SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL Nº ORDEM

“ I.A.M.S.P.E “ – SÃO PAULO

DEPARTAMENTO DE CONVÊNIOS E ASSISTÊNCIA MÉDICO-AMBULATORIAL-DECAM
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NOME DA ENTIDADE CIDADE
REGISTRO IRMANDADE DA SANTA CASA MIS. DE SANTA FÉ DO SUL SANTA FÉ DO SUL
.

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NOME DO CONTRIBUINTE MATRÍCULA .

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NOME DO PACIENTE | COR | IDADE | SEXO | EST. CIVIL
| AFINIDADE

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DATA DA INTERNAÇÃO CLINICA DATA DA ALTA DIAS DE
PERMANÊNCIA . MÉDICA
____/_____/______ .

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RESUMO CLÍNICO
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA _____________________________________________________________________________

QUADRO CLÍNICO ____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

EVOLUÇÃO __________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

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EXAMES SUBSIDIÁRIOS _______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

TERAPÊUTICA CLÍNICA ______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

TERAPÊUTICA CIRÚRGICA _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

DATA DA CIRURGIA ____/____/_____ HORA DO INÍCIO _______:_______ HORA DO TÉRMINO

_______:_______

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

CONDIÇOES DE SAÍDA : ALTA MÉDICA [ ] A PEDIDO [ ]

TRANSFERÊNCIA [ ]

ÓBITO : NÃO [ ] SIM [ ] SE SIM : ANTES DAS 48 HORAS [ ] DEPOIS DAS 48 HORAS [
]

CAUSA MORTIS ______________________________________________________________________________________

____________________________ ____________________________ ____________________________

O CIRURGIÃO O CLÍNICO O ANESTESISTA

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MODELO DECAM / IAMSPE - 004
 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL Nº ORDEM

“ I.A.M.S.P.E “ – SÃO PAULO

DEPARTAMENTO DE CONVÊNIOS E ASSISTÊNCIA MÉDICO-AMBULATORIAL-DECAM
---------------------------------------------------------------------------------------------------
NOME DA ENTIDADE CIDADE
REGISTRO IRMANDADE DA SANTA CASA MIS. DE SANTA FÉ DO SUL SANTA FÉ DO SUL
.

---------------------------------------------------------------------------------------------------
NOME DO CONTRIBUINTE | Nº INSCRIÇÃO .

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NOME DO PACIENTE IDADE R.G. .

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DIAGNÓSTICO | CID 10 .

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DATA DO PEDIDO | DATA DA INTERNAÇÃO | MÉDICO SOLICITANTE | CRM .

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CÓDIGO E PROCEDIMENTO SOLICITADO _________________________________________________________________
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CÓDIGO E PROCEDIMENTO ANTERIOR (SE HOUVER MUDANÇA DE PROCEDIMENTO) _______________________________
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S O L I C I T A Ç Ã O
[ ] ELETIVA [ ] URGÊNCIA

[ ] AIH [ ] HEMOTERAPIA
. [ ] PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS [ ] NUTRIÇÃO
. [ ] MUDANÇA DE PROCEDIMENTO [ ] TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
. [ ] DIÁRIA UTI [ ] RESSONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
.[ ] DIÁRIA DE PERMANENCIA MAIOR [ ] RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
.[ ] DIÁRIA DE ACOMPANHANTE [ ] MEDICINA NUCLEAR AMBULATORIAL
. [ ] OPM [ ] OUTROS
______________________________ [ ]
QUIMIOTERAPIA
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JUSTIFICATIVA LEGÍVEL: ( HISTÓRIA / EXAME CLÍNICO ) _______________________________________________

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EXAMES SUBSIDIÁRIOS: ( RESULTADOS ) ______________________________________________________________

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PARECER DO AUDITOR:________________________________________________________________________________
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MODELO 00 – DECAM