Universidade do Porto

Faculdade de Medicina

Alexitimia e diferenciação hemisférica na

Perturbação de Conversão
Um estudo comparativo com a Perturbação do Pânico

João Luís Sarmento de Freitas

Porto
Maio, 2002
 João Luís Sarmento de Freitas

Alexitimia e diferenciação hemisférica na

Perturbação de Conversão
Um estudo comparativo com a Perturbação do Pânico

Dissertação realizada no âmbito do

VI Curso de Mestrado em Psiquiatria e Saúde Mental da
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Orientação do Prof. Doutor Jorge Lume

Dec.-Lei n° 216/92 de 13 de Outubro (I Série-A)

Porto
Maio, 2002
 11

ReSUtno: Nas últimas décadas o conceito de alexitimia tem vindo a ganhar refinamento
teórico e características alexitímicas têm sido implicadas num vasto leque de patologias. O
constructo foca a sua atenção no deficiente processamento cognitivo das emoções, que assim
se vêm privadas da simbolexia do acontecer corporal. Estudos anteriores que compararam
características alexitímicas entre perturbação do pânico (PAN), fobia social (FS) e
perturbação obsessivo-compulsiva (POC), suportam a ideia de que a PAN se insere melhor
no modelo da disregulação afectiva do que a FS e a POC. Situação que sugere que os
pacientes FS e POC possuem intrinsecamente maior habilidade para usar o sinal ansioso e
assim mobilizarem mecanismos de defesa de ordem superior, o que permite a formação de
estruturas psiconeuróticas que contêm a ansiedade. Na linha destes estudos o autor, após um
enquadramento teórico em que aborda os principais constructos envolvidos (assimetria
cerebral, conversão e alexitimia), lança mão de um estudo exploratório comparativo com o
objectivo de situar a perturbação de conversão nesta moldura teórica. Introduziu-se uma
abordagem neuropsicológica com o objectivo de explorar eventuais factores predisponentes
do fenómeno conversivo, ao mesmo tempo que se exploram possíveis correlações entre
variáveis neuropsicológicas e alexitimia. A amostra é constituída por 37 doentes, todos do
sexo feminino, seleccionados na consulta externa do Hospital Conde Ferreira, divididos em
dois grupos: 21 com o diagnóstico de perturbação de conversão e 16 com perturbação do
 Ill

pânico, segundo os critérios diagnósticos do DSM-IV. Foram colhidos dados socio-

demográficos e medidas de ansiedade/depressão. Usou-se a escala de alexitimia de Toronto
de 20 itens (TAS-20) e o programa integrado de exploração neuropsicológica (PIEN) "teste
de Barcelona ". Para um ponto de corte > 61, 95% do grupo CONV é alexitímico contra 38%
do grupo PAN. O grupo CONV apresentou rendimentos significativamente menores nos
subtestes neuropsicológicos (linguagem, evocação categorial, praxia construtiva gráfica,
gesto simbólico mímica de uso de objectos, imitação bilateral de posturas e discriminação de
imagens sobrepostas). Encontraram-se correlações positivas entre a alexitimia e variáveis
neuropsicológicas para o grupo PAN. Não se encontrou correlação para as mesmas
variáveis no grupo CONV. A não homogeneidade dos grupos quanto à escolaridade obriga a
uma leitura reservada dos resultados. Os resultados obtidos sugerem níveis mais elevados de
alexitimia para a perturbação de conversão, enquadrando a mesma no grupo das
perturbações da regulação dos afectos. Em comparação com a perturbação do pânico, os
pacientes com sintomas conversivos indiciam maiores níveis de disfunção hemisférica
esquerda. Os resultados obtidos na discriminação de imagens sobrepostas indiciam também
que podem estar envolvidas regiões posteriores do hemisfério direito na disfunção
hemisférica que distingue o grupo CONV do grupo PAN. Os resultados obtidos sugerem que
as características alexitímicas têm mediação neurobiológica diferente nos dois grupos.

Palavras-chave: alexitimia; perturbação de conversão; histeria; perturbação do pânico;

neuropsicologia

Key-words: alexithymia; conversion disorder; hysteria; panic disorder;

neuropsychology
 IV

Agora, reformado, sozinho, mutilado de guerra e incapaz de paz,

Antunes Correia e Correia tomava conta de suas lembranças.
E se admirava do fôlego da memória. Mesmo sem o outro hemisfério
não havia momento que lhe escapasse nessa caçada ao passado.
Das duas uma: ou minha vida foi muito enorme
ou elafugiu-me toda para o lado direito da cabeça.
Para as recordações virem à tona ele inclinava o pescoço:
- assim escorregavam directamente do coração, dizia ele.

Mia Couto
in Contos do Nascer da Terra.
 V

índice Geral
r

Vlll
Indice de Quadros
ix
índice de Figuras
xi
índice de Abreviaturas
PARTE I - ENQUADRAMENTO TEÓRICO 1

Capítulo 1. Assimetria Cerebral e diferenciação hemisférica 2

1.1. Assimetria cerebral: primeiras observações 2
1.2. O Síndrome de desconexão hemisférica 5
1.2.1. Estudos pioneiros 5
1.2.2 Explorando a desconexão calosa 8
1.2.3. Considerações anatomo-clínicas e etiológicas 10
1.3. Comissurectomias funcionais 12
1.4. A Dicotomia Esquerdo-Direito 14
1.4.1. Hemisfério Esquerdo 14
1.4.2. Hemisfério Direito 15
1.4.3. Emoções e hemisférios 17
1.5. Lateralidade e Dominância 19
1.6. Dominância e Género 21
1.7. Síntese 23

Capítulo 2. Da Conversão 27
2.1. Da histeria às perturbações somatoformes 27
2.1.1. Neurose Histérica: breve resumo histórico do conceito 27
2.1.2. A contribuição psicanalítica 28
2.1.3. Conversão versus Dissociação 30
2.1.4. A Neurose visceral 35
2.1.5. A tese endovitalista: os destinos do angustiar 37
2.1.6. Evolução do conceito nas classificações internacionais 40
 2.2. Perturbação de Conversão: aspectos clínicos e prevalência 42
2.2.1. Aspectos clínicos 42
2.2.2. Incidência e prevalência 43
2.2.3. Comorbilidade 44
2.2.4. Validade do diagnóstico 46
2.3. Neuropsicologia e perturbação de conversão 48

Capítulo 3. A(s) Alexitimia(s) 52

3.1. Alexitimia: o constructo 52
3.1.1. Características clínicas e prevalência 54
3.1.2. Alexitimia: traço ou estado 55
3.2. Alexitimia e transferência interhemisférica limitada 57
3.3. Alexitimia e Neurose 61
3.3.1. Alexitimia e neuroticismo 61
3.3.2. Alexitimia e mecanismos de defesa 64
3.3.3. Somatização, dissociação e conversão 65
3.3.4. Pânico, fobias e perturbação obsessiva 68

PARTE II - O ESTUDO 72

Capítulo 1. Conceptualização do estudo 73

1.1. Introdução e Objectivos 73
1.2. Método 76
1.2.1. Desenho 76
1.2.2. Selecção da Amostra 78
1.2.3. Instrumentos de avaliação 81
1.2.4. Tratamento dos dados 94
 Vil

Capítulo 2. Resultados 96
2.1. Caracterização da amostra 96
2.1.1. Características sociodemográfícas 96
2.1.2. Características clínicas 101
2.1.3. HDRSeHARS 103
2.1.4. Características dos fenómenos conversivos 104
2.2. TAS-20 e factores 106
2.3. Correlação entre variáveis sociodemográfícas e a TAS-20 109
2.4. Correlação entre variáveis clínicas e a TAS-20 110
2.5. Lateralidade 111
2.6. Testes neuropsicológicos 113
2.7. Correlação entre a TAS-20 e variáveis neuropsicológicas 123

Capítulo 3. Discussão e Conclusões 124

3.1. Do método 124
3.2. Dos resultados 128
3.3. Conclusões 141

Referências bibliográficas 143

Anexos 156
 VIU

Lista de Quadros

Quadro 1 - Principais provas de exploração neuropsicológica para estudo do

síndrome de desconexão calosa 10

Quadro 2 - Evolução do conceito de histeria nas classificações internacionais 41

Quadro 3 - Diferenças entre indivíduos neuróticos e alexitímicos 63

Quadro 4 - Características sociodemográficas da amostra 98

Quadro 5 - Média, DP e significância de variáveis clínicas da amostra 101

Quadro 6 - Média, DP e níveis de significância das pontuações obtidas na

TAS-20 e factores, para ambos os grupos 107

Quadro 7 - Distribuição por percentil dos resultados obtidos nos

subtestes neuropsicológicos para ambos os grupos, n, % 114

Quadro 8 - Coeficientes de correlação para as variáveis TAS-20, factores e

variáveis neuropsicológicas 123

Lista de Figuras

Figurai - Esquema-resumo da dicotomia esquerdo-direito 16

Figura 2 - Contribuição relativa das áreas geodemográficas na

composição dos grupos de patologia, em % 96

Figura 3 - Status Social: histograma de frequências para ambos os grupos, % 99

Figura 4 - Situação laboral: histograma de frequências para ambos os

grupos, % 100

Figura 5 - Avaliação do funcionamento global (GAF): histograma de

frequências para ambos os grupos, n.° de casos 102

Figura 6 - Características clínicas dos sintomas conversivos, n.° de casos 104

Figura 7 - Lateralidade dos sintomas conversivos: histograma de frequências,

n, % 105

Figura 8 - Histograma de frequências para as pontuações obtidas na TAS-20

para todos os casos (n=37) e em ambos os grupos 106

Figura 9 - Média, valor max., valor min. das pontuações obtidas na TAS-20,

para ambos os grupos 108

Figura 10 - Média e significância das pontuações obtidas para os factores

F l , F 2 e F 3 da TAS-20 108

Figura 11 - Histograma de frequências das pontuações obtidas para cada

grupo na Escala de Lateralidade de Humphrey 112

Figura 12 - Perfil da distribuição por percentil dos resultados obtidos nos

subtestes neuropsicológicos do PIEN, para a linguagem e prosódia 115

Figura 13 - Perfil da distribuição por percentil dos resultados obtidos no

subteste evocação categorial em associação, em % 117

Figura 14 - Perfil da distribuição por percentil dos resultados obtidos no

subteste de praxia construtiva gráfica (ordem verbal e cópia),

em% 118

Figura 15 - Perfil da distribuição por percentil dos resultados obtidos nos

subtestes gesto simbólico, mímica e uso de objectos e imitação

de posturas, em % 120

Figura 16 - Perfil da distribuição por percentil dos resultados obtidos nos

subtestes atenção visuo-gráfica, imagens sobrepostas e

emparelhamento de faces, em % 121

Figura 17 - Perfil da distribuição por percentil dos resultados obtidos nos

subtestes da discriminação táctil, em % 122

 XI

Lista de Abreviaturas

ASI - Anxiety Sensitivity Index (índice de Sensibilidade Ansiosa)

BPRS - Brief Psychiatric Rating Scale (Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica)
CID - Classificação Internacional de Doenças
CONV - designação dada ao grupo de perturbação de conversão do estudo
DES - Dissociative Experiences Scale (Escala de Experiências Dissociativas)
DSM - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual de
Diagnóstico e Estatística das perturbações Mentais)
EEG - Electroencefalograma
EM - Esclerose múltipla
FS - Fobia Simples
FSoc - Fobia Social
GAF - Global Assessment of Functioning Scale (Escala de Avaliação do
Funcionamento Global)
HAM-A - designação abreviada da Escala de Avaliação da Ansiedade de Hamilton
HAM-D - designação abreviada da Escala de Avaliação da Depressão de Hamilton
HARS - Hamilton Anxiety Rating Scale (Escala de Avaliação da Ansiedade de
Hamilton)
HD - Hemisfério direito
HDRS - Hamilton Depressive Rating Scale (Escala de Avaliação da Depressão de
Hamilton)
HE - Hemisfério esquerdo
MMPI - Minnesota Multiphasic Personality Inventory (Inventário da Personalidade
Multifásico do Minnesota)
OMS - Organização Mundial de Saúde
PAN - designação dada ao grupo de perturbação do pânico do estudo
PET - Positron Emission Tomography (Tomografia de Emissão de Positrões)
PIEN - Programa Integrado de Exploração Neuropsicológica - "teste de
Barcelona"
POC - Perturbação Obsessivo-compulsiva
PP - Perturbação do Pânico
PS - Perturbação de Somatização
 XII

rCBF - Regional Cerebral Blood Flow (Circulação Sanguínea Cerebral Regional)

REM - Rapid Eye Movements (movimentos oculares rápidos)
RJVIN - Ressonância Magnética Nuclear
SLR-90-R - Symptom Check-list -90
SPECT - Single Photon Emisson Computed Tomography (Tomografia
Computorizada por Emissão de Fotão)
SPST - Síndrome pós-stress traumático
SSPS - Schalling-Sifneos Personality Scale (Escala de Personalidade de Schalling-
Sifneos
TAS - Toronto Alexithymia Scale (Escala de Alexitimia de Toronto)
TAS -20 - Toronto Alexithimia Scale 20 itens (Escala de Alexitimia de Toronto de 20
itens)
TCE - Traumatismo crâneo-encefálico
 Xlll

Agradecimentos:

à Dra. Joana Soares, psicóloga clínica e também ela candidata ao grau de mestre por
outra universidade, pela mútua troca de conhecimentos e colaboração no tema da
alexitimia;

à Dra. Susana Correia, neuropsicóloga. O seu trabalho de campo e os seus conselhos na

componente neuropsicológica do trabalho foram inexcedíveis. Sem ela, pelo menos esta
tese não seria possível;

ao Dr. Serafim Carvalho pela disponibilidade em me ajudar no tratamento informático

dos dados;

ao Hospital Conde de Ferreira, casa onde aprendi tudo o que sei de Psiquiatria e que
mais uma vez, esteve ao meu lado em tão árdua tarefa. Ao Dr. Manuel Matos, seu último
director e ao Dr. José Rocha, responsável da Unidade de Psiquiatria e Saúde Mental em
Valongo, por me terem aberto todas as portas para a realização do trabalho clínico;

ao Dr. Bernardo Teixeira Coelho, pelo carinho que todos os dias me dispensa e porque
colocou à minha inteira disposição a sua biblioteca de livros raros;

ao Prof Doutor Jorge Lume, meu orientador, pelo estímulo e pela confiança depositada.
Ele acreditou neste projecto antes mesmo de mim próprio;

aos meus pais e à minha mulher, Isabel, pela tolerância com que encararam o prejuízo
que lhes causei.
 Parte I

Enquadramento Teórico
 2

Capítulo 1. Assimetria cerebral e especialização hemisférica

1.1. Assimetria cerebral: primeiras observações

A inspecção, o cérebro humano aparece-nos como um órgão dividido em duas

metades que se dispõem como imagens de um espelho, ligadas por conjuntos distintos de

fibras nervosas, reproduzindo a simetria bilateral que organiza o corpo humano.

Numa primeira análise, e funcionalmente, o controle da motricidade e das

sensibilidades distribui-se igualmente pelos dois hemisférios cerebrais de um modo

cruzado: o hemisfério esquerdo controla o lado direito e o hemisfério direito controla o lado

esquerdo do corpo.

A simetria física bilateral (esquerdo-direito) do cérebro e do corpo não obriga no

entanto a que ambos os lados sejam equivalentes em todos os seus aspectos. Qualquer

observação empírica detecta habilidades manuais não inteiramente simétricas. Poucas

pessoas são verdadeiramente ambidestras. A maioria apresenta um lado dominante.

Esta assimetria nas habilidades manuais é apenas uma das várias assimetrias básicas

dos dois hemisférios.

Qualquer fugaz visita clínica a uma enfermaria de acidentados vásculo-cerebrais

permitirá, muito rapidamente, dividir os pacientes em dois grupos: os que apresentam

déficits motores à esquerda e os que apresentam déficits à direita.

Ao longo de todas as épocas da história da medicina são inúmeros os relatos clínicos

que alertam para a combinação das perturbações da linguagem com as parésias ou

paralisias dos membros à direita, sugerindo assim uma ligação entre linguagem e
 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 3

hemisfério esquerdo. Todavia, o significado destas observações não foi devidamente

apreciado até finais do séc. XIX. Até então, a comunidade científica acreditava que o

cérebro humano funciona como um todo, uma só unidade (Dening,1995).

Mesmos os pioneiros do localizacionismo (Galton, Bouillaud, Auburtin, Dax e

Broca) demoraram a compreender a assimetria. Paul Broca, em 1863, escrevia:

"Encontrámos oito casos em que a lesão se situava na região posterior da terceira

circunvolução frontal e, facto muito interessante, em todos eles a lesão situava-se no lado

esquerdo. Não me tento a tirar nenhuma conclusão e aguardo novas observações. " '

Mas é Paul Broca quem, em 1864, localiza pela primeira vez o centro da linguagem

numa área específica, que toma o seu nome, e a situa no hemisfério esquerdo. Com o

Princípio de Broca - "o hemisfério que controla a linguagem encontra-se no lado oposto ao

da mão dominante" - inauguram-se definitivamente os estudos da assimetria cerebral

(Springer & Deutsch, 1998).

Em 1868, na linha dos trabalhos de P. Broca, Hughlings Jackson desenvolve a ideia

do "hemisfério dominante " :

"Os dois hemisférios não podem ser meras duplicações, pois a lesão de um só pode impedir

um homem de falar. Para estes processos, os da linguagem, e não antevejo nenhum superior, de

certo que um lado domina. Na maioria das pessoas é o hemisfério esquerdo o dominante, o

hemisfério da Vontade. O hemisfério direito é o lado dos processos automáticos. " '

No séc. XX, os anos 30 trazem duas novas e diferenciadas aproximações ao tema: os

trabalhos pioneiros de Wilder Penfíeld e a Escola de Montreal e o Teste de Wada, de Junh

Wada.
 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 4

Com o objectivo de tentar evitar lesões graves e irreversíveis, sobretudo as que

afectavam os processos da linguagem, durante as intervenções neurocirúrgicas, Penfíeld

desenvolveu um método de estimulação eléctrica cerebral in vivo. O Grupo de Montreal

tornou-se, assim, o primeiro a usar a estimulação eléctrica cerebral directa como

instrumento para determinar localizações cerebrais e, em particular, as áreas afectas à

linguagem. Os mapas de Penfíeld e os homúnculos cerebrais são uma contribuição

inigualável ao estudo da assimetria cerebral.

Por seu lado, com o teste que leva o seu nome, Juhn Wada desenvolveu um

procedimento capaz de anestesiar, temporariamente, apenas um dos hemisférios. Injectando

amobarbital na artéria carótida direita, Wada conseguiu anestesiar temporariamente o

hemisfério direito. Momentos antes da injecção, o paciente permanece deitado, com ambos

os braços levantados e pede-se-lhe que conte até vinte. Segundos após a injecção carotídea,

o membro do lado oposto ao da injecção cai. Este sinal permite documentar que o

amobarbital atingiu o hemisfério respectivo. De seguida, o paciente pára de contar durante

2 a 5 minutos, quando o hemisfério anestesiado corresponde ao da linguagem. Se a injecção

se dá no lado oposto, o paciente ainda continua a contar durante alguns segundos e pode

inclusive responder a algumas perguntas (Oxbury & Oxbury,1984).

No maior estudo realizado com o Teste (Rasmunssen & Milner,1977), os autores

concluem, contrariando o Princípio de Broca que, 95% dos destros tem a linguagem

sediada no hemisfério esquerdo. A maioria dos esquerdinos (70%) tem também a área da

linguagem no hemisfério esquerdo, 15% têm-na localizada no hemisfério direito e 15%

apresentam indícios de controle hemisférico bilateral. Estudos mais recentes (Loring,

Meador, Lee, et ai., 1990) demonstraram que a incidência da área da linguagem no

 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 5

hemisfério direito é menor do que o estudo de Rasmunssen indicava. O que inicialmente se

acreditou tratar de área de linguagem direita parece dever-se a representações bilaterais.

E também com o estudo de Rasmunssen que se indicia pela primeira vez que o dano

cerebral precoce, ao nível do hemisfério esquerdo, pode desviar a predominância da

linguagem para o hemisfério direito ou para um funcionamento bilateral (Rasmunssen &

Milner, 1977).

Os trabalhos de Penfíeld e o Teste de Wada mostraram ser instrumentos

neuropsicológicos de inestimável valor na abordagem da assimetria e especialização

hemisférica cerebral, quer no âmbito clínico quer na investigação.

1.2. O Síndrome de desconexão hemisférica

1.2.1. Estudos pioneiros

Em 1949, T.C. Erikson1 descreveu pela primeira vez em macacos a difusão da

actividade eléctrica epiléptica de um hemisfério para outro. O autor concluía que tal

difusão, na sua maior parte ou mesmo na totalidade, ocorria através do corpo caloso, a

maior das comissuras brancas (bandas de axónios que ligam regiões de um hemisfério com

áreas similares do outro).

Já antes se registavam observações que relatavam que um tumor ou lesão que

afectasse o corpo caloso reduzia a incidência de ataques epilépticos nos humanos.2

1
citado em Springer & Deutsch, 1995
2
citado em Gazzaniga, M.S., 1995
 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 6

Em conjunto, estas observações levaram ao equacionamento de um método de

intervenção neurocirúrgico para casos epilépticos severos e que não respondiam a outras

terapêuticas: a calosotomia ', intervenção que consiste na laceração cirúrgica de algumas

fibras nervosas que, através do corpo caloso, atravessam os dois hemisférios.

O corpo caloso sempre se apresentou como um mistério para os neurólogos que

esperavam encontrar nele importantes funções, dada a sua grande extensão enquanto

comissura e a sua localização estratégica no cérebro. No entanto, a maioria dos estudos

experimentais em animais demonstravam que as consequências da calosotomia num

organismo saudável eram mínimas 2.

As primeiras teorias acerca das funções do corpo caloso remontam ao séc. XIX e a

Gustav Fechner. O autor acreditava que a consciência era um atributo dos hemisférios

cerebrais e que a continuidade entre eles era condição essencial para a unidade da

consciência. Fechner acreditava ainda que a divisão do cérebro pelo meio do corpo caloso

provocaria a divisão do comportamento humano, a dissociação. Mas, Fechner considerava

tal façanha neurocirúrgica impossível de realizar. William McDougall, o fundador da

British Psychological Society, opunha-se às ideias de Fechner. Não aceitava a ideia de que

a unidade do comportamento depende da continuidade interhemisférica. Para McDougall, a

calosotomia nunca dividiria a personalidade ou condicionaria a unidade da consciência2.

William Van Wagenen, neurocirurgião em Rochester, Nova Iorque, realizou a

primeira calosotomia em humanos, pacientes com epilepsia severa e resistente.

As observações pós-cirúrgicas confirmaram o pouco ou nenhum impacto da

split-brain operation
2
cit. em Springer & Deutsch, 1998
 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 7

intervenção nas áreas da percepção, comportamento motor e actividades da vida diária.

