Objetivo 01:Revisar morfofisiologia básica do fungo (focar nas estruturas que irão atuar nos

medicamentos):
*ESTRUTURA E CRESCIMENTO: Fungos (leveduras e fungos filamentosos) são organismos eucariotos que
diferem das bactérias, organismos procariotos, em várias características fundamentais (Tab. 47-1). Duas
estruturas celulares dos fungos são importantes na área clínica:

(1) A parede celular fúngica consiste principalmente de quitina (não de peptideoglicano como em bactérias);
desta forma, os fungos são insensíveis a determinados antibióticos, como as penicilinas e cefalosporinas que
inibem a síntese de peptideoglicanos. A quitina é um polissacarídeo composto por longas cadeias de N-
acetilglicosamina. A célula fúngica também contém outros polissacarídeos, e entre eles o mais importante é o
β-glicano, um longo polímero de D-glicose. O β-glicano tem relevância médica, pois representa o local de
atuação do fármaco antifúngico caspofungina.
(2) A membrana celular dos fungos contém ergosterol, ao contrário da membrana da célula humana, que
contém colesterol. A ação seletiva da anfotericina B e antifúngicos azoicos nos fungos, como o fluconazol e o
cetoconazol, é baseada nos diferentes esteróis de membrana.
Existem dois tipos morfológicos de fungos: as leveduras e os fungos filamentosos. As leveduras crescem de
forma unicelular e se reproduzem por brotamento. Fungos filamentosos crescem como longos filamentos
(hifas) e formam um emaranhado (micélio). Algumas hifas possuem septos transversais (hifa septada), e
outras não (hifa asseptada). As hifas asseptadas são multinucleadas (cenocíticas). O crescimento das hifas
ocorre pela elongação da sua extremidade e não por divisão celular do seu filamento.
Alguns fungos de interesse clínico são chamados de dimórficos (i.e., fungos que apresentam diferenças
morfológicas em diferentes temperaturas). Eles são encontrados na forma de bolores à temperatura
ambiente e na forma de leveduras (ou outras estruturas, como as esférulas de Coccidioides) nos tecidos
humanos à temperatura corporal. A maioria dos fungos é aeróbia obrigatória; alguns são anaeróbios
facultativos; entretanto, nenhum é anaeróbio obrigatório. Todos os fungos necessitam de uma fonte de
carbono orgânico pré-formado – por isso são encontrados com frequência na matéria orgânica em
decomposição. O hábitat natural da maioria dos fungos é o meio ambiente. Uma exceção importante se
refere à espécie Candida albicans, a qual faz parte da microbiota normal humana.
Alguns fungos reproduzem-se de forma sexuada pela produção de esporos sexuados (p. ex., zigósporos,
ascósporos e basidiósporos). Zigósporos são esporos simples e extensos de parede espessa; ascósporos são
formados no interior de sacos, denominados ascos; e os basidiósporos são formados externamente na
extremidade de um pedestal, denominado basídio. A classificação desses fungos é baseada nos seus esporos
sexuados. Fungos que não formam esporos sexuados são chamados de “imperfeitos” e classificados como
fungos imperfeitos.
A maioria dos fungos de interesse clínico propaga-se de forma assexuada, formando os conídios (esporos
assexuados) produzidos na lateral e na extremidade de estruturas especializadas (Fig. 47-1). A forma, a cor e o
arranjo dos conídios ajudam na identificação desses fungos. Alguns conídios importantes são (1)
artrósporos,80 que são produzidos pela fragmentação da extremidade da hifa e representam a forma de
transmissão da espécie Coccidioides immitis; (2) clamidósporos, que são arredondados, com parede espessa e
muito resistentes (os clamidósporos produzidos por C. albicans ajudam na sua identificação); (3) blastósporos,
que são formados pelo processo de brotamento, pelo qual as leveduras se reproduzem assexuadamente
(algumas leveduras, como C. albicans, podem formar brotamentos múltiplos que não são liberados,
produzindo cadeias, denominadas pseudo-hifas, as quais são utilizadas para sua identificação); e (4)
esporangiósporos, que são formados no interior de uma estrutura sacular (esporângio) na extremidade de
colunas produzidas pelos fungos filamentosos dos gêneros Rhizopus e Mucor.

*DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
Existem quatro procedimentos para o diagnóstico laboratorial de doenças fúngicas: (1) exame microscópico
direto, (2) cultura do organismo, (3) ensaios de reação em cadeia da polimerase (PCR, polymerase chain
reaction) e (4) testes sorológicos. O exame microscópico direto de amostras clínicas, como escarro, biópsia de
pulmão e raspagem de pele, depende da caracterização de esporos assexuados, hifas ou leveduras utilizando
um microscópio óptico. O espécime deve ser tratado com hidróxido de potássio (KOH) a 10% para dissolver o
material tecidual, deixando o fungo, que é alcalirresistente, intacto. O espécime pode, também, ser corado
por meio de preparações especiais. Alguns exemplos de importantes diagnósticos realizados por exame direto
são (1) presença de esférulas por C. immitis e (2) presença de cápsula espessa de Cryptococcus neoformans,
observada com auxílio do corante da Índia em líquido espinal. O calcoflúor branco é um corante fluorescente
que se liga à parede da célula fúngica, útil para identificação de fungos em amostras de tecidos. O corante
metenamina de prata também é útil no diagnóstico microscópico de fungos em amostras de tecidos.

