Malária
https://doi.org/10.56238/sevened2024.006-001
Gilmar Pascoal Ribeiro Filho Sara dos Santos Oliveira
Acadêmico de Medicina da PUC Minas. Acadêmica de Medicina da PUC Minas.
Arthur Monteiro Simião Janaina Sousa Campos Alvarenga
Acadêmico de Medicina da PUC Minas. Doutora em Parasitologia, Docente do curso de Medicina
da PUC Minas.
Gabriela Carolina Alves de Souza
Acadêmica de Medicina da PUC Minas. Ângela Cardoso de Alvarenga
Doutora em Parasitologia, Docente do curso de Medicina
da Universidade de Itaúna, MG.
RESUMO
Introdução: A malária é uma doença infecciosa febril aguda, causada por protozoários do gênero Plasmodium
que são transmitidos pela picada da fêmea infectada de mosquitos do gênero Anopheles. Em 2020, a
Organização Mundial de Saúde (OMS) reportou 241 milhões de casos e 627 mil mortes por causa da doença.
Este número representa um aumento em relação a uma estimativa de 227 milhões de casos e 558 mil mortes
registradas em 2019. No Brasil, a região Amazônica é considerada área endêmica para malária, registrando 99%
dos casos autóctones. Objetivos: O estudo deste capítulo é apresentar todos os principais aspectos relevantes
para o entendimento da malária e suas consequências no indivíduo e na sociedade. Agente Etiológico:
Protozoários do gênero Plasmodium, sendo as espécies Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax e
Plasmodium malariae as principais espécies encontradas no Brasil. Transmissão: a malária é uma doença
transmitida para os humanos através da picada da fêmea infectada de mosquitos do gênero Anopheles. Ciclo
biológico: O ciclo biológico do Plasmodium sp. envolve dois hospedeiros, o ser humano e a fêmea do mosquito
Anopheles infectada. Manifestações clínicas: O período de intervalo entre os eventos apiréticos varia de acordo
com a espécie de cada agente etiológico, o qual apresenta intervalos distintos para completar o ciclo
esquizogônico nas hemácias. As espécies de P. vivax e P. ovale (encontrado na África) apresentam um ciclo de
aproximadamente 48 horas, os ciclos de P. malariae ficam em torno de 72 horas, enquanto de P. falciparum não
apresenta sincronicidade entre os eventos sintomáticos. Diagnóstico: Os sinais e sintomas da malária são
bastante inespecíficos, podendo comumente serem confundidos com outras infecções. Lâminas coradas com
Giemsa e observadas sob microscopia de luz são amplamente utilizadas e analisadas através de gota espessa e
esfregaço sanguíneo. Uma das opções são os testes rápidos, atualmente oferecidos em áreas escassas de recursos,
onde não é viável ou esteja indisponível o serviço de microscopia. Tratamento: O tratamento da malária vai
variar de acordo com a espécie infectante. Profilaxia: Para indivíduos que estão fora da área endêmica, é
necessário que se informem antes de realizar viagens para essas regiões. Deve-se atentar ao horário de saída,
evitando permanecer fora de instalações durante períodos noturnos, já que o vetor costuma sair logo após o
entardecer. Deve-se utilizar repelentes e métodos de barreira como uso de roupas que cubram bem a área do
corpo, assim como mosquiteiros e telas em camas e portas. Conclusão: O capítulo permite o aprofundamento
dos principais tópicos sobre a malária, assim, garantindo maior conhecimento sobre a enfermidade, o cuidado
com o indivíduo infectado, e também, com os cuidados que a sociedade precisa possuir diante desta
enfermidade.
Palavras-chave: Malária, P. falciparum, P. vivax, P. malariae.
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Malária
1 INTRODUÇÃO
A malária é uma doença infecciosa, endêmica, que está presente na maioria dos trópicos e a
sua transmissão acontece continuamente em cerca de 85 países e territórios. Em 2020, a Organização
Mundial de Saúde (OMS) reportou 241 milhões de casos e 627 mil mortes pela doença. Este número
representa um aumento em relação a uma estimativa de 227 milhões de casos e 558 mil mortes
registradas em 2019.
