas, como HPB, prostatite e até mesmo a ejaculação, também
aumentados de PSA têm correlação com esse câncer. podem aumentar os níveis de PSA.
Apesar disso, é importante deixar claro que o PSA é um Desse modo, os valores de PSA são estratificados da seguinte
marcador específico para afecções prostáticas. No entanto, ele maneira:

ESTRATIFICAÇÃO DOS NÍVEIS DE PSA

Níveis de PSA abaixo de 4ng/ml são considerados dentro da faixa de

PSA < 4ng/ml
normalidade.

Níveis de PSA iguais ou acima de 4ng/ml e abaixo de 10ng/ml podem estar

relacionados tanto às afecções benignas da próstata, como HPB, quanto às
PSA 4 – 10ng/ml
neoplasias malignas. Nos casos de PSA ≥ 4, está indicada biópsia de próstata
para investigação diagnóstica.

Níveis de PSA acima de 10ng/ml são altamente sugestivos de neoplasia e,

PSA > 10ng/ml nesses casos, também está indicada biópsia de próstata para investigação
diagnóstica.

Memorize essa tabela.

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Existem alguns recursos, chamados de refinamentos de Densidades de PSA acima de 0,15 ng/ml/cm3 de próstata têm
PSA, que são capazes de tornar a dosagem desse marcador mais maiores chances de estarem relacionadas ao câncer de próstata.
específica para o diagnóstico do câncer de próstata. • Relação de PSA livre sobre PSA total: uma relação abaixo
de 10 a 15% é muito sugestiva de câncer de próstata.
Os refinamentos de PSA incluem:
• Velocidade de PSA: um aumento de PSA superior a 0,75
• Densidade do PSA: a densidade de PSA é um cálculo
ng/ml ao ano está relacionado à presença de câncer de próstata.
que divide o valor de PSA sérico total pelo volume prostático.

2.3 CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA

Esse é um tema recorrente em provas de Residência. Portanto, decore o quadro abaixo!

ATENÇÃO, IMPORTANTE PARA A PROVA

A confirmação diagnóstica do câncer de próstata é feita por meio de BIÓPSIA TRANSRETAL GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA
OU GUIADA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.
Para sua prova, a biópsia prostática deve ser considerada nas seguintes situações:
• Toque retal alterado.
• PSA ≥ 4 ng/ml.
• Densidade de PSA > 0,15 ng/ml/cm3 de próstata.
• Relação PSA livre/PSA total < 10-15%.
• Velocidade de PSA > 0,75 ng/mL/ano.

2.3.1 BIÓPSIA DE PRÓSTATA E AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA (ESCORE DE GLEASON E GRUPOS DE

GRAU)

Uma vez confirmada a neoplasia, é necessária a classificação histológico chamado de Escore de Gleason, que é adotado para
histológica do grau de diferenciação celular. Afinal, quanto a estratificação dos adenocarcinomas de próstata. Esse sistema,
mais indiferenciado o tumor, maior sua agressividade e pior o inicialmente, classifica as amostras de tecido prostático neoplásico
prognóstico. Portanto, a classificação histológica é essencial para com o valor numérico de 1 a 5, de acordo com o grau de diferenciação
o estadiamento do câncer e para a definição do tratamento. celular.
Nesse contexto, foi criado um sistema de classificação Então, o escore é calculado por meio da soma dos valores

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numéricos dos dois padrões de diferenciação mais prevalentes nas sistema agrupa as pontuações do Escore de Gleason em 5 categorias
amostras da biópsia. Por exemplo, se o padrão de alteração mais de acordo com o risco relativo de recorrência ou mortalidade pelo
prevalente possui grau 4 e o segundo padrão de alteração mais câncer.
prevalente, grau 5, temos um Escore de Gleason de 9 (4+5=9). Atenção, NÃO decore esta tabela! Ela só está aí para que
Em 2014, a Sociedade Internacional de Uropatologia você entenda como funcionam os Grupos de Grau.
desenvolveu outro escore, chamado de Grupos de Grau. Esse

CLASSIFICAÇÃO DOS GRUPOS DE GRAU

GRUPO DE GRAU 1 Escore de Gleason ≤6

Escore de Gleason 3+4 = 7

GRUPO DE GRAU 2
Risco relativo de 1,9 em relação ao grupo de grau 1.

