Pneumonias Adquiridas na

Comunidade (PAC) na Infância

SEMINÁRIO – GRUPO 4
PEDIATRIA
Introdução
Em linhas gerais , o termo pneumonia
pode ser classificada como uma
‘inflamação do parênquima
pulmonar’,provocado geralmente por
agentes infecciosos.
No entanto há outras causas não
infecciosas(20% dos casos) ,como
aspiração de alimento e/ou ácido
gástrico,corpos estranhos e pneumonite
induzida por drogas e radiação
A pneumonia pode complicar com
episódios de bronquiolite
 Considerada a principal causa de mortalidade e
morbidade infantil em países em desenvolvimento

As infecções em neonatos e outros hospedeiros comprometidos

são mais graves que em lactentes e crianças maiores sadias.Se os
mecanismos de defesa estiverem intactos a pneumonia não
ocorre.Alguns fatores de risco,podem estar presentes ,facilitando o
surgimento da pneumonia ,principalmente em crianças menores de
2 anos.
Padrão Radiológico
O exame radiológico pode ser
empregado para auxilio no diagnóstico
da pneumonia em crianças ,dando
suporte á impressão clínica e definindo a
extensão do processo inflamatório.
Cabe indicar que cada vez é mais aceito
que,nas crianças sem necessidade de
internação ,o exame não é obrigatório .
Em lactentes e crianças pequenas não é
incomum o achado de imagens
significativas na radiografia na ausência
de sinais clínicos de relevância .
Análise Radiológica
Broncopneumonias
São mais frequentemente vistas nas
pneumonias devido ao S. aureus e outras
bactérias.Podem ser encontradas mais
comumente em pacientes com defesas
imunitárias baixas ,recém
nascidos,prematuros,lactentes menores do
que um ano ,desnutridos ou em pacientes
com doença de base .Apresenta quadro
radiológico multiforme,as lesões não
respeitam a segmentação pulmonar,podem
ser únicas ou múltiplas ,dispersas ou
confluentes,de limites irregulares ,uni ou
bilaterais.Nos casos de pneumonia pelo
estafilococo é comum o encontro de
pneumatoceles ou derrame pleural.
Exemplos:
Pneumonias Lobares ou
segmentares
São processos inflamatórios
comprometendo homogeneamente
um lobo ,lobos ou segmentos
pulmonares.Geralmente ,são
causados pelo pneumococo ou
outras bactérias .Podem ser
visualizados broncogramas aéreos.
Frequentes em lactentes acima de
seis meses de idade e,
principalmente em crianças maiores.
Pneumonias Intersticiais
De forma geral,são causadas por
vírus ou
Mycoplasma,apresentando-se com
sinais de aumento da trama
broncovascular ,espessamento
peribrônquico e
hiperinsuflação.Progressivamente ,po
dem ocorrer áreas de consolidação
associadas ao aparecimento de
atelectasias
Patógenos Específicos
RN até 3 dias Estreptococo do grupo
B,Bacilos Gram
Negativos ,Listeria
monocytogenis
RN de 3 a 28 dias Stafilococcus aureus ,Stafilococcus
epidermidis,Gram negativos
1 a 3 meses Vírus,Chlamydia
trachomatis,Ureaplasma