Mas, também, o estado clínico dos doentes não melhorou significativamente (Springer &

Deutch.,1998). Desapontado, Van Wagenen abandonou o procedimento.

Nos anos 50, Roger Sperry e Ronald Myers, no Instituto de Tecnologia da Califórnia,

efectuam um conjunto de experimentações que se tornam referência nesta área. Procederam

a treino de discriminação visual em gatos, com secção do quiasma óptico num grupo, e do

quiasma óptico e corpo caloso noutro grupo. Myers e Sperry postularam que a calosotomia

impede a transferência de informação de um hemisfério para outro e que o treino de

discriminação visual só é assim conseguido por um dos hemisférios (Myers, 1956; Myers

& Sperry, 1958)1.

Estes, e outros resultados, levaram a que Philip Vogel e Joseph Bogen, em

colaboração estreita com o Instituto da Califórnia, reequacionassem a calosotomia nos

pacientes epilépticos. Postularam que os primeiros fracassos se deveram a desconexões

incompletas dos dois hemisférios. Vogel e Bogen realizaram, assim, a primeira de uma

nova série de comissurectomias radicais em pacientes com epilepsia severa e resistente.1

Os resultados foram animadores: nalguns casos, os resultados terapêuticos da cirurgia

excederam as expectativas e não se detectaram alterações significativas na personalidade,

função intelectiva e comportamento em geral (Springer & Deutch, 1998).

No entanto, estudos posteriores, mais extensivos e engenhosos, levados a cabo no

laboratório de Roger Sperry, viriam revelar uma história mais complexa. História que

culmina com a atribuição do Prémio Nobel da Medicina e da Fisiologia do ano de 1981 a

Roger Sperry.

1
citado em Gazzaniga, M.S., 1995
 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 8

1.2.2. Explorando a desconexão hemisférica

A descrição das explorações neuropsicológicas efectuadas ao caso N.G.1, uma dona-

de-casa calosotomizada por Bogen, servirá para nos introduzir nos fundamentos básicos

que orientaram estas investigações. Poupamo-nos aqui à descrição dos fundamentos

neuroanatómicos em que as mesmas acentam .

A paciente coloca-se em frente de um écran, em cujo centro se encontra um ponto

negro. A paciente é convidada a centrar a sua visão nesse ponto. Quando o experimentador

se assegura que a mesma assim o faz, projecta a imagem de uma chávena, à direita do

ponto negro. Interrogada sobre o que viu, a paciente identifica a chávena. De novo, a

paciente é convidada a fixar o olhar no ponto negro. De novo, o investigador projecta a

imagem de uma colher, desta vez do lado direito do ponto negro. De novo interrogada

sobre o que viu, a paciente refere que não viu nada. A paciente é, então, convidada a

procurar debaixo do écran, apenas com recurso ao estímulo táctil e com a sua mão

esquerda, o objecto que acabou de observar, de entre um conjunto de outros. A sua mão

esquerda investiga os diversos objectos e, finalmente, opta pela colher.

Quando interrogada sobre o objecto escolhido (atente-se que a paciente não o está a

ver) ela afirma: "lápis".

A experiência continua. De novo, pede-se-lhe que fixe o ponto negro. Agora é

projectada a imagem de uma mulher nua no campo visual esquerdo. A paciente cora e sorri.

Interrogada sobre o que viu responde: "Nada, apenas um flash de luz" e continua a sorrir.

"Porque é que sorri" pergunta o investigador. "Oh Dr., você tem cá uma máquina",

responde.
1
citado em Springer & Deutsch, 1998
 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 9

Neste tipo de testes, em que o tempo de exposição visual é inferior a 200 mseg.

(taquitóscopia), evitando assim os movimentos sacádicos1, o paciente visualiza o campo

visual esquerdo com o hemisfério direito e vice-versa. A desconexão cirúrgica impede a

troca de informação entre os dois hemisférios. Cada hemisfério está "cego" para o que o

outro vê. Em consequência, o paciente relata com facilidade qualquer estímulo apresentado

no seu campo visual direito (que assim se apresenta ao seu hemisfério esquerdo, verbal).

Ainda que incapaz de nomear as informações projectadas ao seu hemisfério direito (campo

visual esquerdo), a experiência indicia que o hemisfério direito "vê", atendendo ao

resultado das respostas motoras com a mão esquerda e à resposta emocional com a figura

da mulher nua.

Outros estudos se seguiram. Compete aqui, pelo seu pioneirismo e porque a seu

tempo foram estudos fundadores da Neuropsicologia, referir os seguintes: o estudo da

integração visuo-espacial (Gazzaniga, Bogen & Sperry, 1965); os estudo com as figuras

quiméricas (Levy, Trevarthen & Sperry, 1972); os estudos de identificação de rostos (Yin,

1969; Gazzaniga & Smylie, 1983); os estudos de integração da função táctil (Nebes, 1973;

Milner & Taylor, 1972); os estudos taquitóscopios (Gazzaniga & LeDoux, 1978); o estudo

sobre o processamento musical com audição dicótica (Kimura, 1967).

No Quadro 1, resumem-se as provas que são hoje mais utilizadas na exploração

neuropsicológica dos Sindromes de desconexão calosa, na prática clínica.

os pequenos movimentos oculares rápidos que ocorrem quando o olhar se move de um ponto a
outro chamam-se movimentos oculares sacádicos. Uma vez iniciados são extremamente rápidos.
Levam apenas cerca de 200 mseg. a iniciarem-se a partir da posição de repouso.
 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 10

Quadro 1 -Principais provas de exploração neuropsicológica para estudo do Síndrome

de desconexão calosa.
Prova Anomalia

Palpar, sem ajuda da visão, objectos com Anomia táctil esquerda

cada uma das mãos

Escrita ditada, copiada com a mão direita e Agrafía esquerda

com a mão esquerda

Desenho do cubo, com cada uma das mãos Apraxia construtiva direita

Designação verbal do dedo indicador, Ausência de designação verbal do dedo

apresentado simultaneamente em ambos os indicador apresentado à esquerda (pseudo

campos visuais periféricos hemianopsia esquerda)

Execução de gestos com cada um dos Apraxia ideomotora esquerda

membros superiores

Alguns autores apontam ainda a Alexitimia como uma característica dos síndromes

de desconexão, assunto a que nos dedicaremos no Cap. II.

1.2.3. Considerações anatomoclínicas e etiológicas

Um quadro clínico completo de desconexão calosa só aparece com lesões calosas

maciças (secções completas), incluindo o esplénio (parte posterior do corpo caloso). Por

outro lado, existe no interior do corpo caloso uma segregação de fibras em função das

informações que transmitem: uma lesão que poupa o esplénio permite a transferência de
 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 11

informações visuais, e as lesões que provocam uma apraxia ideomotora esquerda são

anteriores às que provocam uma agrafia esquerda sem apraxia (Gil, 1999).

O quadro de desconexão calosa pode aparecer na Esclerose Múltipla, na patologia

tumoral ou vascular do corpo caloso e no contexto das polimalformações (Schnider,

Benson & Rosner, 1993).

A Agenesia calosa pode evoluir para um atraso mental e/ou estado psicótico mas

também pode evoluir para uma função intelectiva normal, com ausência ou discretas

alterações da transferência interhemisférica ao nível das informações visuais, tácteis e

auditivas (Gil, 1999). Para explicar esta quase normalidade da transferência foram

propostos vários mecanismos: foi sugerida uma representação bihemisférica das funções

cognitivas, em particular a linguagem, que o Teste de Wada só excepcionalmente

confirmou; o maior desenvolvimento das vias motoras e sensoriais ipsolaterais, o que

permitiria uma informação simultânea de ambos os hemisférios cerebrais, diminuindo

assim o déficit de transferência. Isto explicaria o facto de os indivíduos com agenesia do

corpo caloso, nos estudos com audição dicótica, apresentarem uma redução da simetria

fisiológica, ou até mesmo uma superioridade da via ouvido esquerdo-hemisfério direito. Ao

contrário dos indivíduos destros e normais que, na sua grande maioria, têm uma ligeira

superioridade do ouvido direito, os indivíduos calosotomizados apresentam um déficit do

ouvido esquerdo. Também foi sugerida a compensação da agenesia calosa através da

comissura anterior (Gil, 1999).

O quadro descrito anteriormente (Quadro 1), aplica-se fundamentalmente a destros.

Nos esquerdinos, os déficits não obedecem a uma inversão rigorosa. Aparecem mais

frequentemente como um conjunto composto; por exemplo, uma agrafia e uma apraxia
 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 12

ideomotora direitas, uma mão estranha e uma alexia táctil esquerdas (Kolb & Whishaw,

1996; Springer & Deutch, 1998; Gil, 1999).

A semiologia neuropsicológica calosa deve pesquisar-se com atenção, já que pode

passar despercebida numa entrevista clínica de rotina, por estar velada por sintomas da

lesão de estruturas vizinhas (como é o caso dos tumores) e, finalmente, porque mostra uma

tendência à recuperação espontânea, com o tempo, por melhor utilização de mecanismos

aptos para superar o déficit de transmissão calosa, como sejam, os movimentos de

exploração ocular, da verbalização dos odores e dos sons, que permitem ao paciente

informar os seus hemisférios através da utilização máxima de todos os canais sensoriais,

bem como o desenvolvimento de outras estruturas extracalosas (Kolb & Whishaw, 1996;

Springer & Deutch, 1998; Gil, 1999).

Mas, e o que acontece com o corpo caloso funcional? O corpo caloso transmite as

informações neutras ou modula a diferenciação hemisférica? O hemisfério esquerdo inibe

as capacidades linguísticas do direito? O corpo caloso pode irradiar influências

facilitadoras?

1.3. Comissurectomias funcionais

O corpo caloso é uma via de banda larga por onde se transferem informações que

ligam áreas associativas interhemisféricas. Mas, ele também actua como um órgão que

limita a transferência (40% das fibras axonais que atravessam o corpo caloso são

desprovidas de mielina), (Seines, 1974)1. Dado que a mielina isola e é o garante de uma
1
citado em Joseph, 1989.
 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 13

transmissão axonal eficaz, muita informação é perdida, mesmo quando não há qualquer

limitação anatómica para que tal aconteça. Particularmente, quando se lida com tarefas

complexas ou com informação de natureza emocional, situações há em que um hemisfério é

pouco ou nada informado sobre o processamento de informação do restante (Joseph, 1989;

Gazzanniga, 1995). Em parte, este modo de funcionamento é consequência da

diferenciação hemisférica. Algum tipo de informação pode apenas ser processada e

reconhecida por um dos hemisférios. Mesmo a informação eficazmente transferida pode ser

sujeita a boa ou má interpretação (Gazzaniga & LeDoux, 1978; Joseph, 1989).

Um hemisfério pode ser poupado do conhecimento que ocorre no outro, devido a

processos inibitórios ou acções supressivas iniciadas, por exemplo, nos lobos frontais, de

tal forma a informação é sujeita a processos de supressão e censura, de modo a que a

informação interhemisférica (bem como a intrahemisférica) seja modulada ou mesmo

impedida. Situação que foi por Hoppe designada por "comissurectomia funcional" (Hoppe

&Bogen, 1977).

Estas três condições - especialização hemisférica, inibição frontal e incompleta

mielinização do corpo caloso - limitam funcionalmente o nível de transferência

interhemisférica.

O cérebro humano, em determinadas circunstâncias, pode apresentar-se

funcionalmente desconecto e por muito boa razão. Estas condições protegem o cérebro e a

consciência simbólica (linguística) de se atormentar. Como os estudos sobre lesão frontal

traumática sugerem, quando é permitido à comunicação circular livremente (devido à

desinibição frontal), toda a integridade do funcionamento cerebral é posta em causa (Luria,

1973, 1980, 1986).

 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 14

O único "efeito secundário" de dois hemisférios que nem sempre se encontram aptos

a comunicar completa e bem sucessivamente é o aparecimento de conflitos intrapsíquicos.

São possíveis as vivências de boa disposição, tristeza, humor depressivo, raiva, sem que o

próprio encontre razão para tal. E o mesmo se passa com pensamentos, impulsos, abalos

emocionais. De uma forma incognoscível para o hemisfério esquerdo, o direito pode

percepcionar, evocar e responder a estímulos internos ou externos e reagir de modo

emocional. O hemisfério esquerdo apenas sabe que alguma coisa está a ser vivenciada mas

desconhece exactamente o quê e porquê ou, então, confabula, racionaliza e explica o que

passará a ser aceite como um facto (Joseph, 1989;Gazzaniga, 1995).

1.4. A dicotomia Esquerdo - Direito

Ao longo da evolução, cada hemisfério cerebral desenvolveu a sua própria estratégia

de percepcionar, processar e expressar informação. O encéfalo humano está assim

organizado num todo, composto por dois sistemas equipotenciais e colaborantes, mas

também com certo grau de independência.

Os estudos a que temos vindo a fazer referência, e outros, contribuíram para um

conhecimento da especialização própria de cada hemisfério e levaram a mais uma

dicotomia, entre tantas: a dicotomia esquerdo-direito.

1.4.1. Hemisfério Esquerdo

O hemisfério esquerdo humano encontra-se associado a processos de organização e

categorização da informação em unidades temporais, controle sequencial dos membros e

 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 15

dos movimentos das articulações (Luria, 1980; Joseph, 1989; Kimura, 1993), e da

percepção e catalogação de todo o material que possa ser codificado em termos linguísticos

ou numa estrutura de sequência temporal ou linear (Efron, 1963; Lenneberg, 1967; Mills &

Rollman, 1980)1.

É também um hemisfério predominante na maior parte dos aspectos expressivos e

receptivos da linguagem: gramática, sintaxe, leitura, escrita, linguagem verbal, soletração,

nomeação, compreensão verbal e memória verbal (Luria, 1980; Joseph, 1989; Gazzaniga,

1995, Damásio et ai, 1996).

Através dos estudos de audição dicótica, o hemisfério esquerdo está fortemente

implicado na percepção auditiva das palavras, das consoantes e das sílabas (Kimura, 1967;

Joseph, 1989; Gazzaniga, 1995).

No hemisfério esquerdo encontram-se as áreas que há mais de um século são

reconhecidas as suas implicações na linguagem: a área de Broca, largamente implicada na

capacidade para articular a fala, e a área de Wernicke, que medeia a capacidade para a

compreensão verbal.

1.4.2. Hemisfério Direito

O hemisfério direito domina no que se refere à percepção e identificação de sons

ambientais e sons não-verbais (vento, chuva, canto de pássaros, etc.), na somatostesia, na

estereognosis, na integração do corpo-vivido, na compreensão e expressão prosódicas

(Ross, 1981), das melodias, dos aspectos emocionais da linguagem e da percepção da

1
citado em Joseph, 1989
 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 16

grande maioria dos estímulos musicais (acordes, timbre, intensidade e dinâmica).

O hemisfério direito predomina, ainda, na análise geométrica do espaço visual,

incluindo a profundidade de campo, orientação, posição, distância, figura-fundo,

perspectivas, visão de perto e estereopsia (Joseph, 1989).

Parece estar mais envolvido do que o hemisfério esquerdo na produção de imagética

visual e nos estados oníricos REM-dependentes (Joseph, 1989).

HE HD

Simultaneidade, espacial

Analógico

Gestalt, sintético

Intuitivo

Figura 1. Esquema-resumo da dicotomia esquerdo-direito. HE - hemisfério esquerdo; HD -

hemisfério direito.

O hemisfério direito está também mais desenvolvido para a habilidade de detectar

estados de ânimo, atitudes e intenções nos outros, através da análise dos gestos, expressão

facial, melodia vocal e qualidades de entoação (Joseph, 1989).

 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 17

1.4.3. Emoções e hemisférios

São já vastas as investigações que se centraram no estudo do comportamento

emocional, em pacientes com lesões cerebrais unilaterais, e assim abriram o caminho para a

compreensão do papel de ambos os hemisférios na regulação das emoções. G. Gainotti,

num clássico sobre esta matéria, comparou a frequência de reacções catastróficas e de

indiferença, em 150 pacientes com lesão neurológica unilateral. Dos pacientes com lesão no

HE, 62% manifestavam um quadro clínico compatível com reacção catastrófíco-disfórica

(sentimentos de desespero, desesperança e raiva), ao invés dos pacientes com lesão no HD,

em que a mesma reacção aparecia em 10%. Pelo contrário, as reacções de indiferença

(euforia, placidez emocional, minimização de sintomas) eram mais frequentes nos pacientes

com lesão HD (38% contra 11%), (Gainotti, 1969). Ocorrências que já tinham sido

indiciadas pelos estudos com o Teste de Wada.

Estes estudos levantaram a hipótese de os hemisférios se especializarem de forma

distinta no processamento das emoções.

Levantam-se de imediato duas ordens de questão. Os factos observados podem déver-

se à reacção do paciente face aos déficits que a lesão unilateral condiciona e não tanto a um

envolvimento directo do respectivo hemisfério no quadro observado. Por outro lado, as

lesões num hemisfério podem impedir a acção inibitória que esse hemisfério tem no outro,

com consequente desinibição contralateral.

Sackheim et ai., 1982, estudaram uma amostra de doentes com história de

incontinência emocional (choro ou riso imotivados), após lesão neurológica, e verificaram

que os pacientes com riso imotivado tinham três vezes maior probabilidade de

apresentarem a lesão no HD. Para o choro, a probabilidade de lesão à esquerda era de duas
 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 18

vezes. Os autores defendem que as emoções negativas são trabalhadas pelo HD, enquanto

as emoções positivas são-no pelo HE (Sackheim et ai, 1982). Este modelo ainda hoje é

uma hipótese de trabalho. No mesmo estudo, os autores investigaram os mesmos sintomas

em pacientes epilépticos (n = 91) e concluíram que os focos dos pacientes com ataques de

riso se localizavam duas vezes mais à esquerda. Os resultados não foram significativos para

os ataques de choro. Na lesão estrutural, o ataque de riso associa-se com o HD, enquanto na

actividade comicial a associação é com o HE. Estes resultados são consistentes com a

hipótese de que os acessos de riso imotivado podem dever-se a hiperexcitabilidade

esquerda ou a desinibição esquerda, por lesão direita. Os resultados não são conclusivos

para o choro imotivado.

Heilman et ai., 1975, Tucker et ai., 1977, e Borod et ai., 1992, apontaram a

importância do HD para a apreensão de conteúdos informativos, ao verificarem que os

pacientes com lesão do HD tinham mais dificuldade em apreender mensagens emocionais

veiculadas predominantemente pela prosódia.

Em experimentações em que a informação verbal foi filtrada e o sujeito tinha de

determinar o contexto de uma conversação, os pacientes com lesão do HD tiveram mais

dificuldades (Joseph, 1989). Estes pacientes tendem a ser mais concretos e literais. Quando

confrontados com a afirmação "ele tem um coração pesado" e convidados a escolherem

entre várias interpretações possíveis, os pacientes com lesão no HD escolhem mais

frequentemente figuras em que um indivíduo se coloca frente a um grande coração, em

oposição a um indivíduo que chora (Joseph, 1989).

Com base nestes e outros estudos, e já o afirmámos anteriormente, muitos autores

apresentam o HD como mais desenvolvido para a habilidade de detectar estados de ânimo,

 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 19

atitudes e intenções nos outros, através da análise dos gestos, expressão facial, melodia

vocal e qualidades de entoação.

No entanto, a natureza multipotencial da emoção e a dificuldade de conceptualizar

desenhos de estudo para responder a este tipo de questões da investigação tem tornado,

nesta matéria, os estudos posteriores nem sempre concordantes (Borod et ai., 1992;

Tomarken & Davidson, 1994).

1.5. Lateralidade e Dominância

A maioria dos seres humanos apresenta um lateralidade direita. Estudos transculturais

demonstraram a maior incidência universal dos destros (90%) (Springer, 1998), ainda que a

explicação absoluta para este facto permaneça por decifrar. Nenhum estudo sobre

assimetria cerebral pode evoluir sem, a seu tempo, enfrentar o problema da lateralidade.

Não nos perderemos sobre o tema do que é que determina a lateralidade. As

investigações são complexas e as conclusões parcas, quando não conflituosas: transmissão

genética (Annet, 1996), modulação ambiental, diferenciação endócrino-dependente e

fragilidade imunológica (Geschwind & Galaburda, 1987)1, agentes stressores durante o

parto (Springer, 1998), TCE precoce (Satz & Orsini).2

Desde Broca que a preferência pela lateralidade direita se associou ao facto de as

funções da linguagem se encontrarem predominante à esquerda.

1
citado em Springer, 1998
2
citado em Zaidel, 1985
 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 20

Mas, já no ponto 1.1, salientámos que os estudos com amobartital mostraram que

70% dos esquerdinos seguem o padrão dos destros no que se refere à linguagem, ou seja,

apresentam-na no hemisfério esquerdo. Dos restantes 30%, a maioria apresenta evidência

de representação bilateral (Rasmussen & Milner, 1977; Loring, Meador, Lee et ai., 1990).

Os estudos com audição dicótica e taquitóscopia, em indivíduos normais, confirmam que os

esquerdinos apresentam menor grau de diferenciação hemisférica (Peters, 1995).

Elias & Bryden1 defendem que a lateralidade do membro inferior (p.ex., o pé com

que se chuta uma bola) é melhor predictor da lateralização da linguagem, do que a

lateralidade manual e da escrita. Neste sentido, alguns autores referem que a lateralidade do

membro inferior reflecte uma assimetria que envolve a postura corporal antes de envolver

as habilidades manuais direitas. É a assimetria postural do Homem que, para estes autores,

se apresenta como responsável pela diferenciação do hemisfério esquerdo (Day &

Macneilage, 1996).

Independentemente das questões que relacionam a lateralidade com a dominância

hemisférica (aqui entendida no sentido do hemisfério que controla a linguagem) e de os

esquerdinos apresentarem menor índice de diferenciação hemisférica (Peters, 1995), a

grande maioria dos estudos neuropsicológicos não encontra diferenças significativas no

rendimento nos subtestes (O'Boyle & Hellige, 1989)1.

1
citado em Springer, 1998
 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 21

1.6. Dominância e género

Herbert Lansdell, num artigo publicado na Nature em 1962 (citado por Springer &

Deutch, 1998), foi dos primeiros a observar que a lesão hemisférica unilateral tinha

consequências distintas em homens e em mulheres. Lansdell estudou os resultados da

lobectomia temporal esquerda e direita. Esperava encontrar deficits nas provas visuo-

espaciais para a lobectomia direita e deficits nas provais verbais para a lobectomia

esquerda. Os resultados da sua investigação confirmaram a hipótese, mas só para os

homens. Estes resultados levaram Lansdell a especular que as capacidades visuo-espaciais e

de linguagem estão mais desenvolvidas nas mulheres e ocupam posições distintas em cada

um dos hemisférios para os homens. Lansdell postulou ainda que, nestas provas, o

funcionamento cerebral feminino seria mais bilateral, menos lateralizado do que nos

homens. Resultados posteriores, ainda que nem sempre muito claros e concordantes, não

refutaram definitivamente esta hipótese1.