Fungos são frequentemente cultivados em ágar de Sabouraud, que facilita o crescimento de fungos de
crescimento mais lento pela inibição do crescimento de bactérias presentes nas amostras. A inibição do
crescimento bacteriano ocorre devido ao baixo pH do meio e à penicilina, estreptomicina e ciclo-heximida que
são frequentemente adicionadas. A aparência do micélio e a natureza dos esporos assexuados são, em geral,
suficientes para identificação do organismo.

Os ensaios de PCR que utilizam sondas de DNA podem identificar precocemente colônias em um estágio
inicial de crescimento em cultura, diferentemente dos testes baseados na detecção visual das colônias. Como
resultado, a análise de DNA pode ser realizada mais rapidamente. Atualmente, ensaios de PCR encontram-se
disponíveis para a identificação de Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces e Cryptococcus.

Testes para a presença de anticorpos em soro ou líquido espinal de pacientes são úteis no diagnóstico de
micoses sistêmicas, mas são menos efetivos em diagnósticos de outras infecções fúngicas. Como nos casos de
testes sorológicos para bactérias e vírus, um aumento significativo na titulação de anticorpos deve ser
observado para confirmar um diagnóstico. O teste de fixação do complemento é o mais frequentemente
utilizado em suspeitas de casos de coccidioidomicose, histoplasmose e blastomicose. Em meningite
criptocócica, a presença de antígenos polissacarídeos capsulares de C. neoformans no líquido espinal pode ser
detectada pelo teste de aglutinação do látex.

*TERAPIA ANTIFÚNGICA:
Os fármacos utilizados para o tratamento de doenças causadas por bactérias não têm efeito sobre doenças
fúngicas. Por exemplo, penicilinas e aminoglicosídeos inibem o crescimento de muitas bactérias, mas não
afetam o crescimento dos fungos. Essa diferença é explicada pela presença de algumas estruturas presentes
nas bactérias (p. ex., peptideoglicano e ribossomos 70S) que estão ausentes nos fungos.

Os fármacos antifúngicos mais efetivos, anfotericina B e vários azóis, exploram o ergosterol presente na
membrana celular dos fungos, o qual não é encontrado em bactérias ou na membrana celular de seres
humanos. A anfotericina B rompe a membrana celular fúngica no local do ergosterol e os azóis inibem a
síntese do ergosterol, um componente essencial das membranas fúngicas. Outro fármaco antifúngico, a
caspofungina, inibe a síntese do β-glicano, que é encontrado na parede celular dos fungos, mas é ausente na
parede celular das bactérias. As células humanas não possuem parede celular.

O mecanismo de ação desses fármacos é descrito abaixo. A Tabela 47-3 resume o mecanismo de ação e
efeitos adversos importantes dos principais fármacos antifúngicos. A Figura 47-2 apresenta uma célula fúngica
típica e o local de ação de drogas antifúngicas relevantes
*MECANISMO DE AÇÃO DOS ANTIFÚNGICOS:
->Inibição da síntese da parede celular fúngica
Equinocandinas, como a caspofungina e a micafungina, são lipopeptídeos que bloqueiam a síntese da parede
celular fúngica através da inibição da β-glucana sintase, a enzima que sintetiza a β-glicana (ver Fig. 47-2). A β-
glicana é um polissacarídeo composto por longas cadeias de D-glicose que é um componente essencial de
certos patógenos fúngicos de relevância médica.
A caspofungina inibe o crescimento de Aspergillus e Candida, mas não de Cryptococcus ou Mucor. A
caspofungina é utilizada no tratamento de candidíase disseminada, assim como no tratamento de aspergilose
invasiva que não responde à anfotericina B. A micafungina é aprovada para o tratamento de candidíase
esofágica e na profilaxia de infecções invasivas por Candida em pacientes submetidos a transplante de medula
óssea. A anidulafungina foi aprovada para o tratamento de candidíase esofágica e outras infecções graves por
Candida.
->Alterações de membranas celulares fúngicas
Anfotericina B e nistatina:
A anfotericina B, o fármaco antifúngico mais importante, é utilizado no tratamento de uma variedade de
doenças fúngicas disseminadas. É classificada como um composto polieno porque apresenta um conjunto de
sete ligações duplas insaturadas na estrutura de seu anel macrolídeo (poli significa muitos, e o sufixo eno
indica a presença de ligações duplas; Fig. 47-3). Esse fármaco rompe a membrana celular de fungos devido à
sua afinidade por ergosterol, componente das membranas fúngicas, mas não das membranas de células
bacterianas ou humanas. Fungos resistentes à anfotericina B raramente foram recuperados a partir de
espécimes de pacientes.
A anfotericina B apresenta significativa toxicidade renal e medidas dos níveis séricos de creatinina são
realizadas para monitorar a dose. A nefrotoxicidade é reduzida de forma significativa quando o fármaco é
administrado em veículos lipídicos como lipossomos. Todavia, essas formulações são de alto custo. Febre,
calafrios, náusea e vômitos são efeitos colaterais comuns.
A nistatina é outro agente antifúngico polieno que, em virtude de sua toxicidade, é utilizado topicamente em
infecções causadas pela levedura Candida.

