Órgão Fiscal Fiscal de Contrato
C A S E I S Ramal / Faixa Rádio Data
Certificado de Avaliação de Fiscal
Serviço de Escavação e Intervenção Página No do Contrato
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no Solo Contratada
Anexo A
Motivo da escavação/fundação
Localização:
Período Previsto Para a Intervenção Dimensões Máximas (metros)
Início Término Comprimento Largura Profundidade
Procedimento de execução
Manual Mecânica Bate estacas Outros
Detalhamento do Procedimento
Há necessidade de sondagem investigativa?
Sim Não
Especificar o processo de sondagem investigativa ou justificar a não realização.
Garantia da estabilidade
Especificar o método a ser empregado para garantir a estabilidade dos taludes e dos sistemas de proteção
Informações sobre o solo
Descrição: Consiste em pesquisa da Documentação Técnica da Unidade Operacional, a fim de verificar a
existência de instalações subterrâneas no local de escavação.
Existente Profundidade Data do
Instalações Subterrâneas Desenhos verificados
Sim Não (m) Desenho (*)
Envelope Elétrico
Telecomunicação
Sistema de Aterramento
Tubulação de Esgoto Sanitário
Tubulação de Água Potável
Tubulação de Água de Incêndio
Tubulação de Água Bruta
Tubulação de Água Contaminada
Tubulação de Água Oleosa
Tubulação de Água Pluvial
Estruturas dos Sistemas de Drenagens
Fundação de Equipamento
Proximidade com equipamento
Instrumentação
Gasoduto e oleoduto
(*) Data da última revisão do desenho consultado.
Recomendações
Órgão Fiscal Fiscal de Contrato
C A S E I S Ramal / Faixa Rádio Data
Certificado de Avaliação de Fiscal
Serviço de Escavação e Intervenção Página N do Contrato
o
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no Solo Contratada
Anexo A
Croqui da área e das interferências (se necessário poderá estar em documento anexo):
Informações sobre anomalias ( se houver ):
Identificação e Aprovação do Responsável Técnico Legalmente Habilitado
Nome Completo do Responsável Técnico Legalmente Habilitado Número da Anotação de Responsabilidade Técnica - ART
Número do Registro no CREA Assinatura e Carimbo do Responsável Técnico Legalmente
Visto de Ciência da Fiscalização