As técnicas imagiológicas mais recentes têm permitido estudos in vivo sobre as

diferenças morfo-estruturais cerebrais entre sexos.

Os estudos com RMN demonstram que o plano temporal é 38% mais largo nos

homens, mas não foram encontradas quaisquer assimetrias em ambos os grupos (Kulynych

et ai., 1992). Curiosamente, um estudo no mesmo ano e com os mesmos objectivos mas

usando uma amostra post-mortem, não encontrou quaisquer diferenças (Aboitz, 1992).

O corpo caloso tem sido extensamente estudado na procura de diferenças intergénero.

As afasias consequentes a lesão do HE são três vezes mais frequentes no sexo masculino do que
no feminino (cit. em Springer & Deutch, 1998).
2
cit. idem.
 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 22

Um estudo com 146 indivíduos saudáveis encontrou diferenças significativas na

forma do corpo caloso entre sexos (Allen, 1991). A autora não encontrou diferenças

significativas quanto ao volume geral da estrutura, mas constatou que o esplénio é mais

bulboso no sexo feminino e tubular no sexo masculino. O istmo é também

significativamente mais largo no sexo feminino.

Numa meta-análise sobre estudos de lateralidade entre homens e mulheres (396

comparações: 266 estudos), Voyer (1996)1, concluiu que os dados suportam a existência de

diferenças na lateralização, com maior lateralização a favor os homens.

Atente-se que esta meta-análise pode estar enviesada, dado que os estudos que não

encontram diferenças, na grande maioria das vezes, não vão a publicação. De qualquer

forma, ainda que significativos estudos refiram não encontrar diferenças para os

desempenhos nas mais variadas provas, certo é que nenhum apresentou evidência de maior

lateralidade a favor da mulheres.

Muitos autores aceitam, com considerável evidência, que as mulheres têm, enquanto

grupo, melhores desempenhos no uso da linguagem (fluência verbal, velocidade de

articulação e gramática), maior rapidez de percepção nas tarefas de emparelhamento,

precisão manual e cálculo aritmético. Por seu lado, os homens pontuam melhor em tarefas

como sejam as que envolvem orientação 3D (puzzles, construção de blocos), orientação no

espaço (mapas e rotas) e no lançamento e intercepção de projécteis (Sringer & Deutch,

1998; Kolb & Whishaw,1996).

Não nos prenderemos aqui, tal como já havíamos feito no ponto anterior, sobre os

modelos explicativos da diferenças de lateralização no género que, necessariamente,

1
cit. em Springer & Deutch, 1998
 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 23

envolve codeterminantes genéticos, ambientais e culturais.

Importa sim reter que, os estudos neuropsicológicos devem tomar em conta que

diferentes pontuações nas subprovas podem dever-se ao género.

1.7. Síntese

Ao longo da evolução, cada hemisfério cerebral desenvolveu a sua própria estratégia

de percepcionar, processar e expressar informação. O encéfalo humano está assim

organizado num todo composto por dois sistemas equipotenciais e colaborantes mas

também com certo grau de independência.

Os trabalhos de Sperry e posteriores, mostraram parte desse funcionamento e do

caminho a percorrer. Os modelos da desconexão calosa e da lesão encefálica anátomo-

estrutural permitiram o início do acesso. A imagiologia mais recente começa a oferecer as

primeiras contribuições ao tema.

O verdadeiro significado da lateralização reside numa eficiente subdivisão de

complexas funções entre hemisférios e não tanto em qualquer superioridade de um

hemisfério face ao outro.

Não sendo uma particularidade da espécie humana, a lateralização encerra a chave de

como se pode evoluir e complexificar sem aumento proporcional de volume. Mas, mais

lateralização não significa necessariamente melhor desempenho ou adaptação. Dos estudos

analisados e já apresentados, as mulheres demonstram quase sempre uma lateralização

menos bem definida para os aspectos da linguagem e, contudo, têm, enquanto grupo,

melhores rendimentos nas provas de linguagem.

 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 24

O princípio de Broca, não sendo uma verdade universal, como se demonstrou,

mantém a sua validade para a grande maioria dos indivíduos - o hemisfério que controla a

linguagem é também o que controla a mão dominante. Que verdade evolutiva encerra esta

frase que nos persegue?

Kimura (1993) defende que o HE, quando comparado com o direito, é especializado

no controle da musculatura buco-labial mas também na manual, quer os movimentos sejam

comunicativos ou não. A autora demonstrou que em pacientes com lesão no HE, posterior

ou anterior, sem paralisia à direita, apresentavam dificuldades nas provas de imitação de

posturas. Os pacientes com lesão à direita eram semelhantes ao grupo controle. A

confirmação repetiu-se com a prova de mímica de uso de objectos para as lesões esquerdas,

embora, nesta circunstância, a dimensão antero-posterior da lesão não fosse indiferente.

Com base nestes resultados, a autora conclui que a especialização hemisférica esquerda

para a linguagem não é tanto consequência de uma evolução assimétrica da função

simbólica, mas sim o resultado de competências motoras que, mais tarde ou mais cedo,

tomariam o caminho da comunicação. O HE envolve a linguagem não por que se tenha

gradualmente tornado mais simbólico ou analítico, mas porque está melhor adaptado para a

actividade motora. A diferenciação das actividades manuais direitas, o aparecimento da

linguagem gestual, o controle dos grupos musculares na produção da fala, levou o HE ao

"monopólio" da expressão linguística, seja ela oral ou escrita.

As novas técnicas de imagem médica têm permitido, como nunca, uma abordagem à

neuroestrutura e desenvolvimento do corpo caloso. É, hoje, um órgão intensamente

estudado. Ao nascer, o cérebro do recém-nascido apresenta um corpo caloso

desproporcionalmente pequeno, quando comparado com o volume que vai atingir na vida

adulta. Entre o nascimento e os dois anos de idade tem uma taxa de crescimento elevada.
 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 25

Dos 2 aos 18 anos duplica a sua dimensão. O desenvolvimento do corpo caloso faz-se até

cerca dos 30 anos, atingindo o seu máximo crescimento aos 25 (Springer & Deutch, 1998).

São limitados os conhecimentos sobre a sua neurofísiologia. Duas correntes apresentam-se-

nos:

- o corpo caloso tem função predominantemente excitatória que activa ambos os

hemisférios cerebrais e permite a informação partilhada entre os dois. Neste modelo,

o chamado modelo excitatório, o aumento da conectividade (que presume um

aumento de volume do órgão) está associado a uma diminuição da assimetria. É o

exemplo da música, uma das actividades humanas que mais faz recurso a um

funcionamento bilateral1;

- o modelo inibitório, que defende que a principal função do corpo caloso é garantir o

processamento independente dos dois hemisférios, inibindo o contralateral quando

um deles desenvolve uma actividade para a qual está mais especializado. Neste

modelo, grande conectividade é igual a maior assimetria (Milner, 1995).

Estamos longe de uma saída definitiva.

As investigações neuropsicológicas sobre a diferenciação hemisférica têm vindo a ter

grande impacto no âmbito das neurociências em geral e da neurociência cognitiva em

particular.

Mas também na psicopatologia.

2
Heaton & Crowley reviram 132 estudos publicados entre os anos de 1960 e 1978

sobre avaliação neuropsicológica em pacientes com psicose esquizofrénica. Concluíram

1
Schlaug, G. et ai. (1995). Increased corpus callosum size in musicians, Neuropsychologic!.
2
cit. em Kolb & Whishaw, 1996.
 Enquadramento teórico: assimetria cerebral 26

que, excluindo os pacientes com longos anos de institucionalização, as avaliações

neuropsicológicas tinham uma boa especificidade para distinguir os pacientes

esquizofrénicos de outras populações psiquiátricas.

A avaliação neuropsicológica no diagnóstico, tipificação, estadiamento e progressão

dos síndromes demenciais é inquestionável (Tranel, 1992; Dastoor & Mohr, 1996).

São já clássicos os estudos sobre assimetria cerebral atípica e as perturbações da

aprendizagem (Fox et ai., 1996; Lazar & Frank, 1998), no autismo (Hatter et al., 1994)1, na

perturbações afectiva bipolar e unipolar (Reite, 1999; King, 2000).

A aproximação neuropsicológica ao estudo do fenómeno conversivo é abordada no

próximo capítulo (ponto 2.3.).

cit. em Springer & Deutch, 1998

 27

Capítulo 2. Da Conversão

2.1. Da Histeria às Perturbações Somatoformes

2.1.1. Neurose Histérica: breve resumo histórico do conceito

A palavra histeria deriva do grego hystera, que etimologicamente significa matriz, e

orienta-nos assim para as observações e interpretações pioneiras da Medicina Hipocrática,

que se referia às migrações uterinas como base explicativa do fenómeno clínico.

Durante a Idade Média, a interpretação do fenómeno deslocou-se do pólo clínico para

interpretações de natureza colectiva, socio-culturalmente mediadas, e foi interpretado com

base nas ideias mágicas e sobrenaturais que impregnavam, à época, a doença mental.

Deve-se a Paracelso (séc. XVI) a primeira oposição às correntes mágicas e

sobrenaturais da doença e o estabelecimento da primeira interpretação psicogenética da

doença ao atribuir à fantasia a génese dos sintomas clínicos.

No séc. XVII, Thomas Willis defende a base orgânica da doença e, em particular, a

sua origem cerebral, enquanto Sydenham põe a manifesto a vocação astuciosa, a mentira e

a simulação da Histeria. Desde então, o constructo da doença aparecerá sempre dividido

entre as posições de carácter somaticista e as de carácter psicologizante.

O termo neurose aparece pela primeira vez na história da medicina cunhado, em

1777, por William Cullen, no seu tratado First Lines of the Practice ofPhysic, em que, pela

primeira vez, se detecta um esforço nosográfico sistemático e de validade empírica. Cullen

sistematizou as doenças em quatro categorias distintas: febres, caquexias, desordens locais

e neuroses. Ainda que Cullen reconhecesse que as neuroses eram patologias do sistema
 Enquadramento teórico: da conversão 28

nervoso e que se caracterizavam por espasmos ou atonia, afirmou também que as neuroses

constituíam um conjunto complexo de padecimentos cuja característica principal era o facto

de cursarem sem febre e de não apresentarem sinais de inflamação ou outra lesão tópica.

Esta nota negativa das neuroses - a ausência de uma alteração morfológica e/ou anátomo-

estrutural - constituiu o principal emblema distintivo da patologia neurótica. Até ao

aparecimento da doutrina psicanalítica, o conceito de neurose carecia de uma vertente

positiva: o diagnóstico de neurose baseava-se na exclusão de um processo lesionai.

Nos finais do séc. XIX, e com Charcot, a histeria é interpretada numa dimensão mista

(orgânico-funcionalista): se, por um lado, se deve a uma degenerescência do SNC, os

sintomas reflectem uma dinâmica inconsciente de desejos e contradições que Charcot

entendia desvelar através da hipnose.

Babinski, aluno de Charcot, desferiu um golpe profundo na teoria somática do

mestre, ao delimitar a patologia orgânica do SNC (através da sua semiologia dos reflexos) e

considerou a patologia histérica reversível e produto da auto-sugestão - "le maladie

imaginaire".

Mas, foi também um aluno de Charcot, Sigmund Freud, quem introduziria no tema a

sua verdadeira revolução.

2.1.2. A contribuição psicanalítica

Para a doutrina psicanalítica, o facto positivo da neurose consiste em ter uma

etiologia psíquica inconsciente e manifestar-se por uma constelação de sintomas próprios

da angústia e por determinadas malformações do carácter (Ey, 1963; Alonso-Fernandes,

1977).
 Enquadramento teórico: da conversão 29

No contexto psicanalítico as neuroses são perturbações psicógenas. O termo

"psicógeno" significa, etimologicamente, "de origem psíquica"; mas, na acepção

psiquiátrica do termo, impôs-se a perspectiva psicanalítica que considera psicógeno como

"de origem inconsciente". Um conflito reprimido no insconsciente seria a base do adoecer

neurótico. A perspectiva psicanalítica sobre a etiopatogénese das neuroses está montada

sobre dois conceitos fundamentais: psicodinamia e inconsciente.

A psicodinamia constitui a imagem dinâmica, ou móvel, da vida psíquica humana. O

estrato psíquico do Ser aparece, assim, como um campo intrinsecamente plástico e aberto à

acção das vivências. Uma vivência encerra o potencial de alterar, de um modo persistente, a

estrutura do campo psíquico, especialmente quando opera a partir do inconsciente. A esta

génese vivencial inconsciente de uma alteração psíquica chama-se psicogenia.

Segundo a perspectiva psicanalítica, a cadeia etiopatogénica das neuroses inicia-se

por um conflito ambiental em idade precoce. Tal conflito extrapsíquico converte-se num

conflito intrapsíquico a partir do momento em que não pode ser elaborado adequadamente.

Como advertiu Freud, o agente etiológico da neurose não é o conflito em si mas a repressão

do conflito. O conflito reprimido que, segundo a doutrina psicanalítica, assume o papel

fundamental na génese das neuroses, recebe a denominação de complexo (Freud, 1965). A

formação de um complexo inicia-se quando o conteúdo de um conflito psíquico é expulso

da consciência. Essa expulsão verifíca-se de modo automático e involuntário. O Eu

desenvolve então uma série de mecanismos de inibição para impedir o conflito de

reaparecer à consciência. A noção de complexo não só constitui o factor essencial da

patologia das neuroses, como é também património exclusivo das mesmas (Alonso-

Fernandez, 1977).
 Enquadramento teórico: da conversão 30

Do ponto de vista das manifestações clínicas, as neuroses aparecem agrupadas em

duas séries: a série da angústia e das perturbações a ela vinculadas (fobias, obsessões,

histeria, disfunções viscerais) e a série da malformação do carácter (desenvolvimento

neurótico da personalidade), montada sobre o sentimento de inferioridade. A obra de Freud

centra-se sobre a primeira, enquanto Adler é o pioneiro da segunda.

Freud sempre manteve uma postura dualista face à neurose. Integrou no grupo das

"neuroses verdadeiras ou actuais", a neurose de angústia, a neurastenia e a hipocondria, e

nas "psiconeuroses", a histeria de conversão, a neurose obsessiva e a histeria de angústia.

Sempre admitiu um carácter fisiológico ou tóxico-endogeno, às primeiras, e um carácter

transferencial motivado por conflito intrapsíquico montado sobre fixações sexuais infantis,

às segundas.

O que importa reter de momento é que, para a tese psicanalítica, a chave

etiopatogénica das neuroses é um factor incidental que pertence à história vivencial da

pessoa.

2.1.3. Conversão versus Dissociação

Freud introduziu o termo conversão1 para designar o transporte ou salto do psíquico

para o plano somático. Ao transportar o conflito intrapsíquico para o plano sensoriomotor,

o paciente distancia-se dos sentimentos timopáticos e experimenta um alívio que constitui o

benefício primário.

O termo "conversão" aparece em textos do séc. XV, de comentadores de Avicena, como Jacques
Despar. Em 1795, John Ferriar cunha o termo "conversão das doenças" para se referir à conversão
de uma doença noutra, como p.ex., a conversão da histeria na hipocondria (Mace, 1992).
 Enquadramento teórico: da conversão 31

O mecanismo de defesa predominante na Histeria é a repressão. A repressão precede

o transporte para o plano sensóriomotor.

Para além do benefício primário que o paciente obtém com a manifestação do

sintoma, no plano sensóriomotor, o paciente obtém ainda um ganho secundário através da

atenção e valorização que os outros lhe dispensam. Freud atribui ainda ao sintoma o

estatuto de símbolo. O sintoma histérico transporta uma mensagem que o clínico deve

decifrar.

Na perspectiva histórico-clínica, sempre se distinguiu na Histeria duas ordens de

sintomas: fenossomáticos e fenopsíquicos. Os primeiros tiveram no modelo freudiano o seu

principal terreno enraízador e explicativo. Os segundos viveram sempre dependentes da

concepção de dissociação, de Pierre Janet.

Designaram-se por histeria de dissociação fenómenos como a amnésia, fuga, estados

crepusculares pseudodemenciais, e perturbações da identidade de natureza psicógena.

P. Janet, também aluno de Charcot na Salpetriere, nunca aceitou a ideia de que a

histeria fosse uma entidade nosológica delimitada e circunscrita. Janet foi o primeiro a

advertir sobre a impossibilidade de delimitar rigorosamente cada tipo de neurose, já que

inúmeros sintomas são compartilhados e existem inúmeras formas intermédias. Para Janet,

a histeria era o paradigma central para explorar as perturbações do comportamento e da

consciência. O modelo central para a sua teoria da consciência e do impacto dos traumas

psicológicos (Brown, 1999).

Para Janet, a consciência consistia num estado de activação central em contacto com

estados subconscientes inactivos e periféricos. Na dissociação observava-se um

estreitamento do campo da consciência: ideias, emoções, memórias são então

 Enquadramento teórico: da conversão 32

patologicamente fendidas do foco atencional central. Deixam então de poder contribuir para

a integração do Eu, desdobram-se dele.

A obra de Janet acentua dois postulados fundamentais:

- dois níveis integrados de funcionamento da personalidade: o automático e o

sintético;

- uma hierarquia de economia energética.

Janet deu importância aos fenómenos que traduzem ou produzem o desgaste

energético - astenia, agitação - e à libertação psicomotora de comportamentos arcaicos que

expressam o automatismo psicológico.

Entendia a personalidade como uma realidade integrada por distintas funções em

evolução e em que as superiores controlam as mais primitivas. Para psicastenia (neurose

obsessiva) defendia o paradigma do abaixamento tensional psicológico, enquanto para a

Histeria defendia o paradigma da regressão das funções voluntárias para formas primitivas

de automatismo. Ambas resultavam de uma peculiar estrutura de consciência que se

apresenta reduzida e dissociada.

Janet dicotomizou a histeria em sintomas nucleares (estigmas) e fenómenos

contingentes (acidentes) e ambos podiam ser encontrados na dissociação stress-induzida.

Nos sintomas nucleares incluiu toda a paleta de manifestações somatoformes incluindo as

de expressão visceral. Incluiu também a suspensão do juízo crítico (que predisponha a

sugesteonabilidade) e déficit volitivo.

Descreveu três estádios na história natural da histeria. A fase aguda caracterizada por

uma maciça excitação emocional. A fase dissociativa que cursava com estreitamento do

campo da consciência: as memórias traumáticas são dissociadas como ideias-fíxas

subconscientes. A reactivação da experiência traumática daria à perturbação o seu carácter

 Enquadramento teórico: da conversão 33

bifásico. No estádio final observar-se-ia a falência psicológica com perda de rendimentos

ao nível da memória, função cognitiva e somato-sensorial.

Para Janet a histeria representava a falência global da integração mental, alertando

para o problema da integração das memórias traumáticas. Seria uma perturbação da função-

biográfíca, do processamento da memória (Brown, 1999).

Ernts Kretschmer (1963) fez uma aproximação substancial ao fenómeno conversivo.

Para o autor, a perturbação endotímico-vital (ver ponto 2.1.5.) manifestava-se no plano

sensoriomotor mediante dois dispositivos básicos: como "tempestade de movimentos" (a

grande crise excitatório-motora de Charcot) e como "reflexo de imobilização cadavérica"

(Kretschmer, 1963). Reacções que segundo o mesmo autor eram comuns aos animais, às

crianças e aos povos primitivos. Eram ambas reacções ao mesmo instinto de defesa e o seu

aparecimento na histeria devia-se a uma ameaça contra o instinto de conservação que

produzia uma espécie de paralisia transitória nos estratos superiores da personalidade e, em

consequência, na teleobulia ou vontade finalista e reflexiva. Libertavam-se assim

mecanismos hipobúlicos (vontade primitiva que não se rege por fins mas por excitações

ambientais) e mecanismos hipnóicos (estreitamento do campo da consciência, anarquia

temporal e espacial, condensação e aglutinação de imagens). A histeria, segundo

Kretschmer, seria uma regressão a um nível defensivo primitivo (pré-formado), quer na

perspectiva filogenética quer ontogenética (Kretschmer, 1963).

Lopez-Ibor introduziu uma pequena mais importante correcção às ideias de

Kretschmer: a reacção de imobilização, contrariamente à reacção excitatório-motora, devia

ser entendida como "uma manifestação do instinto de entrega e não do de defesa" (Lopez-

Ibor, 1969). Quando o Eu sente uma vivência ameaçadora sem possibilidades de escapar a

lipotimia surge. Segundo o autor, a lipotimia não é só uma anulação da noopsique mas
 Enquadramento teórico: da conversão 34

acompanha-se de fenómenos vegetativos que revelam a profundidade da transformação

biológica operada. Em nenhuma outra emoção, a comoção vegetativa se acompanha de tal

intensidade, Este abalo vegetativo é mediado pelo parassimpático (aumento do

peristaltismo, micção involuntária, etc.). Ainda segundo o autor, a única aparente

discrepância, midríase em vez de miose, poderia explicar-se por uma paralise das fibras

parassimpáticas do motor ocular comum. Para Lopez-Ibor, a reacção de imobilização tem

com a lipotimia diferenças apenas de nível quantitativo: a perturbação vegetativa não é tão

intensa, a noopsique não se anula totalmente. Mas, quer na lipotimia, quer na reacção de

imobilização, não há esboço de fuga ou defesa.

Ao contrário, na crise excitatório-motora vislumbra-se uma possibilidade de fuga. Na

reacção excitatória já há uma participação activa da noopsique. Para Lopez-Ibor a reacção

de imobilização é uma modo de expressão do Eu instintivo. A reacção excitatória

pressupões a iniciação insegura e temerosa do Eu consciente, reflexivo. Esta sim tem um

carácter defensivo que pode consistir numa fuga à situação.

Para o autor que temos vindo a abordar, a sintomatologia conversiva constroi-se entre

estes dois esquemas. Pertencem ao polo excitatório os ataques pseudoconvulsivos,

excitatório-motores e as "crises de agitação". Pertencem ao polo da reacção de

imobilização os ataques atónicos e letárgicos. São equivalentes da reacção de imobilização

sintomas conversivos tais como :anestesias e paralisias flácidas. Localizam-se na parte

esquerda do corpo pela sua relação com o Eu instintivo . São equivalentes da reacção

excitatória as paralisias espásticas, contracturas, tremor. Localizam-se mais na parte direita

do corpo porque estão em relação com o Eu racional ou noético (Lopez-Ibor, 1969).

Há em Kretscmer e também em Lopez-Ibor um certo ideal romântico e alquímico dos

princípios masculino/activo-feminino/passivo (hemicorpo direito/hemicorpo esquerdo,

 Enquadramento teórico: da conversão 35

respectivamente). Mas há também um atento estudo empírico e uma intuição de princípios

que o caminho da Neuropsicologia da diferenciação hemisférica estava prestes a trilhar

(Cap. 1).

