Ficha de Anamnese
1 - IDENTIFICAÇÃO
Nome: __________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: ___________________________________
CPF: ________________________________________ RG: _____________________________________
ENDEREÇO:
Rua: ___________________________________________________ n°____________________________
Cidade: ________________________________________________ Estado:_______________________
CEP: ___________ - _______ Telefones: (__) _______________ / ( )_________________
Encaminhado por:_______________________________________________________________________
2 - QUEIXA PRINCIPAL
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3 - CONSIDERAÇÕES SOBRE A AUDIÇÃO
Há quando tempo percebe que não ouve bem? ___________________________________________
Como percebeu?
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A audição é simétrica? – ouve igual nas duas orelhas? Sim ( ) Não ( )
Se não, qual orelha é melhor?_____________________________________________________________
Atende quando chamado, mesmo que a pessoa não esteja próximo a você? Sim ( ) Não ( ).
Especifique _____________________________________________________________________________
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Tem sensação de ouvido cheio/tampado (plenitude auricular) Sim ( ) Não ( )
Ouve a própria voz com eco ou abafado (Autofonia): Sim ( ) Não ( )
Aumenta o volume do rádio, celular e/ou TV? Sim ( ) Não ( )
Se sim, quando? ( ) raramente ( ) às vezes ( ) sempre
Consegue manter um diálogo/conversa ao telefone? Sim ( ) Não ( )
Há momentos em que a audição parece melhor ou pior? (flutuação auditiva) Sim ( ) Não ( )
Se sim, com que frequência? ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Sempre
Em ambiente ruidoso a audição muda? Sim ( ) Não ( ).
Se sim, como é essa mudança? Melhora ( ) Piora ( )
Em ambiente silencioso a audição muda? Sim ( ) Não ( ).
Se sim, como é essa mudança? Melhora ( ) Piora ( )
Sente dor e/ou desconforto para sons intensos? Sim ( ) Não ( )
Se sim, para algum tipo de som específico? Sim ( ) Não ( )
Qual? ___________________________________________________________________________________
Tem zumbido? Sim ( ) Não ( ).
Se sim, em qual orelha? __________________________________________________________________
Caracterize o zumbido quanto ao pitch, loudness, frequência (tempo), fatores que possam
desencadear melhora ou piora.
Peça para o paciente exemplificar como é o zumbido):______________________________________
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Tem tontura? Sim ( ) Não ( )
Se sim, caracterize quanto rotatória, não rotatória, duração, frequência e fatores que
possam desencadear melhora ou piora): ___________________________________________________
Já fez uso de AA: ( ) Sim ( ) Não.
Quanto tempo?__________________________________________________________________________
Marca ___________________________ Modelo _______________________________________________
Orelha adaptada: OD ( ) OE ( ) Binaural ( )
4 - ANTECEDENTES OTOLÓGICOS
Tem ou teve otites? Sim ( ) Não ( )
Se sim, mencione a quantidade de vezes, sendo:
( ) um único episódio ( ) mais que um episódio. Especifique o número de vezes ________________
Otalgia (dor de ouvido): Sim ( ) Não ( )
Otorreia (secreção no ouvido): Sim ( ) Não ( )
Histórico de cirurgias e/ou tratamentos otológicos: ( ) Sim ( ) Não.
Se sim, descreva o que foi realizado: ______________________________________________________
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Já realizou audiometria ou outro exame audiológico antes? Se sim, quando e quais os
resultados? _____________________________________________________________________________
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5 - HISTÓRICO DE SAÚDE/ANTECEDENTES FAMILIARES
Tem dor de cabeça frequente: Sim ( ) Não ( )
Já procurou tratamento? Sim ( ) Não ( )
Se sim, qual? ____________________________________________________________________________
Histórico de Doenças:
Hipertensão arterial ( ), Diabetes ( ) tipo ___, Doença renal ( ), Meningite ( ), Lúpus ( ), Artrite
reumatoide ( ), Sifilis ( ), Caxumba ( ), HIV ( ) Alterações visuais ( ) Alteração dentária /
Disfunção ATM ( ) Uso de marcapasso.
Outras: _________________________________________________________________________________
Histórico de Internações: Sim ( ) Não ( )
Se sim, qual motivo e tempo de internamento?_____________________________________________
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Faz uso de medicamentos contínuo? Sim ( ) Não ( )
Se sim, quais? (para que são utilizados) ____________________________________________________
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Tem caso de D. A. na família? Sim ( ) Não ( )
Se sim, qual o grau de parentesco? _______________________________________________________
Idade do diagnóstico_____________________________________________________________________
Doenças genéticas e/ ou hereditárias na família?___________________________________________
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Alterações hormonais? Sim ( ) Não ( ) Se sim, qual (is)_________________________________________
Houve modificação na audição durante/ após a menopausa ou gravidez? Sim ( ) Não ( )
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Faz uso de dispositivo eletrônico (AASI, IC, FM)? Sim ( ) Não ( ), se sim, qual e há quanto tempo?
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Reabilitação auditiva? Sim ( ) não ( )
Realiza atividades em ruído (ex: tiro ao alvo, coral, motociclismo, música amplificada d/ou
outros)? Sim ( ) não ( ) Se sim, qual (is)?______________________________________________________
OUTRAS CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES:
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Assinatura do (a) aluno (a)
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Assinatura do (a) supervisor (a)
Observação: Quando for utilizada em clínica, colocar o nome do fonoaudiólogo e,
obrigatoriamente, seu registro pelo Conselho Regional de Fonoaudiologia
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Assinatura e carimbo do Fonoaudiólogo
CRFa nº:
