Curso: Medicina

Disciplina:Clínica Médica I/DIP

Aula - Estreptococcias

Denise Nogueira da Gama Cordeiro

Brasília, 12 de março de 2019
Introdução

n Idade mais acometida - crianças

n Infecções supurativas (piogênicas): amigdalite, faringite,

adenite cervical, escarlatina, impetigo, erisipela,
pneumonia, endocardite, linfangite, septicemia e
infecções perinatais

n Particularidade importante - complicações tardias não-

supurativas
 Descrição do patógeno

n Isolado em 1874 por Billroth

n Gram-positivas, catalase-negativas

n Em cadeias em meio líquido e aos

pares, in vivo

n Classificadas pelos padrões de

hemólise, composição antigênica,
características de crescimento e
reações bioquímicas.
 Classificação: Brown (1919) e Lancefield (1933)
q Padrão de hemólise:
n β-hemolíticos: S. pyogenes, S.
agalactiae e outras espécies
n α- hemolíticos – grupo viridans
α -hemolítico β -hemolítico
n γ - hemolíticos

q Polissacarídeo C:
n Sorogrupos – A, B, C, .. R, S
γ -hemolítico

q Proteínas M e S:
n Sorotipos do grupo A e B
Fonte: BISNO &RUOFF. In Mandell, 2005
Fonte: LONG & PICKERING. Pediatric Infectious
Diseases, 2008
 Desenho esquemático da estrutura celular

Fonte: SANTOS, VF. Estreptococcias. In Farhat et al. Infectologia Pediátrica, 2007

Parede celular- Proteina M

n Fator de virulência

n Identificação de mais de 100 sorotipos

n Imunidade: anticorpos opsonizantes

n Sorotipos M diferentes no impetigo e na faringite

n Cepas nefritogênicas à M12 (faringe) e M49, M55, M57

e M60 (pele)

n Cepas reumatogênicas à algumas cepas da faringe

Ácido lipoteicóico – constituinte da fímbria do S. pyogenes

Fonte: BISNO &RUOFF. In Mandell, 2005

Produtos extracelulares (enzimas)

n Hemolisinas: O e S

Ø Estreptolisina O (SLO) - ação miocardiotóxica

Ø Faringite: ASLO ↑ (80% pacientes)
Ø Infecções de pele: ASLO N ou pouco ↑
Ø Títulos normais

n Hialuronidase
Ø Infecções respiratórias : anti-hialuronidase ↑ (60%
pacientes)
Produtos extracelulares (enzimas)
n Desoxirribonuclease (DNAse) A, B, C, D

Ø Infecção de pele e respiratória: anti-DNAase B ↑

Ø GNDA: anti-DNAase B ↑ (60% dos pacientes)
Ø Coréia: anti-DNAase B ↑

n Estreptoquinase A, C e G

Ø Catalizadoras na conversão de plasminogênio em plasmina

n Nicotinamida Adenina Dinucleotidase( NADse)

Ø O título de anti-NADse acompanha os títulos da ASLO

sendo sua elevação mais acentuada em casos de GNDA
Produtos extracelulares (exotoxinas)

n Toxina eritrogênica (SPE) – cepas lisogênicas

(parasitadas por bacteriófagos)

Ø Pirogênicas : (febre e exantema na escarlatina)

Ø Superantígenos bacterianos
Ø SPE A - infecções invasivas graves, com extensa
destruição tecidual

n Bacteriocinas
Estreptococo β-hemolítico do grupo A (S. pyogenes)
supuração
Patogenia produção de toxinas (STSS)
inflamação mediada imunológicamente (FR, GNDA)

polissacarídeo da parede (carboidrato C)

peptideoglicano
acido lipoteicóico
Antigenicidade proteína M
proteína das fímbrias
proteína de ligação da fibronectina
estreptoquinase ligada à célula

Virulência: proteína M e acido hialurônico da cápsula

Fatores de aderência: acido lipoteicóico, proteina M e proteínas

ligadoras de fibronectina

Mecanismo de defesa na fase aguda: fagocitose

Imunidade tipo-específica (acs opsonizantes anti-proteína M)

 Estreptococo β-hemolítico do grupo A - Patogenia

Streptococcus pyogenes
(Estreptococo do grupo A)

Cepas menos invasivas Cepas mais invasivas

Faringite Ácido hialurônico Exotoxinas Fatores de

cápsula pirogênicas disseminação

Cepas Cepas Escarlatina Celulite Celulite/

nefritogênicas reumatogênicas necrotizante/ Erisipela
Fasciíte

Glomerulonefrite Febre Síndrome do

pós- Reumática choque tóxico
estreptocócica

Fonte modificada: LONG & PICKERING. Pediatric Infectious Diseases, 2008

 Espectro das infecções por estreptococos do grupo A

(Relativamente) Benigna para Séria e grave

Benigna clinicamente
grave

Portadores no trato Febre reumática

respiratório alto Nefrite aguda
Choque tóxico
Fasciíte necrosante
Sepse/bacteriemia
Colonização na pele

Faringotonsilite e Escarlatina
Febre estreptocócica da infância

Fonte modificada: FEIGIN&CHERRY, 2009

Estreptococo β-hemolítico do grupo A (S.
pyogenes)

Infecções respiratórias
q Lactentes e crianças pequenas (< 3 anos)
q Crianças maiores
q Tipo adulto
Nasofaringite prolongada em menores de 3 anos
Estreptococo β-hemolítico do grupo A (S. pyogenes)
Infecções do trato respiratório

n Hospedeiro natural: homem

n Disseminação: gotículas de saliva ou secreção nasal

n Faixa etária: escolares

n Erradicação: uso de penicilina (70%)

n Pessoas assintomáticas podem ser portadoras

n Taxa média de portadores: 5% (crianças de 4 anos -11,3%;

adultos – 0,8%)
 n Idade – crianças maiores
Manifestação clínica supurativa –
Faringoamigdalite n Pouca sintomatologia (30% - 50%)

n PI de 12h a 4 dias

n Febre alta, cefaléia, calafrios, dor de

garganta, prostração, anorexia

n No 2ºdia: exsudato branco-

acinzentado (50%- 90%); petéquias
no palato mole
Fonte: LONG & PICKERING.
Pediatric Infectious Diseases, 2008
n Adenopatia dolorosa

n Regressão em 3 a 7 dias
Faringoamigdalite
n Complicações : adenite cervical, abscesso
retrofaríngeo, abscesso peritonsilar, otite média,
pneumonia, sinusite, mastoidite, infecção meníngea e
abscesso cerebral

n Cultura de orofaringe

n Kits especiais para a detecção do antígeno

n Antibioticoterapia na prevenção de complicações

n Outras bactérias

n Diagnóstico diferencial importante: adenovírus,

mononucleose infecciosa, difteria e angina de Plaut-
Vincent
 Abscesso cerebral

J Clin Microbiol. 2006 December; 44(12): 4613–4615

 Manifestação clínica por toxemia - Escarlatina
A língua: saburrosa nos
•É rara nos lactentes primeiros 2 dias com papilas
•Início com faringoamigdalite avermelhadas e edemaciadas
sobressaindo; no 3˚dia: em
framboesa

•Eritema e petéquias no palato

•Lingua em framboesa
Fonte:Peters e Pasvot : Atlas Tropical Medicine, 2006
 Escarlatina
Em 12 a 48h erupção
típica. Sensação de lixa
• Exantema mais intenso
nas dobras, áspero com
sensação de lixa

Sinal de
Pastia

Descamação em dedo de luva

n Após uma semana: período de Palidez
descamação
Fonte:Peters e Pasvot : Atlas Tropical Medicine, 2006
perioral (sinal de Filatow)
Estreptococo β-hemolítico do grupo A
(S. pyogenes)

Infecções cutâneas
 Manifestação clínica supurativa - Impetigo
n É a infecção de pele mais freqüente na criança (< 6 anos)
n Fator predisponente: lesão de pele
n Lesão pápulo-eritematosa à vesícula e pústula à crosta
melicérica
n Pruriginosa e indolor ; sem sintomas sistêmicos