No Brasil, a região Amazônica é considerada área endêmica para malária, registrando 99% dos
casos autóctones, ou seja, 99% dos casos de malária em todo Brasil são provenientes da região
amazônica. A região compreende os estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima,
Tocantins, Mato Grosso e Maranhão. Nas áreas fora da região Amazônica, mais de 80% dos casos
registrados são importados dos estados pertencentes à área endêmica e de outros países amazônicos ou
do continente Africano. Apesar disso, existe transmissão residual de malária em estados da região
extra-amazônica, principalmente em áreas de Mata Atlântica, como São Paulo, Minas Gerais, Rio de
Janeiro e Espírito Santo.
A malária é uma doença infecciosa, não contagiosa, febril aguda, causada por protozoários do
gênero Plasmodium transmitidos pela picada da fêmea infectada de mosquitos do gênero Anopheles,
também conhecidos como mosquito-prego. A doença também é conhecida como impaludismo,
paludismo, febre palustre, febre intermitente, febre terçã benigna, febre terçã maligna, além de nomes
populares como maleita, sezão, tremedeira, batedeira ou febre.
Os mosquitos que transmitem a doença para os humanos são mais abundantes nos horários
crepusculares, ou seja, ao amanhecer e ao anoitecer. No entanto, são encontrados se alimentando
durante todo o período noturno.
1.1 AGENTE ETIOLÓGICO
Os parasitos causadores da malária pertencem ao filo Apicomplexa, família Plasmodiidae e ao
gênero Plasmodium. Existem centenas de espécies de plasmódios, mas apenas algumas parasitam
exclusivamente o ser humano. São elas: Plasmodium falciparum; Plasmodium vivax; Plasmodium
malariae; Plasmodium ovale (espécie encontrada na África) e Plasmodium knowlesi (encontrado na
Ásia)
O Plasmodium falciparum é responsável pela febre terçã maligna, com picos febris em
intervalos de 36 a 48 horas. O Plasmodium vivax é responsável pela febre terçã benigna, com ciclos
de 48 horas. O Plasmodium ovale possui distribuição limitada ao continente africano e é responsável
por outra forma da febre terçã benigna, ou seja, com ciclos de 48 horas. O Plasmodium malariae causa
a febre quartã, promovendo picos febris a cada 72 horas.
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No entanto, outra espécie de plasmódio, o Plasmodium knowesi, tem sido associada a casos
clínicos de malária no continente asiático e são intimamente ligados a regiões de florestas.
1.2 VETOR/TRANSMISSÃO
A malária é uma doença transmitida para os humanos através da picada da fêmea infectada do
mosquito do gênero Anopheles, conhecido popularmente como muriçoca, sovela, mosquito-prego e
bicuda. No Brasil, 3 espécies principais estão envolvidas na transmissão da doença: Anopheles darlingi
(principal espécie vetora), Anophleles albitarsis e Anopheles aquasalis (encontrado
predominantemente na região litorânea do país). Os mosquitos que transmitem a doença para os
humanos são mais abundantes nos horários crepusculares, ou seja, ao amanhecer e ao anoitecer. No
entanto, são encontrados picando durante todo o período noturno. Os locais preferenciais escolhidos
pelos mosquitos transmissores da malária para colocar seus ovos (criadouros) são coleções de águas
limpas, sombreadas e de baixo fluxo, muito frequentes na Amazônia Brasileira.
O ciclo se inicia quando o mosquito pica um indivíduo com malária sugando o sangue com os
parasitos (plasmódios). No mosquito, os plasmódios se desenvolvem e se multiplicam. O ciclo se
completa quando estes mosquitos infectados picam um novo indivíduo, infectando a pessoa com os
parasitos. Desta forma, o ciclo de transmissão envolve: o plasmódio (parasito), o anofelino (mosquito
vetor) e seres humanos.
O período de incubação, ou seja, o intervalo entre a aquisição do parasito pela picada da fêmea
do mosquito até o surgimento dos primeiros sintomas, varia de acordo com a espécie de plasmódio.
Para Plasmodium falciparum, mínimo de sete dias; P. vivax, de 10 a 30 dias e P. malariae, 18 a 30
dias. Não há transmissão direta da doença de pessoa a pessoa. Outras formas de transmissão também
podem ocorrer em casos mais raros por: transfusão sanguínea, uso de seringas contaminadas, acidentes
de laboratório e transmissão congênita. A malária não é transmitida pela água.
