Introdução

OE,39,F,N, Casada por união de facto, Vendedora ambulante, Cristã, Natural de

Gaza, Residente de Mandjacaze. História colhida no Serviço de Medicina 1 do
Hospital Provincial da Matola, Quarto 6, Cama 35, às 10h29 no dia 09 de Junho de
2022, fornecida pelo acompanhante, marido da paciente pois se encontrava
desacordada. Paciente provém de casa.

Queixa Principal: “Dor no peito”

História da Doença Actual

Acompanhante refere início de sintomatologia cerca de um mês antes do
internamento com dor torácica de início súbito, sem irradiação, em pontada,
profunda, intermitente, sendo frequente durante o dia, sem quantificar intensidade,
sem relação com sono, posição e alimentação, desencadeada pelo esforço físico,
aliviada pelo repouso, desconhece agravante, tratamento por automedicação com
paracetamol 500mg 1 vez por dia sem resposta positiva.
Refere ainda, cefaleia, súbita, com irradiação ao resto do corpo, pulsátil, profunda,
contínua, sem relação com a alimentação, relaccionada com a posição e sono,
desencadeada pelo esforço físico, agravada ao caminhar e aliviada em repouso,
tratamento descrito acima.
Associado à sintomatologia refere, dispnéia as esforços como caminhar por curta
distância, tosse com secreção mucopurrulenta, palpitações sem periodicidade.
Nega ortopnéia, dispéia paroxística nocturna, hemoptises, síncope e edema dos
membros inferiores.
Acompanhado refere, perda de peso, sem quantificar a perda em kg, febre,
anorexia, sudorese nocturna e astenia.
Revisão por Sistemas
Gastrointestinal
Nega odinofagia, disfagia, epigastralgia, saciedade precoce, dor abdominal,
icterícia, náuseas, vômitos, diarréia, melenas, hematoquezia, rectorragia.

Genito-urinário
Refere poliúria, sem quantificar frequência. Nega disúria, alterações na cor e no
jacto, hesitação, corrimento e desconhece lesões genitais.

Nervoso
Refere tonturas, fraqueza muscular, incontinência urinária. Nega convulsões, perda
de visão e audição, alterações da fala e da sensibilidade.

Hemolinfopoético
Refere sintomas de anemia. Nega sangramentos de mucosas, da pele, articular,
acúfenos e massas abdominais.

Endócrino
Refere intolerância ao frio. Nega polifagia, polidipsia, alteração na distribuição do
pêlo, irritabilidade, insónia e sonolência. Desconhece alterações da libido.

Osteomioarticular
Refere artralgia. Nega mialgia, rigidez, limitação dos movimentos, deformidades
dos membros.

História Patológica Pregressa

Refere internamento anterior por motivo de cirurgia no hipogástro, desconhecendo
datas, motivo e seguimento. Refere como doenças crônicas TB em tratamento,
HIV positivo em TARV e HTA.
Refere medicamentos regulares do TARV e do tratamento da TB, desconhecendo
dosagem. Nega alergias à alimentos e medicamentos, transfusões e ITS.

História Psico-social
Refere como nível a 3a classe do antigo sistema, sempre fora vendedora ambulante,
sem ocupação nos tempos livres, nega vacina da covid-19, doenças e vacinas
infantis.
Agregado composto por 3 elementos, a paciente, o marido e um filho. Habitação
em construção de alvenaria com teto de chapas, composta por dois quartos, uma
sala com casa de banho e cozinha fora. Habitação próxima à um rio, sem águas
paradas e longe de fábricas.
Refere 3 refeições por dia, diversificada, sem evicção de alimentos e sem dietas.
Nega hábitos tóxicos.
Água para o consumo é retirada do rio e é consumida sem tratamento prévio, o lixo
é conservado em uma cova que é posteriormente incinerado. Paciente viajou para a
província de Gaza em Maio de 2022, para Mandjacaze, com duração de 5 dias.
Criação de galinhas e patos.
Historia Familiar
Família do primeiro grau saudável, pais vivos, sem doen,cas de tendência familiar
e sem doenças frequentes.

História Ginecológica
Desconhece menarca e data da última menstruaçào, tendo ciclo regular com
duração de 4 dias.
G–3 P–3 Fv – 1 Ff – 2 Nm – 0 Ca – desconhece

EXAME OBJECTIVO
Exame Geral
Mau, em decúbito, calma, descuidada, normolínea, idade aparente correspondente
à idade real, desnutrida.

Sinais Vitais
FC 103 bpm – taquicárdia FR 22cpm – taquipnéia T° 37.2°C – febrícula PA
110/70 mmHg IMC – impossível de realizar

Pele
Palidez generalizada, acianótica, anictérica, seca, desidratada, enrugada, espessura
normal, temperatura aumentada, elasticidade, mobilidade e turgor diminuídos.
Presença de petéquias.

Mucosas
Pálidas, secas, acianóticas e anictéricas com lesões primárias.

Hidratação
Já descrito na pele.

Unhas
Configuração normal, sem deformidades ou lesões.

Tecido celular subcutâneo

Distribuição normal, sem edema.

Linfadenopatias
Cadeias auriculares, cervicais, supraclaviculares, axilares, inguinais não palpáveis.
Gânglio na região submandibular palpável, indolor, temperatura normal.

EXAME REGIONAL
CRÂNIO

Inspecção: Configuração normal, simétrico, sem deformidades, cicatrizes, lesões,

nódulos. Implantação capilar normal.

Palpação: sem dor à palpação.

