ARTRITES IDIOPÁTICAS

Doença Sistêmica, mas com protagonismo da doença articular.

Artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil, espondilite anquilosante, artrite reativa e artrite psoriásica.

_____________ARTRITE REUMATOIDE _____________

Epidemiologia: Prevalência no Brasil de 1% e acomete mais mulheres de meia-idade.

Associações: São artrites que tem componente familiar (HLA-DRB1 ou DR4). Antígeno leucocitário
humano que está associado a quadros de artrite. O tabagismo também está associado a incidência de artrite.
Patogênese ainda é desconhecida, ainda é idiopática, mas se entende o que ocorre dentro da articulação!

Acredita-se que a artrite reumatoide seja desencadeada quando um indivíduo geneticamente suscetível é
exposto a um antígeno artritogênico, resultando na quebra da autotolerância imunológica e em uma reação
inflamatória crônica. Com o tempo, se transforma em uma resposta autoimune contínua, envolvendo a
ativação de células T CD4+ e a liberação local de mediadores inflamatórios e citocinas que, por fim, causam
danos nas articulações

Sinovite: Processo de inflamação da membrana sinovial. Não se sabe porque esse “ataque autoimune”
começa, mas o fato é que essa membrana é atacada por neutrófilos, linfócitos...

Ocorre num espaço de tempo importante. A longo prazo, a sinovite leva a destruição dos componentes
articulares (ossos e cartilagens). Acaba causando a deformidade da articulação por conta disso. Um dos
critérios é erosão óssea em cartilagens de mãos e punhos.

Quadro clínico articular: Poliartrite simétrica que acomete mãos, pés e punhos. Predileção por pequenas
articulações distais e isso é muito característico (poupa o esqueleto central com excessão do pescoço em
alguns casos graves)! Incômodo (dor, rigidez) que piora com o repouso, ou seja, piora durante a noite. Não
conseguem fletir a articulação, geralmente. Pode apresentar deficiência de sensibilidade e força.

Poupam as interfalangianas distais: Punho, metacarpofalângeas e as interfalangianas distais

sendo poupadas, de maneira que o acometimento delas faz pensar em outra etiologia dessa
artrite!

Embora não se veja a articulação clinicamente inflamada (sem sinais flogísticos), a articulação pode se
encontrar deformada.

Deformidades características: Embora não se veja a articulação clinicamente inflamada

(sem sinais flogísticos), a articulação pode se encontrar deformada.
Desvio ulnar por acometimento das metacarpofalangeanas. Os dedos ficam direcionados a ulna. É um
acometimento já mais grave e atualmente infrequente.

A deformidade de pescoço de cisne também pode ocorrer devido à hiperextensão da

interfalangeana proximal e uma hiperflexão da distal. O dedo em abotoadura é o oposto do
pescoso de cisne: Flexão da proximal e extensão da distal.

Dorso de camelo: Inflamação do punho e da metacarpofalangeana formando duas

“corcovas”.

O nervo mediano pode ficar comprimido por uma grande deformidade do punho e o paciente pode referir
uma parestesia na região inervada por esse nervo. Essa sensação de parestesia é denomidade “Síndrome do
túnel do carpo”.

A subluxação atlanto-axial acomete C1 e C2 em deslizamento, podendo ser grave por afetar a medula e o
paciente pode evoluir até com tetraplegia. É uma excessão à regra de “articulações pequenas e distais”.

Quadro clínico extra-articular (por se tratar de uma doença sistêmica):

- Manifestações dermatológicas: Nódulos subcutâneos são comuns e geralmente na superfície extensora,

de modo que é necessária a palpação da face extensora do braço (abaixo do cotovelo). Marca um
prognóstico mais grave. A vasculite necrosante também pode ocorrer gerando grangrena em extremidades
(dedos) por falta de chegada de sangue.

- Manifestações oftalmológicas:
 Síndrome de Sjögren secundária: “Síndrome seca”, com boca e olho seco.

- Manifestações pulmonares:
 Presença de derrame pleural exsudativo (inflamatório, com muitas células inflamatórias e proteínas e
glicose tipicamente reduzida que tende a zero (menor que 25 mg/dL). Gera confusão, dificuldade, em
relação ao dx de empiema, então ele deve ser considerado também. A glicose é o ponto chave pra
considerar a origem reumatoide.
 Nódulos reumatoides
 Síndrome de Caplan: Pneumoconiose (doença por inalação de poeira, independente do mecanismo) +
nódulos pulmonares + artrite reumatoide. O paciente abre o quadro com a pneumoconiose ocupacional
e vai apresentar nódulos pulmonares.

- Manifestações cardíacas:
 Pericardite
  Aterosclerose acelerada por risco aumentado (mais risco de infarto). A inflamação exacerbada tem
relação com um processo de aterogênese mais intenso.
Essas manifestações extra articulares trazem para a mulher com artrite reumatoide um prognóstico pior.
Por mais intensa que a artrite seja, ela não mata usualmente. Quando a artrite causa diretamente o óbito,
ocorreu uma manifestação cardíaca ou pulmonar.

- Outras manifestações:
 Cisto de Baker: “Bolsa” na região da fossa poplítea. É um prolongamento da membrana sinovial cheio
de líquido. Esse cisto pode romper e causar dor, empastamento da panturrilha e até sinais flogísticos. É
um importante diagnóstico diferencial de TVP e é necessário fazer doppler de artérias de membros
inferiores para afastar essa suspeita. Inicialmente, esse cisto é uma “bolota” e NÃO É algo
patognomônico de artrite reumatoide (pode ser associado a exercício extenuante também). O problema
é o rompimento e a simulação de TVP.
 Síndrome de Felty: Aumento reativo do baço gerando esplenomegalia e neutropenia por hiperatividade
do baço na destruição dessas células. Essa neutropenia aumenta o risco de infecções bacterianas.

Diagnóstico: 6 pontos ou mais dos critérios abaixo

- Duração maior que 6 semanas (1 ponto)

- Envolvimento articular: 1 grande (0 pontos), 2-10 grandes (1 ponto), 1-3 pequenas (2 pontos), 4-10
pequenas (3 pontos) e mais de 10 articulações (5 pontos)

- Sorologia: FR e anti-CCP (+) 2 pontos se baixo a moderado, 3 pontos se for elevado.

- Marcadores inflamatórios inespecíficos: VHS ou PCR elevados (1 ponto).

Características marcantes da AR

- Poliartrite simétrica de pequenas articulações há + de 6 semanas associada a marcadores inflamatórios e

sorologia positiva.

Exames:

FR: O fator reumatoide (FR) é uma imunoglobulina presente no soro de 50 a 95% dos adultos com AR.
Aparece no soro e no líquido sinovial dentro de vários meses após o início da AR e permanece por vários
anos após a terapia. Os autoanticorpos são habitualmente da classe IgM, embora cerca de 15% dos casos
de AR exibam a classe IgG. A maioria dos métodos só detecta a classe IgM. Deve ser solicitado apenas
para estabelecimento do diagnóstico de artrite reumatoide clinicamente manifesta, com padrão
característico da artrite reumatóide: poliartrite simétrica de pequenas articulações das mãos e pés, punhos
e tornozelos, associada à rigidez matinal prolongada. Falsos-positivos são comuns (5% das pessoas
saudáveis tem, até 30% dos idosos tem também)

Observação: A AR é, a princípio, uma doença soropositiva (FR+) então espera-se encontrar o FR+ nos
pacientes.

Anti-CCP: anti-peptídeo cíclico citrulinado. Especificidade chega a 98% para o dx de artrite reumatoide.
Anti-CCP são encontrados em 60 a 70% dos casos de artrite reumatoide. É produzido pelas células B e se
forma como resposta a proteínas que sofreram citrulação (conversão do aminoácido arginina em citrulina
pela enzima peptidilarginina desmetilase (PAD), que atua para regular funções biológicas em resposta a
processos inflamatórios. Na artrite reumatoide, sua ação se intensifica devido à inflamação da membrana
sinovial. Essa modificação pode ocorrer em várias proteínas do corpo, e em algumas pessoas, especialmente
aquelas predispostas a condições autoimunes, o sistema imunológico reconhece essas proteínas citrulinadas
como antígenos e começa a produzir anti-CCP. A inflamação aumenta as proteínas citrulinadas e isso
auementa ainda mais a produção de anti-CCP. É possível entender a gravidade e a progressão da artrite a
partir daí.

Tratamento:

Objetivo é a remissão para evitar a deformidade.

1) Droga sintomática: Não evita deformidade: AINE e/ou corticoide em dose anti-inflamatória, não
imunossupressora.
2) DARMD (Drogas antirreumárricas modificadoras da doença), com uso muito difundido em outras
doenças atualmente.

- Convencionais: Metotrexate, leflunomida, hidroxicloroquina (é tóxico p/ a retina, requer

monitoramento com oftalmo), sulfassalazina

Metotrexate 7,5mg 1x na semana: Reduz o ácido fólico porque inibe a dihidrofolatoredutase,

alterando o metabolismo das purinas e pirimidinas e de ácido fólico. Pode causar anemia
megaloblástica, então é necessário repor ácido fólico como rotina.

- Biológicas: Mais intensas na imunossupressão

Anti TNF-alfa: Infliximabe, Adalimumabe e Entarneceepte

Rituximabe.

Observação: Antes de começar as drogas biológicas, é necessário rastrear doenças causadas por
micobactérias como tuberculose que pode estar latente (rastreio com PPD e RX) e para doenças virais como
Hepatite B para tratar antes. Reduzir a competência imune é arriscado por isso.
 _____________ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL _____________

Definição: Artrite ocorrendo em menores de 16 anos, com duração de 6 semanas ou mais.

Formas Clínicas:

- Oligoarticular (até 4 articulações). Ocorre em 50-60% dos casos e podem cursar com acometimento
oftalmológico importante. Há predisposição para a ocorrência de Uveíte anterior devido ao FAN+, sendo
necessário rastreio frequente. A úvea é o conjunto da coróide, da íris, do corpo e dos processos ciliares. A
uveíte pode ser crônica, até assintomática. Pode acarretar até cegueira. Exame de lâmpada de fenda no
oftalmo. A uveíte também pode aparecer em outras formas, não só na oligo.

- Poliarticular (Mais de 4 articulações): Pode ter FR+

- Still (sistêmica, que não se restringe a articulações). Artrite + febre alta diária + rash rosa-salmão que
acompanha a febre + adeno/hepatoesplenomegalia. Pode ocorrer no adulto também. Em cerca de 40% das
pessoas, pode ocorrer a síndrome de ativação macrofágica, na qual há pancitopenia, transaminase alta,
ferritina alta... redução de fibrinogênio importante, sem elevar o VHS (redução paradoxal do marcador)

ASLO (marcador de streptococo em pele ou garganta. Pode representar infecção prévia. Não confundir
com febre reumática (artrite dura pouco)

________________DOENÇAS SORONEGATIVAS________________

Vertebra + Artropatia com FR –

Acometimento importante do esqueleto axial

Associação com o HLA-B27

Acometimento das enteses: locais de inserção dos tendões.

ESPONDILITE ANQUILOSANTE

É uma Sacroileíte. Osso começa a inflamar por ser rico em enteses, que tem vários ligamentos e tendões.
O esqueleto axial é muito rico em ligamentos e a sua base é a articulação sacro-ilíaca.

Pode ocorrer fusão das vértebras, que vão inflamando a longo prazo. Há a formação de uma ponte óssea
entre duas vértebras. Coluna em bambu.

Quadro clínico: Homem jovem

Dor lombar que piora com repouso e melhora com esforço, rigidez matinal, calcificação ascendente.
Coluna com cifose torácica excessiva e perda da lordose lombar. Teste de Schöber. A apófise espinhosa
de L5 e 10 cm acima. Uma flexão deve aumentar 5 cm nessa distância. Uma distancia menor que 15 diz
que há redução da flexibilidade da coluna.

Acometimentos extra-articulares: Uveíte anterior aguda recorrente, Insuficiência aórtica, Doença

inflamatória intestinal (Cron, retrocoliote ulcerativa, etc).

DX: Clínica + Imagem ou HLA-B27

TTO: AINE em algumas semanas, fisioterapia, musculação... Se for um paciente refratário, é possível
usar as drogas biológicas anti-TNF alfa que vimos na AR.

ARTRITES REATIVAS (INCLUINDO REITER)

Infecção à distância que evolui 1-4 semanas com artrite. Pode ocorrer com infecção em curso mas
também pode ocorrer com uma infecção que já passou.

Não é o mesmo que artrite séptica, porque a inflamação que ocorre na articulação é ESTÉRIL, diferente
da artrite séptica.

O anticorpo pode reagir e atacar a articulação, pode gerar imunocomplexos que se depositam.

Duas infecções típicas: Infecção intestinal com diarreia prévia (Shigella, salmonella, clamphylobacter) e
infecção genital, uretrite (Chlamydia trachomatis).

Clínica: Oligo/monoartrite, assimétrica, acometendo grandes articulações (joelho e tornozelo)

Manifestações extra-articulares: artrite + uretrite + conjuntivite = Sd de Reiter.

Acometimento cutâneo: Ceratoderma blenorrágico em mãos e pés. Balanite (inflamação igual a da

balonite) circinada na glande e dactilite (dedo em salsicha).

DX: Clínico

TTO: AINE + - corticoide e ATB se a infecção intestinal ou uretral estiver ativa.

ARTRITE PSORIÁSICA

Lesões dermatológicas avermelhadas, descamativas, com lesões ungueais areadas ou lesões mais
infiltrativas. Artrite da pessoa que tem psoríase.

No ponto de vista da reumato, ela aparece como

Clínica:

Poliartrite periférica e simétrica

Acometimento axial / sacroileíte

Oligoartrite periférica assimétrica

Artrite pegando a IFD

Artrite mutilante: lesões em telescópio.

TTO: AINE e se refratário, MTX ou droga biológica.

OSTEOARTRITE

ARTRITE SÉPTICA