urealyticum,Streptococcus
pneumoniae,Stafilococcus aureus
4 meses a 5 anos Vírus,Streptococcus
pneumoniae,Stafilococcus
aureus,Haemophilus
influenzae,Moraxella
catarrhalis,Mycoplasma
pneumoniae,Chlamydia pneumoniae
Acima de 5 anos Vírus,Streptococcus pneumoniae,Stafilococcus
aureus,Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia
pneumoniae
Pneumonia Viral
Etiologia-
O VSR é responsável pela maioria
dos casos de
pneumonia ,especialmente durante a
lactância,porém o
parainfluenza,adenovírus,rinovírus,va
ricela-zóster,influenza,CMV,herpes
simples e enterovírus também podem
causar pneumonia.
Comuns nos meses de inverno.
Pneumonia Viral
Manifestações Clínicas
A maioria das pneumonias virais é
precidida de vários dias de sintomas
respiratórios ,como tosse,coriza e
obstrução nasal.Embora a febre
geralmente esteja presente ,a
temperatura costuma ser mais baixa do
que a pneumonia bacteriana (embora
não seja um critério absoluto).Uma
infecção grave pode ser acompanhada
de cianose e dificuldade respiratória.
Pneumonia Viral
Diagnóstico-
A radiografia de tórax caracteriza-se por
infiltrados difusos,podendo ser
acompanhados de hiperinsuflação.A
leucometria em crianças com pneumonia
viral tende a ser normal ou apenas um
pouco elevada (<20.000/mm³),com
predomínio linfocitário.O diagnóstico
definitivo requer o isolamento do vírus de
uma amostra obtida do trato
respiratório ,o que pode levar até dez
dias.
Pneumonia Viral
Tratamento-
Em geral são necessárias apenas
medidas de apoio ,embora alguns
pacientes necessitem de internação para
administração de líquidos
intravenosos,oxigênio ou mesmo
ventilação assistida.As únicas drogas
específicas disponíveis para o tratamento
das infecções virais respiratórios são a
amantadina oral ,a
rimantadina ,oseltamivir,o zanomivir, e a
ribanvirina em aerossol.O tratamento só
é benéfico se instituído logo após o início
da infecção.
Pneumonia Bacteriana
Acomete crianças previamente hígidas ou
estar associada com condições
subjacentes,os quais:
-Anormalidades da produção de anticorpos
(agamaglobulinemia)
-Fibrose cística
-Fenda palatina
-Bronquiectasia congênita
-Discinesia ciliar
-Fístula traqueoesofágica
-Neutropenia
-Anemia falciforme
1-Pneumonia Pneumocócica
A maioria das crianças entre seis meses
e cinco anos carreia o S. pneumoniae
em sua nasofaringe.Principal causa de
bacteremia ,pneumonia bacteriana e otite
média ,e a segunda maior causa de
meningite em crianças .
Fatores de susceptibilidade-Resposta
imune contra os polissacarídeos
capsulares não é boa até os 2 anos , a
maioria das crianças possuem este
germe na flora de suas vias aéreas
superiores.
 1-Pneumonia Pneumocócica
Manifestações Clínicas-
Lactentes Crianças e adolecentes
Obstrução nasal,irritabilidade e Calafrios seguidos de febre de
redução do apetite até 40,5°C