2.1.4. A Neurose visceral

A história da psicossomática é um bom exemplo de como a história das palavras deve

ser distinguida da história dos fenómenos clínicos que as mesmas descrevem e dos

conceitos que periodicamente são formulados para os conter. O termo psicossomático é tão

antigo quanto as tentativas do Homem para se entender na dicotomia mente-corpo.

A nota negativa que Cullen introduziu ao cunhar o termo neurose permitiu que todos

os sintomas somáticos sem base orgânica conhecida pudessem ser integrados na categoria

das neuroses.

O Síndrome de Briquet (1859) constitui uma das primeiras descrições a que hoje,

inquestionavelmente, se atribuiria a designação de Perturbação de Somatização:

aparecimento antes dos 30 anos, diagnóstico raro em homens, longa história de sintomas

físicos de variada natureza (gastrointestinais, álgicos, cardiovasculares, de conversão,

sexuais). Briquet avisava que para o diagnóstico era preciso a confirmação de 13 sintomas

de uma lista de 30,7 dos quais tinham especial importância: vómitos sem gravidez, dor nas

extremidades, astenia sem esforço, amnésia, dificuldade na deglutição, sensação de

queimadura nos órgãos genitais ou no ânus e menstruação dolorosa.

O termo somatização foi cunhado pelo psicanalista vienense Wilhelm Stekel (1925)

para designar o processo pela qual uma neurose poderia ser expressa através de sintomas

viscerais. Para Stekel, a somatização era um equivalente do conceito de conversão (Berrios

 Enquadramento teórico: da conversão 36

& Mumford, 1995). Na formulação do síndrome somático funcional muitos teóricos

adoptaram a concepção psicanalítica da psicogénese dos sintomas conversivos histéricos.

A separação das neurose visceral da neurose histérica deve-se a Alexander (1951)1.

As perturbações que integram a neurose visceral, contrariamente aos fenómenos

conversivos, localizam-se nos órgãos regulados pelo sistema nervoso autónomo e carecem

de significado simbólico. Enquanto a conversão histérica representa a expressão simbólica

de um conflito intrapsíquico, a perturbação neurótica visceral é simplesmente o correlato

fisiológico dos estados emocionais (Alexander, 1951)1. Quando este correlato segue um

curso independente do seu condicionamento psíquico e se acompanha de uma alteração

estrutural, passa a ser considerado uma perturbação psicossomática (Alexander, 1945,

1946, 1951) . Segundo o autor, uma taquicardia emocional não encerra nenhuma

significação simbólica é apenas o correlato fisiológico da cólera ou do medo. Os sintomas

histéricos são comunicativos e expressivos, os viscerais carecem de ambas as qualidades.

Alguns autores defendem, baseados nas evolução das taxas de prevalência da

perturbação de conversão e da perturbação de somatização nos últimos cinquenta anos, que

a neurose histérica se metamorfoseou na neurose visceral, adoptando uma "forma íntima"

(Bayer, 1948)1.

Ainda que a maior parte dos teóricos contemporâneos veja a somatização mais como

um comportamento disfuncional que envolve a auto-regulação das emoções e dos afectos e

menos como um equivalente de um conflito inconsciente, as tentativas de redefinição do

construto não têm sido muito felizes.

1
cit. em Alonso-Fernandez, 1977
 Enquadramento teórico: da conversão 37

Lipowski (1987)1 define somatização como a tendência a experienciar ou a

comunicar o sofrimento psicológico sob a forma de sintomas físicos e de procurar ajuda

médica para os mesmos(Lipowski, 1987, 1988)1.

O constructo alexitimia e a autoregulação dos afectos abre uma nova saída para o

tema (ver Cap. Ill )

2.1.5. A tese endovitalista: os destinos do angustiar

O que importa reter da tese endovitalista é que para ela, o elemento chave da

etiopatogenia das neuroses é um factor fásico ou flutuante que radica na estrutura endovital

da personalidade.

Se a angústia é o núcleo de toda a neurose (Freud, 1965), todo o progresso sobre o

conhecimento da angústia é, em definitivo, um progresso sobre este grupo de patologia.

Neste terreno seguiremos as orientações de Lopez-Ibor, a quem se deve o melhor

aporte sobre o tema (Lopez-Ibor, 1950). Como o autor demonstrou, ao lado da angústia

reactiva, existe uma angústia endógena que tem características análogas à tristeza endógena

do deprimido. O qualificativo que o autor encontrou para a patologia dos pacientes de

angústia endógena foi o de timopatia ansiosa2. Para Lopez-Ibor, a estrutura das neuroses é a

mesma das perturbações psicossomáticas. A estrutura é a mesma; diferem no tipo clínico

(Lopez-Ibor, 1966).

1
cit. em Taylor et ai, 1997.
O autor tem o cuidado de se demarcar do constructo das pseudoneuroses, essas de natureza
orgânico-sintomática (tóxica, metabólica, hormonal) tal como foram abordadas por Gebsattel e
Schultz. "As pseudoneuroses não têm nada que ver com o problema das neuroses. Ainda que se
reconheça a raiz fisiógena das mesmas, não quer dizer que se trate de pseudoneuroses, mas de
neuroses autênticas." (Lopez-Ibor, 1969, pp. 38-41).
 Enquadramento teórico: da conversão 38

A expressão "timopatia ansiosa" alude ao carácter vital da angústia. Numa concepção

estratificada da vida emocional, é na camada dos sentimentos vitais que radicam

sentimentos como mal-estar, bem-estar, vertigem, angústia. São sentimentos globais que se

percepcionam de um modo instintivo e primário. São os sentimentos que expressam o

nosso modo de estar no mundo no ponto em que nos encontramos ligados à nossa

corporalidade. Estão a meio caminho entre o mundo antepredicativo e os predicados.

A angústia vital é um estado do Eu corporal (como diria Lopez-Ibor: "do Eu

corporalmente encarnado").

Ao ligar a timopatia ansiosa ao círculo timopático, Lopez-Ibor liga ansiedade e

depressão endógenas como fenómenos de uma mesma fonte (Lopez-Ibor, 1950), situação

que os estudos de prevalência, desde então e até hoje, muito frequentemente confirmam

para os mais variados grupos de patologias.

Resumem-se os mais importantes postulados da teoria endovitalista das neuroses

(Lopez-Ibor, 1969):

a) as neuroses não são, no fundamental, conflitos intrapsíquicos, mas estados de

ânimo patológicos;

b) a angústia não é reactiva mas vital (endógena);

c) os estados de ânimo patológicos são mais somatotróficos do que os estados de

ânimo normais, ainda que existam fronteiros fluidas entre eles;

d) existe um espectro continuo que enlaça as reacções neuróticas com as formas

endógenas das perturbações do humor.

Ainda seguindo o pensamento do autor, no quadro neurótico encontram-se:

a) reacções vivenciais anormais a conflitos externos;

b) reacções vivenciais anormais a conflitos internos;

 Enquadramento teórico: da conversão 39

c) perturbações do fundo endotímico

d) perturbações no processo de crescimento da personalidade.

Nalguns quadros clínicos predominará a vertente heredo-constitucional da

perturbação endotímica, noutros os processos de desenvolvimento e os acidentes de vida,

mas para a tese endovitalista o fundo endotímico constitui a infraestrutura fundamental da

neurose.

As neuroses são, em virtude de um "coeficiente pessoal", mais ou menos complexas

segundo a personalidade do paciente. O mundo das neurose é um mundo pessoal (Lopez-

Ibor, 1969). Para o autor, diversos podem ser os subtipos de apresentação clínica, mas não

há lugar a divisões nosológicas.

O pathos da angústia, quando mórbida (seja de natureza neurótica ou psicótica), não

pode suportar-se. Escapar à angústia, eis a neurose.

Em todas as neuroses descobre-se sempre a evasão, a regressão, projecção,

racionalização, repressão, dissociação, conversão, complexo de inferioridade, sublimação,

transferência emocional, identificação, ainda que em ingrediente e dose distinta em cada

subtipo clínico (Lopez-Ibor, 1969).

O angustiar oferece graus, matizes e formas diversas. Há portanto algum cabimento

para falar de "destinos" ou "caminhos da angústia que, adentro da pessoa se abrem ou se

fecham à sua manifestação (Coelho, 1993 ).

São destinos possíveis do angustiar para a tese endovitalista: o ataque ansioso

paroxístico (pânico), as fobias, as obsessões, a conversão, a dissociação e a somatização.

Uma das tarefas mais imediatas da hermenêutica das neuroses consiste em descobrir

as razões estruturais entre a angústia e o seu modo de aparecer na clínica (Lopez-Ibor,

1969).
 Enquadramento teórico: da conversão 40

2.1.6. Evolução do conceito nas classificações internacionais

A carreira nosográfíca do síndrome conversivo encontra-se resumida no Quadro 2.

Neste panorama nosográfíco, assiste-se ao lento abandono da palavra histeria e ao

remeter do termo neurose a um nicho envergonhado. O ponto de inflexão ocorre mais cedo

na literatura americana. Com o DSM-III (1980) o cunho da designação de perturbação de

conversão cria duas circunstâncias a referir: a pulverização do conceito de histeria e o

estatuto nosográfíco do síndrome conversivo. Os fragmentos desse "estilhaçar" da histeria

encontram-se dispersos por dois grupos distintos: o das perturbações somatoformes (onde

se inclui a perturbação de conversão e a perturbação de somatização) e o grupo das

perturbações dissociativas (representante da antiga histeria de dissociação). Ao mesmo

tempo que ambos se vêm "arrancados" ao anterior núcleo neurótico, hoje remetido à

designação de perturbações ansiosas.

Caminho mais lento mas sensivelmente sobreponível aconteceu à Classificação

Internacional de Doenças (CE)) da OMS: em 1993 com a 10a revisão, igual desligar do

termo neurose e a mesma pulverização da histeria. Mas uma diferença fundamental deve

registar-se na CID-10: o síndrome conversivo (motor, pseudoconvulsivo e sensorial)

agrupa-se como um tipo clínico particular do fenómeno dissociativo, enquanto as

perturbações somatoformes (onde também se encontra a perturbação de somatização)

ocupam um grupo à parte.

A CID-10 considera a conversão como um tipo de perturbação dissociativa e inclui

critérios de diagnóstico separados para as perturbações motoras dissociativas, as convulsões

dissociativas e a anestesia dissociativa e o déficit sensorial. Secção onde também se agrupa

a amnésia dissociativa e a fuga dissociativa.

 Enquadramento teórico: da conversão 41

Quadro 2. Evolução do conceito de histeria nas classificações internacionais

Standard Classified Nomenclature (American Medical Association, 1935, 1948, 1957,
1970):

- da 5a à 7a revisão: histeria de conversão

- 8a revisão: histeria com disfunção somática localizada
DSM (American Psychiatrie Association, 1952, 1968, 1980, 1987, 1994):
- DSM-I: reacção de conversão
- DSM-II: neurose histérica, tipo conversivo
- DSM-III: Perturbação de Conversão (grupo das pert, somatoformes)
- DSM-III-R: Perturbação de Conversão (idem)
- DSM-IV: Perturbação de Conversão (idem)
Nomenclature of Disease (Royal College of Physicians, 1948) "
- 7a edição: histeria de conversão.
CID (Organização Mundial de Saúde, 1948,1955, 1965, 1975, 1993):
- CID 6 e 7: (311 ) Reacção histérica (inclui a conversão histérica)
- CID 8: (300.1 ) Neurose histérica (inclui a histeria de conversão e de
dissociação e a reacção de conversão)
- CID 9: (300.1) Histeria (inclui a histeria de conversão e de dissociação)
- CED 10: (F44) Perturbação Dissociativa (Conversiva)
(F44.4) Perturbação dissociativa motora
(F44.5) Convulsões dissociativas
(F44.6) Anestesia e déficit sensorial dissociativo
Nota: DSM - Diagnosticai and Statistical Manual of Mental Disorders. CID - Classificação
Internacional de Doenças.

O que quer que signifique o panorama acima descrito ele é bem demonstrativo da

complexidade do fenómeno conversivo.

O construto alexitimia e regulação afectiva irá permitir-nos uma nova aproximação ao

tema (Cap. 3).

 Enquadramento teórico: da conversão 42

2.2. Perturbação de conversão: aspectos clínicos e prevalência

2.2.1. Aspectos clínicos

O DSM-IV integra a Perturbação de Conversão no grupo das perturbações

somatoformes e defíne-a pela presença de um ou mais sintomas neurológicos (motores,

sensoriais, pseudocrises ou mistos) que não podem ser explicados por patologia neurológica

ou médica subjacente. Em adição, o diagnóstico requer que se identifiquem factores de

natureza psicológica com o inicio ou exacerbação dos sintomas.

O predomínio das mulheres é uma constante em todas as referências, variando na

razão de 2:1 a 5:1 em alguns estudos (Kaplan & Sadock, 1998). O pico da incidência para

as mulheres situa-se entre a segunda e a terceira décadas de vida (Kaplan & Sadock, 1998).

Nos homens os dados disponíveis são menos concordantes mas Binzer et ai. (1997)

apontam como pico de incidência para os homens a quinta década.

Todos os estudos são concordantes quanto à baixa escolaridade e baixo nível

socioeconómico da grande maioria dos pacientes. A influência dos factores

socioeconómicos para a prevalência da patologia são conhecidos desde os tempos de

Briquet (Alonso-Fernandez,1982): níveis socioeconómicos mais baixos, menor

escolaridade, migração e dificuldades situacionais.

O lado esquerdo é o predominante na expressão do sintoma (Guze et ai, 1971;Stern,

1977; Galin et ai., 1977; Regan et ai., 1984; Binzer et ai, 1997).

A incidência de patologia psiquiátrica ou doença médica grave em parentes próximos

é também um achado comum na maioria dos estudos (Binzer et ai., 1997).

 Enquadramento teórico: da conversão 43

No estudo de Binzer et ai., os autores encontraram uma diferença significativa entre a

pontuação da escala GAF no ano anterior à manifestação do primeiro episódio conversivo:

mais alto em relação ao da população controle constituída por doentes motores

neurológicos. A presença de acontecimentos de vida significativos e negativamente vividos

foi também maior na amostra de pacientes conversivos (Binzer et ai., 1997).

2.2.2. Incidência e prevalência

Dadas as dificuldades que se colocam tantas vezes ao diagnóstico, não surpreende

que as estimativas de incidência e prevalência da perturbação variem significativamente de

estudo para estudo. Os estudos epidemiológicos estão, neste campo, grandemente

condicionados pelo nível socioeconómico das populações estudadas e da exaustão com que

se excluiu a patologia orgânica.

Encontraram-se taxas de incidência de 15/100 000 para uma população na Islândia

(Binzer et ai.,1997) e de 22/100 000 para a população de Nova-York (Kaplan & Sadock,

1998).

Nos estudos consultados a prevalência variou de 1% na população psiquiátrica até

20% numa população de consulta neurológica num centro britânico (Samuel et ai., 1971;

Mershey & Trimble, 1979; Mace 1992; Binzer et ai., 1997; CrimlisK, 1998). A média dos

estudos apresenta uma prevalência de 17,5% de patologia psiquiátrica primária em

pacientes com sintomas neurológicos. Mesmos nos casos em que existe algum

envolvimento orgânico ele só explica a totalidade do quadro somático em 1/3 do casos

(Creed et ai., 1990).

 44

A diminuição da perturbação de conversão com a melhoria socioeconómica das

populações tem vindo a merecer monitorização epidemiológica documentada em alguns

países. Um estudo apresenta os resultados dessa monitorização na índia, onde foram

estudadas prospectivamente duas aldeia entre 1972 e 1987: em ambas, a prevalência da

perturbação desceu significativamente de 32 para 2.5 / 1000 numa, e de 17 para 5/1000

noutra (Nandi, 1992). Este declínio nas taxas de prevalência foi proporcionalmente maior

para as mulheres e foi acompanhado em ambas as aldeias por um aumento na taxa de

prevalência da depressão. Segundo os autores, estas mudanças devem-se à melhoria das

condições económicas das duas aldeias entre os anos respectivos. A taxa de morbilidade

psiquiátrica manteve-se constante.

2.2.3. Comorbilidade

A associação de fenómenos conversivos com outras patologias psiquiátricas é

comum. A prevalência de conversão e depressão ao longo da vida varia ente 50% e 94%

conforme os estudos (Ron, 1996) e de 20% para a comorbilidade com a Perturbação do

Pânico (Tomasson et ai., 1991).

A comorbildade com as perturbações da personalidade oscila entre 16-46% (Binzer et

ai., 1997) com valores de 7%-34% para a associação de Perturbação de Conversão-

Personalidade histriónica. Binzer et ai., numa amostra de 30 doentes com perturbação de

Conversão encontraram 50% de pacientes com comorbilidade do eixo II. Desses, 17%

preenchiam critérios para perturbação histriónica da personalidade e os restantes

distribuíam-se por 6 outras categorias diferentes (Binzer et ai, 1997).

 Enquadramento teórico: da conversão 45

A associação da conversão com outra patologia orgânica e em particular com a

doença neurológica também tem sido extensamente colocada e fonte de muita controvérsia.

Para alguns, a presença de doença orgânica destrói por completo a possibilidade de

diagnóstico de conversão. Para outros, este pensamento é útil se tal significar que, antes de

um diagnóstico definitivo e face a dúvidas, o paciente será exaustivamente estudado do

ponto vista neurológico, mas defendem ainda que os dois diagnósticos não são mutuamente

exclusivos e podem associar-se. É frequente a associação entre fenómenos conversivos e

dissociação no síndrome pós-TCE ligeiro (Binzer et ai., 1997).

A presença de patologia orgânica predispõe e pode constituir-se num modelo de

explicação fácil para uma realidade que tantas vezes é mais complexa. A presença de

ataques epilépticos e de pseudocrises num mesmo doente ronda uma frequência de 1/4.

(Ron, 1996).

A associação com a esclerose múltipla (EM) é também assunto controverso. A

prevalência de comorbildade psiquiátrica na EM é considerável (sobretudo à custa da

ansiedade e depressão) quando comparada com pacientes com limitação física sobreponível

mas sem lesão neurológica cerebral (Ron, 1996). Neste estudo a autora conclui que o grupo

de controle de pacientes com o mesmo nível de limitação física mas sem diagnóstico de

EM apresenta maior pontuação na escala de histrionismo no BPRS do que os pacientes com

EM. A comorbilidade psiquiátrica na EM correlaciona-se mais com factores de natureza

ambiental do que com a lesão neurológica estudada por RMN.

 Enquadramento teórico: da conversão 46

2.2.4. Validade do diagnóstico

A simpatia com os fenómenos neurológicos, a ausência de critérios diagnósticos

absolutamente fiáveis, a ausência de exames complementares de diagnóstico positivos, a

comorbilidade, a instabilidade temporal do diagnóstico e a sua diátese transnosográfica,

levou a que muitos autores colocassem em causa a validade do diagnóstico de perturbação

de conversão.

Em 1965 Elliot Slater publicou, no British Medical Journal, um estudo de folow-up

de 10 anos com pacientes admitidos num hospital psiquiátrico com o diagnóstico de

Histeria. Nessa altura referiu que metade dos pacientes evoluíram para claro quadro

neurológico ou outra perturbação psiquiátrica \ Desde então, vários estudos se debruçaram

sobre a incidência de doença neurológica que total ou parcialmente se pudesse relacionar

com o diagnóstico inicial de histeria ou perturbação de conversão.

As taxas apontavam para números acima dos 25% (Crimlisk et ai., 1998). Segundo o

mesmo autor, a incidência de sintomas motores que não são adequadamente explicados por

doença orgânica ronda 20-40% das admissões nos serviços de Neurologia Britânicos. Ainda

segundo o mesmo autor, neurologistas e psiquiatras são reservados no momento de efectuar

um diagnóstico a esses doentes. Crimlisk et ai. decidiram então repetir o estudo de Slatter

35 anos depois. Estudaram uma série 73 pacientes admitidos ao National Hospital for

Neurology and Neurosurgery entre os anos de 1989 a 1991 e que saíram com o diagnóstico

de "sintomas motores sem base orgânica conhecida.". Todos os doentes foram na altura

investigados de acordo com as modernas técnicas diagnosticas. Conseguiram a

'cit. em Crimlisk, 1998.

 Enquadramento teórico: da conversão 47

colaboração, em 1996, de 64 dos 73 doentes convocados e extraíram os seguintes

resultados:

- só 3/64 doentes desenvolveram doença neurológica que explicava total ou

parcialmente a sintomatologia inicial;

- 44/59 (75%) tinha patologia psiquiátrica e desses, 33/59 (45%) tinham o diagnóstico

de perturbação de conversão e em 31/59 os pacientes tinham o diagnóstico de perturbação

da personalidade;

- a resolução mais rápida da sintomatologia inicial encontrava-se positivamente

relacionada com o menor tempo de evolução dos sintomas antes da admissão, com a

comorbilidade com outra perturbação psiquiátrica e com a mudança do estado civil.

Concluem então, ao contrário do estudo de Slatter, o seguinte:

- os sintomas motores sem explicação médica apesar de intensamente estudados são

um problema clínico comum mas a emergência posterior de uma explicação orgânica para

os mesmos é rara;

- a prevalência com as perturbações afectivas, ansiosas e perturbação da

personalidade é elevada;

- pacientes com uma evolução de doença mais curta e com comorbilidade ansiosa ou

depressiva têm melhor prognóstico;

- investigações seriadas destes pacientes constitui um acréscimo económico não

justificado e potencialmente perigoso e deve ser evitado quando não existir nenhuma nova

e clara razão clínica (Crimlisk et ai., 1998).

A estabilidade do diagnóstico é baixa embora aumente quando se associa à

perturbação de somatização (Guze et ai., 1986), a diátese transnosográfíca existe mas,

 Enquadramento teórico: da conversão 48

segundo os autores, o constructo conversão mantém a sua validade (Mace, 1992; Ron, 1996;

Crimlisk et ai., 1998; O'Brien, 1998).

2.3. Neuropsicologia e perturbação de conversão

O autor que mais se destacou no estudo da conversão numa perspectiva

neuropsicológica foi Flor-Henry com trabalhos publicados na década de oitenta.

Para este autor, a conversão corresponde a uma disfunção no hemisfério dominante.

Uma falha ao nível do hemisfério dominante na compreensão dos sinais somáticos

endógenos e da integração sensoriomotora fui uma das primeiras pistas para a

Neuropsicologia da conversão. Particularmente no género feminino, produz-se uma

desorganização secundária do hemisfério contralateral que mascara a natureza defectual

primária do hemisfério dominante (Flor-Henry, 1981). Nesta linha são especialmente

interessantes os estudos sobre lateralização dos sintomas conversivos. A sua maior

incidência no hemicorpo esquerdo sugere disfunção no hemisfério não dominante o que

vem de encontro a um conjunto de sintomas que normalmente acompanham a perturbação

de conversão: instabilidade emocional, humor disfórico (Flor-Henry, 1981).

