Vida Viva Bradesco
Processo SUSEP Nº
15414.633782/2022-97
Sucursal Cia. Nº Proposta
958 - OSASCO REDE - REDE 686 48368
Dados do Proponente
Nome Completo
NEWTON SOARES DE SA FILHO
Doc. Identificação - Tipo Número do Doc. Órgão Exped./UF CPF
763.879.417-68
Data de Nascimento Idade Sexo Estado Civil 1 - Solteiro 2 - Viúvo Altura (cm) Peso (kg)
16/02/1962 62 MASCULINO 3 - Casado 4 - Divorciado 1,72 70
Ocupação Renda Mensal
ADMINISTRATIVO R$5.000,00
Endereço- Rua, Av., Número, Apartamento, etc CEP
ALAMEDA RIBEIRAO PRETO, 699, 06.542-070
Bairro Cidade UF
ALPHAVILLE SANTANA DE PARNAIBA SP
DDD – Telefone Celular DDD - Telefone Res./ Com.
E-mail Deseja aceite digital?
[email protected] Sim Não
Possui outros Seguros de Vida e/ou Acidentes Pessoais? Em caso afirmativo indique Seguradora e Capitais Segurados
Sim Não
Pratica esportes radicais?
Sim Não
Dados de Cobrança
Forma de Pagamento 1 - Débito em Conta Corrente Frequência de Pagto
2 2 - Boleto 1 1 - Mensal
3 - Cartão de Crédito 2 - Anual
4 - Débito em Conta Poupança 3 - Único
Banco Agência/DV Conta/DV Cód. Comercial
237 301 0000223826-8 225
Nº do Cartão Bandeira Validade
Dados do Seguro
Vigência Carência Franquia Capital Prêmio IOF Prêmio
Cobertura(s) / Assistência(s) Segurado Líquido Total
Vitalicia N/A N/A R$87.600,00 R$143,11 R$0,54 R$143,66
Morte
N/A N/A N/A N/A N/A R$12,35
Assistência Funeral Familiar Ampliada
R$143,11 R$0,54 R$156,01
Prêmio Total
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Vigência do Seguro
A vigência do risco individual será de Vitalicia, com início a partir das 24:00 hs da data do pagamento da primeira parcela.
Prêmio e Capitais segurados serão atualizados no aniversário do seguro pelo IPCA/IBGE.
As Condições Contratuais, Apólice e 2ª via do Boleto estarão disponíveis em nosso WhatsApp, através do número: (21) 4004 - 2702 ou no site bradescoseguros.com.br.
Mantenha sempre atualizados os seus dados cadastrais.
Autorizo a Seguradora Bradesco Vida e Previdência S.A. a enviar por e-mail, whatsapp ou SMS informativos ou materiais publicitários sobre o meu seguro.
Beneficiários
Na falta de indicação expressa de Beneficiário ou se, por qualquer motivo, não prevalecer a que for feita, serão beneficiários aqueles indicados por lei.
Nome Completo do(s) Beneficiário(s) Grau de Parentesco * % Participação
não há itens
* 1 - Cônjuge 2 - Filho(a) 3 - Pai/Mãe 4 - Irmão(ã) 5 - Outros 6 - Companheiro(a)
Dados da Venda
Segmento 1- Varejo 2-Prime 3-Private Canal / Venda Cód. Comercial
1 4- Brad. Empresa 5- Corporate 99- Outros REDE 225
Estrutura Comercial
Ag. Produtora Convênio Ger. Produto Supervisor/Master Corretor Angariador PACB/PAB
277 437470 9079811 8000000
Constitui dever do intermediário dar cumprimento integral às disposições da Resolução CNSP nº 382/2020, inclusive quanto à prévia disponibilização ao proponente de
informações sobre eventuais conflitos de interesses na relação entre intermediário e Seguradora, se atua com exclusividade e o montante da remuneração pela
intermediação deste contrato.
Declaro, como Corretor nesta contratação, que, na forma da legislação vigente, dei cumprimento integral às disposições contidas na Resolução CNSP nº 382/2020, inclusive quanto à
prévia disponibilização ao proponente das informações previstas no art. 4º, § 1º, da referida Resolução.
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Declaração do Proponente
Declaro estar ciente de que:
1 – O pagamento de um valor, juntamente com a Proposta de Contratação, não enseja a presunção de aceitação do risco pela Seguradora. Caso a Proposta de Seguro seja aceita, o
referido valor será automaticamente convertido na primeira parcela do Prêmio, devendo as demais parcelas serem pagas nas datas dos respectivos vencimentos nos meses
subsequentes, conforme previsto nas Condições Contratuais;
2 – Caso não aceite a Proposta de Contratação, a Seguradora comunicará por escrito a recusa ao Proponente no prazo de até 15 (quinze) dias contado do recebimento da Proposta de
Contratação, e devolverá a ele o valor do Prêmio pago antecipadamente (se houver) no prazo de até 10 (dez) dias contados atualizado monetariamente, a partir da data do recebimento
do prêmio. A restituição será feita utilizando-se, preferencialmente, o mesmo meio adotado para o pagamento do Prêmio.
3 – Na falta de pagamento de 3 (três) Prêmios mensais consecutivos, o cancelamento ocorrerá, automaticamente, no 90º (nonagésimo) dia contado a partir do vencimento do
1º (primeiro) Prêmio não pago, sem que seja devido ao Segurado ou seu(s) Beneficiário(s) a percepção proporcional de qualquer Indenização.
4 – A vigência deste seguro é vitalícia, salvo as hipóteses de cancelamento previstas nas Condições Gerais do seguro;
5 – A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco. Em caso de recusa, o Proponente será comunicado por escrito no prazo de até 15 (quinze) dias sobre essa recusa,
contados da data da assinatura da Proposta de Adesão pelo cliente. A ausência de manifestação, da sociedade seguradora no prazo previsto caracterizará a aceitação tácita.
Esse prazo de 15 (quinze) dias será suspenso se a Seguradora solicitar a apresentação de novos documentos para esclarecimentos das informações prestadas. Tal
solicitação será feita apenas uma vez. Neste caso, a contagem do prazo voltará a correr às 24 (vinte e quatro) horas da data em que for protocolada a entrega da
documentação solicitada;
6 – O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização.
7 – O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número do seu registro na Susep, nome completo, CNPJ/MF ou
CPF/MF.
8 – Se o Segurado, seu representante ou corretor de seguros fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no valor do prêmio, ficará
prejudicado o direito à indenização, além de estar o segurado obrigado ao pagamento do prêmio vencido.
9 – As condições contratuais deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à Susep poderão ser consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov.br, de
acordo com o número de processo constante da apólice/proposta.
10 – Para comunicação do sinistro, o beneficiário poderá acessar https://www.bradescoseguros.com.br/clientes/servicos/atendimento-central-de-sinistros/vida-e-previdencia Se precisar de
informações ou qualquer orientação, entrar em contato com a Central de Sinistro de segunda a sexta, das 08h às 18h (exceto feriados), horário de Brasília: 4004 2794 (Capitais e Regiões
metropolitanas) 0800 701 2794 (Demais localidades) WhatsApp: envie uma mensagem para (21) 4004-2702, escolha a opção 4. Vida; em seguida, digite a opção 7.
Declaro que me foram disponibilizadas as Condições Contratuais do Seguro previamente à assinatura desta Proposta e que tomei conhecimento das condições contratuais, em especial,
das cláusulas que preveem exclusões ou restrições da cobertura do Seguro, com as quais declaro estar de acordo.
Declaro que me foi disponibilizado um exemplar das Condições Contratuais do Seguro juntamente com uma via da presente Proposta. Estou ciente de que as Condições Contratuais,
apólice e demais documentos relativos ao Seguro permanecem disponíveis, a qualquer tempo, no site bradescoseguros.com.br, e outra via impressa das Condições Contratuais ou vias
físicas desses documentos poderão ser solicitadas à Central de Atendimento para envio pelo correio, no endereço por mim indicado nesta Proposta. Assumo a responsabilidade por todas
as informações por mim prestadas nesta proposta, inclusive as que estão impressas, que coincidam com a via em meu poder.
11 – Em casos de reclamação, o segurado também poderá acessar a plataforma digital através do link www.consumidor.gov.br. Em atendimento à Lei n. 12.741/12, informamos
os tributos incidentes sobre Prêmios de Seguros: PIS 0,65% (*); COFINS 4,00% (*) e IOF entre 0% e 7,38%. (*) apurados e recolhidos nos termos da legislação aplicável.