Inquietude Retrações,batimentos de asa de

nariz,macicez,murmúrio
vesicular diminuído e estertores
creptantes no lado afetado

Apreensão
Dif. Respiratória,por Os sinais de consolidação
gemência,batimentos de asa de aparecem nos segundo,terceiro
nariz ,retrações dia da doença com macicez à
intercostais.taquicardia e percussão,aumento de
taquipnéia frêmito,sopro tubáreo.
1-Pneumonia Pneumocócica
Achados laboratoriais e radiográficos
A leucometria está elevada para 15.000-
40.000/mm³,com predomínio de
polimorfonucleares.Contagens <5.000/mm³
estão associadas a um prognóstico ruim.
Classicamente ,o padrão é pneumonia lobar
com hepatização mas pode haver
disseminação pela parede bronquiolar ou
por via hematogênica com
broncopneumonia.A resolução radiográfica
do infiltrado pode se completar somente
várias semanas depois da criança estar
clinicamente bem.
1-Pneumonia Pneumocócica
Tratamento-
Penicilina
Ambulatorial-dose:Penicilina
50.000U/kg/dia(se resistência
intermediária-100.000-200.000U/kg/dia)
IM 1x/dia ou amoxicilina 50mg/kg/dia VO
8/8horas por um total de sete a dez dias.
Internação –Casos graves – Penicilina
cristalina 100.000-200.000U/kg/dia EV
4/4h ou 6/6h por 10-14 dias .Em casos
de resistência absoluta ,usar
cloranfenicol,vancomicina ou ceftriaxone.
2-Pneumonia Estreptocócica
Os estreptococos do grupo A causam mais
comumente doença limitada ao trato
respiratório superior ,mas podem acometer
outras partes do pulmão.
Podem complicar as infecções virais ,como
sarampo e a varicela .A escarlatina pode
ocorrer simultaneamente.
As lesões consistem em necrose da mucosa
traqueobrônquica (traqueíte ,bronquite e
pneumonite intersticial) com formação de
úlcera.Pleuris é comum ,com derrame
volumoso e seroso,ás vezes
serossanguinolento ou purulento.
2-Pneumonia Estreptocócica
Achados Laboratoriais e Radiográficos
A elevação do título de antitripsina sérica
é uma evidência em favor da infecção
estreptocócica prévia,porém o
diagnóstico definitivo requer o isolamento
do microorganismo no líquido
pleural,sangue ou aspirado pulmonar.
A radiografia de tórax mostra
broncopneumonia difusa ,muita das
vezes com grande derrame pleural.
Resolução em até 10 semanas.
2-Pneumonia Estreptocócica
Tratamento
Penicilina G com tempo total de
tratamento de até duas a três
semanas
2-Pneumonia Estafilocócica
A pneumonia causada pelo S. aureus é uma infecção grave
e rapidamente progressiva que, se não reconhecida cedo e
tratada adequada- mente, encerra morbidade prolongada e
alta mortalidade. Embora ocorra em todas as idades, 30%
dos pacientes têm menos de três meses de idade, e 70%
menos de um ano. O estafilococo não é causa habitual de
pneumonia emcrianças hígidas. História de furunculose ou
outras afecções dermatológicas, internação recente, trau-
ma, infecção supurada à distância, como osteomielite, ou
outras doenças de base, devem alertar para a possibilidade
deste diagnóstico. Geralmente, causam broncopneumonia
con- fluente com extensas áreas de necrose hemorágica e
áreas irregulares de cavitação. Uma pneumonia de início
abrupto com rápida pro- gressão dos sintomas deve ter o S.
aureus incluído na lista de agentes etiológicos mais
prováveis. O S. aureus está presente na narina em 20-30%
das pessoas sadias. É transmitido através do contato direto.
2-Pneumonia Estáfilocócica
Manifestações Clínicas
Assim como em outras pneumonias, uma infec-
ção do trato respiratório superior pode preceder a
pneumonia estafilocócica em uma semana. Em
seguida, de maneira abrupta, a condição do lac-
tente muda, com o início de febre alta, tosse e
evidências de dificuldade respiratória. Algumas
crianças apresentam distúrbios gastrointestinais
associados, caracterizados por vômitos, ano-
rexia, diarreia e distensão abdominal secundária a
íleo paralítico. Uma progressão rápida dos
sintomas é típica. A febre pode persistir por mais
de duas semanas, a despeito da antibioticotera-
pia adequada.
2-Pneumonia Estáfilocócica
Achados laboratoriais e radiográficos
No lactente maior e na criança, pode haver
leucocitose > 20.000/mm3, com predomínio
polimorfonuclear; no lactente pequeno, a
leucometria pode estar normal. O achado de
estafilococos na nasofaringe não tem valor
diagnóstico, porém a hemocultura pode ser
positiva (em 5-10% dos casos).
Uma rápida progressão de broncopneumonia para
derrame ou piopneumotórax com ou sem
pneumatoceles é altamente sugestiva de pneu-
monia estafilocócica.
Radiografia de tórax de uma criança com pneumonia por
estafiloco- cos. Notar as pneumatoceles (setas). A evolução
clínica é invariavelmente grave.
2-Pneumonia Estafilocócica
Tratamento
Consiste em antibioticoterapia, drenagem
de coleção purulenta e oxigênio.
Devemos pres- crever uma penicilina
semissintética resistente à penicilinase,
como a oxacilina (200 mg/kg/ dia IV 6/6h)
ou cefalotina (100 mg/kg/dia IV 6/6h) ou
clindamicina (40 mg/kg/dia 6/6h). Para
cepas resistentes à oxacilina, utiliza-se a
vancomicina (60 mg/kg/dia IV 6/6h). A
duração total da terapia é de 21 dias.
3-Pneumonia por Haemophilus
influenzae
O H. influenzae tipo b é causa frequente de infecção
bacteriana grave em lactentes que não receberam a
vacina anti-hemófilo. A infecção nasofaríngea precede
quase todas as variedades clínicas de doença por H.
influenzae localizada, como epiglotite, pneumonia e
meningite.