Azóis e Terbinafina:
Os azóis são fármacos antifúngicos que atuam inibindo a síntese de ergosterol. Eles bloqueiam a demetilação
dependente do citocromo P450 do lanosterol, um precursor do ergosterol. Fluconazol, cetoconazol,
voriconazol, posaconazol, itraconazol e isavuconazônio (um pró-fármaco do isavuconazol) são usados no
tratamento de doenças fúngicas sistêmicas. O clotrimazol e o miconazol são apenas de uso tópico, pois são
muito tóxicos para serem administrados sistemicamente. Os dois anéis azol contendo nitrogênio do fluconazol
podem ser observados na Figura 47-4.
O cetoconazol tem utilidade no tratamento de blastomicose, candidíase mucocutânea, coccidioidomicose e
infecções cutâneas causadas por dermatófitos. O fluconazol é útil no tratamento de infecções por cândida e
criptococos. Itraconazol é utilizado no tratamento de histoplasmose e blastomicose. Posaconazol é utilizado
no tratamento de candidíase da parte oral da faringe e na prevenção de infecções por Candida e Aspergillus
em indivíduos imunocomprometidos. O isavuconazônio é utilizado no tratamento da aspergilose invasiva. O
miconazol e o clotrimazol, dois outros imidazois, são úteis para o tratamento tópico de infecções por Candida
e também no tratamento de dermatofitoses. Fungos resistentes aos fármacos azólicos representam um
problema crescente.
A terbinafina bloqueia a síntese de ergosterol pela inibição do escaleno epoxidase. É utilizada no tratamento
de infecções dermatológicas da pele e das unhas.

->Inibição da síntese de DNA fúngico:

Flucitosina
A flucitosina (fluorocitosina, 5-FC) é um fármaco antifúngico que inibe a síntese de DNA. É um análogo
nucleosídeo metabolizado a fluoruracil, que inibe o timidilato sintase, limitando, assim, o fornecimento de
timidina. É utilizada em combinação com anfotericina B no tratamento de infecções disseminadas por cândida
ou criptocócicas, especialmente meningite criptocócica. Não é utilizada isoladamente, uma vez que mutantes
resistentes emergem muito rapidamente.

Outros mecanismos de ação de fármacos antifúngicos

A griseofulvina é um fármaco antifúngico útil no tratamento de infecções nos cabelos e nas unhas causadas
por dermatófitos. Ela liga-se à tubulina dos microtúbulos e pode atuar impedindo a formação do fuso
mitótico.
A pentamidina é ativa contra fungos e protozoários. É amplamente utilizada na prevenção ou no tratamento
de pneumonia causada por Pneumocystis jiroveci. Inibe a síntese de DNA por um mecanismo desconhecido.
Objetivo 02: Conhecer a classificação das micoses e sua:
 Epidemiologia e fatores de risco
 Etiopatogenia e transmissão
 Quadro clínico
 Diagnóstico e exames complementares
 Tratamento
 Prevenção

*Pontos chave:
• As infecções fúngicas cutâneas podem ser amplamente divididas em dois grupos:
– Superficiais – limitadas a estrato córneo, pelos e/ou unhas (ceratofitoses, dermatofitoses, dermatomicoses e
candidíases);
– Profundas – dérmicas e/ou subcutâneas.
• As infecções fúngicas superficiais podem ainda ser divididas em:
– Não inflamatórias – mais comumente a pitiríase versicolor, além da tinea nigra e das piedras;
– Inflamatórias – infecções devidas a dermatófitos (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton; p. ex., tinea
corporis, tinea cruris) ou Candida spp. (p. ex., candidíase inguinal).
• As infecções fúngicas profundas são frequentemente secundárias à implantação (p. ex., esporotricose,
cromoblastomicose, eumicetoma) ou à disseminação hematógena de uma infecção sistêmica primária (p. ex.,
criptococose, coccidioidomicose).
• Patógenos oportunistas (p. ex., Aspergillus, Mucor) podem levar à infecção sistêmica em hospedeiros
imunossuprimidos.