Na mesma linha de trabalhos, Gasto assinalou que o desejo de manipulação ou

controle, consciente ou inconsciente, que pode ser a expressão de um fracasso na

capacidade adaptativa das emoções, poderia ser interpretado como uma actividade neuronal

préformada parietolímbica (Gasto, 1986)

Para explorar a hipótese de a disfunção hemisférica unilateral poder explicar parte

dos sintomas conversivos, Devinsky et ai. (2001) estudaram 79 doentes com

 Enquadramento teórico: da conversão 49

pseudoconvulsões contra dois grupos de controle com pacientes epilépticos .Os principais

instrumentos de estudo foram a RMN e o EEG. Os autores encontraram actividade ictal ou

interictal epileptiforme em 78% e actividade focal lenta em 10% dos pacientes com

pseudoconvulsão. 76% apresentavam anormalidades na RMN e dessas, 85% eram

estruturais. Do total de pacientes com algum tipo de anomalia na RMN ou no EEG, 71%

tinham-na à direita (Devinsky et ai., 2001).

Os estudos preliminares com PET revelam hipometabolismo do hemisfério

dominante e hipermetabolismo do não dominante situação que, segundo os autores implica

uma perturbação da comunicação interhemisférica (Kaplan & Sadock, 1998). Os sintomas

seriam desencadeados por uma excessiva excitação cortical que realça o feed-back negativo

que envolve circuitos entre o córtex e a substancia reticulada do tronco cerebral. O elevado

nível de excitação corticofugal ' promove a inibição das áreas de processamento associativo

sensorio-motor.

Os estudos com baterias de testes neuropsicológicos revelaram subtis diferenças com

os grupos de controle, nomeadamente nas áreas da comunicação verbal, memória,

vigilância, afectividade, e atenção (Kaplan & Sadock, 1998).

Vuilleumier et ai. (2001) estudaram sete pacientes com sintomas conversivos

unilaterais com uma evolução não superior a dois meses com SPET (single photon
99m
emission computorized tomography) usando o Tc (isótopo de tecnésio). Foram

comparados dois momentos de experimentação: em repouso e com estimulação vibratória

de ambas as mãos (um estímulo que provoca actividade nas regiões sensoriomotoras). Os

autores observaram um incremento no fluxo sanguíneo cerebral regional (rCBF) bilateral,

'corticofugal output
 Enquadramento teórico: da conversão 50

nas regiões parietosomatosensoriais, frontais prémotoras e préfrontais anteriores. Ao

contrário, o rCBF encontrava-se reduzido no tálamo, putamen e núcleo caudato

contralaterais. Para os autores, o baixo rCBF no núcleo caudado era um factor de pior

prognóstico. Todas estas assimetrias desapareceram aquando do momento de repouso.

Os autores avançam a hipótese de que a diminuição da actividade dos núcleos da base

e do tálamo impede o processamento da informação motora dando origem a movimentos

voluntários anormais. Agentes stressores emocionais podem inibir estes circuitos neuronais

através de informações veiculadas pela amígdala e córtex orbitofrontal (Vuilleumier et ai.,

2001).

Uma questão que se coloca de imediato é a de saber se a incapacidade para executar

comportamentos motores voluntários resulta da incapacidade de processar ordens para o

movimento ou se o déficit começa mais tarde ou seja, na interrupção de programas motores

que são normalmente iniciados (Ron, 2001).Os estudos de Vuilleumier et ai. apontam no

sentido da primeira hipótese.

Num estudo anterior com PET (positron emossion tomography), Marshall et ai.

(1997) tinham avançado a ideia de que a conversão se devia a inibição préfrontal esquerda,

já que as áreas que normalmente são actividades perante a antecipação de um acto motor

(orbitofrontal direita e circunvolução cingulada anterior) se encontravam normalmente

activadas na conversão. Para Marshall et ai. este era um ponto a favor da teoria da

simulação (Marshall et ai., 1997).

Spencer et ai. (2000) estudaram pacientes com pseudohemiparésia com recurso ao

PET, enquanto que com o outro membro jogavam usando um manipulo. Os autores

encontraram sinais de desactivação da região dorsolateral préfrontal esquerda nos pacientes

conversivos independentemente do lado da lesão. Como estas regiões são particularmente

 Enquadramento teórico: da conversão 51

activadas em actos voluntários, os autores concluíram que os sintomas conversivos

envolvem os componentes mais diferenciados da vontade. Para Spencer et ai. era um ponto

a favor da simulação.

Num trabalho também recente, Maruff & Velakoulis (2000) defenderam também a

hipótese de que a capacidade para planear actividades motoras está intacta na patologia

conversiva.

No único estudo de imagiologia (PET) que comparou pacientes conversivos com um

grupo controle de indivíduos a quem o autor pediu expressamente para simularem uma

hemiparésia (usando um joystick para gerar sequências livres ao ritmo de um sinal tonal, de

modo a controlar a velocidade do movimento), Spencer et ai. encontraram, nos simuladores

voluntários uma hipofunção do córtex préfrontal anterior direito que não encontraram no

grupo de controle de pacientes conversivos. O padrão de activação dos pacientes

conversivos era predominantemente dorsolateral préfrontal esquerdo (Spencer et al., 2000).

A questão da simulação permanece em aberto, restando saber se as diferenças

observadas pelos autores não poderão dever-se a fenómenos de cronicidade, que não

intervêm nos seus simuladores voluntários mas que podem intervir na perturbação de

conversão.

Muitos sintomas conversivos como a pseudoamaurose, hoje menos frequentes,

encontram-se por estudar com os novos métodos de imagem.

 52

Capítulo 3. A(s) Alexitimia(s)

3.1. Alexitimia: o constructo

Foi a partir de observações clínicas, inicialmente efectuadas em pacientes sofrendo de

doenças psicossomáticas, que o conceito de alexitimia conquistou o interesse de um grande

número de clínicos, teóricos e investigadores.

Muitos dos primeiros investigadores da medicina psicossomática acreditavam que as

doenças psicossomáticas não poderiam ser explicadas pela analogia com as neuroses.

Relatavam observações que sugeriam que o que predispunha os pacientes para a doença

psicossomática era um distúrbio no processamento cognitivo das emoções, mais do que um

conflito intrapsíquico. Uma das descrições mais antigas deste fenómeno situa-se no ano de

1948 e pertence a Ruesch que observou uma perturbação da expressão simbólica e verbal

nos pacientes psicossomáticos e atribuiu este facto à existência de uma personalidade

infantil, imatura, que continuava na vida adulta (cit. em Taylor et ai., 1997). Segundo a

mesma citação, o autor contrasta as características da personalidade "madura" com a

personalidade infantil. A primeira pode descarregar a tensão para remover frustrações ou

interferências através da acção e descarregar qualquer excesso de energia por meio do

comportamento verbal, gestual ou criador de simbolismos em relações interpessoais. Já a

segunda, cuja auto-expressão ocorre ao nível da acção ou da expressão de órgão, exibe a

externalização dos sentimentos e emoções devido ao receio de que qualquer coisa possa

acontecer dentro de si própria.

 Enquadramento teórico: alexitimia 53

Posteriormente, Freedman e Sweet ' mencionaram a existência de pacientes que não

conseguem descrever emoções e para os quais utilizaram a expressão de "analfabetos

emocionais"

Em 1963, Marty e De M'Urzan 2, ao estudarem as características cognitivas e a

qualidade da relação manifestada por pacientes psicossomáticos em entrevistas de

orientação psicodinâmica, descrevem uma nova dimensão clínica, uma forma de

pensamento a que se propõem chamar de pensamento operatório.

Nemiah e Sifneos, em 1970, após anos de envolvimento psicoterapêutico com

pacientes psicossomáticos, verificaram, a partir da transcrição de entrevistas efectuadas que

muitos apresentavam uma marcada dificuldade em expressar verbalmente ou em descrever

os seus sentimentos e uma franca diminuição da capacidade de fantasiar (Sifneos, 1988).

Sifneos, entre 1967-70, cunha o termo Alexitimia (do grego alexis: sem palavra;

thymus: ânimo, emoção), significando "sem palavras para as emoções", para designar esta

deficiência das funções afectivas e simbólicas.

Foi com esta riqueza histórica e conceptual que o constructo da alexitimia veio a

conhecer a sua consagração na 11 th European Conference on Psychosomatic Research, em

Heidelberg, 1976 (Taylor, 1997).

1
citado em Taylor et al., 1997.
citado em Fernandes, Natália e Rosa Tomé (2001) in Rev. Port, de Psicossomática
 Enquadramento teórico: alexitimia 54

3.1.1. Características clínicas e prevalência

A Alexitimia é uma forma perturbada de experienciar, viver e exprimir o afecto, é um

estilo menos simbólico e, portanto, menos "mental" de sentir e de dizer-o-sentir, que se

exprime pelas seguintes características (Mota-Cardoso, 2001) :

- Dificuldade na identificação e descrição dos afectos;

- Dificuldade na distinção entre sentimentos e sensações corporais;

- Diminuição das capacidades imaginativas, com pobreza de fantasias;

- Estilo cognitivo orientado para o exterior.

Parafraseando Rui Mota Cardoso, "(...) porque desprovidas de representação mental,

significado e transdução simbólica, as acontecências corporais e sociais não têm acesso à

categoria de vivências; consequentemente, não podem ser relatadas pelo sujeito."1

Desde o seu cunho, a Alexitimia tornou-se um constructo de sucesso até mesmo de

moda. Inicialmente descrita nos pacientes psicossomáticos e posteriormente confirmada

(Pedinielli & Rouan, 1998; Stephenson, 1996; Fonte, 1993)2, características alexitímicas

foram detectadas numa grande variedade de doenças psiquiátricas1: dor psicogénica

(Shipko, 1982), toxicodependência (Krystal, 1988), perturbações do comportamento

alimentar (Taylor, 1997), psicopatias (Marty, 1992), perturbações do comportamento

sexual (McDoughal, 1982), perturbação pós-stress traumático (Krystal, 1988), perturbações

ansiosas e depressivas (Loas, Dhee-Perot ,Chaperot et al., 1998)2.

A presença de traços alexitímicos também foi encontrada na população geral, numa

percentagem que varia entre 10-20%, embora a frequência seja superior a 50% nas doenças

psicossomáticas (cit. em Taylor, Bagby & Parker, 1997).

1
citado em Mota-Cardoso, R., 2001.
2
citado em Natália, Fernandes e Rosa Fome, 2001.
 Enquadramento teórico: alexitimia 55

Foi encontrada uma maior prevalência de traços alexitímicos em doentes afectados de

doenças crónicas: doenças pulmonares crónicas obstrutivas, asma, cancro e insuficiência

renal crónica . Mas também em hemodialisados e transplantados, em acamados nas

unidades de cuidados intensivos, ou seja, em indivíduos num estado de ameaça transitória

de vida 2 .

Enquanto alguns autores apontam para uma prevalência das características

alexitímicas nos homens e nos estratos socio-económicos mais baixos, outros não as

reconhecem, concluindo por uma prevalência de 1:1 e sem qualquer relação com o estrato

socio-económico \

A idade e a presença de características alexitímicas têm também sido objecto de

estudo, parecendo haver uma maior frequência de alexitimia nos indivíduos mais velhos

(Feiguine, Muliman & Kinsman, 1982).

3.1.2. Alexitimia: traço ou estado

Embora haja um consenso acerca dos factores e definição do conceito de alexitimia,

tem existido alguma controvérsia na caracterização da alexitimia ora como um traço estável

da personalidade ora como um estado transitório secundário a situações traumáticas e/ou

consequente copyng (Ahrens & Deffner, 1986) \

Uns vêem a alexitimia como a defesa contra um conflito neurótico mais do que um

déficit neurobiológico (Hogan, 1995)3. Nos estudos realizados com a Toronto Alexithymia

1
cit. em Taylor, BagbY & Parker, 1997.
2
cit. em Natália, Fernandes e Rosa Tomé, 2001.
cit. em Soares, Joana (2000), provas de aptidão pedagógica e capacidade científica, ISCS-N.
 Enquadramento teórico: alexitimia 56

Scale (TAS), a alexitimia aparece como um dimensão estável da personalidade (Horton,

Gewirtz & Kreutter, 1992).

Dado que a função intelectiva e o ambiente familiar e social influenciam o

desenvolvimento das estratégias de linguagem e verbalização emocional, a alexitimia

poderia revelar algumas associações com a inteligência, o nível educacional e estatuto

socio-económico. Taylor et ai., em 1997, não o reconheceu, mas os estudos nesta área são

contraditórios (Fonte, 1993; Smith, 1983).

McDougall considera a alexitimia secundária a perturbações precoces do

desenvolvimento ou como resposta defensiva face a situações traumáticas já na idade adulta

(McDougall, 1982).

Freyberger, observou a constrição da expressão e actividade imaginativa em doentes

submetidos a hemodiálise ou transplantados de órgãos ou transitoriamente a ultrapassar

situações muito difíceis em unidades de cuidados intensivos (Freyberger, 1977). Freyberger

chamou a este fenómeno de alexitimia secundária e sublinhou que este estado se pode

tornar um factor permanente em pacientes cuja doença tome um curso crónico.

Sifneos (1988) usa o termo alexitimia secundária de forma diferente: usa-o para

referir as características alexitímicas resultantes de perturbações desenvolvimentais,

traumas psicológicos intensos, factores socio-culturais ou mesmo factores psicodinâmicos.

Este autor contrasta estas características com a alexitimia primária, à qual atribui déficits

neurobiológicos.

A etiologia da alexitimia envolve, provavelmente, múltiplos factores, incluindo

variações hereditárias na organização cerebral e perturbações do desenvolvimento.

 Enquadramento teórico: alexitimia 57

3.2. Alexitimia e transferência interhemisférica

No I Congresso Mundial de Psiquiatria (Paris, 1956), Barahona-Fernandes pôs em

relevo a interoceptividade na génese das modificações dos doentes sujeitos a leucotomia

pré-frontal de Egas Moniz, após o estudo prospectivo de uma série de doentes

leucotomizados, levado a cabo entre os anos de 1948-50 '. Ouçamos o autor:

" A alteração produzida não é porém o resultado de uma simples soma: "doença + defeito

frontal", nem a mera combinação de "estado psicopatológico anterior + déficit operatório da

personalidade". E um processo dialéctico muito mais complexo que se entende melhor do ângulo

dinâmico-estrutural evolutivo. As alterações da personalidade exprimem, em parte, um retorno a

fases anteriores do desenvolvimento (juvenis ou mesmo infantis): são regressivas, (...). O conjunto

das modificações da reactibilidade do indivíduo podem ser vistas como um processo de

sintonização com o ambiente - de certo modo o invés do que se opera no desenvolvimento normal

da "sintonização" infantil transformando-se na adolescência com os seus típicos traços

"esquizotímicos" (Barahona-Fernandes, 1983).

Barahona-Fernandes foi pioneiro na observação de características alexitímicas (termo

que o próprio não utilizou) em pacientes sujeitos a leucotomia ( no caso particular, pre-

frontal / cingulectomia anterior). Chamou a este processo "sintonização-regressiva" e

relacionou-a com as conexões entre o córtex orbitofrontal e as estruturas subcorticais

(Barahona-Fernandes, 1983; Coelho, 1986). Torna-se, assim, um dos pioneiros do modelo

explicativo neurofisiológico "vertical" da alexitimia que tem importantes representantes

actuais (Nemiah, 1977; Sifneos, 1988; Pedinielli & Rouan, 1998 2; Snyder, 1998 2).

Barahona-Fernandes (1998), in Antropociências da Psiquiatria e da Saúde Mental, Fund.

Gulbenkian (obra póstuma).
2
citado em Soares, Joana, 2000.
 Enquadramento teórico: alexitimia 58

Mas foi Klaus Hoppe que, ao estudar a série de doze pacientes calosotomizados por

Bogen, que definitivamente relaciona o tema da alexitimia com a especialização

hemisférica e, em particular, com a transferência interhemisférica (Hoppe & Bogen, 1977;

TenHouten et ai., 1988; Hoppe, 1988).

Hoppe verificou que, nos pacientes calosotomizados e por si observados, os seus

sonhos careciam de condensação, apresentavam-se deslocados e pobres de simbolização.

As suas fantasias eram pouco imaginativas, utilitárias e muito ligadas ao pensamento

concreto. Hoppe e Bogen estudaram estes doentes com o Beth Israel Hospital

Psychosomatic Questionnaire de Sifneos e encontraram pontuações elevadas de alexitimia,

em especial uma carência das fantasias e uma incapacidade para descrever sentimentos

(Hoppe & Bogen, 1977).

No mais ambicioso estudo sobre esta temática, TenHouten e colaboradores estudaram

seis pacientes com calosotomia radical e dois pacientes com calosotomia parcial contra um

grupo controle de oito indivíduos saudáveis, (TenHouten et ai, 1988).

Foram efectuadas comparações conteúdo-analíticas às respostas escritas e verbais

após visualização de um filme que, simbolicamente, representava temas de luto e perda (no

filme não havia qualquer verbalização). Foram analisadas cinco variáveis de conteúdo das

respostas: nível lexical, nível semântico, nível global, análise de Gottschalk-Gleser e

análise espectral do EEG. A análise discriminativa das cinco variáveis permitiu identificar

15 dos 16 indivíduos dos grupos anteriormente discriminados. Os pacientes

calosotomizados tendem a não fantasiar e tendem a descrever os eventos ao invés de

descreverem as suas emoções acerca dos mesmos.

Os pacientes calosotomizados simbolizam num registo discursivo, numa estrutura de

articulação lógica, movem-se numa simbolização ao nível do concreto e uma visão mais
 Enquadramento teórico: alexitimia 59

pobre dos significados globalizantes. A qualidade das suas simbolizações enfatiza a

denotação estereotipada em oposição a imagens, ideias e conotações mais ricas e flexíveis.

Segundo os mesmos autores, os pacientes calosotomizados expressam menos

ansiedade em relação aos temas de morte-separação. Apresentam níveis maiores de

ansiedade total e de aspectos ligados à vergonha.

A análise espectral do EEG revelou: nos pacientes alexitímicos, a área temporal

direita (T4) e as áreas esquerdas (F3 - Broca e T3 - Wernicke) estão menos activas. A área

parietal esquerda (P3) encontrava-se mais activada sugerindo uma inibição entre áreas de

linguagem bilaterais. Os pacientes alexitímicos mostravam ainda uma maior coerência

entre a área frontal direita (F4) e as áreas parietais esquerdas (P3), sugerindo a

possibilidade de uma inibição interhemisférica de aspectos expressivos, em contraste com o

grupo controle, que apresentava maior coerência entre a área frontal direita (F4) e a área

temporal esquerda (T3), sugerindo a possibilidade de mecanismos facilitadores de

transformação do entendimento afectivo do FID na expressão verbal do HE.

Com base nestes estudos, Hoppe postulou que a alexitimia envolvia a interrupção do

normal fluxo de informação entre os dois hemisférios, situação a que se referiu através do

termo "comissurectomia funcional" (ver ponto 1.3.).

Um suporte adicional para a hipótese do déficit de transferência interhemisférica na

alexitimia veio de Zeitlin que usou a prova da localização táctil digital para avaliar a

transferência da comunicação interhemisférica. Para a população controle, a tarefa cruzada

de identificação da sequência digital é apenas ligeiramente mais difícil do que a

identificação homolateral. Zeitlin demonstrou que, para os pacientes calosotomizados ou

com agenesia do corpo caloso, o desempenho na identificação cruzada era extremamente

 Enquadramento teórico: alexitimia 60

pobre. Mais, quanto maior a extensão da lesão, mais severa é a limitação na acuidade da

localização digital cruzada (Zeitlin et ai., 1989).

O mesmo autor demonstrou ainda, no mesmo estudo, que um grupo de veteranos da

guerra do Vietname, com características alexitímicas, padecentes de Síndrome Pós-Stress

Traumático (SPST) apresentava deficits de transmissão interhemisférica da informação

sensoriomotora, quando comparados com veteranos de guerra não alexitímicos e com o

grupo controle de população normal.

Dewaraja e Sasaki usaram uma metodologia diferente para explorar a relação entre

transferência interhemisférica e alexitimia. Com base na Schalling-Sifneos Personality

Scale, estudantes universitários destros foram identificados como alexitímicos e não-

alexitímicos. Ambos os grupos foram sujeitos a uma série de estimulações lateralizadas

visuais (taquitóscopicas) que envolveram estímulos linguísticos e não linguísticos.

Diferenças no tempo de reacção manual ipsi e contralateral foram medidos como forma de

indicar a velocidade de transferência interhemisférica (Dewaraja & Sasaki, 1990). Os

autores demonstraram que o grupo alexitímico era significativamente mais lento do que o

grupo não-alexitímico para a transferência da informação não-linguística, mas os dois

grupos eram semelhantes no que se referia à transmissão linguística.

Ao contrário de Zeitlin, que encontrou uma relação bidireccional entre alexitimia e

transferência calosa, Dewaraja & Sasaki encontraram apenas uma relação unidireccional:

do HD para o HE.

Quer os trabalhos de Zeitlin et ai. quer os de Dewaraja & Sasaki apresentam

problemas metodológicos que invalidam a generalização. Zeitlin, ao usar uma população de

pacientes com SPST, e os segundos autores porque usaram a Escala de Personalidade de

Schalling-Sifneos que não se encontra validada.

 Enquadramento teórico: alexitimia 61

Parker et ai., com o objectivo de determinar se os estudos de Zeitlin podiam ser

replicados numa amostra não clínica, estudaram 14 alexitímicos e 15 não-alexitímicos,

todos destros e do sexo masculino, seleccionados de uma população universitária, e

submeteram-nos à prova da localização táctil digital. Os indivíduos não-alexitímicos eram

significativamente mais eficientes a transferir a informação entre os hemisférios do que os

indivíduos alexitímicos (Parker et ai., 1999).

Parker concluiu que estes resultados trazem nova confirmação entre o déficit de

transferência interhemisférica e o estilo cognitivo alexitímico (Parker et ai., 1999).

3.3. Alexitimia e Neurose

3.3.1. Alexitimia e neuroticismo

O conceito de alexitimia encontra-se historicamente ligado às observações clínicas

que contemplaram, inicialmente, os pacientes com perturbações psicossomáticas. Durante

muitos anos estas perturbações foram conceptualizadas de acordo com o modelo

psicanalítico Freudiano em que ambas as perturbações, psiconeuróticas e psicossomáticas,

resultavam da conversão no corpo ou nos órgãos de conflitos intrapsíquicos. No entanto, os

pioneiros da Medicina Psicossomática defenderam que a patologia psicossomática não

poderia ser explicada por analogia com as psiconeuroses. Apontavam caminhos que

sugeriam perturbações no processamento cognitivo das emoções ao invés de conflitos

intrapsíquicos (ver Cap. 2).

No entanto e porque alguns pacientes alexitímicos apresentam sintomas de natureza

neurótica e mostram evidência de conflitualidade intrapsíquica inconsciente, alguns

 Enquadramento teórico: alexitimia 62

investigadores e clínicos tem vindo a defender o modelo do conflito neurótico para explicar

a alexitimia. Para estes autores, a alexitimia era consequência de mecanismos de defesa, em

particular negação, repressão, evitamento, formação reactiva e externalização (Hogan,

1995;Knapp, 1981, 1983) V

Alguns autores apresentaram estudos que relacionaram a alexitimia com particulares

traços de personalidade: neuroticismo, ansiedade, repressão-inibição, sensitividade (Fava,

Baldaro & Osti, 1980 ; Martin & Pihl, 1986, Schiraldi & Beck, 1988) '.

Mayer, Dipaolo e Salovey (1990)1 sugeriram que as pontuações da TAS e o eixo-

neuroticismo (Eysenk) deviam ser ambos usados como medidas de instabilidade emocional.

Rubino e colaboradores, num estudo com pacientes neuróticos e psicóticos delirantes,

verificou que as pontuações na TAS eram significativamente mais altas, quer num grupo

quer no outro, em comparação com o grupo de controle e com o grupo dos pacientes

psicossomáticos (Rubino et al., 1991)1. Segundo a mesma citação, os autores argumentam

que a alexitimia deveria ser considerada parte integrante da dimensão neurótica da

personalidade. Taylor ' rebate, argumentando que Rubino confunde neuroticismo (enquanto

traço de personalidade) com perturbação neurótica (enquanto categoria de diagnóstico

psiquiátrico) e defende a completa independência da alexitimia da patologia neurótica.

Apfel e Sifneos (1979) estabeleceram as diferenças entre as características da

alexitimia e das perturbações neuróticas (Quadro 3).

citado em Taylor, Bagby & Parker, 1997.

 Enquadramento teórico: alexitimia 63

Quadro 3 - Diferenças entre indivíduos neuróticos e alexitímicos

Alexitímicos Neuróticos

Queixas Descrição interminável de sintomas Ênfase menor nas queixas somáticas:

físicos, por vezes, sem relação com a descrição elaborada de dificuldades
doença subjacente. psicológicas.

Outras queixas Tensão, irritabilidade, frustração, Ansiedade descrita em termos de

dor, aborrecimento, inquietação, pensamentos e fantasias, mais do que
agitação, nervosismo. através de sensações físicas. Depressão
descrita como auto-depreciação, culpa,
etc.

Conteúdo do Ausência de fantasia e descrição Fantasia rica; notável capacidade para

pensamento elaborada de detalhes triviais descrever os sentimentos com
relacionados com o ambiente. eloquência.

Linguagem Notável dificuldade em encontrar as Palavras apropriadas para descrever

palavras adequadas para descrever sentimentos.
sentimentos.

Choro Raro; por vezes abundante mas sem Adequado ao sentimento,

relação com um sentimento
determinado (tristeza, hostilidade).

Sonhos Raros. Muito frequentes.

Afecto Inadequado. Apropriado.

Actividade Tendência a actuar impulsivamente; Acção apropriada à situação,

a acção parece o modo predominante
de viver.

Relações interpessoais Geralmente pobres; tendência à Conflitos específicos com os outros,

dependência extrema ou a viver porém geralmente com boas relações
isolado evitando o contacto com os interpessoais.
outros.

Perfil da personalidade Narcisista, retraído, passivo- Flexível.

agressivo, passivo-dependente,
psicopático.

Postura Rígida. Flexível.

Contratransferência O entrevistador ou terapeuta sente-se Comunicação fácil; o terapeuta pode

aborrecido; o paciente parece-lhe considerá-lo "interessante".
sombrio.

Relação com Nenhuma. Considerável.

antecedentes escolares,
sócio-económicos e
outros
Fonte: Apfel & Sifneos, 1979
 Enquadramento teórico: alexitimia 64

3.3.2. Alexitimia e mecanismos de defesa

Nas últimas décadas, grande parte da literatura de inspiração psicodinâmica tem

vindo a dedicar-se à classificação dos mecanismos de defesa do Eu de acordo com o seu

potencial para condicionar desadaptação e psicopatologia. Alguns autores têm proposto

modelos que reforçam a distinção entre defesas adaptativas e não-adaptativas enquanto

outros apontam para uma visão hierárquica de acordo com o potencial psicopatológico

(Taylor et ai., 1997). Um dos modelos mais divulgados é o de Vaillant que hierarquiza os

mecanismos de defesa num continuo entre os pólos maturidade - imaturidade. Pertencem

ao polo da maturidade os mecanismos de defesa tais como: sublimação, humor e supressão.

São mecanismos de defesa imaturos a projecção, a hipocondria, o comportamento passivo-

agressivo, a negação, a dissociação e o acting-out. Vaillant identifica ainda uma categoria

de defesas neuróticas intermédias como sejam: repressão, intelectualização, deslocação e

formação reactiva (Vaillant, 1986).

Ainda que alguns autores tenham reflectido sobre as relações entre mecanismos de

defesa do Eu e alexitimia, a literatura é parca em estudos empíricos bem conduzidos. Uma

das razões é a fragilidade do constructo mecanismo-de-defesa e a sua fraca propriedade

para se sujeitar a medições psicométricas. No mais recente estudo sobre o assunto, Taylor e

colaboradores estudaram as relações entre alexitimia e mecanismos de defesa num grupo de

287 indivíduos sem patologia psiquiátrica. Usaram o Defense Style Questionnaire (Bond et

al., 1986) e a TAS-20. Encontraram uma correlação fortemente positiva entra a TAS-20 e o

factor defesa-imatura, uma correlação negativa com o factor defesa-madura e uma fraca

correlação com o factor defesa neurótica (Taylor et ai., 1997). Ainda assim, é o próprio

Taylor que nos alerta para o facto de, apesar dos estudos empíricos apontarem para uma
 Enquadramento teórico: alexitimia 65

correlação entre a alexitimia e as defesas imaturas, não obriga a que a alexitimia seja

conceptualizada como uma defesa primitiva. Segundo o mesmo autor leva-nos antes a

perguntar que factores estruturais e/ou desenvolvimentais contribuem para prevenir que os

indivíduos alexitímicos empreguem mais frequentemente esses recursos defensivos. Ainda

segundo Taylor, os mecanismos de defesa imaturos são uma tentativa de organizar o caos

interno que acompanha o intenso mais indiferenciado mundo afectivo do alexitímico.

3.3.3. Somatização, dissociação e conversão

Como já foi referido (ver ponto 3.1.), foi a partir de observações clínicas inicialmente

efectuadas em pacientes sofrendo de doenças psicossomáticas que o conceito de alexitimia

conquistou o interesse da comunidade científica. Não espanta pois que o constructo

alexitímico esteja relativamente bem estudado no que se refere à perturbação de

somatização (PS). Um dos primeiros estudos (Shipko, 1982), usando a Schalling-Sifneos

Personality Scale (SSPS), numa população de 12 doentes com PS, contra um grupo

controle de 27 indivíduos saudáveis, e ainda que a média de pontuação da SSPS não

divergisse significativamente, a percentagem de indivíduos alexitímicos entre a PS era

maior do que no grupo controle. O estudo estava metodologicamente limitado pelas fracas

capacidades psicométricas da escala, mas constitui um primeiro indício da possível

associação entre alexitimia e somatização.

Taylor et ai., investigaram a relação entre a alexitimia e queixas somáticas , numa

população clínica etnicamente heterogénea (n=l 18) admitidos no ambulatório de uma

clínica psiquiátrica. A maioria dos pacientes sofriam de sintomas ansiosos e/ou depressivos

e de perturbações da adaptação. Nenhum doente tinha recebido o diagnóstico de

 Enquadramento teórico: alexitimia 66

perturbação somatoforme. 40% da amostra situava-se acima do ponto de corte da TAS.

Comparados com o grupo não alexitímico, o grupo alexitímico apresentava um maior

número de queixas somáticas. Os pacientes alexitímicos pontuavam mais nas escala de

depressão, ansiedade. Usando o MMPI como medida, Taylor refere ainda que os pacientes

alexitímicos apresentavam maior egodistonia, maiores níveis de dependência e maior

tendência aos actos impulsivos. Não podendo responder à pergunta se a alexitimia é causa

ou consequência dos maiores níveis de ansiedade, depressão e disrupção comportamental,

Taylor vai adiantando que a alexitimia predispõe para maior susceptibilidade, para as

queixas somatoformes e para a psicopatologia em geral. Segundo o mesmo autor, porque os

pacientes alexitímicos não estão devidamente equipados do ponto de vista psicológico para

modularem emoções (Taylor, Bagby & Parker, 1997).

A matéria não é consensual já que Bach, também numa população de pacientes

psiquiátricos, desta vez em situação de internamento, não encontrou diferenças

significativas na subescala de somatização do SCL-90R entre os pacientes alexitímicos e

não-alexitímicos (Bach & Bach, 1995).

Muitos autores têm vindo a documentar uma forte associação entre somatização e

fenómenos dissociativos (Loewenstein, 1990; Ross et ai., 1989; Pribor et al., 1993)1.

Circunstância que não nos deve espantar dada a ligação historico-conceptual dos dois

fenómenos. São já longas as publicações que referem uma associação entre somatização e

outras perturbações psiquiátricas (em particular as de natureza afectiva) e trauma precoce,

nomeadamente com maus tratos em crianças e abuso sexual (Pribor & Dinwiddie, 1992;

Morrison, 1989; Craig et al, 1993; Walker et al, 1988; Barsky et al., 1994) '.

cit. em Taylor et al., 1997.

 Enquadramento teórico: alexitimia 67

Na mesma linha, foram encontradas também fortes correlações entre o fenómeno

dissociativo e os maus tratos e abuso sexual na infância (Walker et ai., 1992; Sanders &

Giolas, 1991)1.

Não podemos deixar aqui de lembrar as observações de Briquet e Freud ao apontar a

importância das experiências sexuais traumáticas infantis para o desenvolvimento da

histeria; ainda que Freud tenha mais tarde abandonado este ponto de vista ao afirmar que

muitas das histórias de trauma sexual na infância de muitas das suas pacientes eram produto

da fantasia (Peron, 1992; Trillat, 1995).

Mais recentemente, Saxe et ai., referem que 64% do grupo de pacientes internados

com o diagnóstico de perturbação dissociativa apresentam critérios clínicos, de acordo com

o DSM-III, para perturbação de somatização e que, nestes doentes, a média do número de

sintomas somáticos é 12,4. O mesmo autor não só encontrou uma correlação significativa

entre a pontuação da Dissociative Experiences Scale (DES) e o número de sintomas

somáticos apresentados, como afirma que quanto mais o paciente dissocia tantos mais

sintomas somáticos ele experiência ( Saxe et ai., 1994).

A associação entre somatização, dissociação, alexitimia e trauma, tem levado os

autores mais recentes a propor que a dissociação (mais do que a somatização) actua como

um mecanismo de defesa contra memórias traumáticas e que os sintomas somáticos

funcionais são manifestação directa das emoções associadas com o evento traumático

(Taylor et ai., 1997; Saxe et ai., 1994). Ideia considerada por Pierre Janet há mais de 100

anos (ver ponto 2.1.3.). Henry Krystal avança ainda dizendo que a actividade emocional

evocada pelo trauma interfere com o processamento cognitivo da experienciação, de tal

cit. em Taylor et ai., 1997

 Enquadramento teórico: alexitimia 68

forma que o afectos são codificados no plano sensoriomotor, ao invés do plano linguístico

semântico (Krystal, 1988).

Apesar da históricas relações ente conversão e somatização e de inúmeros relatos

clínicos que apontam para a grande prevalência conjunta dos dois fenómenos, não

encontrámos nenhum estudo sobre conversão e alexitimia. Ainda assim, Taylor atribui os

sintomas somáticos funcionais as modificações fisiológicas que acompanham as emoções.

Segundo o autor, os sintomas não são conversões, muito pelo contrário reforçam as

emoções que, por sua vez, amplificam o sintoma somático pela maior disautonomia que

provocam. Para Taylor, figura de referência do constructo alexitímico, as perturbações

conversivas são fenómenos distintos e acredita que as mesmas são melhor compreendidas

no terreno tradicional da psicanálise. Dando voz ao autor:

"(...) os resultados refutam a ideia inicial da psicanálise que via a somatização como um

mecanismo de defesa contra emoções negativas disfuncionais, mas são consistentes com a nossa

proposta de que as perturbações somatoformes (com excepção da perturbação de conversão)

devem ser reconceptualizadas como perturbações da regulação dos afectos. " ( cit. em Taylor et

ai., 1997, pp 119 e 123).

3.3.4. Pânico, fobias e perturbação obsessiva

A Perturbação do Pânico caracteriza-se por recorrentes e paroxísticos ataques de

pânico. Ainda que ataques de pânico possam ocorrer no contexto de outras perturbações

neuróticas, nessas, ocorrem de forma situacional-mediada. Tal é o caso das fobias simples e

da fobia social. A principal característica de um ataque de pânico é o aparecimento de um

período de intenso medo ou desconforto que é acompanhado por uma variedade de

 Enquadramento teórico: alexitimia 69

sintomas somáticos que estão associados com a hiperactividade adrenérgica. Podem surgir

experiências de despersonalização/desrealização assim como o medo de morrer, de

enlouquecer ou de perder o controle. Depois de experimentar uma sequência de ataques de

pânico, os pacientes desenvolvem ansiedade antecipatória que pode evoluir para graves

comportamentos evitativos e agorafobia.

A 9a Revisão da CID não reconhecia a perturbação do pânico. Os ataques ansiosos

agudos paroxísticos eram integrados na Neurose Ansiosa. Quer entendidos como extensão

quantitativa, severa e aguda, da timopatia ansiosa (tese endovitalista), quer na mesma linha

de conflitualidade intrapsíquica da neurose de angústia (tese psicanalítica), os ataques de

pânico recorrentes não tinham lugar a "enraizamento" como entidade nosológica.

Não é aqui o lugar para discutir a validade nosográfíca/nosológica da perturbação do

pânico.

Kristal (1992) refere que a experiência não se trata de pânico, mas antes de um ataque

onde se misturam elementos psicológicos e afectos disfóricos. Kristal considera o ataque

como um perfeito exemplo de regressão dos afectos à sua forma infantil, à forma somática

indiferenciada ( Kristal, 1992) \

Para Baumbacher, os pacientes com PP possuem uma organização psicológica

particular que não lhes permite o normal desenvolvimento do sinal ansioso (Baumbacher,

1989). Gediman (1984) vê a problemática da neurose como uma deficiência na capacidade

de representar simbolicamente os estados afectivos e os estados de tensão. Dito de outro

modo, como um déficit no processamento cognitivo das emoções.

Dois artigos suportam a ideia de que a perturbação do pânico insere-se melhor no

modelo da disregulação afectiva do que as fobias e a perturbação obsessivo-compulsiva.

1
citado em Taylor et ai., 1997
 Enquadramento teórico: alexitimia 70

Zeitlin & McNally (1993) administraram a TAS e a Anxiety Sensitivity Index (ASI) a

27 doentes com PP, contra 31 com perturbação obsessivo-compulsiva (POC). Os dois

grupos foram diagnosticados de acordo com os critérios diagnóstico do DSM-III-R. Os

doentes com PP pontuaram significativamente mais na TAS do que os doentes com POC.

De acordo com o ponto de corte da escala, 67% dos doentes com PP eram alexitímicos

contra 13% dos pacientes com POC. Os pacientes PP pontuaram significativamente mais

no ASI.

No estudo melhor conduzido sobre esta matéria, Parker et ai. (1993) administraram a

TAS, o MMPI e outras escalas, a 30 pacientes com critérios diagnósticos de PP, contra 33

com o diagnóstico de Fobia Simples (FS). Os grupos foram comparados para alexitimia e

para as subescalas do MMPI, para um nível de significância de/7 = 0,007. Os pacientes com

PP pontuaram significativamente mais na TAS do que os pacientes com FS. Para um ponto

de corte > 74, 46,7% dos pacientes PP eram alexitímicos, quando comparados com 12,5 %

de pacientes com FS. Mais ainda, só 20% dos paciente com PP pontuaram < 62 na TAS,

quando comparados com os 65, 6% das FS. Os pacientes com PP pontuaram

significativamente mais nas subescalas ansiedade e somatização do MMPI. Os dois grupos

não diferiram nas sub escalas do MMPI no que se refere a histeria e repressão o que sugere

idênticos mecanismos de defesa nos dois grupos. A PP pontuou significativamente menos

na subescala "egosintonia" o que, segundo os autores revela que os pacientes com PP estão

significativamente menos bem equipados psicologicamente para fazer face a problemas e

situações stress-mediadas. Os paciente com PP pontuaram ainda significativamente mais na

subescala "dependência" do MMPI (Parker et ai., 1993).

 Enquadramento teórico: alexitimia 71

Cox et ai. (1995) usaram a TAS-20 numa amostra constituída por 100 doentes com PP, em

46 doentes com Fobia Social (FSoc) diagnosticados de acordo com os critérios diagnósticos

do DSM-III-R. Ambos os grupos foram testados na ASI e outros questionários. Cox et ai.

não encontraram diferenças significativas entre os dois grupos no que se refere à TAS-20.

Nos pacientes com PP todos os factores Fl e F2 da TAS-20 correlacionaram-se

positivamente e de forma significativa com o valor total da ASI. Achado consistente com a

conceptualização de que as características alexitímicas se associam com o medo e as

interpretações erróneas das sensações corporais que caracteriza os pacientes com PP (Cox

et ai., 1995).

O maior problema do estudo de Cox et ai. reside no facto de ter usado como grupo de

comparação os pacientes com FSoc. Há uma significativa comorbilidade entre as duas

perturbações como, ainda, alguns pacientes com PP evoluem para um estado residual com

FSoc.

Para Nemiah (1982), os pacientes com FS ou com POC podem experienciar ataques

de pânico mas possuem intrinsecamente maior habilidade para usar o sinal ansioso e para

mobilizaram mecanismos de defesa de ordem superior, o que permite a formação de

estruturas psiconeuróticas que geralmente contém a ansiedade (Nemiah, 1982).

Parte II

O Estudo
 73

Capítulo 1. Conceptualização do estudo

1.1. Introdução e objectivos

Os trabalhos de Sperry, Gazzaniga & LeDoux, entre outros, com os pacientes

calosotomizados permitiram uma nova leitura do fenómeno dissociativo da consciência.

Nada que as visões proféticas de Jackson e Janet não intuíssem mas emprestou-lhes um

caminho mais seguro na perspectiva neurobiológica.

As observações de Hoppe & Bogen, de que os pacientes calosotomizados

apresentavam características alexitímicas, e as explorações de TenHouten et ai. na

comparação de pacientes calosotomizados contra grupos de controle de indivíduos normais,

suportam a sugestão de Hoppe de que a alexitimia poderá ser a consequência de uma

"comissurectomia funcional". Os estudos posteriores de Dewaraja & Sasaki (1990), Zeitllin

et ai. (1989) e Parker et ai. (1999), ainda que com dificuldades metodológicas que impedem

a generalização, continuam a permitir relacionar a alexitimia com a limitação da

transferência interhemisférica.

O fenómeno conversão, forte ancoradouro dos postulados psicanalíticos, sempre foi

entendido por muitos, desde Janet, como sendo uma particularidade do fenómeno

dissociativo. Divergência que ainda hoje se encontra expressa entre a CID 10 e o DSM-IV.

Para a CID 10, os fenómenos conversivos são classificados no grupo das perturbações

dissociativas como fenómenos dissociativos pseudoneurológicos (motores, sensoriais e

pseudoconvulsões), enquanto para o DSM-IV permanecem no grupo das perturbações

 O estudo: conceptualização 74

somatoformes junto da perturbação de somatização e mantêm o nome de perturbação de

conversão.

Desde Freud que a angústia se mantém no centro aglutinador de todas estas

perturbações. Caminho que a tese endovitalista não refuta embora, despindo-se da

psicopatologia explicativa psicanalítica, centre o problema no círculo timopático, ligando-o

inevitavelmente às perturbações do humor, postulado que todos os estudos clínicos com

estes pacientes há longa data confirmam.

Mas, se os subtipos clínicos das neuroses são os possíveis caminhos do angustiar

vital, falta ainda encontrar o fundamento neurobiológico para a escolha desses caminhos.

Área que a Neuropsicologia trilhou com grande intensidade nos anos 70-80, ao procurar

perfis de funcionamento hemisférico, e que os recentes estudos de imagiologia funcional

tentam agora completar.

Graeme Taylor, um dos principais divulgadores do constructo alexitímico, e autor da

escala que tem permitido grande facilidade na investigação empírica do constructo, tem

vindo a reformular estas patologias e outras como perturbações da regulação dos afectos. A

alexitimia - entendida como um déficit simboléxico para as "acontecências corporais"1 -

constituiria um traço de predisposição para um leque variado de patologias, onde se

incluiria o vasto grupo das neuroses, perturbações orgânicas funcionais, somatizações mas

também as toxicofílias e até aspectos próprios das psicopatias (Taylor et ai., 1997).

Apesar das históricas relações entre conversão e somatização, Taylor, na linha de

autores anteriores, refuta a ideia da psicanálise que via a somatização como um mecanismo
1
Mota-Cardoso, Rui, 2001.
 O estudo: conceptualização 75

de defesa contra emoções negativas disfuncionais e refere que os seus estudos são

consistentes com a ideia de que as perturbações somatoformes devem ser

reconceptualizadas como perturbações da regulação dos afectos. Com excepção da

perturbação de conversão, cuja manifestação conversiva é, para o autor, melhor

compreendida no terreno tradicional da psicanálise1.

Dois estudos suportam a ideia de que a perturbação do pânico se insere melhor no

modelo de disregulação afectiva do que as fobias e a perturbação obsessivo-compulsiva

(Zeitlin & McNally, 1993; Parker et ai., 1993). Para os autores, menores pontuações na

TAS-20 para os paciente FS e POC vêm ao encontro da ideia inicial de Nemiah (1982) de

que os paciente FS e POC possuem intrinsecamente maior habilidade para usar o sinal

ansioso e para mobilizarem mecanismos de defesa de ordem superior, o que permite a

formação de estruturas psiconeuróticas que geralmente contêm a ansiedade.

Não encontrei nenhum estudo comparativo, sobre alexitimia, entre pânico e

conversão.

Levanta-se então a primeira questão de investigação. De que grupo se aproxima mais

a perturbação de conversão? Do grupo com elevado índice alexitímico, como a perturbação

do pânico e a perturbação de somatização, ou do grupo que modula o sinal ansioso com

mecanismos de defesa de ordem superior que, segundo Nemiah, caracteriza certos subtipos

de neurose, como sejam a FS e a POC ?

