Cuidados Críticos
Assistência de Enfermagem
UC - 15 Profª Anna K. N. Costa
UC - 15
Sepse
Manejo Clínico
SEPSE
• A sepse é um conjunto de manifestações graves em
todo o organismo produzidas por uma infecção.
• A sepse era conhecida antigamente como septicemia
ou infecção no sangue ou infecção generalizada.
• Fonte: ILAS – Instituto Latino-Americano da Sepse
SEPSE
• Embora a infecção não esteja presente em todos os órgãos do
corpo como a palavra generalizada sugere, em geral, o
diagnóstico infeccioso se resume a um órgão ou sistema, como
pneumonia, peritonite, meningite, erisipela etc., mas é suficiente
para causar um processo inflamatório em todo o organismo, ao
que chamamos Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
(SRIS) ou SIRS (em inglês).
• Fonte: Protocolo para DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PRECOCE DA SEPSE GRAVE NO ADULTO - C0RP-PROT-CORP-001 – Hospital
Sírio Libanês
• A SRIS pode ter causas não infecciosas, como é o
caso da pancreatite aguda grave, de pós-operatórios
de cirurgias grandes, circulação extra-corpórea,
algumas intoxicações, etc.
• Quando a SRIS tem causa infecciosa, nós a
chamamos de SEPSE.
• Fonte: Protocolo para DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PRECOCE DA SEPSE GRAVE NO ADULTO - C0RP-PROT-CORP-001 – Hospital
Sírio Libanês
SEPSE – Tempo é vida
• O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados
Unidos declarou recentemente a sepse como uma emergência
médica.
• Em sua notificação reforçou que 72% dos pacientes que
desenvolveram a síndrome poderiam ter sido diagnosticados no
primeiro atendimento por médicos enfermeiros e, com isso, recebido o
tratamento adequado na primeira hora.
Fonte: http://ilas.org.br/sepse-em-foco/news7/materia4.html
O CDC aponta ainda que as doenças mais comuns que levam à
sepse incluem pneumonia e infecções do trato urinário.
POPULAÇÃO DE RISCO
• Algumas pessoas têm maior chance de serem vítimas da sepse:
• prematuros, crianças abaixo de 1 ano e idosos acima de 65 anos
• portadores de imunodeficiência por câncer, quimioterapia, uso de
corticóide, doenças crônicas ou AIDS;
• usuários de álcool e drogas ilícitas;
• vítimas de traumatismos, queimaduras, acidentes automobilísticos e
ferimentos por arma de fogo • pacientes hospitalizados que utilizam antibióticos,
cateteres ou sondas;
•
Fonte: http://ilas.org.br/sepse-em-foco/news7/materia4.html e Protocolo para DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PRECOCE DA SEPSE
GRAVE NO ADULTO - C0RP-PROT-CORP-001 – Hospital Sírio Libanês
SEPSE – Tempo é vida
EPIDEMIOLOGIA
SEPSE
• Responsável por 25% da ocupação de leitos em UTIs no
Brasil;
• Atualmente a sepse é a principal causa de morte nas
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e uma das principais
causas de mortalidade hospitalar tardia, superando o infarto
do miocárdio e o câncer;
• Tem alta mortalidade no país, chegando a 65% dos casos,
enquanto a média mundial está em torno de 30-40%.
Fonte: http://www.sepsisnet.org/pg.php?v=o-que-e-sepse
Segundo um levantamento feito pelo estudo mundial conhecido como Progress,
a mortalidade da sepse no Brasil é maior que a de países como Índia e a
Argentina.
A doença é a principal geradora de custos nos setores público e
privado, devido a necessidade de utilizar equipamentos sofisticados,
medicamentos caros e exigir muito trabalho da equipe médica.
Fonte: http://www.sepsisnet.org/pg.php?v=o-que-e-sepse
SEPSE
• Em 2003 aconteceram 398.000 casos e 227.000
mortes por choque séptico no Brasil com destinação
de cerca de R$ 17,34 bilhões ao tratamento.
Fonte: http://www.sepsisnet.org/pg.php?v=o-que-e-sepse
EPIDEMIOLOGIA
SEPSE
• Nos Estados Unidos, cerca de 750.000 novos casos de sepse grave são
diagnosticados a cada ano.