*CERATOFITOSES: micoses essencialmente superficiais, cujos cogumelos localizam-se na queratina da

epiderme e dos pelos, normalmente sem provocar fenômenos de hipersensibilidade; por isso, são
reconhecidas por alguns autores como protótipos das micoses superficiais. Do grupo, apenas a Malassezia é
saprófita.
 PITIRÍASE VERSICOLOR (TINEA):
->Epidemiologia: A pitiríase versicolor (PV) é uma doença de distribuição universal; acomete todas as raças,
sem predileção por sexo, com maior prevalência na idade adulta. Essa preferência relaciona-se com uma
maior atividade hormonal a partir da adolescência e, consequentemente, da maior oleosidade da pele. É mais
prevalente nos climas quentes e úmidos.
->Etiologia: É causada por fungos do gênero Malassezia. A classificação taxonômica atual engloba nove
espécies: dermatis, equi, furfur, globosa, obtusa, pachydermatis, restricta, slooffiae e sympodialis. A espécie
pachydermatis é a única que não requer lipídio para crescimento em meio de cultura. A diferenciação entre as
espécies pode ser feita por morfologia e requerimentos nutricionais na cultura, aspectos ultraestruturais e
reação em cadeia da polimerase (PCR). A cultura das lesões de PV revela uma maior frequência das espécies
globosa e sympodialis em relação a furfur. Para a comunidade médica, entretanto, a M. furfur continua sendo
considerada o agente etiológico da PV.
M. furfur é uma levedura saprófita e lipofílica, encontrada com elevada frequência no couro cabeludo e em
regiões de pele glabra ricas em glândulas sebáceas. Apesar de não desencadear manifestações clínicas, esta
levedura comporta-se como um oportunista e fator agravante em muitos casos de dermatite seborreica. A
incidência baixa de PV entre casais (7,5%) parece demonstrar a necessidade de predisposição individual.
Recorrências são frequentes.
->Clínica: As lesões são inicialmente arredondadas, pois surgem a partir da estrutura pilossebácea (em função
da lipofilia do agente); no entanto, podem confluir, tornando difícil, por vezes, diferenciar a pele sadia da pele
acometida. Em geral, as lesões são hipocrômicas descamativas, mas podem ser hipercrômicas ou
eritematosas, daí o nome versicolor. Alguns pacientes referem prurido, sobretudo após exposição solar,
quando então são eritematosas (Figuras 46.1 a 46.4).
Sendo a M. furfur uma levedura essencialmente lipofílica, a localização mais frequente da PV é em áreas de
maior concentração de glândulas sebáceas, ou seja, na metade superior do tronco e dos braços. Entretanto,
pode ocorrer na face, no abdome, nas nádegas e até mesmo nos membros inferiores. Esticando-se
distalmente a pele (sinal de Zireli ou do estiramento) ou atritando-a com a cureta, ou mesmo unha (sinal da
unha ou de Besnier), aparecem escamas furfuráceas. Caso o paciente esteja suado, tenha a pele oleosa ou
tomado banho, torna-se bem mais difícil perceber a descamação.

P. versicolor – manchas hipocrômicas arredondadas

e descamativas, por vezes confluentes na localização
habitual. Sinal de Zireli positivo

Diversos trabalhos investigam a variação da tonalidade das lesões que podem estar presentes no hospedeiro
parasitado. Quanto às lesões hipercrômicas, os estudos indicam aumento do tamanho, alterações da
distribuição e incremento na multiplicação dos melanossomos na epiderme. Quanto à hipocromia das lesões,
já foi constatado que a levedura produz ácidos dicarboxílicos que inibem a reação dopa-tirosinase, que, por
sua vez, diminui a produção de melanina. O eritema seria decorrente da intensidade do processo inflamatório
que o fungo é capaz de desencadear.
As recidivas ocorrem mais frequentemente em pacientes com peles oleosas ou que fazem uso contínuo de
produtos oleosos, naqueles que sofrem com sudorese excessiva e também nos que apresentam lesões
predominantemente infundibulares ou foliculares, em que o fungo é também encontrado no interior do
folículo, o que dificulta a ação dos antifúngicos tópicos e sistêmicos. Nesses casos, ainda é difícil caracterizar
uma predisposição individual decorrente de deficiência imunológica específica. Entretanto, na experiência de
um dos autores, há alguns casos de difícil controle em que vários membros da mesma família estão
envolvidos, mostrando que também pode existir predisposição genética nessa situação.
->Diagnóstico: O diagnóstico de PV, foliculite por Malassezia e malasseziose é confirmado pelo exame direto.
A coleta pode ser feita com fita gomada (método de Porto, 1953) ou por raspagem. Caracteristicamente na
PV, são observadas hifas curtas, curvas e largas e elementos leveduriformes arredondados (blastoconídios)
agrupados em forma de cacho de uva ou apresentando aspecto de “espaguete com almôndegas” ao
microscópio óptico. A cultura é pouco usada com finalidade diagnóstica, porém o cogumelo cresce bem entre
32 e 35°C, em meios com óleo de oliva. Em um terço dos casos, à luz de Wood, a coloração das lesões pode
variar do amarelo-ouro ao róseo-dourado.
->Diagnóstico diferencial: Eczematide, leucodermia gutata, pseudocicatrizes estelares, morfeia e líquen
escleroso (apresentação gutata).
->Tratamento: Nas formas localizadas, o tratamento pode ser feito com sulfeto de selênio a 2,5%,
propilenoglicol a 50%, cetoconazol a 2% ou outros derivados imidazólicos, como soluções hidroalcoólicas ou
xampus com associações de antifúngicos imidazólicos, piritionato de zinco a 2,5%, ácido salicílico e LCD por 10
a 20 dias. Essas soluções devem ser sempre aplicadas generosamente muito além das áreas aparentemente
acometidas. Em geral, recomenda-se novo tratamento cerca de 2 meses após, a fim de evitar recidivas, que
são frequentes. O xampu deve ser aplicado por cerca de 30 min e, depois, removido no banho; dependendo
da proximidade ou do envolvimento do couro cabeludo, recomenda-se lavá-lo semanalmente por vários
meses. A solução hidroalcoólica de sulfeto de selênio deve ser aplicada generosamente além dos limites das
lesões. O uso de bucha no banho é bastante eficaz, pois auxilia na remoção mecânica do fungo que está
presente na camada córnea.
Nos casos extensos ou recidivantes, utiliza-se por via oral o itraconazol 100 mg, 2 vezes por 5 a 7 dias; ou
fluconazol 300 mg por semana por 2 semanas.
Nos casos extensos ou recidivantes, utiliza-se por via oral: cetoconazol 200 mg/dia durante 10 a 15 dias;
itraconazol 100 mg, 2 vezes por 5 a 7 dias; ou fluconazol 300 mg por semana por 2 semanas.
Nos pacientes com recorrências frequentes, deve-se fazer profilaxia por um período de 6 meses, iniciando-se
30 dias após finalizado o tratamento. Há significativa redução das recidivas após o uso de azólicos sistêmicos.
A profilaxia com preparados tópicos a cada 1 ou 2 semanas apresenta respostas variáveis e depende da
adesão do paciente à prescrição médica.
IMPORTANTE: Após o Tto apropriado, a hipopigmentação associada pode persistir por meses, até que haja
repigmentação cutânea.

 TINEA NEGRA (CERATOFITOSE NEGRA):

->Etiologia: Produzida principalmente pela Hortaea werneckii, mas também pela Stenella araguata. Ocorre
mais comumente em crianças do sexo feminino, nas zonas tropicais e subtropicais.
->Clínica: caracteriza-se por mancha enegrecida, de pequena dimensão, com localização geralmente palmar
(por isso o nome) ou, mais raramente, plantar ou bordas dos dedos; pode haver uma única lesão ou poucas
que coalescem. A dermatoscopia auxilia no diagnóstico ao possibilitar a visualização de espículas finas,
superficiais e pigmentadas, formando um aspecto quase reticulado que não segue as linhas naturais da região
palmar (Figura 46.6).

->Diagnóstico diferencial: se faz com melanoma extensivo superficial, fitofotodermatite, melanose, eritema
pigmentar fixo e púrpura do atleta.
->Tratamento: agentes queratolíticos (p. ex., ácido salicílico a 6%, creme) e antifúngicos tópicos (p. ex.,
terbinafina a 1%, creme).

 TRICOMICOSE NODOSA (PIEDRA): são nódulos nas hastes dos pelos.

*PIEDRA NEGRA (TRICOSPORONOSE): caracteriza-se por pequenos nódulos pretos endurecidos, bem
aderidos aos pelos (um ou mais para cada fio de cabelo) do couro cabeludo, das axilas e da região pubiana,
sendo causada pela Piedraia hortai (Figura 46.7). É a única ceratofitose com reprodução também sexual que
se dá por intermédio de ascos que contêm oito ascosporos.
*PIEDRA BRANCA: Caracteriza-se por pequenos nódulos branco-amarelados macios e aderentes aos pelos do
couro cabeludo, das axilas e da região pubiana, sendo causada pelo Trichosporon beigelii ou T. cutaneum
(nomenclatura recente). Este último pode produzir lesões cutâneas eritematosas e descamativas nas
vizinhanças (região pubiana, raiz das coxas) e, raramente, lesões extracutâneas em imunodeprimidos. É causa
frequente de onicomicose em alguns países asiáticos, mas vários casos já foram descritos no Brasil. Foram
identificadas, recentemente, seis espécies de Trichosporon que podem produzir infecção humana.
->Tratamento: Nas tricomicoses fúngicas, antifúngicos tópicos sob forma de loções ou xampus são
frequentemente utilizados no tratamento associados a agentes esfoliantes e, também, para prevenção de
recidivas. Itraconazol por via oral deve ser empregado nos casos extracutâneos. Não há necessidade de cortar
os cabelos.

*DERMATOFITOSES: Embora o termo dermatofitose não corresponda à classificação taxonômica, ficou

consagrado para designar doenças causadas por um grupo de fungos que, geralmente, em vida parasitária,
vivem à custa da queratina da pele, dos pelos e das unhas. Agrupam-se sob essa denominação fungos dos
gêneros Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton, cujas características morfológicas, fisiológicas e
antigênicas os relacionam entre si. Como sinonímia, há tinea ou tinha.
->Epidemiologia: Atualmente, são descritas mais de 40 espécies de dermatófitos. Destas, 30 são patogênicas
para o homem. Têm distribuição universal, mas com certas peculiaridades (T. soudanense, na África; T.
concentricum, na Ásia, na América Central e no Brasil); essas variações de frequência dependem de
migrações. A prevalência é maior nas zonas tropical e subtropical, em regiões de clima quente e úmido. A
mesma espécie pode produzir quadros clínicos bem diferentes e, inclusive, com seletividade de grupos
etários; assim, o T. tonsurans pode produzir tinea do couro cabeludo na infância e dermatofitose corporis no
adulto. A dermatofitose capitis (tinea do couro cabeludo) é quase exclusiva da criança e regride
espontaneamente com a puberdade, à exceção da produzida pelo T. schoenleinii (tinea favosa), que pode
persistir por toda a vida. As onicomicoses são típicas dos idosos devido ao crescimento lentificado das unhas.
O T. rubrum é, de longe, o agente etiológico mais frequente. Portadores assintomáticos existem e tornam
complexa, pelo menos parcialmente, a interpretação dos dados epidemiológicos.
->Etiopatogenia: Os dermatófitos, na sua fase assexuada, que é a do parasitismo, são constituídos por três
gêneros: Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton; na fase sexuada (saprofitismo no meio ambiente), já
foram descritos dois gêneros: Nannizzia (corresponde ao Microsporum) e Arthroderma (corresponde ao
Trichophyton).
No gênero Microsporum, devem ser consideradas as seguintes espécies: M. audouinii, com localização
preferencial no couro cabeludo; M. canis, acometendo couro cabeludo e pele glabra; M. ferrugineum e o M.
gypseum, acometendo couro cabeludo e tronco. Podem, raramente, acometer a unha, ocorrendo com maior
frequência em pacientes imunodeprimidos. Há casos de onicomicoses em pacientes imunocompetentes por
meio do contágio de gatos domésticos doentes.
No gênero Trichophyton, devem ser consideradas as seguintes espécies: T. rubrum, podendo produzir
praticamente quase todos os quadros clínicos de dermatofitose e tendo como característica principal certa
resistência aos tratamentos; T. schoenleinii, poupando apenas as dobras naturais, os pés e as mãos; T.
tonsurans, poupando a área da barba e das pregas dos pés e das mãos; T. yaounedi, comprometendo
exclusivamente o couro cabeludo. Outras espécies são: T. soudanense, T. megninii e T. mentagrophytes, que
apresenta duas variedades: interdigitale (antropofílico) e mentagrophytes (zoofílico).
O gênero Epidermophyton só tem uma espécie patogênica para o homem: E. floccosum, com preferência
pelas dobras e pelos pés, podendo atingir também tronco e unhas, porém não acomente o couro cabeludo e a
barba.
A exuberância das manifestações clínicas depende do grau de hipersensibilidade celular (linfócito T). Além do
hospedeiro, esse aspecto é inerente à virulência e às espécies que, por conseguinte, têm também habitat
natural próprio. Com relação ao habitat, os dermatófitos podem ser divididos em três grupos: antropofílicos,
zoofílicos e geofílicos. Os antropofílicos, adaptados ao homem, produzem, em geral, pouca ou nenhuma
reação de hipersensibilidade (T. rubrum, T. concentricum, T. schoenleinii, T. tonsurans, T. mentagrophytes
var. interdigitale, M. audouinii e outros), sendo, portanto, mais resistentes ao tratamento, exigindo uma dose
por vezes maior de antifúngico, ou um tratamento mais prolongado; recidivas são frequentes. São a principal
etiologia das infecções crônicas; os zoofílicos (M. canis, T. verrucosum, T. mentagrophytes var.
mentagrophytes) e os geofílicos (M. gypseum) provocam no homem quadros mais inflamatórios e
exuberantes, inclusive com tendência à cura espontânea. As fontes de infecção podem ser,
consequentemente, o homem, determinados animais (cão, gato, porco, gado etc.) e o solo. As epidemias de
tinea capitis em creches e orfanatos são causadas por dermatófitos antropofílicos, geralmente o T. tonsurans.
A hipersensibilidade celular específica é dada pelo teste intradérmico à tricofitina (extrato de várias culturas
de dermatófitos), com resposta papuloeritematosa, em 24 a 48 h. Foi comprovado em estudos de imuno-
histoquímica com marcadores linfocitários e moléculas de adesão intercelular que existe modulação in situ da
imunidade celular em pacientes com dermatofitose crônica. Ocorre também imunidade humoral revelada por
anticorpos séricos: fixadores do complemento, aglutininas e reaginas específicas.
Outro aspecto de interesse é a chamada ceratinofilia dos dermatófitos; isto é, esses cogumelos teriam
facilidade de cultivo na queratina, daí o uso de cabelos para “pesca” de dermatófitos no solo. Os dermatófitos
dispõem de queratinase, o que possibilita a invasão da camada córnea, mas lá ficariam restritos por um
bloqueio em decorrência de fatores naturais fungistáticos séricos, como a α2-macroglobulina e a transferrina
insaturada, que impediriam a sua penetração no organismo. Em casos raros, em geral por deficiência
imunológica específica ou sistêmica, os dermatófitos podem atingir a derme, a hipoderme e até mesmo os
ossos, a não ser por inoculação direta (depilação, fazer barba etc.).
->Clínica: Diversos quadros clínicos bem individualizados podem ser descritos.
>>>Dermatofitose do corpo (tinea corporis): O quadro clássico é representado por lesões
eritematoescamosas, circinadas, isoladas ou confluentes, uma ou várias com crescimento centrífugo, de modo
que a parte externa é mais ativa; por vezes pode ter aspecto concêntrico. Para se obter um resultado
fidedigno em um exame micológico da lesão de dermatofitose, deve-se procurar obter a amostra na periferia
da lesão circinada. Há casos com predominância de vesícula e, até mesmo, pústula; outras vezes, a lesão é em
placa eritematoescamosa e de evolução lenta; o prurido está sempre presente. São localizações usuais os
braços, a face e o pescoço (Figuras 46.8 a 46.13).