Escore de Gleason 4+3 = 7

GRUPO DE GRAU 3
Risco relativo de 4,4 em relação ao grupo de grau 1.

Escore de Gleason = 8
GRUPO DE GRAU 4 (incluindo Gleason 4+4= 8; 3+5=8; e 5+3=8)
Risco relativo de 8 em relação ao grupo de grau 1.

Escore de Gleason de 9 a 10
GRUPO DE GRAU 5 (incluindo Gleason 4+5=9; 5+4=9; e 5+5=9)
Risco relativo de 11,7 em relação ao grupo de grau 1.

2.3.2 ESTADIAMENTO CLÍNICO

Conhecer o estadiamento do câncer de próstata serve para Após esse pequeno preâmbulo, vamos falar do estadiamento
uma coisa: acertar as questões de tratamento. propriamente dito.
No entanto, eu sei que: “se tem algo chato nessa vida, é O método utilizado para o estadiamento das neoplasias
decorar estadiamento por obrigação”. Desse modo, o que faremos prostáticas engloba o sistema TNM, que é aplicado para o
aqui é apresentar a você só o essencial do estadiamento para que estadiamento da maioria das neoplasias malignas. Além do sistema
acerte as questões. TNM, o estadiamento dos tumores prostáticos inclui o valor de

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PSA e os grupos de grau, definidos a partir do Escore de Gleason. Mais especificamente, decore os aspectos relativos a T1 e T2,
Para responder suas questões de prova, é importante que porque usaremos isso para um macete mais adiante.
você conheça a classificação do tumor “T” do estadiamento TNM.

T (classificação TNM)

Lesões não palpáveis

T1a – Tumor identificado incidentalmente após ressecção prostática, com tecido neoplásico em menos
de 5% da amostra.
T1
T1b – Tumor identificado incidentalmente após ressecção prostática, com tecido neoplásico em mais
de 5% da amostra.
T1c – Tumor identificado após biópsia por agulha realizada por aumento de PSA.

Tumor palpável, mas confinado à próstata

T2a – Tumor restrito a até uma metade da próstata.
T2
T2b – Tumor acomete mais da metade da próstata.
T2c – Tumor acomete as duas metades da próstata.

Extensão extraprostática
T3 T3a – Extensão extraprostática sem invasão de nenhuma estrutura.
T3b – Extensão extraprostática com invasão de vesícula seminal.

Extensão para órgãos adjacentes

T4 O tumor é fixo ou invade estruturas adjacentes (que não sejam vesículas seminais), como: esfíncter
externo da uretra, reto, bexiga, musculatura do assoalho ou parede pélvica.

A classificação clínica do “T” junto aos níveis de PSA e grupo momento do diagnóstico.
de grau também são úteis para definirmos a chamada estratificação A tabela abaixo mostra como é feita a estratificação de risco
de risco das neoplasias prostáticas localizadas. baseada nos aspectos clínicos e patológicos da doença.
Essa estratificação é um artifício muito importante, pois Para acertar as questões relativas a tratamento, preciso
serve como guia para definirmos o tratamento da grande maioria que você decore a linha do “baixo risco”. Não há necessidade de
das neoplasias prostáticas, que ainda estão restritas à glândula no decorar a tabela inteira, ok?

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RISCO ASPECTOS CLÍNICOS PATOLÓGICOS

• T1C E
• ESCORE DE GLEASON ≤6/GRUPO DE GRAU 1 E
MUITO BAIXO RISCO • PSA <10 E
• MENOS DE 3 FRAGMENTOS POSITIVOS NA BIÓPSIA E
• DENSIDADE DE PSA <0.15ng/mL/g.

• T1 A T2a E
• ESCORE DE GLEASON ≤6/GRUPO DE GRAU 1 E
BAIXO RISCO
• PSA <10ng/mL E
• SEM OUTROS CRITÉRIOS DE MUITO BAIXO RISCO.

• T2b A T2c OU
• ESCORE DE GLEASON 4+3 = 7/GRUPO DE GRAU 2 OU
RISCO INTERMEDIÁRIO • ESCORE DE GLEASON 3+4 = 7/GRUPO DE GRAU 3 OU
FAVORÁVEL • PSA > 10-20ng/mL
E
• MENOS DE 50% DE FRAGMENTOS POSITIVOS NA BIÓPSIA.