1.3 FORMAS EVOLUTIVAS DO PROTOZOÁRIO E CICLO BIOLÓGICO
As principais formas evolutivas de Plasmodium sp., são:
Esporozoítos: Os esporozoítos são a forma infectante do parasito transmitida para os humanos
pela picada de um mosquito fêmea infectado. Eles são inoculados na corrente sanguínea, durante a
alimentação do inseto e logo em seguida vão para o fígado.
Merozoítos: Ao invadir os hepatócitos (células do fígado), os esporozoítos se transformam em
estruturas arredondadas denominadas merozoítos, e são difíceis de serem detectados nessa fase. Além
de crescer, os merozoítos iniciam um ciclo de reprodução assexuada, conhecido esquizogonia pré-
eritrocítica, pois acontece antes do parasitismo sanguíneo. Essa reprodução assexuada dá origem a uma
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célula multinucleada, conhecida como esquizonte tecidual, contendo diversos merozoítos em seu
interior. Os merozoítos são liberados no sangue, pela ruptura dos hepatócitos ou via exocitose.
Trofozoítos: Os merozoítos invadem os glóbulos vermelhos do sangue (hemácias), onde se
transformam em trofozoítos jovens. Dentro das células vermelhas, os trofozoítos consomem a
hemoglobina presentes nas hemácias. O ferro presente na molécula é muito tóxico para o agente
etiológico e como medida protetora ocorre a cristalização desta substância, gerando a hemozoína,
conhecida também como pigmento malárico, que é armazenada no vacúolo do Plasmodium. Após o
seu desenvolvimento passam a ser chamados trofozoítos maduros, quando então iniciam o processo de
reprodução assexuada, denominada esquizogonia sanguínea. Em seguida acontece a ruptura das
hemácias, com liberação de novos merozoítos que irão invadir novas hemácias. É neste momento, em
que várias hemácias se rompem simultaneamente, que o indivíduo infectado apresenta a febre. Alguns
trofozoítos jovens, não evoluem para trofozoítos maduros, mas se diferenciam em gametócitos, que
continuarão o ciclo no inseto vetor.
Gametócitos: A diferenciação em gametócitos gera formas conhecidas como gametócito
feminino e gametócito masculino, que após ingeridos por uma fêmea de Anopheles, darão origem aos
gametas, e acontecerá a reprodução sexuada.
Gametas masculino e feminino: Ao chegar no intestino do inseto que possui fatores
favoráveis, como pH elevado e baixa temperatura, inicia-se a gametogênese, o gametócito feminino
transforma-se em macrogameta, e o gametócito masculino, após passar por um processo de
exflagelação dá origem a oito microgametas, que irão fecundar o macrogameta, originando zigoto, ou
célula ovo, conhecido como oocineto.
Oocineto: Após um dia da formação do zigoto, este se diferencia em oocineto, o qual realiza
movimentos contráteis para se locomover até a parede do intestino médio do inseto infectado, onde é
realizado o encistamento, sendo a partir deste momento, chamado de oocisto.
Oocisto: O oocisto é encontrado dentro do epitélio intestinal do mosquito infectado. Ele fará
reprodução assexuada, denominada esporogonia, produzindo novos esporozoítos. Os esporozoítos,
liberados no intestino médio do mosquito são transportados pela hemolinfa até as glândulas salivares.
O ciclo se completa quando o mosquito pica outro indivíduo, transmitindo os esporozoítos e
reiniciando o ciclo.
A figura 1 mostra o ciclo biológico do Plasmodium sp. em ambos os hospedeiros.
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Figura 1- Representação esquemática do ciclo biológico de Plasmodium sp. Fonte: Elaborado
2 FORMAS CLÍNICAS
O período de incubação da doença varia de acordo com cada espécie de plasmódio. O P. vivax
possui tempo de incubação em torno de 14 dias, o P. falciparum é de aproximadamente 12 dias, e P.
malariae pode variar entre 18 e 40 dias para o início dos primeiros sintomas.
A malária é uma doença febril aguda e inicialmente os sintomas são inespecíficos, podendo o
paciente apresentar febre, cefaleia, cansaço, mialgia e mal-estar. Após este período, o paciente pode
desenvolver o acesso malárico ou paroxismo malárico, que ocorre de forma súbita, coincidindo com
a ruptura das hemácias. A partir deste momento, que dura em torno de quinze minutos a uma hora, o
paciente pode apresentar frio intenso, calafrios, palidez, cianose, e ainda, intensificação da febre. Após
este período é instaurada a febre elevada, podendo chegar até 41°C, que pode durar de 2 a 4 horas. Por
fim, ocorre a remissão dos sintomas com normalização da temperatura, o paciente sente-se aliviado e
passa por um período de intensa sudorese.