Se entendermos a perturbação do pânico como uma forma mais "pura" da experiência

da angústia (e isto é apenas uma hipótese de trabalho), a patologia está bem posicionada

para ser um grupo controle.

1
Taylor et ai., 1997, pp. 119 e 123.
 O estudo: conceptualização 76

Colocamos aqui a segunda questão de investigação: os pacientes com perturbação de

conversão são mais ou menos alexitímicos que os pacientes com perturbação do pânico?

E, que perfil neuropsicológico, no sentido do funcionamento HE-HD, os distingue?

Vários estudos compararam já o perfil de funcionamento da perturbação de conversão

com grupos de controle normais, depressão e psicose esquizofrénica (Flor-Henry, 1981)

mas a comparação com outros grupos clínicos pode, em nosso parecer, acentuar diferenças

úteis à investigação.

O objectivo deste estudo pode pois resumir-se no seguinte:

- explorar e comparar os níveis de alexitimia entre a perturbação de conversão e a

perturbação do pânico;

- explorar e comparar os perfis neuropsicológicos de ambos os grupos, com especial

relevância para o funcionamento hemisfério esquerdo-hemisfério direito;

- explorar eventuais correlações entre a alexitimia e os perfis neuropsicológicos.

1.2. Método

1.2.1. Desenho

Trata-se de um estudo exploratório transversal comparativo (descritivo-

correlacional).

Após a selecção da amostra, e depois de explicado o objectivo do estudo e de se ter

obtido o consentimento informado, cada paciente foi sujeito a um primeiro tempo de

avaliação onde, através de entrevista clínica com psiquiatra sénior (o autor do estudo), foi

colhida informação clínica referente às respectivas patologias.

 O estudo: conceptualização 77

Recolheram-se os seguintes dados socio-demográficos:

idade, sexo, estado civil;

concelho de residência;

escolaridade, profissão e situação no trabalho;

agregado familiar e status social (Anexo).

Recolheram-se as seguintes variáveis clínicas: idade de início da doença, idade da

primeira queixa a médico, idade da primeira consulta psiquiátrica, data da última

manifestação clínica (ataque de pânico ou manifestação conversiva), investigações médicas

efectuadas, medicação actual e estado clínico geral, de acordo com o Global Assessment of

Function (escala GAF).

Recolheram-se ainda as características clínicas das manifestações conversivas:

subtipo conversivo, sintomatologia conversiva e lateralidade da lesão (se aplicável).

Sempre que possível, aferiu-se a informação obtida através da entrevista com os

dados do processo clínico.

Nesse primeiro tempo, foram avaliados com as escala de avaliação da depressão e da

ansiedade de Hamilton (HDRS e HARS). Ainda no mesmo tempo de avaliação, mas após

um breve intervalo, o paciente foi convidado a responder ao questionário (auto-avaliação)

da escala de alexitimia de Toronto de 20 itens(TAS-20).

Num segundo tempo de avaliação, uma semana após, e em ocultação dos resultados

anteriores e do diagnóstico, os pacientes foram avaliados por neuropsicóloga, tendo sido

testados com uma selecção de provas neuropsicológicas retiradas do Programa Integrado de

Exploração Neuropsicológica (PIEN), "teste de Barcelona". Neste segundo tempo,

responderam também ao Questionário de Lateralidade de Humphrey.

 O estudo: conceptualização 78

1.2.2. Selecção das amostras

Utilizámos uma técnica de amostragem por grupos, não randomizada, do tipo amostra

acidental (de conveniência).

Os pacientes foram seleccionados da população de doentes com perturbação de

conversão e perturbação de pânico, da consulta externa dos serviços Gondomar /Valongo e

Porto, do Hospital do Conde de Ferreira, da seguinte forma:

- foi solicitado, por carta, aos clínicos dos respectivos serviços, carta onde se

explicava os objectivos do estudo, que referenciassem pacientes com ambos os

diagnósticos, em frequência da respectiva consulta externa e com pelo menos uma

manifestação conversiva ou ataque de pânico no último ano;

- após a referenciação dos casos, os pacientes foram posteriormente convocados para

avaliação;

- no dia da primeira avaliação, foram consultados os processos clínicos e, após

explicação dos objectivos da avaliação e obtido o consentimento informado do paciente, foi

efectuada entrevista clínica por psiquiatra sénior (o autor deste estudo).

Foram os seguintes os critérios de inclusão/exclusão nos grupos:

GRUPO 1 - Perturbação de Conversão (CONV)

Critérios de inclusão:

a) presença de critérios diagnósticos para perturbação de conversão, de acordo com

o DSM-IV. Foram seleccionadas apenas as formas pseudoneurológicas - motoras,

sensoriais e pseudoconvulsivas;

b) idade igual ou superior a 18 anos e inferior a 65 anos;

 O estudo: conceptualização 79

c) tempo de evolução mínimo dentro da consulta externa superior a seis meses, de

modo a reduzir a possibilidade de possíveis evoluções diagnosticas para perturbação

neurológica.

Critérios de exclusão:

a) idade inferior a 18 anos ou igual ou superior a 65 anos;

b) presença de doença neurológica ou outra comorbilidade médica, ainda que só

parcialmente se pudesse relacionar com a sintomatologia apresentada. Dada a dificuldade

de diagnóstico diferencial entre crise convulsiva e pseudocrise que tantas vezes se coloca

na prática clínica, os casos duvidosos ou em que se admitiu comorbilidade foram excluídos;

c) atraso mental ou história de traumatismo craneo-encefálico;

d) comorbilidade psiquiátrica, com excepção para a perturbação distímica,

perturbação depressiva recorrente ou perturbação de ansiedade generalizada.

GRUPO 2 - Perturbação de Pânico (PAN)

Critérios de inclusão:

a) presença de critérios diagnósticos para perturbação de pânico, com ou sem

agorafobia, de acordo com o DSM-IV;

b) idade igual ou superior a 18 anos e inferior a 65 anos.

Critérios de exclusão:

a) idade inferior a 18 anos ou igual ou superior a 65;

b) presença de atraso mental ou traumatismo craneo-encefálico anterior;

c) comorbilidade médica, ainda que só parcialmente se pudesse relacionar com a

sintomatologia apresentada;
 O estudo: conceptualização 80

d) comorbilidade psiquiátrica, com excepção de perturbação distímica, perturbação

depressiva recorrente ou perturbação de ansiedade generalizada.

A comorbilidade com as perturbações do eixo II não foi considerada factor de

exclusão para nenhuma das amostras.

As avaliações ocorreram entre Outubro de 2000 e Julho de 2001.

Dos 43 pacientes inicialmente referenciados, 2 pacientes (sexo feminino)

referenciados como perturbação de conversão foram excluídos, por elevada suspeita de

comorbilidade com patologia epiléptica e, do mesmo grupo, 1 paciente do sexo masculino

foi excluído por atraso mental ligeiro. Dos pacientes referenciados como perturbação de

conversão, nenhum faltou ao pedido de colaboração. Dos pacientes referenciados como

perturbação de pânico, 2 não compareceram e 1, do sexo masculino, 52 anos, foi excluído

por comorbilidade grave com doença pulmonar crónica obstrutiva.

Findo este período, procedemos à primeira caracterização da amostra. Tínhamos na

altura uma amostra constituída por 21 pacientes do grupo CONV, todos do sexo feminino,

e 16 pacientes do grupo PAN, entre os quais 6 homens. Esta diferença no género e na

situação particular deste estudo, introduzia enviesamento muito importante e, à partida,

conhecido. Pelo que tivemos necessidade de completar a amostra procedendo a uma

amostragem por conveniência: excluímos os homens do grupo PAN e aumentámos o

período de avaliação. O segundo período de avaliações recomeçou em Outubro de 2001 e

estendeu-se até 31 de Janeiro de 2002 com o objectivo de receber novas referências dos

colegas, desta vez já só com a indicação de que fossem mulheres com o diagnóstico de

perturbação do pânico. Mantivemos os restantes critérios de selecção anteriores Juntámos

assim mais 6 pacientes do sexo feminino à amostra inicial de 10.

 O estudo: conceptualização 81

1.2.3. Instrumentos de Avaliação

1.2.3.1. Escala de Avaliação do Funcionamento Global (GAF)

Em 1962, Luborsky1 elaborou uma escala dita de saúde/doença, graduada de 1 a 100,

permitindo medir, ao longo de uma só dimensão, o estado psicopatológico de um indivíduo:

a Health-Sickness-Rating Scale (HSRS). Endicott, Spitzer & Gibbon ' modifícaram-na para

obter a Global Assessment Scale (GAS) de onde a Global Assessment of Functioning Scale

(GAF) é uma revisão recente.

A GAF considera o funcionamento psicológico, social e ocupacional como hipotético

contínuo da saúde/doença mental. O que não inclui deficiências funcionais, por limitação

física ou ambiencial.

A GAF está graduada ao longo de um contínuo que vai de 1 (valor representativo da

maior gravidade) a 90 (valor representativo de um indivíduo são) 2 . A escala está dividida

em nove intervalos iguais (1-10, 11-20, 21-30, ...). Todos os graus intermédios de cotação

podem ser utilizados.

A GAF não é mais do que uma revisão parcial da GAS para uma utilização

especificamente psiquiátrica (Boyer, 1997).

Vários estudos sobre as capacidades métricas da escala concluíram que a GAF tem

boa validade para os fins a que se destina (Boyer, 1997). A escala tem uma boa fidelidade

inter-juízes e uma boa sensibilidade à mudança.

1
cit. em Boyer, 1997.
2
O intervalo superior da GAS (91-100) foi suprimido na GAF pois esse intervalo destinava-se a
cotar os sujeitos no que se refere a traços de saúde mental positiva.
 O estudo: conceptualização 82

A GAF apresenta também uma boa validade preditiva: pacientes com uma pontuação

<40 têm maior probabilidade de re-hospitalização do que aqueles que têm uma pontuação

superior.

A verificação das qualidades psicométricas da escala continua em estudo para a

população portuguesa .

A GAF pode avaliar dois períodos de tempo: período actual (nível de funcionamento

no momento do exame) e o ano precedente (mais alto nível de funcionamento mantido

durante pelo menos alguns meses no decurso desse ano). A informação necessária para

estabelecer a avaliação pode ser obtida directamente (observação/entrevista) ou pode ser

obtida por fontes indirectas (parentes, familiares próximos, amigos). Tais fontes são

indispensáveis para avaliação do ano precedente (Boyer, 1997).

Na cotação, o examinador deve sempre escolher o intervalo mais baixo. Para

determinar com precisão a gradação, o examinador utilizará os dois intervalos adjacentes

para saber o ponto exacto que deve escolher. É raro que um paciente que apresente um

sofrimento real ou que procure cuidados tenha uma cotação superior a 70. A maioria dos

pacientes ambulatórios situa-se entre 31-70 e os pacientes hospitalizados entre 1-40 (Boyer,

1997).

Esta avaliação global do funcionamento representa o eixo V do DSM-IV.

A estimativa do funcionamento actual é habitualmente um reflexo da necessidade de

tratamento e cuidados. Por outro lado, a avaliação do nível de funcionamento mais elevado

no ano precedente tem uma significação prognóstica (Boyer, 1997).

Grupo Português de Psiquiatria Consiliar / Ligação e Psicossomática.

 O estudo: conceptualização 83

No estudo, a escala foi usada para o período de tempo actual e seguiram-se as

codificações por grau de funcionamento do protocolo do Grupo Português de Psiquiatria

Consiliar / Ligação e Psicossomática (Anexo)

1.2.3.2. Escala de Avaliação da Ansiedade de Hamilton

A Escala de Avaliação de Ansiedade de Hamilton (HARS) é uma das escalas de

ansiedade mais frequentemente utilizada, sobretudo em ensaios clínicos. É, hoje, uma

escala de referência para trabalhos de validação concorrente e de psicopatologia

quantitativa.

Apresentada por Hamilton, em 1959, foi desenhada e destinada a pacientes com um

diagnóstico prévio de ansiedade, bem como para avaliar a ansiedade em pacientes com

outras perturbações, tais como a depressão.

A HARS é considerada um instrumento eficaz e preciso para avaliar a intensidade do

síndrome clínico da ansiedade, ainda que não avalie com precisão a ansiedade generalizada.

A escala é constituída por 14 itens de resposta tipo likert (0=ausente; l=ligeiro;

2=moderado; 3=intenso; 4=muito intenso): sete avaliam a ansiedade somática e outros sete

a ansiedade psíquica. E possível calcular sub-pontuações dos dois factores. A pontuação

global vai de 0 a 56. O ponto de corte para inclusão num ensaio clínico é > 20.

A análise factorial da matriz de inter-correlação dos itens da escala foi efectuada na

primeira avaliação (Hamilton, 1959). Após o primeiro estudo, o item "somático geral" foi

dividido em dois itens, um relativo aos sintomas musculares e outro aos sensoriais.

Ao longo dos anos, e desde a sua publicação, que a escala é longamente estudada

(Hamilton, 1969). Ainda que a escala tenha sido desenhada para ser administrada por
 O estudo: conceptualização 84

psiquiatra sénior, os estudos de validação posterior demonstraram o seu elevado grau de

robustez quando administrada por outros profissionais devidamente treinados.

O seu aspecto mais discutível consiste na introdução do item "humor depressivo", o

que, segundo alguns autores, torna a escala pouco específica (Pellet, 1997).

O avaliador é um psiquiatra sénior ou outro profissional com treino. O tempo de

avaliação situa-se entre os 20 e os 30 minutos. O período de tempo avaliado refere-se ao

presente ou à semana anterior à do teste.

1.2.3.3. Escala de Avaliação da Depressão de Hamilton

Usámos a Escala de Avaliação da Depressão de Hamilton (HDRS), de 17 itens, a

versão considerada definitiva pelo autor (Hamilton, 1967)1. Os 17 itens retidos pelo autor,

da sua versão original de 21 itens, são aqueles que, na sua opinião, melhor reflectem o

quadro da sintomatologia depressiva. Certos itens não são específicos do síndrome

depressivo (sinais somáticos, ansiedade) mas expressam-se com frequência no curso do

síndrome.

A escala destina-se a avaliar de uma forma fácil a severidade de um estado depressivo

e de revelar diferenças no tratamento. Não é um instrumento diagnóstico. Para a maioria

dos autores, a nota global da escala tem validade suficiente para o fim a que se destina:

sensível às mudanças evolutivas dos quadros, grande fidelidade teste-reteste e inter-juízes.

São menores os consensos em relação à consistência interna da escala.

Cialdella et ai. (1989) , numa revisão sobre o tema, concluíram que só seis itens da

escala de Hamilton se correlacionam de forma unidimensional com a avaliação dos estados

1
cit. em Guelfi, 1997.
 O estudo: conceptualização 85

depressivos: humor depressivo, culpabilidade, trabalho e actividades, inibição, ansiedade

psíquica e sintomas somáticos gerais.

Ainda assim, e dado que o nosso estudo é de natureza comparativa, as possíveis

limitações da escala afectarão os dois grupos.

A escala é passada por entrevistador treinado, existindo para o efeito uma guia para

entrevista estruturada (Williams, 1988). O tempo estimado para cobrir a abordagem da

semiologia clínica é de 30 minutos. A escala avalia o estado actual e o da semana anterior.

Os limites para cotação não são consensuais. Bech (1989)l propôs os seguintes:

- < 7: ausência de depressão

- 8-15: depressão minor

- >16: depressão major.

Os autores americanos usam o ponto de corte > 15 para definir depressão manifesta

(Guelfí,1997).

Lempérière (1984)1 encontrou uma correlação de 0,70 entre a escala de Hamilton e a

Escala de Montgomery-Asberg, para um ponto de corte de 26 da HDRS.

1.2.3.4. Escala de Alexitimia de Toronto de 20 itens (TAS - 20)

A Escala de Alexitimia de Toronto de 20 itens é um instrumento de autoavaliação

com 20 itens, em que se pede ao sujeito que assinale, para cada item, o seu grau de

concordância numa escala de tipo likert de cinco pontos (l=discordo totalmente;

1
cit. em Guelfi, 1997.
 O estudo: conceptualização 86

2=discordo em parte; 3= não concordo nem discordo; 4=concordo em parte; 5= concordo

totalmente).

A TAS-20 é um aperfeiçoamento psicométrico da versão inicial da TAS de 26 itens,

desenvolvida por Taylor et ai. (1985) com a preocupação de congruência com o conceito de

alexitimia, independência do enviesamento das respostas por desejabilidade social e

consistência interna (Taylor, & Bagby, 1988). Os autores consideram que a TAS-20

ultrapassa os problemas identificados no instrumento original, possuindo melhores

qualidades psicométricas (Taylor, Bagby & Parker, 1997).

A TAS-20 possui uma boa consistência interna (a de Cronbach = 0,81) e precisão

teste-reteste (r = 0,77; p <0,01) com um período de intervalo de 3 semanas (Taylor, Bagby

& Parker, 1997).

A análise factorial sugere que a TAS-20, tal como a TAS, avalia uma dimensão geral

da alexitimia que pode ser decomposta em 3 factores intercorrelacionados.

Estes três factores reflectem facetas teoricamente distintas do conceito de alexitimia

(Taylor, Bagby & Parker, 1997):

- Fl: dificuldade em identificar sentimentos e em distingui-los das sensações

corporais da emoção;

- F2: dificuldade em descrever sentimentos aos outros;

- F3: estilo de pensamento orientado para o exterior.

Esta estrutura factorial revelou-se estável tendo sido replicada, através da análise

factorial confirmatória com populações clínicas e não clínicas (Taylor, Babgby & Parker,

1997).
 O estudo: conceptualização 87

A TAS-20 foi adaptada (traduzida), validada e aferida para a população portuguesa

(Prazeres, 1996; Veríssimo; 2001). A estrutura factorial original da TAS-20 mantém-se,

bem como a sua consistência interna e precisão teste - reteste para um intervalo de 3 - 6

semanas (Prazeres, 1996; Veríssimo, 2001). Segundo Verísssimo, 2001, o instrumento na

sua adaptação portuguesa é bastante fiável, tal como digno de confiança é Fl. Para o

mesmo autor, F2 e F3 têm um comportamento menos estável, oscilando a sua

homogeneidade de uma população para outra (Veríssimo, 2001).

Seguindo as indicações da versão original, a escala apresenta um ponto de corte > 61

(claramente alexitímico). Para valores < 51, o sujeito é classificado como claramente não

alexitímico. Os valores intermédios correspondem a alexitimia moderada (Taylor, Bagby e

Parker, 1997).

1.2.3.5. Questionário de lateralidade de Humphrey

Utilizámos a versão modificada de Hecaen & Ajuriaguerra de 1963 (tradução da

tradução espanhola de Gil, 1999).

Trata-se de um questionário proposto por Hecaen & Ajuriaguerra para estudo da

lateralidade que não exclusivamente a demonstrada pela escrita. Trata-se de uma avaliação

quantificada da lateralidade.

Compõe-se de um conjunto de 22 questões sobre actividades instrumentais da vida

diária (como, p.e, "com que mão se penteia?", "com que pé chuta uma bola?"; "com que

olho espreita para o monóculo?").

 O estudo: conceptualização 88

A versão simplificada de 10 itens constitui o inventário de lateralidade de Edimburgo

(Oldfield, 1971). '

Na avaliação, e sempre que a questão levantou dúvidas, foi permitido aos pacientes

testarem a lateralidade com o respectivo objecto.

A pontuação 1 aplica-se a uma actividade unicamente efectuada com a mão esquerda.

A pontuação 0.5 quando ambas as mãos efectuam a actividade com igual destreza. A

pontuação total obtém-se dividindo a soma das pontuações obtidas para cada questão pelo

total de tarefas respondidas.

A pontuação obtida situa o sujeito numa escala ordinal de 0 a 1, em que 1 é um

esquerdino puro, 0.5 um ambidestro e 0 um destro puro.

1.2.3.6. Testes de avaliação neuropsicológica

Usámos um conjunto seleccionado de subtestes do Programa Integrado de Exploração

Neuropsicológica (PIEN) - teste de Barcelona (Pena-Casanova,1991).

Os elementos básicos da PIEN começaram a ser esboçados em 1982 com os seguintes

objectivos:

- introduzir uma sistematização metodológica na avaliação clínica neuropsicológica;

-considerar a complexidade das actividades mentais superiores e evitar uma

aproximação global: uma aproximação com um conjunto amplo de testes deve permitir a

definição de quadros clínicos que, de outra forma, seria impossível de realizar;

- integrar o factor tempo na valoração das respostas;

- não exceder um tempo "razoável" de observação;

1
cit. em Gil, 1999.
 O estudo: conceptualização 89

- dar a cada subteste um valor semiológico específico e um valor no contexto global

dos rendimentos;

- organizar a exploração neuropsicológica num conjuntos de testes que permitam

realizar, segundo os casos, valorações parciais das actividades mentais superiores;

- realizar perfis clínicos diagnósticos das distintas topografias e/ou patologias.

O PIEN foi sujeito a estudos de normalização (grupos normativos de referência e

grupos de patologia), de fiabilidade e de validade de conteúdos para a população espanhola

(Pena-Casanova, 1991).

O PEEN, pela sua sistematização e integração, difere significativamente da Bateria de

Halstead-Reitan. Pelo modelo inspirador tem algumas semelhanças com a Bateria de Luria-

Nebraska mas o modelo de base apresenta diferenças de conteúdo e na correcção dos testes.

Por último, o PIEN contém subtestes inspirados e incluídos na WAIS.

Os estudos de normalização permitiram encontrar cinco grupos distintos a que

correspondem cinco perfis:

- <50 anos, escolaridade mínima de 8 anos, DP = 2 anos;

- 50 a 70 anos, com escolaridade mínima ou nula (< que cinco anos);

- 50 a 70 anos, com escolaridade entre 5-12;

- 50 a 70 anos, com escolaridade > 12 anos

- >70 anos.

Cada perfil tem uma folha de registo própria e diferente das restantes (Anexo).

No perfil, distingue-se uma zona de pontuações normais e outra de pontuações

anormais. As pontuações distribuem-se por percentis:

1. Máxima pontuação: percentil 80 a 95

2. Pontuações médias: percentil 40-70

 O estudo: conceptualização 90

3. Pontuações limites: percentil 30

4. Pontuações mínimas (patologia discreta ou duvidosa): percentil 10-20

5. Pontuações inferiores (patológicas): percentil <10

Os subtestes podem ser pontuados, mas cada pontuação só tem sentido de

comparação dentro do mesmo perfil.

O uso dos perfis e a cotação em percentil tem a grande vantagem de se poder fazer

comparações intergrupos heterogéneos para a idade e para a escolaridade.

O PIEN não está normalizado para a população portuguesa. No entanto, a integração

e operacionalidade da bateria, os perfis e o facto de estar validada para uma população

Ibérica, associado ao facto de o nosso estudo ser de natureza exploratória e comparativo da-

nos alguma confiança.