Dermatofitose – lesão com clareamento

central, arredondada, circinada, concêntrica
e com bordas papulocrostosas.

>>>Dermatofitose marginada (tinea cruris): Caracteriza-se por lesão eritematoescamosa, a partir da prega
inguinal. Avançando sobre a coxa, com nitidez de borda (daí o nome marginada), a lesão pode invadir o
períneo e propagar-se para as nádegas, a região pubiana e, até mesmo, o baixo-ventre. É muito pruriginosa e,
por isso, a liquenificação é frequente. O não acometimento da pele da bolsa escrotal demonstra a
especificidade da ceratinofilia dos dermatófitos e ajuda no diagnóstico diferencial com a candidíase.
>>>Dermatofitose dos pés (tinea pedis): Três formas são descritas: a aguda, eczematoide, representada por
vesículas em geral plantares e digitais, é causada pelo T. mentagrophytes var. mentagrophytes e manifesta-se
com vesículas, sendo bastante pruriginosa; a forma intertriginosa é causada pelo T. mentagrophytes var.
interdigitale (ver item Pé de atleta, adiante), de localização nas pregas interpododáctilas
(predominantemente), caracterizada por fissuras e maceração; e a forma crônica, caracterizada por lesões
descamativas pouco pruriginosas, acometendo praticamente toda a região plantar. É peculiar e rara a
apresentação em “mocassim e/ou em luva”; não necessariamente simétrica e causada pelo T. rubrum. A tinea
pedis pelo T. rubrum pode acometer crianças mais frequentemente do que se suspeita. Geralmente se
apresenta sob a forma intertriginosa e tem como diagnóstico diferencial eczema atópico, eczema de contato e
psoríase plantar (Figuras 46.14 e 46.15)

(TINEA PEDIS) (TINEA IMBRICATA)

>>>Dermatofitose imbricada (tinea imbricata): Apresenta lesões escamosas em círculos concêntricos ou que
formam arabescos, atingindo grandes áreas do corpo e muito pruriginosas. O agente etiológico é o T.
concentricum. É típica de determinadas regiões, como a Polinésia (“tokelau”); no Brasil (Mato Grosso e
Amazônia) tem o nome de “chimberê”. Parece ter um caráter genético (Figura 46.16).
>>>Dermatofitose ungueal (tinea unguium) ou onicomicose: Caracteriza-se por lesões destrutivas e
esfarinhentas das unhas, iniciando-se pela borda livre, de cor branco-amarelada, como o marfim velho;
geralmente, há ceratose do leito ungueal. É doença eminentemente crônica, comprometendo uma ou várias
unhas dos pés (preferentemente as do hálux) ou, com frequência bem menor, das mãos. O acometimento
ungueal é, em geral, secundário ao plantar (ver item Onicomicoses, adiante).