O período de intervalo entre os picos febris varia de acordo com a espécie de plasmódio
infectante, que apresenta intervalos distintos para completar o ciclo esquizogônico nas hemácias. As
espécies de P. vivax e P. ovale apresentam um ciclo de aproximadamente 48 horas, os ciclos de P.
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malariae ficam em torno de 72 horas, enquanto P. falciparum não apresenta sincronicidade entre os
eventos sintomáticos, podendo variar de 36h a 48h, os acessos febris.
Em casos de infecção pelo P. vivax, a depender do tratamento realizado, o paciente pode ter
remissão dos sintomas e cura. Entretanto, devido aos hipnozoítos latentes no fígado, após um período,
pode apresentar novo quadro sintomático em decorrência da reativação das formas hepáticas. Esse
fenômeno é chamado recidiva tardia da doença e acontece com as espécies P. vivax e P. ovale.
A malária cerebral é a manifestação mais grave da doença e ocorre em aproximadamente 2%
dos indivíduos não imunes acometidos pelo P. falciparum, responsável por aproximadamente 80% dos
óbitos por malária. Durante a infecção das hemácias, P. falciparum induz a célula parasitada a
expressar proteínas da classe das adesinas em sua membrana celular, ficando a hemácia parasitada com
deformidades denominadas “knobs” em sua superfície. Assim, as células parasitadas aderem a outras
hemácias, parasitadas ou não, a outras células e ao endotélio vascular, causando obstrução da
microcirculação com comprometimento do tecido adjacente.
As complicações que podem ocorrer em pacientes gestantes infectadas pela malária incluem
aborto, prematuridade, morte fetal e morte materna, como também, o baixo peso fetal ao nascer. Em
casos raros podem ocorrer eclâmpsia e toxemia nefrótica. A insuficiência renal aguda é comum em
adultos, onde o comprometimento renal ocasiona a produção reduzida de urina, não passando de 400ml
ao dia. A icterícia pode estar presente em casos de elevada bilirrubina sérica devido ao excesso de
hemólise e comprometimento hepático.
3 DIAGNÓSTICO
3.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Os sinais e sintomas da malária são bastante inespecíficos, podendo comumente serem
confundidos com outras infecções. A febre, fadiga, artralgia, cefaleia e vômitos presentes na
manifestação malárica são também comuns a quadros infecciosos bacterianos e virais, que acometem
os seres humanos com frequência. Isso faz com que a identificação da malária se torne difícil
utilizando-se apenas dos achados clínicos. Esse fato é minimizado em áreas endêmicas para a doença,
quando diante de um quadro febril, a suspeita inicial é a doença.
3.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
A visualização microscópica e identificação de parasitos no sangue de pacientes ainda é o
padrão ouro para o diagnóstico da malária. Lâminas coradas com Giemsa e observadas sob
microscopia de luz são amplamente utilizadas e analisadas por meio de gota espessa (mais sensível) e
esfregaço sanguíneo (mais específico).
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Um ponto importante a ser ressaltado é que um resultado negativo não significa
necessariamente que o paciente não está infectado, dado que a identificação dos parasitas depende do
examinador e sua habilidade técnica, assim como a qualidade dos materiais fornecidos. Dessa forma,
em regiões socialmente desfavorecidas, com poucos recursos e poucos profissionais qualificados,
existe a necessidade da repetição da técnica e visualização microscópica após algumas horas quando
há alta suspeita e um resultado negativo. Outra situação que pode dificultar o diagnóstico é no caso de
gestantes com suspeita de infecção malárica. Nesse caso, o sequestro placentário dos eritrócitos
parasitados e níveis baixos de circulação parasitária podem também acarretar em um falso negativo.