Com a vacinação indiscriminada, a pneumo- nia por H.

influenzae tipo b se tornou rara. Hoje, a maioria das
pneumonias por hemófilos decorre de infecção por
cepas não encapsula- das. As pneumonias geralmente
têm um pa- drão lobar, embora não haja um padrão
radio- lógico típico. A pneumonia por H. influenzae
4-Pneumonia por Mycoplasma-
Eaton
M.pneumoniae-único patógeno humano
Principal responsável pelo quadro de infecção
respiratórias em escolares e adolecentes
Relacionada à idade e ao estado imune do
paciente.
As infecções por M. pneumoniae ocorrem pela
propagação de gotículas da via respiratória, com
período de incubação de uma a três se- manas. É
comum a infecção entre irmãos que moram juntos.
Atualmente, em crianças acima de
cinco anos, o M. pneumoniae e a
Chlamydophila pneumoniae são as
principais causas bacterianas das
pneumonias comunitárias.
4-Pneumonia por Mycoplasma -
Eaton
Manifestações Clínicas
Início gradual de cefaleia, mal-estar, febre, rinorreia e
dor de garganta; coriza é incomum. Com a progressão
dos sintomas respiratórios baixos, aparece rou- quidão
e tosse. Esta costuma piorar durante as duas primeiras
semanas da doença e, então, todos os sintomas
remitem gradualmente dentro de três a quatro
semanas.

Complicações podem ocorrer, como otite média,

pericardite, miocardite, meningoencefalite, eritema
nodoso e síndrome de Stevens-Johnson.

A evolução é longa, de 7 a 21 dias, sendo que a tosse

e a expectoração persistem por mais tempo. Se não
houver complicações, a cura é sempre completa.
4-Pneumonia por Mycoplasma
Achados laboratoriais e radiológicos

As contagens totais e diferenciais de leucócitos, em geral, são normais,

enquanto a velocidade de hemossedimentação costuma estar elevada.

Crioaglutininas inespecíficas são os primeiros anticorpos detectados.

Aparecendo com títulos de pelo menos 1:32 em cerca de 50% dos pa-
cientes, elas desenvolvem-se no final da pri- meira ou segunda semana
da doença e aumen- tam quatro vezes ou mais até a terceira semana.
Desaparecem em cerca de seis semanas. A presença de títulos
elevados correlaciona-se com a intensidade da doença.

Os achados radiográficos são inespecíficos. A pneumonia costuma ser

descrita como inters- ticial ou broncopneumonia; os lobos inferiores são
mais comumente envolvidos. Pode haver comprometimento unilateral.
4-Pneumonia por Mycoplasma
Diagnóstico
A pneumonia em escolares e
adolescentes, sobretudo se a tosse
for um achado proeminente, sempre é
sugestiva de doença por M.
pneumoniae.

Título sérico de crioaglutininas de

1:64 ou maior ou anticorpos IgM anti-
M.pneumoniae positivos sustentam o
diagnóstico.
4-Pneumonia por Mycoplasma
Tratamento
Em geral, a doença por M. pneumoniae é
leve e a hospitalização é infrequente. O
tratamento pode ser feito com eritromicina,
claritromicina ou azitromicina. Estes dois
últimos macrolí- deos são mais bem
tolerados e mais efetivos na erradicação do
M. pneumoniae do trato res- piratório.
O tratamento é feito com claritromicina (15
mg/kg/dia em duas doses diárias, durante
dez dias) ou azitromicina (10 mg/kg/dia no
primei- ro dia e 5 mg/kg/dia nos outros
quatro dias).
5-Pneumonia por Chlamydia
Trachomatis
É descrito que até cerca de 30% das gestantes podem
apresentar infecção genital pela clamí- dia, com a
possibilidade de transmissão vertical no momento do parto,
principalmente após o parto vaginal. A transmissão para o
recém-nas- cido acarreta na infecção conjuntival e também
na nasofaríngea.

