Avaliação Clínica e
Psicossocial em Enfermagem
3º Período
CURSO: ENFERMAGEM – 2º/3º PERÍODOS
DOCENTE: ENFª SANITARISTA VANESSA MARTINS
POLO: SALGUEIRO-PE
O processo de cuidar em Enfermagem,
enquanto arte e ciência, requer competência
técnica e científica permeada pela sensibilidade
humana. Além disso, como o próprio nome diz,
trata-se de um processo que é contínuo e único
para cada ser humano que está sendo cuidado.
ENFERMAGEM COMO PRÁTICA SOCIAL
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
Segundo a Resolução do Conselho Federal de
Enfermagem (COFEN) nº 358/2009, a Sistematização da
Assistência de Enfermagem organiza o trabalho profissional
quanto ao método, pessoal e instrumentos.
Resolução COFEN 358/09
CONCEITO:
Dispõe sobre a sistematização da assistência de enfermagem e a
implementação do Processo de Enfermagem em ambientes,
públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de
enfermagem, e dá outra providência.
• Art. 1
O Processo de Enfermagem deve ser realizado de modo
deliberado e sistemático. Deve ser realizado em todos os locais,
públicos e privados, em que ocorre o cuidado de Enfermagem.
• Art. 2
O processo de enfermagem é composto por cinco etapas inter-
relacionadas, interdependentes e recorrentes.
• Art. 4
Ao enfermeiro incumbe a liderança na execução e avaliação do
Processo de Enfermagem. Sendo privativo o diagnóstico e a
prescrição das ações a serem realizadas.
• Art. 2
O processo de enfermagem é composto por cinco etapas inter-
relacionadas, interdependentes e recorrentes.
Processo de enfermagem
➢ Histórico de Enfermagem
➢ Diagnóstico de Enfermagem
➢ Planejamento de Enfermagem
➢ Implementação de Enfermagem
➢ Avaliação de Enfermagem
➢ Histórico de Enfermagem (Investigação, Coleta de
Dados)
Obtenção de informações sobre a pessoa, família
ou coletividade humana e sobre suas respostas;
➢ Diagnóstico de Enfermagem
Interpretação das demandas identificadas na
investigação (julgamento clínico);
➢ Planejamento
Determinação dos resultados que se espera
alcançar e das ações ou intervenções de Enfermagem
que serão realizadas;
➢ Implementação da assistência
Realização das ações ou intervenções
determinadas na etapa do planejamento;
➢ Avaliação
Processo sistemático e contínuo de avaliação das
ações realizadas e da verificação da necessidade de
mudanças.
Consulta de Enfermagem
Conforme estabelecido pelo COFEN, na Resolução nº
358/2009, em seu artigo 1º, parágrafo 2º, quando o processo de
Enfermagem é desenvolvido em instituições prestadoras de
serviços ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações
comunitárias, dentre outros, é chamado de consulta de
Enfermagem (CE).
A CE sistematiza a ação cotidiana do enfermeiro com o
intuito de ofertar uma assistência qualificada e que se realiza no
ato de cuidar do indivíduo/família/comunidade.
Haverá, na CE, uma relação entre três elementos:
o levantamento de dados, a análise e o plano de
cuidados, os quais podem ser desenvolvidos em quatro
passos: avaliação, diagnóstico de Enfermagem,
intervenção ou implementação, e evolução.
INTRODUÇÃO À AVALIAÇÃO
CLÍNICA
Os procedimentos que subsidiam o
exame clínico são:
• entrevista;
• inspeção;
• palpação;
• percussão;
• ausculta.
Entrevista
A entrevista realizada pelo enfermeiro tem como meta
desenvolver um relacionamento com confiança mútua e
identificar dados pertinentes ao direcionamento da assistência.
A entrevista deve superar um dialogo e seguir a finalidade de ser
Compreensiva
Na atuação do enfermeiro, a entrevista configura-se
como um instrumento fundamental e que demanda habilidades
de comunicação para que seja efetivo. Ela ocorre no contato
inicial com o indivíduo/família, entretanto os dados e
percepções levantadas ocorrem durante todo o processo de
cuidar
Entrevista
A primeira coisa a ser feita no atendimento de um paciente é a
busca por informações básicas que irão definir os cuidados da
equipe de enfermagem.
O enfermeiro irá coletar dados, informações que podem ser
passadas pelo próprio paciente, pela família ou então, por outras
pessoas envolvidas.
Informações sobre alergias, histórico de doenças e até mesmo
questões psicossociais, como, por exemplo, a religião, que pode
alterar de forma contundente os cuidados prestados ao
paciente.