12 – A concessão de auxilio doença ou a aposentadoria por invalidez pela Previdência Social (INSS), por regime próprio, por regime especial ou por outra instituição pública ou privada
não caracteriza por si só o "quadro clínico incapacitante" necessário à comprovação do evento coberto por este Seguro. Da mesma forma, a incapacidade laborativa, seja ela total ou
parcial temporária ou definitiva, caracterizada pela incapacidade para o exercício de determinada atividade profissional ou laborativa também não configura, por si só, o "quadro clínico
incapacitante" necessário à comprovação do evento coberto por este Seguro.
13 – Respeito à finalidade (Dados Pessoais e Dados Sensíveis) - Os dados presentes neste documento ou coletados para as finalidades aqui previstas serão utilizados única
e exclusivamente para cumprir com a finalidade a que se destinam e em respeito a toda a legislação aplicável sobre segurança da informação, privacidade e proteção de
dados, inclusive, mas não se limitando a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei Federal n. 13.709/2018). Em razão da natureza do documento, ele pode conter dados sensíveis,
que devem ser tratados com a máxima confidencialidade, jamais sendo copiados, mantidos ou utilizados para outros fins, sob pena das consequências disciplinares,
administrativas e judiciais aplicáveis.
Para obter maiores informações sobre como os seus dados pessoais são tratados pela Bradesco Vida e Previdência S.A., consulte a nossa Diretiva de Privacidade
disponível para consulta em www.bradescoseguranca.com.br
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Autorização ao Banco para Débito do Seguro
Autorizo o banco indicado na primeira página desta Proposta a debitar de minha conta especificada nas datas de vencimento a primeira parcela do seguro e, também autorizo a debitar de
minha conta ou na fatura de meu cartão nas datas de vencimento as parcelas subsequentes, de acordo com a opção de pagamento selecionada, creditando à Bradesco Vida e
Previdência S.A. O pedido de cancelamento, observadas as Condições Contratuais do Seguro, será assegurado ao cliente neste mesmo canal de contratação.
Local e Data Assinatura do Titular da Conta
Central de Relacionamento SAC: 0800 721 1144
WhatsApp BS Consultas, Informações e Serviços Transacionais. Deficiência Auditiva ou de Fala: 0800 701 2778
Consultas, Informações e Serviços Transacionais Capitais e Regiões Metropolitanas: 4004 2704 Reclamações e Informações Gerais.
(21) 4004 - 2702 Demais Localidades: 0800 701 2714 Atendimento 24 horas, 7 dias por semana.
Das 08h às 18h, de 2ª a 6ª feira, exceto feriados.
Ouvidoria: 0800 701 7000 – Se não ficar satisfeito com a solução apresentada, contate a Ouvidoria, das 08h às 18h. de 2ª a 6ª feira, exceto feriados.
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Pessoas Politicamente Expostas - PPE
Nome do Proponente
NEWTON SOARES DE SA FILHO
Exerce/exerceu nos últimos 5 anos algum cargo, emprego ou função pública relevante? Sim Não
Nome do Cargo ou Função Data Início Exercício Data Fim Exercício
Empresa do Cargo ou Função Valor do Patrimônio Estimado/Renda Mensal
/
CPF/MF Contr. Telefone(s)
Possui relacionamento/ligação com Agente Público? Sim Não
Nome do Agente Público, seu representante ou pessoa de seu relacionamento CPF/MF Contr.
Nome do Cargo ou Função Tipos de Relacionamento/Ligação
Obs: São considerados familiares os parentes, na linha direta, até o primeiro grau, o cônjuge, o companheiro, a companheira, o enteado e a enteada.
Responsável Autorizado
Nome
Assinatura Titular/Proponente
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Declaração Pessoal de Saúde e Estilo de Vida
(Proponente) Consultou algum médico ou especialista, foi examinado ou tratado em hospitais ou clínicas, foi submetido a intervenção cirúrgica ou algum exame especial nos últimos 5 anos?