• Estima-se que 200.000 mortes aconteçam neste intervalo de tempo como
consequência do evento séptico.
• Considerando apenas pacientes internados em unidades de terapia intensiva
(UTI), cerca de 20% a 25% deles apresentarão, em algum momento, o
diagnóstico de sepse grave ou choque séptico, com taxa de mortalidade intra-
hospitalar variando entre 30% e 60%.
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva 96 / CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE - PARTE I
EPIDEMIOLOGIA
SEPSE – DADOS BRASILEIROS
• O estudo BASES (Brazilian Sepsis Epidemiological Study) vem sendo
desenvolvido no Brasil desde maio de 2002.
• Inicialmente, 5 diferentes unidades de terapia intensiva de duas regiões (sul e
sudeste) do Brasil foram incluídas;
• Trata-se de um estudo prospectivo, de corte, que avalia todos os pacientes
admitidos nessas unidades, independentemente de sua doença.
• Diariamente e durante todo o período de internação na UTI, os investigadores
catalogam dados clínicos e laboratoriais no sentido de verificar a presença de
SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico.
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva 96 / CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE - PARTE I
EPIDEMIOLOGIA
SEPSE – DADOS BRASILEIROS
• Dois grupos acabam sendo prospectivamente formados:
1. Pacientes que permanecem menos de 24 horas na UTI;
2. Aqueles que permanecem mais de 24 horas.
Nos pacientes com mais de 24 horas, a incidência de sepse grave e de
choque séptico foi de 27% e 23%.
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva 96 / CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE - PARTE I
EPIDEMIOLOGIA
SEPSE – Impacto Financeiro
• Estudos mostraram que cerca de 22.000 dólares eram gastos por
paciente, sendo que os não sobreviventes despendiam maiores
recursos, em torno de 26.000 dólares.
• Pacientes internados em terapia intensiva alcançavam cifras
superiores, cerca de 30.000 dólares.
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva 96 / CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE - PARTE I
Em resumo, tratar a sepse
custa caro à saúde pública!
CONCEITO – RECONHECENDO OS ESTÁGIOS
SIRS / SEPSE / SEPSE GRAVE / CHOQUE SÉPTICO
SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica )
Trata-se de um conjunto de sinais e sintomas que traduz a reação do organismo
à presença da infecção.
A presença de dois ou mais dos seguintes critérios definem SIRS:
Fonte: Controlando a Infecção. Sobrevivendo à Sepse - Manual de abordagem inicial da sepse grave e choque séptico – Ministério da
Saúde
• SIRS
• • Temperatura > 38ºC ou < 36ºC;
• • FC> 90 bpm;
• • Taquipnéia com FR> 20 movimentos/ minutos ou hiperventilação com
PaCO2< 32 mmHg ou paciente sob ventilação mecânica;
• • Número de leucócitos no sangue periférico > 12.000/mm³ ou <
4.000/mm³ ou, ainda, presença de >10% de formas jovens (bastões).
Fontes: Controlando a Infecção. Sobrevivendo à Sepse - Manual de abordagem inicial da sepse grave e choque séptico – Ministério da
Saúde |Henkin, C.S. et al. Sepse – Uma visão atual. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 19, n. 3, p. 135-145, jul./set. 2009
• SEPSE
• Todo paciente que apresente pelo menos dois sinais e
sintomas descritos acima (SIRS) secundários a um
processo infeccioso é considerado como séptico.
• Ou seja, SIRS com causa infecciosa chamamos de SEPSE.
• Fonte: Controlando a Infecção. Sobrevivendo à Sepse - Manual de abordagem inicial da sepse grave e choque séptico – Ministério da
Saúde
• SEPSE GRAVE
• É a evolução da doença manifestada quando o paciente
séptico desenvolve qualquer disfunção orgânica induzida,
obrigatoriamente, pela própria sepse.
Fonte: Controlando a Infecção. Sobrevivendo à Sepse - Manual de abordagem inicial da sepse grave e choque séptico – Ministério da Saúde
• SEPSE GRAVE - Principais Disfunções Orgânicas:
• Cardiovascular:
• Hipotensão arterial (Pressão arterial sistólica ≤ 90 mmHg ou pressão arterial
média < 70 mmHg)
Respiratória:
• Lesão pulmonar aguda levando à hipoxemia com relação PaO2/FiO2< 300
Fonte: Controlando a Infecção. Sobrevivendo à Sepse - Manual de abordagem inicial da sepse grave e choque séptico – Ministério da
Saúde
A relação PaO2/FIO2 permite a avaliação da
oxigenação em diferentes condições de oferta de
oxigênio.