Entrevista
Essas informações proporcionarão maior precisão de
dados ao Processo de Enfermagem dentro da abordagem da
SAE.
E também ocorre o exame físico, em que se pode aferir
duas coisas:
Dados objetivos: o que é observável.
Dados subjetivos: o que a pessoa afirma.
• saber como o cliente está: condições físicas e psíquicas;
• situar como o cliente é: características gerais e hábitos;
• conhecer como o cliente percebe o processo
saúde-doença: crenças e valores;
• identificar as demandas de cuidado: percebidas pelo
paciente e pelo enfermeiro;
• identificar sinais e sintomas de alterações fisiológicas,
emocionais, mentais, espirituais e sociais.
Identificação;
Histórico Familiar;
Histórico de Doenças Pregressas;
Histórico da Doença Atual;
Atividades Diárias e Qualidade de
Vida.
EXAME FÍSICO
INSPEÇÃO
A inspeção pode ser estática (observação dos contornos
anatômicos) ou dinâmica (observação dos movimentos do local
inspecionado). Deve haver um cuidado especial com a
iluminação local para a realização da inspeção.
Além disso, é importante destacar que a inspeção é um
processo contínuo – durante a palpação, ausculta e percussão, o
avaliador permanece realizando a inspeção. Além disso, atenção
especial deve ser dada às expressões apresentadas pela pessoa
que está sob avaliação
A inspeção consiste no processo de observação.
Um exame visual das partes do corpo, observando-se:
Pele e suas alterações;
Presença de cicatrizes, especialmente de
toracotomia, drenagem torácica;
Presença e localização de fístulas;
Sistema venoso visível normalmente e circulação
venosa colateral;
Presença de edema;
Presença de atrofias musculares;
Alterações ósseas e articulares.
PALPAÇÃO
Envolve o uso do sentido do tato: avalia-se
resistência, espessuras, consistências,
sensibilidade, elasticidade, aspereza, textura e
mobilidade. Utilizamos a palpação superficial
(pressão com profundidade de até 1 cm) e a
profunda (pressão com profundidade de 4 cm).
São cuidados necessários durante a palpação :
• estar com as mãos limpas: proceder à lavagem
das mãos previamente;
• observar a temperatura adequada das mãos:
aquecer esfregando-as uma contra a outra;
• estar com as unhas aparadas em tamanho que
não machuque a pessoa.
A palpação pode ser realizada das seguintes formas:
• mãos espalmadas;
• uma das mãos sobreposta à outra;
• utilização de apenas as polpas digitais e da
parte ventral dos dedos;
• dedos polegar e indicador em movimento de
pinça;
• utilização do dorso dos dedos e das mãos –
para avaliar temperatura, por exemplo;
• dígito-pressão (com a polpa do polegar ou
indicador) – para avaliar dor, edema, circulação
cutânea, por exemplo;
• puntipressão (uso de objeto pontiagudo não
cortante) – para avaliar sensibilidade dolorosa;
• fricção com algodão – para verificar
sensibilidade tátil.
PERCUSSÃO
A percussão é desenvolvida a partir das
vibrações originadas de pequenos golpes
realizados na superfície do organismo.
Tipos de percussão:
• Percussão direta: golpeia-se diretamente a
região alvo com as pontas dos dedos.
• Percussão dígito-digital: golpeia-se com um dedo da
mão dominante a borda ungueal ou a
superfície dorsal da segunda falange do dedo médio ou
indicador da outra mão, que deve estar espalmada na
região alvo.
— Maciço: típico de regiões sem ar (como osso e fígado).
O som transmite sensação de dureza e resistência.
Recomenda-se treinar no tampo de uma mesa.
— Submaciço: característico de regiões com ar em
pequena quantidade.
— Timpânico: comum em regiões que contêm ar e que
são cobertas por membrana flexível, como o estômago.
A sensação obtida é de elasticidade. Recomenda-se
treinar em uma caixa vazia ou em um tambor.
— Claro-pulmonar: especificamente resultante da
percussão dos pulmões. Recomenda-se treinar em
pedaços de isopor.
• Punho-percussão: golpeia-se com a mão
fechada, com a borda cubital (usada para
verificação de sensação dolorosa na região dos
rins).
• Percussão com a borda da mão: golpeia-se
com a borda da mão, com os dedos estendidos
e unidos, ou com a borda ulnar (também para
verificação de sensação dolorosa na região dos
rins).
• Percussão por piparote: uma das mãos fica
espalmada na região contralateral aos golpes de
piparote (empregada na verificação de ascite).