Foi aconselhado a fazer? Tem previsto fazer no futuro? Em caso positivo, especificar
Não
(Proponente) Fez ou faz uso de medicamentos em geral de forma rotineira? Em caso positivo, esclareça quais
Não
(Proponente) Foi submetido a algum exame ou prova especial como exame radiológico, eletrocardiograma, eletroencefalograma, ecocardiograma, ecografria, tomografia computadorizada,
ressonância magnética, endoscopia ou outro tipo de exame? Em caso positivo, especificar
Não
(Proponente) Fez tratamento com raios ou substâncias radioativas ou quimioterápicos? Em caso positivo, especificar
Não
(Proponente) Foi examinado, diagnosticado ou medicado com relação à infecção por HIV ou doenças relacionadas à AIDS, doenças sexualmente transmissíveis ou hepatite? Em caso
positivo, informar datas e os nomes dos médicos consultados
Não
Sofreu ou sofre de alguma doença ou distúrbio abaixo relacionado? Em caso positivo, informar todos os detalhes incluindo datas e tratamentos realizados, inclusive, nome e
endereço dos médicos:
- (Proponente) Hipertensão, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, palpitações, angina, dor toráxica, defeito cardíaco congênito, febre reumática, doença valvular, sopro cardíaco,
apoplexia, aneurisma, trombose ou outras doenças cardiocirculatórias? Se sim, esclareça
Não
- (Proponente) Doenças neurológicas ou psiquiátricas (vertigens, desmaios, convulsão, dores de cabeça, dificuldade da fala, paralisia ou derrame cerebral, diplopia, tremor, doença de
Parkinson, doença de Alzheimer, ansiedade, distúrbios emocionais, neurite, esclerose múltipla), doenças ou alterações mentais ou dos nervos? Se sim, esclareça
Não
- (Proponente) Tumores benignos ou malignos (cistos, nódulos, câncer, etc )? Se sim, esclareça
Não
- (Proponente) Doenças hematológicas ou da pele (febre reumática, artrite reumatoide, lúpus, esclerodermia, psoríase, etc )? Se sim, esclareça
Não
- (Proponente) Úlcera duodenal ou gástrica, gastrite, icterícia, doenças do fígado, pâncreas, doenças da vesícula biliar, doenças dos intestinos (retocolite, doença diverticular, doença de
Chron, varizes de esôfago, hemorragias, etc ) ou outras do aparelho digestivo? Se sim, esclareça
Não
- (Proponente) Doenças nos Órgãos Sexuais, rins, bexiga, próstata, cérvix, cálculos urinários, hematúria ou proteínas na urina ou alterações do trato urinário? Se sim, esclareça
Não
- (Proponente) Hemorragias, anemia, hemofilia, leucemia, hipercolesterolemia ou outras doenças do sangue ou metabolismo? Se sim, esclareça
Não
- (Proponente) Problemas do sistema muscular e esquelético (ossos, articulações, espinha dorsal, problemas de coluna, discos intervertebrais, músculos, ligamentos e tendões), como artrite,
reumatismo, problemas nas articulações ou nas costas, distrofia muscular ou outra enfermidade? Se sim, esclareça
Não
- (Proponente) Teve ou tem qualquer outra doença, enfermidade ou limitação (acidental ou por outro motivo), como por ex deficiência de órgãos, membros ou sentidos (visão, audição) ou
mesmo deficiências físicos em membros ou órgãos? Quais?