Fonte: BISNO & STEVENS. In

Mandell, 2005
Impetigo
n Áreas expostas – MMII

n Disseminação para outras áreas

n Complicação mais importante: GNDA

n Diagnóstico diferencial: impetigo estafilocócico

n Tratamento

Estreptocócico
Fonte: MOREILLON et al. In Mandell, 2005 Impetigo bolhoso ou estafilocócico
Manifestação clínica supurativa - Ectima
n Infecção profunda da pele (derme)

n Curso crônico nos MMII

Manifestação clínica supurativa - Erisipela
n Pele e tecido celular
subcutâneo -
envolvimento linfático
n Menores de 2 anos e
idosos
n MMII e face
n Através de: traumatismos
locais, úlceras de pele,
lesões eczematosas,
infecções fúngicas,
feridas cirúrgicas e coto
umbilical no RN
n Complicação por
tratamento inadequado:
elefantíase nostra Fonte: BISNO & STEVENS. In Mandell, 2005
Erisipela
n Fatores predisponentes

n Inicio agudo com febre e mal-estar

n Intenso eritema, edema, calor,

prurido e dor

n Pode se estender mais

profundamente à abscesso
subcutâneo e fasciíte necrotizante

n No RN

n Tratamento: penicila procaína ou

amoxicilina ou penicilina cristalina
Fonte: BISNO & STEVENS. In Mandell, 2005
Manifestação clínica supurativa - Celulite
n Áreas com ferimentos, escoriações ou queimadura
n Derme e tecido subcutâneo
n Celulite perineal, perianal, periorbital
n Diagnóstico é clínico

Fonte: GERBER. In LONG & PICKERING. Pediatric Infectious Diseases, 2008

Celulite

n Young girl with bullous, invasive local

infection without trauma or foreign body due
to group A streptococcus. (Courtesy of J.H.
Brien©.)

Fonte: GERBER. In LONG & PICKERING. Pediatric Infectious Diseases, 2008

Celulite
pós-varicela
n Complicações :
q Necrose
q Abscesso
q Trombose venosa profunda
q Pioartrite
q Osteomielite
q Fasciíte necrosante
q Sepse
Celulite perianal por estreptococos do grupo A

Red Book- Atlas de Doencas Infecciosas em Pediatria. REVINTER, 2011

Manifestação clínica supurativa - Fasciíte necrosante
n Celulite à necrose tecidual, da gordura e fáscia subjacente
à gangrena da pele
n Dor intensa e hiperestesia desproporcional à lesão; toxemia
n Não há crepitação - acompanha geralmente a SSTS
n Miosite é rara (mais frequente o SA)

Fonte: BISNO & STEVENS

In Mandell, 2005
Fasciíte necrosante após varicela em criança de 7 anos
Fasciíte necrosante após varicela em criança de 7 anos
Fasciíte necrosante após varicela em criança de 7 anos
Linfadenite cervical Erisipela na bochecha
unilateral

Artrite

Red Book- Atlas de Doencas Infecciosas em Pediatria. REVINTER, 2011

Outras infecções estreptocócicas do grupo A

n Infecções estreptocócicas do grupo A em berçários de

RN
q Propagação de RN para RN

q Coto umbilical colonizado

q Onfalite dias mais tarde

n Sepse estreptocócica
Manifestação clínica por toxemia - Síndrome do
choque tóxico (SSTS)
n Critério clínico
Insuficiência renal
Coagulopatia
Hipotensão Envolvimento hepático
mais 2 SDRA
Rash macular eritematoso disseminado
Necrose de tecido mole
Febre≥ 38,5°C
Diarreia e vômitos
q Caso definido:
n Critério clínico mais isolamento do estreptococo β-hemolítico A de
um sítio normalmente estéril

q Caso provável:
n Critério clínico mais isolamento do estreptococo de sítio não estéril
Fatores que aumentam a probabilidade de SSTS
n Idade (RN e idosos)
n Diabetes; alcoolismo
n Procedimentos cirúrgicos
n Trauma
Ø Penetrantes – picada de
inseto, queimaduras
Ø Não penetrantes- hematoma,
hemartrose, equimoses
n Varicela
n Contato com um caso
n Alta prevalência de cepas
invasivas na comunidade
n Agentes anti-inflamatórios não-
esteroidais
n Absorventes internos Fonte: BISNO & STEVENS. In Mandell, 2005
 Complicação não-supurativa - Febre Reumática
n Predisposição genética