>>>Dermatofitose da face: Tem um aspecto peculiar e, às vezes, de difícil diagnóstico. São lesões
eritematoescamosas de crescimento centrífugo, às vezes com disposição em asa de borboleta, lembrando o
lúpus e a dermatite seborreica; em geral, o prurido é discreto.
>>Dermatofitose do couro cabeludo (tinea capitis): Caracteriza-se pelo comprometimento dos cabelos, que
são invadidos e lesados; há também lesões eritematoescamosas do couro cabeludo. Os cabelos são fraturados
próximo à pele, produzindo as típicas áreas de tonsura, caracterizadas por pequenos cotos de cabelos ainda
implantados. Na tinea tricofítica, as áreas de deglabração são pequenas, ao contrário das microspóricas, cuja
área em geral é única e grande. Nessas duas, os cabelos voltam ao normal com o tratamento ou com a
involução espontânea, na época da puberdade. A explicação para essa regressão seria o início da produção de
ácidos graxos com propriedades fungistáticas. Na variedade favosa, entretanto, ocorre atrofia com alopecia
definitiva ou cicatricial. Essa variedade apresenta um aspecto morfológico muito característico: as escútulas
fávicas (godet) – crosta constituída por micélio, esporos, células, sebo e exsudato. A alopecia definitiva é mais
frequentemente causada pelo T. schoenleinii, porém agentes de origem zoofílica e geofílica, como T.
violaceum e M. gypseum, também são capazes de causá-la por reação inflamatória intensa com posterior
fibrose e atrofia folicular.

->Diagnóstico: É feito comumente e, com muita fidelidade, pelo exame direto (micélios septados e
artrosporos). A cultura é fundamental para fazer o diagnóstico da espécie (questões relacionadas à
epidemiologia e prognóstico) e, portanto, rastrear a fonte de contágio. O material para exame é obtido por
raspado. Miranda (2003) introduziu o método da coleta com fita gomada, aplicação de KOH ou KOH/DMSO na
lâmina onde vai ser colocada a fita gomada, que deve ser recoberta por lamínula, método que pode ser
aplicado também na candidíase. Tem como vantagem evitar o traumatismo local, o que pode ser útil para
crianças e, também, por medida de segurança, para pacientes portadores de doenças infecciosas com
possibilidade de transmissão sanguínea (Figuras 7.1, 7.3, 7.4, 7.7 e 7.8). A luz de Wood também é um método
útil; torna os cabelos fluorescentes esverdeados nas tineas favosa e microspórica (a tricofítica não fluoresce).
É um método excelente para acompanhamento do tratamento e para coleta de espécimes.

->Diagnóstico diferencial: Medalhão da pitiríase rósea, psoríase plantar ou vulgar, eczema de contato, eczema
numular, alopecia areata, onicodistrofia de várias naturezas, síndrome vesicular das mãos e/ ou pés,
dermatite seborreica etc.

->Tratamento: A conduta terapêutica varia com a forma clínica e espécie causadora. Em geral, processos
inflamatórios mais intensos são causados pelas espécies zoofílicas e geofílicas, e são de fácil tratamento,
podendo haver mesmo cura espontânea, ao contrário das infecções causadas pelos fungos antropofílicos, que
podem ser crônicas e recorrentes como a tinea pedis e as onicomicoses pelo T. rubrum.
>>Tópico: A clássica solução alcoólica de iodo (1%), ácido salicílico (2%) e ácido benzoico (3%) foi por muito
tempo a primeira escolha terapêutica, sobretudo nas lesões da pele glabra, dos pés e das unhas. Outros
medicamentos mais eficazes e atuais são: terbinafina tópica a 1%; derivados imidazólicos (miconazol a 2%,
oxiconazol a 1%, tioconazol a 1%, isoconazol a 1%, flutrimazol a 1%) em 1 ou 2 aplicações diárias. Existem nas
seguintes apresentações: creme, loção, spray e pó. Tolciclato a 1%, ciclopiroxolamina a 1% e amorolfina a
0,025% são outras opções. Ver Tratamento das onicomicoses por dermatófitos e fungos filamentosos não
dermatófitos, adiante. O uso de vaselina salicilada ou ureia a 20%, na tinea pedis com descamação, é de
grande valia.
>>Sistêmico: É mandatório fazê-lo nos casos de tinea capitis, tinea corporis extensa e onicomicoses com grau
de acometimento maior que 50% da superfície ungueal e/ou acometimento de matriz ungueal, bem como na
tinea pedis crônica. Embora a griseofulvina continue sendo de grande utilidade, ela é suplantada, em eficácia
(à exceção do tratamento da tinea capitis especialmente causado pela espécie Microsporum) e menor
toxicidade, por todos os novos antifúngicos, porém pode ser a única opção, em termos de custo. A dose para
crianças é de 10 a 20 mg/kg/dia, e, para adultos, de 1 g/dia dividida em 2 tomadas, devendo ser ingerida logo
após as refeições. O tempo para o tratamento da tinea capitis é de cerca de 30 a 45 dias; tinea corporis, de 20
dias; tinea pedis, de 45 dias. Várias cepas de T. rubrum são resistentes à griseofulvina. Itraconazol 100 mg/dia,
fluconazol 150 mg/ semana e terbinafina 250 mg/dia são superiores em termos de eficácia; devem ser
utilizados da seguinte forma: tinea corporis, 2 a 4 semanas; tinea capitis, 4 a 6 semanas; tinea unguium, ver
item Onicomicoses, a seguir, e Capítulo 84, Antifúngicos Sistêmicos. Essa modalidade não dispensa o
tratamento tópico.