A consequência da infecção ocular é o desen- volvimento de

conjuntivite, cujos sintomas surgem, tipicamente, entre cinco
e 14 dias de vida. Já a infecção nasofaríngea poderá levar ao
desenvolvimento de uma pneumonia com características
peculiares, que é denominada pneumonia afebril do
lactente. Além da C. trachomatis, outros agentes
também podemlevar ao quadro de pneumonia afebril do lac-
tente, com algumas manifestações bastante semelhantes
5-Pneumonia por Chlamydia
Trachomatis
Manifestações Clínicas
O quadro de pneumonia se desenvolve em
cer- ca de 25% das crianças com infecção
nasofarín- gea. As manifestações clínicas
surgem entre um e três meses de vida (após
o período em que a conjuntivite se inicia). O
quadro é insidioso e cursa com tosse
persistente, taquipneia, e, como o próprio
nome já sugere, ausência de febre.

Ao exame do aparelho respiratório é

possível a identificação de estertores, sendo
que a sibi- lância não é comum.
5-Pneumonia por Chlamydia
Trachomatis
Achados Laboratoriais e Radiológicos
Um achado laboratorial característico
é a presença de eosinofilia no
sangue periférico.

A avaliação radiográfica indica a

presença de sinais de hiperinsuflação
com discretos infil- trados intersticiais
ou alveolares.
5-Pneumonia por Chlamydia
Trachomatis
Tratamento
O tratamento poderá ser feito com
eritromicina (50 mg/kg/dia, VO, 6/6/horas,
por 14 dias) ou azitromicina. É
interessante notar que as con- juntivites
neonatais associadas com a clamídia
sempre devem receber o tratamento
sistêmico justamente para tratar, ao
mesmo tempo, a possível infecção
nasofaríngea associada que levaria à
pneumonia.
Conceituando para fixar
Clínica e conduta nas pneumonias

Qual é a causa mais comum de pneumonia bacteriana em crianças

abaixo de 5 anos?
Pneumonia pneumocócica.
Na presença de derrame pleural, devo pensar sempre em S. aureus?
Não. Apesar de o derrame ser menos comum em pneumonia
pneumocócica, sua elevada prevalência nos faz pensar nesta hipótese
em primeiro lugar.
É necessária a realização de toracocentese na presença de derrame?
Sim, deve-se inicialmente obter amostra do líquido pleural para
investigação diagnóstica.
O que nos faz pensar em pneumonia por
Mycoplasma?
Idade (escolares e adolescentes), quadro arrastado, presença de
crioaglutininas, padrão radiológico geralmente intersticial.
Quando internar o paciente
pediátrico ?
Critérios de Internação em Pacientes com
Pneumonia (Segundo AIDPI*)
Idade < 2 meses.
Tiragem subcostal.
Convulsões.
Sonolência.
Estridor em repouso.
Desnutrição grave.
Ausência de ingestão de líquidos.
Sinais de hipoxemia.
Doença de base debilitante (ex.: cardiopatia,
pneumopatia crônica, doença falcêmica).
Derrame pleural, abscesso pulmonar,
pneumatocele.
Falha de terapêutica ambulatorial.
Problema social.
 Cuidados Gerais
Os cuidados gerais são:

Alimentação
Deve-se respeitar a anorexia, porém é impor- tante incentivar a alimentação com dietas
leves, quantidades pequenas e frequentes. Caso o paciente esteja em aleitamento materno,
este deve ser mantido. Quando houver insuficiência respiratória, devemos alimentar a
criança por sonda nasogástrica.

Hidratação
A perda de líquidos é importante em função da febre e taquipneia. Assim, devemos manter a
criança hidratada, oferecendo líquidos por via oral, nasogástrica ou parenteral de acordo
com as necessidades. A hiper-hidratação deve ser evitada.

Secreções
É importante a mobilização de secreções brôn- quicas, e a forma mais eficaz é manter o pa-
ciente bem hidratado. É contraindicado o uso de expectorantes. A higienização nasal é
fundamental para manter a respiração adequada.
Cuidados Gerais
Oxigenoterapia
É indicada quando há hipóxia com saturação
≤ 92% ou a PaO2 < 60 mmHg. Pode ser feita
através de cateter nasofaríngeo, que tem
avantagem de reduzir os custos e ser mais
bem tolerado pelas crianças.

Derrame Pleural
É sempre necessária a realização de
toracocen- tese diante de um derrame
pleural.
Bibliografia
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Mulholand K. Problems with the WHO
Grupo 4
Antonio Carlos Namen Ruiz
Bruna Luiza Pirrho
Priscila Amorim
Letícia Rodrigues
Luna Líbia Pereira da Costa