Os valores normais e as gradações de anormalidade são:
• PaO2/FIO2>400 mmHg – normal;
• PaO2/FIO2>300-400 mmHg – déficit de oxigenação, mas ainda não em
níveis convencionalmente estabelecidos de insuficiência respiratória;
• PaO2/FIO2<300 mmHg – insuficiência respiratória;
• PaO2/FIO2<200 mmHg – insuficiência respiratória grave.
• SEPSE GRAVE - Principais Disfunções Orgânicas:
• Renal:
• Renal - oligúria e/ou creatinina elevada
• Diurese < 0,5 mL/kg/hora por pelo menos 2 horas, mesmo após
ressuscitação volêmica
• Creatinina > 2 mg/dL
Fonte: Controlando a Infecção. Sobrevivendo à Sepse - Manual de abordagem inicial da sepse grave e choque séptico – Ministério da
Saúde
A oligúria é caracterizada pela diminuição da quantidade de diurese. Pode ser considerado oligúria
quando se produz entre 100 ml a 400 ml de urina no período de 24 horas.
• SEPSE GRAVE - Principais Disfunções Orgânicas:
• Hepática – Hiperbilirrubnemia direta
• Bilirrubina total > 2 mg/dL ou 35 mmol/L
• Alterações da coagulação - INR > 1,5 ou TTPa> 60s
Fonte: Controlando a Infecção. Sobrevivendo à Sepse - Manual de abordagem inicial da sepse grave e choque séptico – Ministério
da Saúde
• Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada – TTPa
• O TTPa envolve a medição da quantidade de tempo que
leva para um coágulo se formar em uma amostra de
plasma que recebeu adição de cálcio e de tromboplastina
parcial.
• Normal: 25–39 segundos
•
INR significa Razão Normalizada Internacional, um
padrão internacional no qual a coagulação pode ser
comparada. A taxa de coagulação do sangue normal é
fixado num valor de 1, que é o normal sem uso de
anticoagulantes.
• SEPSE GRAVE - Principais Disfunções Orgânicas:
• Hematológica - Plaquetopenia
• Plaquetas < 100.000/mm³ ou
• Queda de 50% ou mais nas últimas 72 horas
Sistema Nervoso Central - Encefalopatia
• Alteração do estado mental
• Agitação psicomotora
• Confusão mental
• Rebaixamento do nível de consciência
• Delirium
Fonte: Controlando a Infecção. Sobrevivendo à Sepse - Manual de abordagem inicial da sepse grave e choque séptico – Ministério da Saúde
• SEPSE GRAVE - Principais Disfunções Orgânicas:
• Metabólica - Hiperlactatemia
• pH < 7,30 ou
• Excesso de base < -5 mEq/L com lactato plasmático > 1,5 vez o
normal.
Estes dados são obtidos através do exame de sangue que avalia a Gasometria
arterial, que são realizados diariamente nas UTI´S e até mesmo mais de uma
vez ao dia.
Fonte: Controlando a Infecção. Sobrevivendo à Sepse - Manual de abordagem inicial da sepse grave e choque séptico – Ministério da
Saúde
CHOQUE SÉPTICO
Situação em que o paciente com quadro de sepse grave
desenvolve hipotensão arterial refratária à reposição
volêmica, necessitando de drogas vasopressoras para
estabilizar a pressão arterial.
Fonte: Controlando a Infecção. Sobrevivendo à Sepse - Manual de abordagem inicial da sepse grave e choque séptico – Ministério da Saúde
• CHOQUE SÉPTICO
Ou seja, após ressuscitação volêmica a hipotensão persiste de
forma grave, com necessidade de uso de drogas vasoativas
como:
• DOPAMINA
• NORADRENALINA
• DOBUTAMINA
• A mais comumente usada é a Noradrenalina.
Fonte: Controlando a Infecção. Sobrevivendo à Sepse - Manual de abordagem inicial da sepse grave e choque séptico – Ministério da Saúde
Fonte: Sanar
BUNDLES – PACOTES DE MEDIDAS
Pacote é um termo que define um conjunto de intervenções
relacionadas a uma única doença.