• T2b A T2c OU
RISCO INTERMEDIÁRIO • ESCORE DE GLEASON 4+3 = 7/GRUPO DE GRAU 2 OU
DESFAVORÁVEL • ESCORE DE GLEASON 3+4 = 7/GRUPO DE GRAU 3 OU
• PSA >10-20ng/mL.

• T3a OU
• ESCORE DE GLEASON 8/GRUPO DE GRAU 4 OU
ALTO RISCO
• ESCORE DE GLEASON 4+5 = 9/GRUPO DE GRAU 5 OU
• PSA >20 ng/mL.

• T3b A T4 OU
MUITO ALTO RISCO • ESCORE DE GLEASON PREDOMINANTE DE 5 OU
• >4 FRAGMENTOS COM GLEASON DE 8 A 10/ GRUPO DE GRAU 4 OU 5.

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2.4 TRATAMENTO

As estratégias para o tratamento das neoplasias de Cá entre nós, decorar todo o estadiamento e toda a
próstata incluem a prostatectomia radical, radioterapia externa, estratificação de risco não é uma tarefa fácil! Portanto, como falei
braquiterapia e terapia de deprivação hormonal (TDA). antes, tenho um macete que vai ajudá-lo a responder grande parte
Em casos selecionados, também podemos considerar das questões, sem que você precise decorar todo o estadiamento e
apenas a vigilância ativa, ou seja, observar o paciente sem toda a classificação de risco.
nenhuma conduta intervencionista. Veremos adiante cada uma O macete é o seguinte:
dessas estratégias de forma mais detalhada. Memorize os aspectos clínicos e patológicos dos pacientes
De modo geral, os tumores inteiramente restritos à glândula com doença de baixo risco. Tudo que estiver em uma classe
(estágio T1 e T2) costumam ser tratados por meio de vigilância acima disso (risco ou estadiamento mais avançado) deverá ser
ativa, cirurgia e radioterapia. preferencialmente tratado com radioterapia associada à terapia
Nos casos em que a lesão ultrapassa os limites da cápsula de deprivação hormonal ou prostatectomia radical. Exceção a essa
prostática (estágio T3 ou T4), o tratamento de escolha costuma ser regra são as doenças com metástase à distância, que devem ser
a radioterapia associada à terapia hormonal antiandrogênica ou à tratadas com hormonioterapia, associada ou não à quimioterapia.
castração. Os pacientes com classificação de baixo risco e muito
Já nos casos em que há metástases à distância (M1 baixo risco serão tratados preferencialmente com vigilância
com qualquer estágio de T), está indicada a hormonioterapia ativa, mas também poderão ser submetidos à radioterapia ou
antiandrogênica ou castração. prostatectomia, a critério da decisão conjunta entre médico e
Diversas questões sobre câncer de próstata perguntam sobre paciente.
o tratamento. No entanto, para definirmos a terapia adequada, há O fluxograma abaixo resume o macete. Sugerimos que você
a necessidade de memorizarmos o estadiamento e a estratificação o memorize para acertar as questões relativas ao tratamento.
de risco.

MUITO BAIXO RISCO

VIGILÂNCIA ATIVA
BAIXO RISCO OU
T1 A T2A E RADIOTERAPIA
GLEASON SCORE < 6/ GRUPO DE GRAU 1 E OU
PSA < 10NG/ML PROSTATECTOMIA RADICAL

RADIOTERAPIA + HORMONIOTERAPIA OU
CÂNCER DE QUALQUER ESTÁGIO DE T, GLEASON, GRUPO DE PROSTATECTOMIA RADICAL + LINFADENECTOMIA
PRÓSTATA GRAU OU PSA SUPERIORES AO DO BAIXO RISCO (DESDE QUE PRÓSTATA NÃO ADERIDA
A ESTRUTURAS PÉLVICAS)

RADIOTERAPIA + HORMONIOTERAPIA
PRESENÇA DE METÁSTASE (PREFERENCIALMENTE)
LINFONODAIS OU
PROSTATECTOMIA RADICAL + LINFADENECTOMIA
+ HORMONIOTERAPIA (REGIME DE EXCEÇÃO
- PACIENTES JOVENS)