Pensando nos cenários apresentados, é possível que outras técnicas de diagnóstico sejam
empregadas. Uma das opções são os testes rápidos, que não dependem de profissionais qualificados
para sua realização, atualmente oferecidos em áreas escassas de recursos, onde não é viável o serviço
de microscopia. O teste é capaz de identificar antígenos específicos de P. vivax e P. falciparum, como
a proteína rica em histidina 2 (HRP2). Identificam também infecções mistas, o que não era possível
até alguns anos atrás. Todavia, até o momento, não existem testes aprovados ou com resultados
satisfatórios para detectar infecções de P. malariae, P. ovale e P. knowlesi.
Outra opção para o diagnóstico da malária são os testes moleculares, como a reação em cadeia
polimerase (PCR), que possui uma elevada acurácia. A PCR pode ser útil em casos onde há baixa
parasitemia, mas apesar de possuir muitas vantagens, a técnica é de difícil implementação em áreas
endêmicas, devido ao seu alto custo, necessidade de mão de obra capacitada e demora para liberação
de resultados.
3.2.1 Tratamento
Um tratamento malárico completo precisa impedir a reprodução parasitária na corrente
sanguínea, visando a melhora clínica do paciente; deve atuar nas formas latentes no fígado, para
impedir recidivas tardias da doença e também atuar contra os gametócitos, pois estes permanecem
viáveis na corrente sanguínea por até 60 dias. Nestes casos, o paciente fica curado clinicamente, mas
permanece sendo fonte de infecção para os insetos vetores.
3.2.1.1 Malária não complicada:
Um dos principais objetivos no tratamento de malária não complicada é prevenir um
agravamento da doença, assim como reduzir sintomas clínicos. Nas regiões endêmicas, é importante
que o tratamento impeça a transmissão para outros indivíduos.
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3.2.1.2 Malária por P.vivax ou P.ovale
Essas duas espécies são responsáveis pelas formas latentes da doença, sendo necessário o uso
de medicação que elimine os hipnozoítos, encontrados no fígado do paciente infectado. Nesse
panorama, utiliza-se a combinação de dois medicamentos: cloroquina e primaquina. A cloroquina é
uma droga ativa contra as formas parasitárias encontradas no sangue, enquanto a primaquina será capaz
de eliminar a forma parasitária encontrada no fígado. O paciente deve utilizar a cloroquina por 3 dias,
com associação da primaquina por 7 dias. Entretanto, primaquina não deve usada por gestantes e o seu
uso deve ser cuidadosamente monitorado com a finalidade de evitar efeitos citotóxicos indesejados no
paciente. Uma outra droga em estudo para o tratamento deste cenário é a tafenoquina.
3.2.1.3 P.falciparum e infecções mistas
Ao contrário de outras espécies, o P.falciparum possui uma alta resistência à cloroquina,
necessitando então de terapia combinada com derivados da artemisinina (ACT). Esquemas
terapêuticos incluem drogas como: artesunato e mefloquina; artemeter e lumefantrina. Os ACTs
podem e devem ser utilizados por gestante, desde que acompanhadas durante toda a gestação.
3.2.1.4 Malária complicada
Em caso de malária complicada, causada principalmente pelo P.falciparum, o paciente deve
ser preferencialmente tratado em unidade hospitalar. Quanto mais rápido ocorrer o diagnóstico e o
tratamento, maiores são as chances sucesso. A orientação da OMS referente ao tratamento é o uso do
artesunato, sendo complementado por outro tratamento de referência (de acordo com a espécie) e uso
de primaquina no final do esquema terapêutico.
3.2.2 Profilaxia
Para indivíduos que estão fora da área endêmica, é necessário que se informem antes de realizar
viagens para essas regiões. Deve-se evitar a exposição nos horários de maior atividade do inseto vetor,
que se inicia ao entardecer e perdura durante a noite. Deve-se utilizar repelentes e métodos de barreira,
como o uso de roupas que cubram bem as áreas do corpo, além de mosquiteiros e telas em camas e
janelas.
Muitos desses cuidados direcionam-se também aos moradores de áreas endêmicas, além da
utilização de larvicidas e inseticidas em suas residências, evitar acúmulo de águas paradas, e educação
em saúde.
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REFERÊNCIAS
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Mapa de risco por município de infecção, Brasil, 2022 — Ministério da Saúde (www.gov.br)
Malária — Ministério da Saúde (www.gov.br)
REY, Parasitologia, 4ª ed, sumarizado
Parasitologia Humana, David Pereira Neves, Atheneu, 14ª ed
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