n Idade: 5 a 15 anos

n Início dos sintomas após 19 dias da

faringite (<1% das agudas); 2 a 6m
na coreia

n Patogenia: autoimunidade, deposição

de imunocomplexos e citotoxicidade
n Sorotipos reumatogênicos:
1,3,5,6,18,19 e 24
n Fonte: BISNO & STEVENS.
n Reações exsudativas e proliferativas n In Mandell, 2005
em valvula mitral, aórtica, mitral junto
com aórtica
Complicação não-supurativa - Febre Reumática
n Artrite migratória (75%)
n Cardite (40-50%)
n Coréia de Sydeham (10-15%) –
manifestação mais tardia
n Nódulos subcutâneos (<10%)
n Eritema marginado
Complicações não-supurativas :Febre Reumática
Febre Reumática - Tratamento

n Antimicrobianos para erradicar o estreptococo da

orofaringe

n Antiinflamatórios como os salicilatos (melhora muiro

a artrite e/ou cardite leve) e a prednisona para
casos de cardite grave

n Repouso no leito

n Profilaxia de novas infecções estreptocócicas com

penicilina G benzatina, mensalmente
Complicações não-supurativas - GNDA

n Patogenia: deposição de imunocomplexos nos

glomérulos ativando complemento (10-15%)
n Lesões glomerulares proliferativas difusas
n Sorotipos nefritogênicos: M-12 (faringite) e o M-49
(impetigo)
n Infecção de pele e a GNDA à 21 dias (2 a 6 anos)
n Faringite e a GNDA à 10 dias (7 a 10 anos)
n Clínica: edema, hipertensão, hematúria, proteinúria e
hipocomplementonemia
n Tratamento:
à restrição de líquidos e do sal
à controle da PA
à repouso
à diurético
Tratamento das infecções por estreptococo β-hemolítico do grupo A
(S. pyogenes)
n A penicilina é a droga de escolha (10 dias);
q Penicilina G benzatina, DU

n Amoxicilina ou cefalosporina

n Alérgicos à penicilina: eritromicina ou claritromicina ou

azitromicina ou roxitromicina

n SMX-TM não erradica o estreptococo

 Tratamento das infecções por estreptococo β-hemolítico do grupo
A (S. pyogenes)

n SSTS e/ou faciíte necrosante: tratamento parenteral

com penicilina e clindamicina, estabilização
hemodinâmica, drenagem cirúrgica, desbridamento,
fasciotomia ou amputação
q Se alérgico a clindamicina fazer linezolida

n Clindamicina: inibe a síntese de proteínas e a produção

de fatores de virulência (proteína M, SPEs); efeito pós-
antibiótico maior que a penicilina

n Imunoglobulinas – pode ser considerado em casos

graves, refratários ao tratamento agressivo já há pelo
menos 6 horas
Outras doenças por infecções estreptocócicas

n Supurativas: OMA, sinusite, Pn, adenite, vaginites e infecções

perianais, endometrite, bacteremia sem foco identificado,
osteomielite, meningite, artrite, pielonefrite, endocardite,
peritonite, tireoidite, CIVD e púrpura, sepse puerperal

n Não-supurativa: Púrpura de Henoch-Schoenlein, eritema

nodoso, artrite reacional, PANDAS (disordem
neuropsiquiátrica autoimune pediátrica associada com
infecção estreptocócica)
Estreptococo β-hemolítico do grupo B (S.
agalactiae)

Infecções neonatais, perinatais e puerperais

Infecções pelos estreptococos do grupo B (Streptococcus agalactiae)

n 10 sorotipos diferentes (mais isolados: II e III)

n Colonizam o TGI, vagina (gestantes - 15% a 40%) e faringe

n 1% a 2% dos RN desenvolvem a doença após colonizados (50%),

15% em prematuros

n Transmissão vertical intra-útero, por via ascendente ou no parto

n O principal fator patogênico é o polissacarídeo capsular B

n Infecção neonatal precoce(<6d) - RNPT ou BP

à pneumonia, meningite e bacteremia sem foco aparente; mortalidade
de 50%

n Infecção neonatal tardia (7d a 5m)