PRESENÇA DE METÁSTASE HORMONIOTERAPIA +/-

À DISTÂNCIA (M1) QUIMIOTERAPIA CITOTÓXICA

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2.5 RASTREAMENTO

Saiba que o Ministério da Saúde e a OMS não recomendam toque retal e dosagem de PSA.
o rastreamento populacional de câncer de próstata e sugerem As orientações relativas ao rastreamento em cada uma
que a investigação deve ser feita apenas na vigência de sintomas, dessas estâncias estão na tabela abaixo. Você deve decorá-la,
por meio de toque retal e PSA. porque isso cai em provas.
Por outro lado, a recomendação da Sociedade Brasileira
de Urologia é de que o rastreamento seja aplicado, por meio do

POLÍTICAS DE RASTREAMENTO PARA CÂNCER DE PRÓSTATA

Sociedade Brasileira de Urologia (SBU)

Recomenda o rastreamento populacional com PSA e toque
retal para:
Ministério da Saúde e OMS • Homens a partir de 50 anos de idade
Não recomenda rastreamento populacional de ou
câncer de próstata • Homens a partir de 45 anos de idade com alto risco
para câncer
(negros ou familiares de primeiro grau com história de câncer
de próstata)

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3.0 CÂNCER DE BEXIGA URINÁRIA

O câncer de bexiga está presente em, aproximadamente, • Fatores de risco para o câncer de bexiga.
12% das questões de urologia. As perguntas envolvendo esse tema • Diagnóstico do tumor vesical.
geralmente tratam sobre 4 tópicos principais. São eles: • Tratamento.
• Anatomia vesical e principal tipo histológico do câncer de Visto isso, vamos ao que interessa.
bexiga.

3.1ASPECTOS ANATÔMICOS E HISTOLÓGICOS DA BEXIGA URINÁRIA (SIM, ISSO CAI EM

PROVAS...)

A bexiga urinária é um órgão muscular situado na pelve, e na uretra. Externamente à camada basal, encontra-se a camada
irrigado pelas artérias vesicais (ramos das artérias ilíacas internas). muscular da bexiga (veja a imagem abaixo).
Sob o ponto de vista histológico, a mucosa vesical é formada Em países ocidentais, aproximadamente 90% das neoplasias
por células de transição e por uma camada basal de tecido malignas de bexiga são carcinomas uroteliais. Ou seja, são tumores
conjuntivo. Esse revestimento mucoso também recebe o nome originados a partir das células de transição da mucosa vesical.
de urotélio e é o mesmo encontrado nos ureteres, na pelve renal

Corte histológico da bexiga urinária. A camada representada por “A” é composta de células de transição do urotélio. A camada representada por “B” é a membrana
basal e, em “C”, encontra-se a camada muscular. Fonte: Shutterstock

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3.2 FATORES DE RISCO

Os principais fatores de risco relacionados ao câncer de (fenilamina) e outras aminas aromáticas, frequentemente
bexiga incluem: utilizadas na indústria de pinturas sintéticas e vernizes.
• Idade acima de 65 anos. • Infecção vesical por Schistosoma haematobium – raro
• Sexo masculino. no ocidente (esse fator de risco está relacionado ao carcinoma
• Tabagismo. espinocelular de bexiga e não ao tumor de células transicionais).
• Exposição ocupacional a carcinógenos, como: anilina

3.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA

A manifestação clínica mais comum dos cânceres de bexiga câncer de bexiga incluem:
é a hematúria indolor, presente em até 80% dos casos. • Dor – geralmente suprapúbica ou hipogástrica.
Tipicamente, essa hematúria é macroscópica e tem caráter • Sintomas urinários restritivos e obstrutivos – como
jato urinário fraco, incontinência urinária, noctúria e urgência
intermitente. Portanto, fique atento: frente a um quadro de
miccional.
hematúria (macro ou microscópica), sempre devemos pensar na
• Sintomas consumptivos – costumam estar presentes nos
possibilidade de câncer de bexiga!
casos de câncer avançado.
Outros elementos clínicos que podem estar relacionados ao

