Auditor: Auditor: Auditor:

FISIOTERAPIA NUTRIÇÃO FARMÁCIA

AOP.1.4 (ver em notas COP. 2.2 (ver em notas AOP.1.4 (ver em notas COP.5.1 (ver em notas COP.5.1 (ver em notas MMU.4 (ver em notas
MMU.4
clinicas) clinicas) clinicas) clinicas) clinicas) clinicas)

Avaliação fisioterapêutica Evolução fisioterapêutica Avaliação nutricional Evolução Nutricional Evolução Nutricional Histórico Evolução Farmácia

As avaliações especializadas As avaliações especializadas A resposta do paciente à terapia

conduzidas no hospital são conduzidas no hospital são concluídas Validação do farmacêutico da lista
nutricional é monitorada e Lista de medicamentos atuais
concluídas e documentadas no Plano de cuidado definido após e documentadas no prontuário do Plano de cuidado definido após de medicamentos com a
documentada no prontuário do tomados antes da admissão.
prontuário do paciente. avaliação fisioterapêutica. paciente avaliação nutricional. prescrição.
Todos os pacientes são avaliados em paciente.
Aplicável: pacientes com
prescrição de fisioterapia até 24h
Data de Nascimento Nº ATENDIMENTO

6/17/1970 13281406 C C NC C C C
Auditor:

ENFERMAGEM

AOP.1.2. AOP.1.5 ISPG.2 IPSG.4 IPSG.6 IPSG.6 AOP.2 COP.2.2 ACC.5.1

Transição de cuidados Checklist de cirurgia/procedimento Avaliação de Risco de Reavaliação de Risco de

Avaliação Inicial Avaliação Inicial entre setores invasivo seguro Queda Queda Evolução Enfermagem Prescrição Enfermagem Transferencia Externa

As necessidades de enfermagem do Busca evidências das quatro fases da

paciente são identificadas nas cirurgia/procedimento invasivo Reavaliação de risco de queda
seguros que são: Avaliação de todos os pacientes Reavaliações baseadas na O plano de cuidados inicial é
avaliações iniciais e concluídas dentro Triagem para dor na admissão; Transição de cuidados entre (pacientes já classificados e Template ou formulário físico
- Check list; internados para risco de queda. condição documentada no documentado no prontuário do
de 24 horas da admissão como Completude Score / intensidade / setores realizadas por meio da aqueles que podem se tornar com todos os campos
- Sign in; Utilização de ferramenta/método prontuário do paciente. paciente em até 24h da
paciente internado. local/reavaliação evolução padrão. - Time out; risco de quedas devido a uma preenchidos e assinado.
de avaliação. internação.
- Sign out. mudança de condição).
Busca de dados no PEPO ou PEP.
 Auditor:

ASC.7.3 PCC.5.1 COP.6

Planejamento e Educação
Prescrição Enfermagem para alta Gerenciamento da dor História Clínica Prescrição médica Evolução Médica

Planejamento de alta
As constatações da avaliação de Registro diário, com
no início do processi
O plano de cuidados de necessidades educacionais são informações claras e Registro e Registro de critérios Registro de
Registro da avaliação da dor e das de avaliação para
enfermagem pós cirúrgico é registradas no prontuário do paciente. Antecedentes Hipótese Tratamento Prescrição diária de objetivas. justificativa de de transferência de critérios de alta
reavaliações da dor até o nível de Queixa atual Exame físico identificar os
atualizado ou revisado com base Abertura do plano educacional nas pessoais diagnóstica proposto medicamentos NC: alta antecipada solicitação de inter pacientes para das unidades
conforto. pacientes para os
na reavaliação do paciente. primeiras 24h. sem evolução no dia da consultas unidades críticas críticas
quais o planejamento
alta
de alta é crítico.

C
 Termos de consentimento Cirúrgico Termos de consentimento Anestésico Termos de consentimento Transplante Termos de consentimento Transfusão

Registro de possíveis
Registro Registro Registro Registro
trechos copiados e Utilização de
obrigatório Preenchimento do obrigatório Preenchimento do obrigatório Preenchimento do obrigatório
colados. A prática é abreviaturas Identificação Identificação Identificação Identificação
mediante Identificação procedimento mediante Identificação procedimento mediante Identificação procedimento mediante Identificação
permitida, desde que não autorizadas completa do completa do completa do completa do
evidência de completa do proposto. evidência de completa do proposto. evidência de completa do proposto. evidência de completa do
haja duplicata de confrontando paciente/respo paciente/responsá paciente/responsá paciente/responsá
cirurgia ou médico NC: Uso de siglas e cirurgia ou médico NC: Uso de siglas e cirurgia ou médico NC: Uso de siglas e cirurgia ou médico
informações que são com o nsável vel vel vel
procedimentos abreviaturas procedimentos abreviaturas procedimentos abreviaturas procedimentos
imprecisas ou glossário.
invasivos invasivos invasivos invasivos
desatualizadas.
 Termos de consentimento Procedimentos Avaliação pré Registro anestésico Registro anestésico pós
ento Transfusão Termos de consentimento Unidades Críticas
Invasivos, diagnósticos e terapêuticos cirúrgica intra operatória operatória Descriçã

Registro Registro
Preenchimento do obrigatório Preenchimento do obrigatório Preenchimento do Avaliação pré cirúrgica
Identificação Identificação Tecnica
procedimento mediante Identificação procedimento mediante Identificação procedimento atualizada inferior a 30
completa do completa do anestésica. Descrição Registro de intercorrências e Diagnóstico pré Diagnóstico pós Cirurgia
proposto. evidência de completa do proposto. evidência de completa do proposto. dias. (Impresso externo)
paciente/responsá paciente/responsá Template Anestésica condições de alta na RPA operatório operatório proposta
NC: Uso de siglas e cirurgia ou médico NC: Uso de siglas e cirurgia ou médico NC: Uso de siglas e Aplicável a cirúrgias
vel vel específico
abreviaturas procedimentos abreviaturas procedimentos abreviaturas eletivas
invasivos invasivos
 Data:

Descrição cirúrgica Resumo de alta Resumo de óbito

Identificação Plano pós

completa da Solicitação de cirúrgico Principais Principais Encaminhamen
Descrição do Principais Medicamentos
Cirurgia equipe médica. exames documentado Diagnóstico de Diagnóstico de procedimentos intervenções Condições de Orientações to para SVO ou Texto padrão/
procedimento medicamentos prescritos na
realizada Nome anatomo pelo cirurgião entrada saída diagnósticos cirúrgicas alta pós alta declarção do template
cirúrgico administrados alta
completo e/ou patológicos em até 24h realizados realizadas óbito
CRM. após a cirurgia.