à bacteremia com meningite (75%); artrite séptica, celulite, adenite e
osteomielite; mortalidade de 10%
Patogênese das infecções neonatais precoces pelo
estreptococo do grupo B
n Virulência da cepa

n Inóculo genital

n Parto prematuro

n Trabalho de parto prolongado

n Rotura precoce de membranas

n Bacteriúria materna, amnionite e endometrite

n Febre intraparto >38°C

n Concentração de IgG no soro anti- sorotipo colonizante

Infecções neonatais precoces (grupo B)

n Cultura do trato genital materno para definir a fonte da

infecção precoce

n Detecção de antígenos capsulares por látex e CIE

n Tratamento: penicilina G (confirmado o estreptococo)

n Tratamento empírico inicial: ampicilina mais gentamicina

n Recomendações do CDC para a prevenção

q Culturas de amostras vaginais e retais à com 35 a 37
semanas de gestação
q Quimioprofilaxia materna e nas gestantes de risco
 n Osteomielite neonatal no
úmero proximal direto por
estreptococo do grupo B

n
Fasciite necrosante da
área periumbilical pelo
estreptococo do grupo B,
Staphylococcus aureus e
estreptococos anaeróbios

Red Book- Atlas de Doencas Infecciosas em Pediatria. REVINTER, 2011

Infecções causadas pelos estreptococos dos grupos C e G

n Colonizam faringe, intestino, vagina e pele

n Grupo C- maior frequência (colonizam animais domésticos)

n Doenças de base: alcoólatras crônicos, DM, neoplasias

malignas, dermatose crônica, hepatopatia, imunossuprimidos
e uso de drogas ilícitas endovenosas (grupo G)

n Ingestão de leite não-pasteurizado

n Compartilham fatores de virulência do S. pyogenes

n Faringites, infecções de pele, septicemia neonatal,

endocardite, GNDA

n Penicilina é a droga de escolha

Infecções causadas pelos estreptococos do grupo viridans – (α-hemolíticos)
n Flora oral (30% - 60%) e colonizam mucosas respiratória e intestinal

n Oportunistas e de baixa virulência

n Produção de dextrano extracelular à endocardite (S.sanguis – 40% casos)

S. mutans – cárie dental

n S. anginousus – infecções localizadas (abscessos dentários e intra-

abdominais)

n Causa comum de sepse em crianças com câncer (mucosite e

granulocitopenia prolongada)

n Tratamento – penicilina G (10% são tolerantes ou resistentes)

o Adicionar vancomicina nos neutropênicos
o A gentamicina é sinérgica com a penicilina
o Ceftriaxona, teicoplanina, meropenem, cloranfenicol
 n Nódulos de Osler em
endocardite por S.
viridans

n Petéquias conjuntivais
em endocardite
subaguda por S. viridans

n Hemorragia conjuntival
em endocardite por
Red Book- Atlas de Doencas Infecciosas em Pediatria.
REVINTER, 2011 enterococos
Streptococcus pneumoniae
(pneumococo)
S. pneumoniae (pneumococo)
n 90 sorotipos descritos (no Brasil: 1 e 5)

n Habitat normal no trato respiratório humano

n Disseminação por gotículas de secreção respiratória
favorecido pela proximidade das pessoas, infecção viral
respiratória concomitante e o clima frio

n Infecções por disseminação contígua ou pela corrente

sanguínea

n Alta taxa de portadores (11% a 93%): menores de 2

anos, frequência em creches, aglomerações, inverno e
fumantes

n O aleitamento materno é fator protetor para os lactentes

n Imunidade tipo-específica (pode recorrer)

Patogenia e resposta imune

n Epitélio da mucosa nasofaríngea íntegroà importante

mecanismo de defesa do homem

n Virulência do pneumococo à Cápsula

Ø Inibe a fagocitose (depende do sorotipo)
Ø Impede a opsonização

n A fagocitose por neutrófilos e macrófagos é o principal

mecanismo de defesa (só é efetiva em presença de acs
opsonizantes anticapsulares da classe IgG)

n Remoção de pneumococos opsonizados da circulação:

fígado

n Remoção de pneumococos não-opsonizados: baço

Infecção pelo S. pneumoniae (pneumococo)

n Fatores para a doença nas crianças

Ø virulência do sorotipo
Ø ausência de imunidade humoral tipo-específica
Ø infecção viral respiratória

n Predisposição para doença invasiva

Ø anemia falciforme
Ø HIV
Ø outras hemoglobinopatias
Ø asplenia funcional ou congênita
Ø sindrome nefrótica com imunodeficiência
Ø terapia imunossupressiva
Ø Implantes cocleares
 S. pneumoniae (pneumococo)
n Agente mais comum de otite média aguda

n Doença invasiva mais comum: bacteremia oculta s/

foco;a maior parte das PN.

