INTOLERÂNCIAS E ALERGIAS ALIMENTARES

Paulo Carvalho de Paula

INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES
 Deficiência enzimática Farmacológica
Intolerância à lactose Intolerância à histamina
Intolerância à sacarose

INTOLERÂNCIA ALIMENTAR

Deficiência de transportadores Desordens gastrintestinais

Intolerância à frutose tipo má-absorção Síndrome do intestino irritável
Intolerância à sacarose
Intolerância à sacarose

Causada pela deficiência da atividade do complexo sacarase-isomaltase na borda em

escova das vilosidades intestinais.
Intolerância à sacarose

Causada pela deficiência da atividade do complexo sacarase-isomaltase na borda em

escova das vilosidades intestinais.
Intolerância à sacarose

Causada pela deficiência da atividade do complexo sacarase-isomaltase na borda em

escova das vilosidades intestinais.
Classificações da intolerância à sacarose

Intolerância primária: mutações homozigóticas ou heterozigóticas do gene

para o complexo sacarase-isomaltase

Intolerância secundária (temporária): decorrente de lesões intestinais que comprometem a

integridade das vilosidades
Intolerância à sacarose
Intensidade dos sintomas depende
da quantidade de sacarose e amido ingeridos

do grau de deficiência enzimática

Vários fenótipos possíveis, com respostas clínicas heterogêneas

Intolerância primária: manifesta-se precocemente em crianças

(introdução da alimentação complementar)
Diagnóstico

História clínica de sintomas gastrintestinais após ingestão de alimentos

fontes de sacarose ou amido

Teste de tolerância oral à sacarose

Teste do hidrogênio expirado

Abordagem nutricional

Consiste na restrição de sacarose e amido

O que é permitido e o que deve ser evitado?

Cereais, tubérculos e farinhas

Evitar:

Cereais e alimentos com adição de açúcar, biscoitos,

bolos e tubérculos como a batata

Liberados para pacientes que conseguem digerir

40 a 50 g de amido por porção:
Laticínios

Evitar: Permitidos:

Iogurtes adoçados com sacarose

Leite condensado

Cremes adoçados com sacarose

Carnes, ovos, frutos do mar: permitidos
Leguminosas: restringir
 Frutas a evitar:

Frutas permitidas/melhor toleradas

Hortaliças: permitidas Evitar: doces e açúcares
Exceto: cenoura e beterraba

Oleaginosas: permitidas
Reposição oral de sacarase

Melhora da tolerância aos carboidratos ingeridos pelos pacientes com intolerância à sacarase.

Utilização de pó liofilizado de Saccharomyces cerevisiae

(fermento biológico, de pão) à dieta pode auxiliar na
diminuição da restrição e da melhora clínica
Intolerância à frutose
tipo má-absorção
Intolerância à frutose

Resultado da baixa expressão do transportador intestinal de frutose (GLUT 5)

Intolerância à frutose

Distensão abdominal
fermentação
Frutose não absorvida CH4, H2, CO2 Dor abdominal
Flatulência
fermentação

Ácido orgânicos

Efeito osmótico

Diarreia
A má-absorção de frutose pode acontecer mesmo em indivíduos normais

GLUT 5 é saturável quando ingestão de frutose > 50 g em dose única

Abordagem nutricional

Baseado na restrição de frutose dietética, de forma individualizada

< 3 g de frutose/refeição

10 a 15 g frutose/dia (monitorar tolerância)

A ingestão concomitante de frutose com glicose ameniza a ocorrência de sintomas

Restrição de FODMAPS gera benefícios clínicos nos pacientes com intolerância à frutose,
especialmente quando sintomáticos

Fruto-oligossacarídeos

Galacto-oligossacarídeos

Lactose

Frutose

Sorbitol

Manitol
Síndrome do Intestino
Irritável
Intolerâncias alimentares também incluem desordens gastrintestinais funcionais, como a
síndrome do intestino irritável

Critério ROMA IV para SII:

Presença de dor abdominal recorrente, com frequencia de pelo menos 1 x/semana

nos últimos 3 meses, associada com dois ou mais dos seguintes eventos:

Alívio da dor com defecação Início das alterações

Mudanças na frequência de evacuação

+ pelo menos 6 meses
antes do diagnóstico

Mudanças na forma das fezes eliminadas

 Subclassificações da SII

SII-D Diarreia predominante (> 25% fezes Bristol 6 ou 7)

SII-C Constipação predominante (> 25% fezes Bristol 1 ou 2)

SII-M Padrões cíclicos (> 25% fezes duras ou moles)

SII-U Não classificados com precisão

Subclassificações da SII
A SII é tipicamente um distúrbio do eixo intestino-cérebro

Etiologia biopsicossocial ↑ sensibilidade visceral

Precipitação de sintomas
após consumo alimentar
 Resultado do comprometimento de cunho emocional do eixo intestino-cérebro

Intolerância alimentar, principalmente a componentes

mais fermentáveis e de digestão mais lenta

Também se verifica alterações do sistema nervoso autonômico

Impacto na motilidade e
Estresse ↓ tônus vagal
sensibilidade intestinais
Abordagem nutricional

Sintomas, intensidade e tolerância são individualizados

O manejo nutricional é individualizado

Adequação do plano dietético com base na tolerância

Alimentação deve ser adequada, atendendo às necessidades nutricionais

Deve haver limitação de cafeína e álcool Fibras: benefícios clínicos são limitados à
fibras solúveis

Iniciar com ↓ quantidades: 3 a 4 g/dia

Deve reduzir a ingestão de alimentos ↑ gradualmente, conforme tolerância
gordurosos/preparações hiperlipídicas

Fibras insolúveis: fornecimento limitado

Dieta restrita em FODMAPS reduz fermentação e promove melhora dos sintomas em
alguns pacientes

Restrição de FODMAPS
Manifestação de sintomas Reintrodução gradual, conforme tolerância
4 a 6 semanas

Maior supervisão do paciente

Fase de restrição
Suplementação, se necessário
Não há recomendação da aplicação de dietas
isentas de glúten, dada a insuficiência de
evidências para se retirar glúten desses pacientes

Antes do estabelecimento de dieta restrita em FODMAP, torna-se importante realizar triagem

para verificação de pacientes de alto risco para comportamentos alimentares restritivos
Probióticos: podem promover benefícios (melhora de sintomas)

Não há recomendação de espécies ou cepas específicas

Combinações dos gêneros Lactobacillus e Bifidobacterium tem mostrado benefícios

Utilizar por até 12 semanas, descontinuando o uso caso não ocorra

melhora dos sintomas
ALERGIAS ALIMENTARES
Alergia à proteína do
leite de vaca
Tipos:

APLV IgE mediada

APLV não IgE mediada

Caseínas
Frações proteicas alergênicas do leite de vaca
Proteínas do soro
Alimentos e ingredientes a serem evitados
Alimentos e ingredientes a serem evitados Industrializados que geralmente contém
proteínas do leite

Composto lácteo Soro de leite

Caseinato Todos os tipos de whey protein
Mistura láctea Fermento lácteo
Gordura de manteiga Lactulose, lactose
Alergia ao ovo
Clara do ovo: mais alergênica do que a gema
Ovoalbumina Ovotransferrina
Proteínas mais relacionadas à alergia:
Ovomucoide Lisozima

Proteínas alergênicas da gema: α-livetina e apovitelinas

Alimentos/ingredientes a serem evitados
Alergia à soja
Proteína de soja: alérgeno em potencial

Fórmulas à base de soja só devem ser utilizadas na APLV após certificação da não alergia à soja

Aos 7 anos (50% dos pacientes)

Tolerância dos pacientes
Aos 10 anos (69% dos pacientes)

Reatividade cruzada com outras Desnecessária a restrição das demais

leguminosas: 5% leguminosas (salvo se sintomas após consumo)
Alimentos/ingredientes a serem evitados

Proteína isolada de soja

Proteína concentrada de soja
Proteína texturizada de soja
Alergia a peixes
e frutos do mar
A alergia a peixe e a alergia a frutos do mar constituem umas das principais causas de anafilaxia

β-parvalbumina

Principais proteínas de peixe alergênicas

β-enolase

Aldolase A

Pacientes alérgicos são aconselhados a evitar todos os tipos de peixes

Também evitar:

Óleos de peixe Reatividade cruzada

Alimentos adicionados com ácidos graxos ômega-3

Não restringir, salvo

se existirem sintomas
Principal proteína alergênica de frutos do mar: tropomiosina

Alimentos a serem evitados:

Observa-se 75% de reação cruzada entre as espécies de frutos do mar

Alérgicos a frutos do mar raramente são alérgico a todas as espécies incluídas como
frutos do mar
Individualidade

Reatividade cruzada entre peixes e frutos do mar: não usualmente

observada
Parasita anisakis Contém tropomiosina encontrada nos frutos do mar

Pessoas alérgicas a frutos do mar podem ter reação ao

consumirem peixes contaminados com esse parasita

Presença de IgE específica para tropomiosina Reatividade cruzada

Alergia a amendoim e
oleaginosas
Alimentos a serem evitados
 E QUANTO AO TRIGO?

Doença celíaca
Reações adversas
associadas Intolerância ao glúten não celíaca

Alergia ao trigo
Doença celíaca
Enteropatia autoimune

Intolerância ao glúten não celíaca

Intolerância ao glúten, sem autoimunidade

Alergia ao trigo
Testes imunoalérgicos positivos
Intolerância ao glúten não celíaca (IGNC)

Também chamada de sensibilidade ao glúten não celíaca, a IGNC é caracterizada pela

combinação de sintomas intestinais e extraintestinais que ocorrem após ingestão de glúten
e que desaparecem com a dieta de exclusão, com diagnósticos de doença celíaca e de
alergia ao trigo excluídos.
 Intolerância ao glúten não celíaca (IGNC)

Os sintomas geralmente ocorrem após algumas horas ou dias depois da

ingestão de glúten, melhorando ou desaparecendo dentro de horas ou dias
após a retirada do glúten, com reincidência após sua reintrodução.

Exemplos de sintomas

Dor abdominal Letargia

Diarreia Dores articulares
Mudanças no padrão evacuatório Cefaleia
Náuseas Alterações musculares
Intolerância ao glúten não celíaca (IGNC)

Também chamada de sensibilidade ao glúten não celíaca, a IGNC é caracterizada pela

combinação de sintomas intestinais e extraintestinais que ocorrem após ingestão de glúten
e que desaparecem com a dieta de exclusão, com diagnósticos de doença celíaca e de
alergia ao trigo excluídos.

Na IGNC, as reações adversas ao glúten não são alérgicas nem

decorrentes de autoimunidade
 Intolerância ao glúten não celíaca (IGNC)

Pacientes com IGNC manifestam sintomas após ingestão de glúten,

mas não apresentam os padrões histopatológicos típicos da
doença celíaca , como lesões infiltrativas e destrutivas e atrofia de
vilosidades.

Pacientes com IGNC apresentam testes imunoalérgicos para o trigo negativos e

sorologia para autoanticorpos para doença celíaca negativa (anti-EMA e anti-Ttg)

Pode haver discreto aumento de anticorpos antigliadina

 Intolerância ao glúten não celíaca (IGNC)

A prevalência na população em geral é desconhecida, mas tem sido estimada entre 0,5 e
6% em diferentes países.

Outros estudos têm apontado prevalência (discrepante) de 50% para a

generalidade da população
Intolerância ao glúten não celíaca (IGNC)

É mais prevalente em adultos do que em crianças e é mais frequente nas mulheres

A dificuldade para se estimar a prevalência de IGNC se dá pela ausência de critérios

definitivos para essa doença.
 O diagnóstico é feito por exclusão, com aplicação de dieta isenta de glúten
e de desafios alimentares com glúten para avaliação da resposta clínica

De acordo com o consenso de Salerno, os pacientes suspeitos devem ser avaliados por
um questionário descritivo de sintomas

Após seis semanas do início da dieta isenta de glúten, eles são reavaliados e é esperada
melhora dos sintomas.

Diminuição de 30% no escore gerado pelo questionário é sugestivo do diagnóstico de IGNC.

Intolerância ao glúten não celíaca (IGNC)

Pacientes que não têm recorrência de sintomas quando desafiados com glúten são
improváveis de ter IGNC.

Nestes, devem ser consideradas outras causas dos sintomas, tais como a
ingestão de fermentable oligosaccharides, disaccharides,
monosaccharides and polyols (FODMAPS)