3.4 MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

A cistoscopia com biópsia é considerada padrão-ouro para sensibilidade diagnóstica inferior à cistoscopia, especialmente nos
o diagnóstico dos cânceres de bexiga. Esse exame é feito em casos de lesões pequenas.
regime ambulatorial e está formalmente indicado para adultos de Sendo assim, a principal utilidade dos exames de imagem
qualquer idade que apresentem hematúria macroscópica sem não é o diagnóstico do tumor primário, mas avaliar a extensão
etiologia definida ou para pacientes com idade acima de 35 anos da doença, auxiliando no estadiamento. Além disso, a tomografia
com hematúria microscópica. computadorizada com fase excretora auxilia no diagnóstico de
Outros exames para o diagnóstico de câncer de bexiga outras neoplasias uroteliais, como câncer de ureter ou da pelve
incluem a citologia urinária e biomarcadores urinários. renal.
Exames de imagem, como a tomografia computadorizada Desse modo, frente a um quadro de hematúria a esclarecer,
e a ressonância magnética, são métodos capazes de diagnosticar devemos indicar, no mínimo, uma cistoscopia e uma tomografia
o câncer de bexiga. Entretanto, esses exames apresentam uma contrastada de abdome e pelve, com fase excretora.

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3.5 TRATAMENTO DO CÂNCER DE BEXIGA

O tratamento do câncer de bexiga é um dos tópicos mais 2. TUMOR MÚSCULO INVASIVO: nesse grupo, estão incluídos
cobrados em relação a esse tema. Para entendermos de que forma os tumores que invadem ou ultrapassam a camada muscular
é organizada a terapia, devemos conhecer os 3 grupos principais própria, ou seja, T2, T3 e T4.
em que são divididos os pacientes com esse câncer. Vamos lá. 3. TUMOR METASTÁTICO: consideramos que a doença é
1. TUMOR NÃO MÚSCULO INVASIVO: esse grupo inclui metastática nos casos em que há acometimento de órgãos à
apenas as lesões que não invadem a camada muscular própria da distância ou de linfonodos fora das cadeias pélvicas ou ilíacas
bexiga, ou seja, os estágios Ta, Tis (tumor in situ) e T1. comuns.

Representação esquemática do estadiamento do tumor vesical.

A estratégia terapêutica é adotada conforme o grupo em casos de envolvimento extenso da bexiga, sem possibilidade de
que se encontra o paciente. Veja abaixo. ressecção completa de todas as lesões, por meio de RTU.
1. TUMOR NÃO MÚSCULO INVASIVO: nesses casos, a terapia 2. TUMOR MÚSCULO INVASIVO: nas lesões que invadem a
de escolha é a ressecção transuretral (RTU) do tumor. Essa musculatura, o tratamento de escolha é a cistectomia radical
ressecção deve incluir a mucosa vesical, a lâmina própria e a associada à quimioterapia sistêmica neoadjuvante.
camada muscular própria. 3. TUMOR METASTÁTICO: os pacientes com lesões
Após a ressecção, o tratamento deve ser complementado metastáticas devem ser tratados por meio de terapia sistêmica,
com aplicação de mitomicina intravesical, seguida ou não de com quimioterapia associada à imunoterapia. Nesse contexto,
a cistectomia radical, para esses pacientes, pode aumentar a
terapia intravesical com BCG ou quimioterapia intravesical.
morbidade e reduzir o tempo de sobrevida global.
Em alguns casos específicos, pode ser indicada a cistectomia,
mesmo para tumores não músculo invasivos, como acontece nos

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5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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CAPÍTULO

6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Querido aluno, espero que esse resumo o ajude a compreender e relembrar os principais conceitos em urologia! Sei que esse tema é
extenso e complexo, mas, como de costume, deixei as informações-chave nos trechos em negrito, quadros de atenção e tabelas. Não deixe
de rever esses elementos antes de sua prova.
Conte comigo no fórum de dúvidas ou nas redes sociais. Fico à disposição para esclarecer quaisquer questões que surgirem.
Lembre-se, para dicas, notícias e atualizações sobre os concursos de Residência Médica e Revalida, siga o perfil do Estratégia Med nas
mídias sociais! Você também poderá seguir meu perfil pessoal no Instagram e falar comigo por lá: @dr.antoniorivas.
E não se esqueça:
“O trabalho duro vence o talento quando o talento não trabalha duro."
Até a próxima e um grande abraço.
Antonio Rivas.

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