n Maior incidência: < 2 anos de vida (bacteriemia sem

foco) e > 60 anos (PN)

n Principal agente de PAC com letalidade de 5% em

adultos e 25% nos maiores de 50 anos ou doenças
debilitantes

n Meningite em crianças pequenas e em adultos

(letalidade: 30 a 40%)

n Sequelas neurológicas como deficiência auditiva,

hidrocefalia, convulsão ou retardo mental (29% a 50%
Celulite periorbitária (ou pré-septal)

Por trauma
Por bacteriemia (S. pneumoniae)
Celulite orbitária (pós-septal)
Por uma sinusite (etmoidal)
Por trauma

Paciente com abscesso orbitário (olhos Abscesso subperiosteal

para baixo e fora)

Red Book- Atlas de Doencas Infecciosas em Pediatria. REVINTER, 2011

Sepse por S. pneumoniae

Púrpura fulminante em criança

esplenomectomizada por PTI

Red Book- Atlas de Doencas Infecciosas em Pediatria. REVINTER, 2011

Pneumonia por S. pneumoniae

Pneumonia segmentar

Empiema pleural direito

em criança com anemia falciforme

Red Book- Atlas de Doencas Infecciosas em Pediatria.

REVINTER, 2011
Otite média supurativa aguda e mastoidite por S.
pneumoniae
Infecção pelo S. pneumoniae (pneumococo)- Manuseio
n PRP e o consumo de antibióticos ou à exposição a
indivíduos altamente colonizados – mecanismo de
resistência
q Taxas de PRP de 15% (crianças com maiores taxas)

n A penicilina é o antibiótico de escolha para

pneumococos sensíveis; OMA e sinusite: ampicilina ou
amoxicilina

n Adultos com PAC: fluoroquinolona respiratória (levo, gati

ou moxifloxacina)

n Na resistência a penicilina usar cefotaxima, ceftriaxona,

vancomicina, imipenem, meropenem

n Taxas de PRP elevadas (doentes de risco) à vanco+

ceftriaxona ou cefotaxima
S. pneumoniae (pneumococo)
Profilaxia
n Vacina polissacarídica 23-valente (PS23v)
Ø maiores de 2 anos com asplenia, imunodeficiência, HIV,
transplantes, uso de drogas imunossupressoras e
síndrome nefrótica; IRC e fistulas liquóricas
Ø ≥ 65 anos e para os cronicamente enfermos

n Vacina pneumocócica conjugada (PC10v)

Ø AAP à todas as cças < 24 m e entre 24m e 59m sob
alto risco de infecção invasiva
Ø Esquema inicial com PC10v e reforço com a PS23v

n Antibióticos preventivos em crianças com asplenia

funcional ou anatômica

n Isolamento desnecessário para os pacientes e para os

contatos próximos não há indicação de vacinação,
Diagnóstico laboratorial das estreptococcias
n Exame microbiológico
Ø Exame direto- Gram no LCR positivo -90-100% lactentes
Ø Pesquisa de antígenos bacterianos
Ø Teste de Neufeld-Quellung (pneumo)
Ø Culturas de amostras de fluidos ou tecidos e
antibiogramas

n Teste de NQ e culturas em amostras de escarro:

etiologia pneumocócica em adultos com PN

n Exame sorológico
Ø ASLO, anti-hialuronidase, antiDNAase B, antiNADase

n Exames inespecíficos: HC, VHS, plaquetas, PCR, alfa-

1-glicoproteína ácida, mucoproteínas, gamaglobulina,
imagens, LCR
Bibliografia

n COURA - Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias, 2005

n LONG -Pediatric Infectious Diseases,2008
n FARAH – Infectologia Pediátrica, 2007
n TAVARES Rotinas de diagnóstico e trata mento das doenças infecciosas e
parasitárias, 2007
n VERONESI – Tratado de Infectologia, 2005
n KRUGMAN’S – Infectious Diseases of Children, 2004
n MANDELL, 2005
n FEIGIN&CHERRY’S. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 2009
n CURRENT-Diagnóstico e tratamento-Pediatria, 2012
n Red Book- Atlas de Doencas Infecciosas em Pediatria. REVINTER, 2011