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Não
- (Proponente) Doenças ou alterações dos olhos, ouvidos, nariz ou garganta? Se sim, esclareça
Não
- (Proponente) Asma, bronquite, enfisema, pneumonia, tuberculose ou outras doenças pulmonares ou doenças da laringe? Se sim, esclareça
Não
- (Proponente) Padece ou padeceu de doenças das mamas? Se sim, esclareça
Não
- (Proponente) Teve ou tem alterações dos órgãos reprodutores ou dos seios? Em caso de proponentes do sexo feminino informar ainda problemas relacionados ao útero cérvix ou ovários,
menstruação, perda sanguínea, gravidez ou tratamento por teste de papanicolau anormal Esclarecendo-os
Não
- (Proponente) Diabetes, doenças da tireóide ou outras doenças endócrinas? Se sim, esclareça
Não
- (Proponente) Outras doenças ou distúrbios não mencionados acima? Se sim, esclareça
Não
(Proponente) É ou foi portador de alguma doença ou lesão produzida pelo trabalho (doença profissional)? Se sim, esclareça
Não
(Proponente) Já sofreu violência ou acidente? Em caso positivo, descreva o tipo de ocorrência, mencionando as lesões porventura produzidas e se delas resultou algum tipo de limitação
Não
(Proponente) Esteve ou está afastado de suas atividades profissionais e/ou realiza alguma atividade perigosa relacionada com a sua profissão ou esporte de risco? Em caso positivo,
especifique detalhes
Não
(Proponente) Houve na sua família (pais, irmãos ou parentes próximos, vivos ou falecidos) enfermos do coração, apoplexia, câncer, doença renal, diabetes, hipertensão arterial, alguma
doença mental ou do sistema nervoso antes dos 65 anos ou alguma doença hereditária ou doenças como Coréia de Huntington, distrofia muscular, doença policística dos rins ou polipose do
cólon familiar? Em caso positivo, favor detalhar, indicando a natureza da doença, idade que foi diagnosticada, relação com o proponente e idade do falecido
Não
(Proponente) Consome bebidas alcoólicas? Em caso positivo, informe o tipo e a quantidade diária
Não
(Proponente) Fumou cigarros/charutos nos últimos 12 meses? Em caso positivo, informe o consumo diário
Não
(Proponente) Fez ou faz uso de drogas por motivos que não sejam médicos? Em caso positivo especificar
Não
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Informações Gerais
1 - De acordo com o art 4º da Circular nº 612 de 18 de agosto de 2020, consideram-se expostas politicamente as
pessoas naturais que ocupem ou tenham ocupado, nos 5 (cinco) anos anteriores, empregos ou funções públicas relevantes, assim como funções relevantes em organizações
internacionais.
Consideram-se pessoas expostas politicamente:
I - os detentores de mandatos eletivos dos Poderes Executivo e Legislativo da União;
II - os ocupantes de cargo, no Poder Executivo da União:
a) de Ministro de Estado ou equiparado;
b) de Natureza Especial ou equivalente;
c) de presidente, vice-presidente e diretor, ou equivalentes, de entidades da administração pública indireta; e
d) do Grupo Direção e Assessoramento Superiores - DAS, níveis 6, ou equivalentes.
III - os membros do Conselho Nacional de Justiça, do Supremo Tribunal Federal, dos Tribunais Superiores, dos Tribunais Regionais Federais, do Trabalho e Eleitorais, do Conselho
Superior da Justiça do Trabalho e do Conselho da Justiça Federal;
IV - os membros do Conselho Nacional do Ministério Público, o Procurador- Geral da República, o Vice Procurador-Geral da República, o Procurador-Geral do Trabalho, o Procurador-
Geral da Justiça Militar, os Subprocuradores-Gerais da República
e os Procuradores-Gerais de Justiça dos estados e do Distrito Federal;
V - os membros do Tribunal de Contas da União, o Procurador-Geral e os Subprocuradores-Gerais do Ministério Público junto ao Tribunal de Contas da União;
VI - os presidentes e tesoureiros nacionais, ou equivalentes, de partidos políticos;
VII - os governadores e secretários de Estado e do Distrito Federal, os Deputados Estaduais e Distritais, os presidentes, ou equivalentes, de entidades da administração pública indireta
estadual e distrital e os presidentes de Tribunais de
Justiça, Militares, de Contas ou equivalente de Estado e do Distrito Federal; e
VIII - os Prefeitos, Vereadores, os Secretários Municipais, os presidentes, ou equivalentes, de entidades da administração pública indireta municipal e os Presidentes de Tribunais de
Contas ou equivalente dos Municípios.
Também são consideradas pessoas expostas politicamente aquelas que, no exterior, sejam:
I - chefes de estado ou de governo;
II - políticos de escalões superiores;
III - ocupantes de cargos governamentais de escalões superiores;
IV - oficiais generais e membros de escalões superiores do poder judiciário;
V - executivos de escalões superiores de empresas públicas; ou
VI - dirigentes de partidos políticos.
Também são consideradas pessoas expostas politicamente os dirigentes de escalões superiores de entidades de direito internacional público ou privado.
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