Auscultação: sem sopro à nível do processo mastóide.

FACE (seios perinasais)

Simétrica, mímica normal, presença de cílios e supercílios, sem pontos dolorosos,
sem corrimentos, lesões e deformidades.

Cabelos
Implantação capilar completa, cor castanho, seco, desidratado, sem brilho.

Olhos
Impossível de ver movimentação do globo ocular (paciente não colaborante),
conjuntivas normocoradas, acianóticas, anictéricas, sem úlceras e cicatrizes.

Orelhas/ ouvidos
Pavilhão auricular normal, sem nódulos e secreções. Impossível analisar função
auditiva.

Nariz
Simétrico, impossível de realizar palpação devido à sonda, com secreções
mucosas, sem lesões ou úlceras.

Boca

Lábios: simétricos, presença de queilite, secos, desidratados.

Língua: impossível de realizar

Gengivas: impossível de realizar

Palato duro/ mole: impossível de realizar

Dentes: impossível de realizar

Parede posterior da faringe: impossível de realizar

Amígdalas: impossível de realizar

Pescoço

Inspecção: configuração normal, alinhado à coluna vertebral, sem aumento de

tamanho, traqueia e tireóide centralizados. Tireóide móvel.

Palpação: sem dor à palpação, pulsação carotídea palpável e indolor, PVJ

negativo.

Auscultação: sem sopro à nível das catótidas.

Tórax

Inspecção: simétrico, mamas simétricas e flácidas, normocoradas, sem nódulos e

secreções. Tórax móvel com a respiração.

Palpação: sem dor à palpação. Expansibilidade reduzida no hemitórax direito,

impossível testar frémito e sem massas, presença do ângulo de Charpy.

Percussão: macicez no 2/3 do hemitórax direito.

Auscultação: presença de roncos.

Cardiovascular

Inspecção: sem deformidades, choque de ponta ligeiramente visível.

Palpação: sem dor, choque de ponta palpável no foco mitral e tricúspide.

Percussão: macicez nas 4 áreas cardíacas.

Auscultação: frequência normal, bulhas rítmicas, presença de sopro diatólico.

Manobras Especiais: Harzel.

Abdómen
Inspecção: Forma e configuração escavada, simétrico, com cicatriz umbilical
contusa, cicatriz de cirurgia no hipogástro e de tratamentos tradicionais no
hipogástro e mesogástro, sem estrias e movimentos peristálticos visíveis.

Auscultação: ruídos hidroaéreos presentes, hipofonéticos.

Palpação: sem dor à palpação.

Percursão: macicez no hipocôndrio e flanco. Timpanismo no mesogástro e

hipogátro.

MANOBRAS ESPECIAIS
Gerais: Técnica de Mathieu, Lei de Courvoisier-Terrier, Blumberg – negativo
Murphy hepático: impossível de realizar
Refluxo hepatojugular: ausente

Vesícula Biliar:
Sinal de Couvusier: Negativo

Pâncreas: não palpável

Pontos dolorosos: nenhum

Sinais: nenhum
Coluna Vertebral
Inspecção: impossível de realizar
Palpação: impossível de realizar

Membros Superiores
Inspecção: simétricos, configuração normal, presença de petéquias, lesões
primárias e cicatrizes.

Palpação: sem dor à palpação.

Membros Inferiores
Inspecção: impossível de realizar
Palpação: impossível de realizar

Exame Neurológico
Estado Mental
Sonolento, ECG – 9/15: Abertura ocular – 3 (estimulação); resposta verbar – 1
(NT); resposta motora – 5 (localiza dor). Exame neurológico impossível de
realizar.

Resumo Da História
OE/39/F/N. Acompanhante refere início de sintomatologia cerca de um mês antes
do internamento com dor torácica de início súbito, sem irradiação, em pontada,
profunda, intermitente, sendo frequente durante o dia, desencadeada pelo esforço
físico, aliviada pelo repouso, desconhece agravante, tratamento por automedicação
com paracetamol 500mg 1 vez por dia sem resposta positiva.
Refere ainda, cefaleia, súbita, com irradiação ao resto do corpo, pulsátil, profunda,
contínua, relaccionada com a posição e sono, desencadeada pelo esforço físico,
agravada ao caminhar e aliviada em repouso, tratamento descrito acima.
Associado refere, dispnéia as esforços como caminhar por curta distância, tosse
com secreção mucopurrulenta, palpitações sem periodicidade.
Acompanhado refere, perda de peso, febre, anorexia, sudorese nocturna e astenia;
poliúria, tonturas, fraqueza muscular, incontinência urinária, sintomas de anemia,
intolerância ao frio, mialgia e artralgia.
Refere como doenças crônicas TB em tratamento, HIV positivo em TARV e HTA,
medicamentos regulares do TARV e do tratamento da TB.
Estago geral mau. Sinais vitais: FC – 103 bpm; FR – 22 cpm; T° – 37.2°C; PA –
110/70 mmHg.
Pele pálida, seca, desidratada, enrugada, temperatura aumentada, elasticidade,
mobilidade e turgor diminuídos. Presença de petéquias; mucosa pálida; nariz com
secrecções mucosas; lábios com queilite. Tórax com espansibilidade reduzida no
hemitórax direito, macicez no 2/3 do mesmo hemitórax, precença de roncos.
Presença de sopro diastólico. Paciente sonolento com 9/15 na ECG.

Diagnóstico Sindromático:
Síndrome pulmonar inflamatório, síndrome de condensação pulmonar, síndrome
anginoso.