Quando essas intervenções são executadas conjuntamente,
produzem melhores resultados do que quando implantadas
em separado.
Cada elemento que compõe o pacote tem origem na melhor
evidência científica disponível (medicina baseada em evidências).
Fonte: Controlando a Infecção. Sobrevivendo à Sepse - Manual de abordagem inicial da sepse grave e choque séptico – Ministério da
Saúde
BUNDLES – PACOTES DE MEDIDAS
COMO IMPLEMENTAR ESTE PACOTE?
• 1. identifica-se um conjunto de quatro a seis
intervenções baseadas em evidências que possam ser
aplicadas a um grupo de pessoas com a mesma doença.
• Nesse caso, o foco se encontra nos pacientes com sepse
abordados no pronto socorro (PS), nas enfermarias e
aqueles admitidos em unidade de terapia intensiva (UTI);
Fonte: Controlando a Infecção. Sobrevivendo à Sepse - Manual de abordagem inicial da sepse grave e choque séptico – Ministério da
Saúde
BUNDLES – PACOTES DE MEDIDAS
COMO IMPLEMENTAR ESTE PACOTE?
• 2. desenvolve-se um apelo à equipe
assistencial no sentido de motivá-la a
oferecer a esse grupo de pacientes os
pacotes, sempre que estiverem indicados;
• 3. reavalia-se constante e sistematicamente
o processo, no sentido de garantir que
todos os elementos do pacote estejam
sendo implantados;
• Fonte: Controlando a Infecção. Sobrevivendo à Sepse - Manual de abordagem inicial da sepse grave
e choque séptico – Ministério da Saúde
BUNDLES – PACOTES DE MEDIDAS
COMO IMPLEMENTAR ESTE PACOTE?
• 4. mede-se, e de forma contínua, a eficácia do sistema, por
meio de desfechos importantes como mortalidade.
• Além disso, verifica-se a adesão global a todos os itens do
pacote.
Fonte: Controlando a Infecção. Sobrevivendo à Sepse - Manual de abordagem inicial da sepse grave e choque séptico – Ministério da
Saúde
BUNDLES – PACOTES DE MEDIDAS
COMO IMPLEMENTAR ESTE PACOTE?
A implantação dos pacotes diminui de forma
significativa a mortalidade.
Fonte: Controlando a Infecção. Sobrevivendo à Sepse - Manual de abordagem inicial da sepse grave e choque
séptico – Ministério da Saúde
Todos os membros da equipe
multidisciplinar são responsáveis pelo
sucesso e da implantação das ações
PACOTES DE 3 e 6h SEPSE – (vide impresso ILAS)
• Fonte: Controlando a Infecção. Sobrevivendo à Sepse - Manual de abordagem inicial da sepse grave e choque séptico – Ministério da Saúde
RELAÇÃO MULTIDISCIPLINAR
QUEM É O RESPONSÁVEL POR DIAGNOSTICAR A SEPSE?
Todos devem estar atentos aos sinais de SEPSE e
rapidamente reconhecer e encaminhar para tratamento os
pacientes
Fonte: Controlando a Infecção. Sobrevivendo à Sepse - Manual de abordagem inicial da sepse grave e choque séptico – Ministério da Saúde
ÓRGÃOS DE RELEVÂNCIA
ILAS - Instituto Latino-Americano da Sepse
Apesar de órgãos como:
• OMS – Organização Mundial da Saúde
• OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde
• ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
• CDC – Center for Disease Control and Prevention
terem vital importância em termos epidemiológicos e de prevenção
O ILAS que começou com a iniciativa de um médico brasileiro que uniu outros
especialistas, inclusive argentinos e criou em 2003 uma importante iniciativa de pesquisa,
criação de protocolos e campanhas que já salvou milhares de vidas.
Conheça a história do ILAS: http://www.ilas.org.br/nossa-historia.php
CAMPANHAS DO ILAS – Dia Mundial da Sepse
ÓRGÃOS DE RELEVÂNCIA
2022
2023 - Dia Mundial da Sepse
Reabilita Sepse
https://www.youtube.com/watch?v=_I4FQPBZR0s
Estudos de casos