Seleccionámos um conjunto de subtestes com o objectivo de explorar dimensões

hemisféricas esquerdas, direitas e de dependência inter-hemisférica.

Todos os subtestes foram rigorosamente executados e cotados, de acordo com os

protocolos do Manual para exploração neuropsicológica sistematizada do PIEN (Penã-

Casanova, 1990).

Os subtestes foram executados, pontuados e corrigidos por neuropsicóloga.

Seleccionámos os seguintes subtestes:

(1)*LINGUAGEM ESPONTÂNEA

Narração temática - nesta prova o paciente é convidado a falar sobre um tema.

"Agora, fale-me de um bosque. Explique-me o que é um bosque, que coisas há

* Os números das provas são uma notação pragmática para o estudo. Não correspondem à
numeração dos subtestes no contexto do Manual do PIEN.
 O estudo: conceptualização 91

nele..." Caso o paciente não se refira a todos os pontos protocolarizados, o examinador

intervém com perguntas, também protocolarizadas:"l. O que é um bosque? 2. Há animais

no bosque?" Aceitam-se distorções parafásicas. A narração pode dividir-se em fragmentos

semânticos. O protocolo define esses fragmentos para uma pontuação detalhada.

Descrição: o examinador mostra ao paciente uma Lâmina (Lâmina 1) e pede para

descrevê-la. Método de pontuação semelhante ao anterior.

(2)FLUÊNCIA VERBAL E CONTEÚDO INFORMATIVO

Fluência e gramática - pontua-se com dados obtidos no ponto anterior 1.

Conteúdo informativo - pontua-se com dados obtidos no ponto 1.

(3)PROSÓDIA

Ritmo - pontua-se com dados obtidos do ponto 1.

Melodia - pontua-se com dados obtidos do ponto 1.

(4)EVOCAÇÃO CATEGORIAL EM ASSOCIAÇÃO

Nesta prova pede-se ao paciente que diga o máximo possível de palavras pertencentes

a uma categoria determinada (animais), durante 1 min, ou palavras iniciadas por "P",

durante 3 min.

(5)GESTO SIMBÓLICO DE COMUNICAÇÃO

Explora-se a capacidade de realizar gestos simbólicos tradicionais de comunicação.

Trata-se de gestos simples, executados com uma das extremidades, que não impliquem

nenhum objecto. O elemento fundamental em pesquisa é a posição de determinados

 O estudo: conceptualização 92

segmentos corporais em relação com o espaço e o corpo. Pede-se para executar o gesto de

despedida, de continência, o gesto para mandar alguém embora.

(6)MÍMICA DE USO DE OBJECTOS

Como o nome indica, solicita-se que o paciente use, simbolicamente, cinco objectos :

escova de dentes, pente, martelo, serra e saca-rolhas.

(7)IMITAÇÃO DE POSTURAS

A imitação de posturas estuda-se unilateralmente, com uma e outra extremidade,

superior e bilateralmente (imitação de posturas em que ambas as mãos entram em relação).

O paciente imita um conjunto de posturas protocolarizadas, executadas pelo examinador.

(8)PRAXIA CONSTRUCTIVA GRÁFICA

A praxia construtiva gráfica compreende duas ordens de realização: ordem verbal e

cópia.

Ordem Verbal - pede-se ao paciente para desenhar um cubo. Pode explicar-se, se o

paciente tiver dúvidas, que um cubo é como um dado.

Cópia - entrega-se ao paciente as folhas modelo-teste onde se encontram desenhados

vários tipos de ícones e pede-se que os copie. A prova tem função tempo.

(9)ATENÇÃO VISUO-GRÁFICA

Estuda-se, mediante a percepção e risco com traço de uma figura "objectivo", um

triângulo. Não se permite que o papel dê voltas e deve situar-se na linha média do paciente.
 O estudo: conceptualização 93

(ÍO)DISCRIMINAÇÂO DE IMAGENS SOBREPOSTAS

No P1EN, a capacidade de discriminação visual estuda-se de forma indirecta através

do subteste de denominação de imagens. Para completar este estudo com uma prova mais

específica, a PIEN usa um subteste do tipo Poppelreuter de sobreposição de imagens.

Funciona com cinco pares de lâminas constituídos por uma lâmina estímulo e uma lâmina

de resposta. A lâmina estímulo apresenta um conjunto de imagens sobrepostas, a lâmina de

resposta apresenta uma escolha múltipla onde se encontram os objectos estímulo mais dois.

O método de escolha múltipla evita a interferência da linguagem.

Tempo max. : 60 seg.

Tempo max. para bonifíção: 45 seg.

(1 l)EMPARELHAMENTO DE FACES

O reconhecimento facial estuda-se através de uma tarefa de emparelhamento de faces

similares com escolha múltipla. Apresenta-se ao paciente uma lâmina com uma face e o

paciente deve reconhecê-la entre seis possibilidades (lâmina de resposta). Total de lâminas:

6. Esta prova tem função tempo.

(12)DISCRIMINAÇÃO TÁCTIL

Grafestesia - estuda-se desenhando figuras (cruz, triângulo, quadrado, círculo) na

palma da mão do paciente. O paciente não pode ter controle visual da execução. O paciente

deve reconhecê-las numa lâmina. A prova tem componente direita e esquerda.

Morfognosia - trata-se da capacidade de reconhecer formas geométricas através do

tacto. Apresentam-se sucessivamente formas de madeira que constituem os itens do teste e

 O estudo: conceptualização 94

controla-se o tempo que o paciente leva a dar a resposta. A prova tem componente direita e

esquerda. Tem função tempo.

Denominação táctil - explora-se mediante a apresentação, na mão direita e na mão

esquerda, de 6 objectos que o paciente deve reconhecer. O paciente não pode ter contacto

visual com os objectos. Os objectos fazem parte da lista de material do teste. O teste tem

uma pontuação dupla: uma directa e outra em função do tempo.

1.2.4. Tratamento dos dados

No tratamento estatístico dos dados foram efectuadas diversas operações de acordo

com as características das variáveis em estudo.

Começámos sempre pelos métodos próprios da estatística descritiva: distribuição de

frequências, diagramas de dispersão e, para as variáveis quantitativas, o estudo das médias,

valores máximos e mínimos, desvios-padrão e variância.

Na inferência estatística e para as variáveis cardinais recorremos aos métodos

paramétricos sempre que se verificaram os pressupostos quanto à distribuição básica.

Nessas circunstâncias usou-se para comparação de médias o teste t de student para amostras

independentes. Procedeu-se sempre ao estudo prévio da homogeneidade das variâncias

através do quociente das variâncias (teste F). Quando não reunidos os pressupostos da

distribuição e para as variáveis ordinais recorreu-se a técnica não paramétrica, teste de

Mann-Withney.

Na comparação de frequências entre grupos usou-se o Qui2 complexo, para tabelas de

contingência de 3x2, quando a frequência para cada célula foi >5. Para tabelas de

contingência de 2x2 usou-se o teste da probabilidade exacta de Fischer.

 O estudo: conceptualização 95

O estudo da inferência estatística para os testes neuropsicológicos efectuou-se através

da transformação do percentil numa variável ordinal do seguinte modo:

- 1 - (<30) ; 2-(31-69); 3-(>70).

Usou-se o teste de Mann-Whitney

Foram efectuados estudos de correlação com a totalidade da amostra e estudos de

correlação parcial para os grupos. Usou-se o produto-momento de Pearson para as varáveis

cardinais e sempre que se encontraram reunidos os pressupostos da distribuição básica.

Para as variáveis ordinais ou quando não reunidos os pressupostos da distribuição básica

usou-se o rho de Sperman.

O nível de significância estatística admitido foi de p<0,05 e todas as provas foram

analisadas para áreas de rejeição bilaterais {two-tailed).

O processamento informático dos dados foi efectuado com recurso ao programa

Statistics Program for Social Sciences (SPSS), versão 10.0 para Windows.
 96

Capítulo 2. Resultados

2.1. Caracterização da amostra

2.1.1 .Características sociodemográfícas

A amostra é constituída por 37 sujeitos, todos do sexo feminino, divididos por dois

grupos: o grupo dos pacientes com perturbação de conversão (CONV), constituído por 21

sujeitos, e o grupo de pacientes com perturbação do pânico (PAN), constituído por 16

sujeitos.

A contribuição relativa de cada área geodemográfica para a constituição da amostra

pode observar-se na Figura 2.

As características sociodemográfícas da amostra podem observar-se no Quadro 4.

Gondomar / Valongo Porto

(N=24) (N=13)

PAN
25%

CONV
75%

Figura 2. Contribuição relativa das áreas geodemográficas na composição dos grupos de

patologia, em %.CONV - perturbação de conversão; PAN - perturbação do pânico.
 O estudo: resultados 97

Ambos os grupos são inteiramente constituídos por mulheres, com uma idade média

de 39,2 + 7,6 (28 - 54) na CONV e 31,8 + 9,6 (18 - 53) para a PAN.

Maioritariamente casadas (85% na CONV / 62,5% na PAN). Na população CONV,

duas estavam separadas/divorciadas e uma estava viúva, estados civis que não foram

encontrados na PAN. Ao contrário, 6 mulheres da PAN encontravam-se solteiras, estado

civil que não foi encontrado na CONV. Maioritariamente, em ambas as amostras, as

mulheres observadas viviam com o cônjuge (85,7% CONV / 62,5% PAN).

Quanto à escolaridade, a CONV frequentou em média 5,0 + 1,7 anos de

escolaridade, contra 12,7 + 3,4 na PAN.

No estrato social, 85% da CONV pertence ao nível mais baixo, contra 12,5% da

PAN. O estrato social predominante na PAN é o III com 31,3% .

A grande maioria das mulheres encontrava-se em actividade laboral e a tempo

inteiro em ambas as amostras (52,4% CONV / 75,0% PAN). O número de mulheres com

actividade laboral em part-time foi maior na PAN (9,5% COV / 18,8% PAN). O

desemprego (19,0% / 0), a reforma por invalidez (9,5% / 0) e a baixa (9,5% / 6,3%) foram

superiores na CONV.
 O estudo: resultados 98

Quadro 4 - Características sociodemográfícas da amostra

Características Conversão Pânico

( « = 21 ) («=16)

Idade, média, DP 39,2 + 7,6 31,8 + 9,6 0.013 *

Sexo

Estado Civil, n.° (%)

solteiro 0 6 ( 37,5% )
casado/união de facto 18(85,7) 10(62,5%)
separado/divorciado 2 ( 9,5 ) 0
viúvo 1 ( 4,8 ) 0

Vive com, n.° (%)

só 1 ( 4,8 ) 2 ( 12,5 )
companheiro/cônjuge 18(85,7) 10 ( 62,5 )
progenitores 1 ( 4,8) 3 ( 18,8)
outra família 1(4,8) 1(6,3)

Escolaridade, anos, média, DP 5,1 + 1,7 12,7 + 3,4 0.000**

Status Social \ n.° (%)

I 0 3(18,8)
II 0 4(25 )
III 1 ( 4,8 ) 5(31,3)
IV 2 ( 9,5 ) 2(12,5)
V 8 ( 85,7) 2(12,5)

Profissão, n.°, (%)

doméstica 3(14,3) 0
trabalhador não diferenciado 15(71,4) 4(25)
estudante 1(4,8) 3(18,8)
trabalhador por conta própria 0 2(12,5)
executivo/administrativo 0 1(6,3)
trabalhador qualificado/técnico 2(9,5) 5(31,3)
outros 0 1(6,3)

Situação no trabalho, n.° (%

invalidez 2(9,5) 0
baixa 2(9,5) 1(6,3)
desemprego 4(19,0) 0
part-time 2(9,5) 3(18,8)
full-time 8(52,4) 12(75,0)

Nota: os valores zero são n. reais.

1
Status social seg. profissões (de acordo com o General Office of England and Wales). I-mais elevado; V-mais baixo.
*/=2,61;#/=35;»<0,05 **f=8,94;g/=35; p<0,001.
 O estudo: resultados 99

100

90 CONV o=21
PAN n=16
80
70 -
Cõ 60
■ CONV
g 50
to □ PAN
ce

° 40
25,0
30 18,8
20
10
0
V IV 111 !!

Figura 3. Status Social: histograma de frequência para ambos os grupos, %. Status social
seg. profissões (de acordo com o General Office of England and Wales). I-estatuto social
mais alto; V-estatuto social mais baixo.

Grande percentagem de trabalhadoras não qualificadas na CONV (71,4%) quando

comparadas com a PAN (25%). O grupo maioritário da PAN é trabalhador qualificado

técnico (31,3%). O grupo de mulheres estudantes é superior na PAN (4,8% CONV / 18,8%

PAN).

Após a aplicação do teste t de Student para amostras independentes para as variáveis

idade e escolaridade, verifica-se que as amostras são estatisticamente diferentes quanto à

idade (f = 2,61; gl = 35;/><0,05) e para a escolaridade (f = -8,93; gl = 35;/?< 0,001).

 O estudo: resultados 100

CONV n=21
PAN n=16

■ CONV
o
m D PAN
<o
o

•
ar jf
^ «?J <f „*
^v
<ç* ^e.
v®

Figura 4. Situação laboral: histograma de frequências para ambos os grupos, %.

Nas variáveis categoriais, a inferência tornou-se mais problemática dado o número

reduzido da amostra, o que resultou num preenchimento de categorias com menos de 5

elementos o que obriga a uma leitura reservada do teste do x2-

Como exercício, avançámos. Os resultados devem ser lidos com reserva:

- as diferenças entre as amostras são estatisticamente significativas em relação ao

Status Social (x2 = 22,20; gl = 4; p <0,001), ao estado civil (x2 = 10,81; gl =3;

p<0,05) e nas profissões (x2 = 15,26; gl = 6;p <0,05);

- as amostras podem considerar-se estatisticamente semelhantes em relação aos

núcleos familiares (x2 = 3,00; gl = 3;p ns) e situação laboral (x2 = 9,84; gl = 6;pris).
 O estudo: resultados 101

2.1.2. Características clínicas das amostras

As características clínicas das amostras podem ler-se no quadro 5.

A idade média de início da doença é de 22,6 + 8,0 (9 - 40) para a CONV e de 28 ±

9,1 (17 - 51) para a PAN (F = 3,81;/? ns).

Quadro 5 - Média, DP e significância das variáveis clínicas da amostra.

Conversão Pânico
(n=21) (n=16)

Idade de início da doença, anos 22,6 ±8,0 28,1 ±9,1 1,95 0,059

Idade da Ia queixa a médico, anos 23,3 ± 8,5 28,6 ± 8,8 1,85 0,073

Idade da I a cons, psiquiátrica, anos 31,9 ± 7,7 30,1 ± 9,3 0,66 0,512

Último episódio, meses + . 2,3 ± 1,9 2,2 ±2,3 0,66 0,516

HDRS 1 20,5 ±8,6 11,5 ±4,8 3,76 0,01*

HARS 2 30,5 ±8,2 16,0 ±6,6 5,78 0,000

Hamilton Depressed Rating Scale (Escala de Avaliação da Depressão de Hamilton).

Hamilton Anxiety Rating Scale (Escala de Avaliação da Ansiedade de Hamilton),
■f Ultimo episódio conversivo (CONV); último ataque de pânico (PAN), em meses.
* F=5,27;p<0,05. U=63,0;p<0,0\

A idade média com que recorreram pela primeira vez ao médico queixando-se dos

sintomas é de 23,3 ± 8,5 na CONV e de 28,6 ± 8,8 na PAN.

A idade média da Ia consulta psiquiátrica motivada pelos quadros clínicos em estudo

foi de 31,9 ± 7,7 para a CONV e de 30,1 ± 9,3 para a PAN

A média de meses para o último episódio conversivo referido foi de 2,3 ± 1,9 meses e

o ataque de pânico relatado pela PAN foi de 2,2 ± 2,3 meses.

 O estudo: resultados 102

A aplicação do teste t de Student para amostras independentes não revelou diferenças

estatisticamente significativas para as variáveis acima referidas (quadro 5).

O prejuízo funcional da doença, medido pela pontuação na escala GAF pode ver-se

na Fig. 5.

10

o
(A
(O ■ CONV
O
03
■o D PAN

o
2 3 4 5 6
GAF

Figura 5. Avaliação do funcionamento global (GAF): histograma de frequências para

ambos os grupos, n.° de casos. GAF (Global Assessment Functioning) - Escala de
Avaliação do Funcionamento Global (adapt, pelo Grupo Português de Psiquiatria
Consiliar/Ligação e Psicossomática): 1-bom funcionamento; 2-prejuízo ligeiro; 3-mediano;
4-moderado; 5-marcado; 6-severo.

No estudo da inferência, a escala GAF foi analisada como variável ordinal.

O Teste de Mann-Whitney revelou que as amostras não são estatisticamente

significativas para esta variável (£/=T 19,0;/?=(), 115, n.s.)

Da subtracção à idade actual, a idade da Ia consulta de psiquiatria, obtém

sensivelmente o valor do tempo de permanência em assistência psiquiátrica, o que indicia a

maior ou menor cronicidade das situações.

 O estudo: resultados 103

A média desse valor foi de 7,3 ± 6,2 anos para o grupo CONV e de 1,8 ± 2,0 para o

grupo PAN. O quociente das variâncias revelou uma fraca homogeneidade das mesmas

(F=13,369;/><0,01). A aplicação do Teste de Mann-Whitney revelou que as amostras são

estatisticamente significativas para esta variável ( £ / = 5 8 , 5 ; / K 0 , 0 1 ) .

2.1.3. HDRSeHARS

Os resultados da aplicação da Escala Hamilton para a Depressão(HAM-D) e para a

Ansiedade (HAM-A) estão representados no quadro 4.

A média das pontuações na HAM-D e na HAM-A é superior para a amostra CONV.

Se tomarmos o ponte de corte da escala HAM-A > 20, verificamos que 95% dos

indivíduos se encontram acima desse ponto na CONV contra 19% na PAN.

Usando como ponto de corte da HAM-D a cotação > 16, 67% da CONV apresentam

valores que indiciam Depressão Major contra 19% na PAN.

O quociente das variâncias revelou boa homogeneidade das mesmas para as

pontuações obtidas para a HAM-A. A aplicação do teste / de Student para amostras

independentes revelou que as diferenças entre as amostras são estatisticamente

significativas (/ = 5,78; g/=35;/?<0,001).

O mesmo não aconteceu para as pontuações da HAM-D que não apresentaram

homogeneidade das variâncias (F=5,27; p<0,05). A aplicação do Teste de Mann-Whitney

revelou que a diferença entre as amostras é estatisticamente significativa ((7=63,0; p<0,01).

 O estudo: resultados 104

2.1.4. Características dos fenómenos conversivos

O subtipo conversivo dos 21 casos observados foi: 10 (48%) de natureza

exclusivamente motora, 3 (14%) pseudoconvulsivos e 8 (38%) de natureza mista

(simultaneamente motores e sensitivos).

Mista N = 21

Pseudo convulsões

Cegueira ou surdez

Visão dupla

Anestesia/Hipostesia

Marcha ou equilíbrio

Parésia / Paralesia

4 6 10 12
n° de casos

Figura 6. Características clínicas dos sintomas conversivos, n.° de casos (n=21).

Formas mistas: concomitância motora e sensitiva ou fenómeno migrante.

Quanto à sintomatologia conversiva dos 21 casos observados, 10 eram parésia ou

paralisia, 3 pseudoconvulsões e 8 de sintomatologia mista (seja por concomitância motora e

sensitiva, seja por fenómeno migrante) (Fig.6).

Para os casos em que foi possível definir uma lateralidade para a expressão do

sintoma conversivo, 8 (38%) manifestavam-no sempre à esquerda, 2 (10%) sempre à

 O estudo: resultados 105

direita, 8(38%) expressam-no bilateralmente (seja porque ambas as lateralidades estão

simultaneamente envolvidas, como nos fenómenos paraparéticos, seja por que tanto os

expressam à esquerda como à direita).Em 14% dos casos a questão da lateralidade não se

coloca, como no caso das pseudoconvulsões (3 casos)(Fig.7).

Não se aplica (N-21)

Dir.

Figura 7. Lateralidade dos sintomas conversivos: histograma de frequências, n,%.

Entende-se por expressão bilateral os casos em que ambas as lateralidades estão envolvidas
como nos fenómenos paraparéticos ou porque são expressos conforme o episódio, ora à
esquerda ora à direita
 O estudo: resultados 106

2.2. TAS-20 e factores

A distribuição de frequências para todos os resultados obtidos na TAS-20 pode

observar-se na Fig. 8.

■ CONV
CONV(n = 21)
PAN (n = 16)
O PAN

o
V)
o
o
■o

39 42 44 46 53 54 55 58 59 60 62 63 65 66 68 69 70 71 72 73 74 78 81 85 86 88 90

pontuações na TAS-20

Figura 8. Histograma de frequências para as pontuações obtidas na TAS-20 para todos os

casos (n=37) e em ambos os grupos. TAS-20 (Toronto Alexithimic Scale de 20 itens):
pontuação min=20, pontuação max=100. Ponto de corte para que se considere alexitimia
>61.

Se tomarmos como ponto de corte o valor de > 61 verifíca-se 95% das mulheres da

amostra CONV são alexitímicas contra 38% da PAN.

A média, DP, e os níveis de significância encontrados para a pontuação da TAS-20 e

factores podem observar-se no Quadro 6.

 O estudo: resultados 107

Quadro 6 - Média, DP e níveis de significância das pontuações obtidas na TAS-20

(total) e factores, para ambos os grupos.

Conversão Pânicc)
Média dp Média dp / P
TAS-20 76,33 9,35 58,13 11,76 5,25 0,000

Fl 28,67 5,14 22,75 3,68 3,90 0,000

F2 19,24 4,60 15,75 5,20 2,16 0,038

F3 28,43 3,28 19,63 6,80 5,21 0,000*

TAS-20 - Escala de Alexitimia de Toronto de 20 itens. F1-dificuldade para identificar sentimentos;

F2-dificuldade em descrever sentimentos; F3-pensamento orientado exteriormente.
* F3: (F=6,60;/K0,015); f= 5,21; g/=35;/X0,001. U=5\,5;p<0,00\.

Em todos os factores, a média da pontuação foi também sempre superior a favor do

grupo CONV.

A aplicação do teste t de Student para as pontuações da TAS-20 para ambas as

amostras revela diferenças estatísticas altamente significativas (f=5,25; g/=35; p<0,001).

A aplicação do mesmo teste para todos os factores entre amostras revela também

diferenças estatísticas altamente significativas (Fl: r=3,90; g/=35; /?<0,001; F3: /=5,2l;

g/=35;/?<0,001) com excepção do F2 (dificuldade em descrever os sentimentos aos outros)

em que o nível de significância encontrado foi menor (f=2,16; g/=35;/?<0,05).

 O estudo: resultados 108

100,0 - P<0,001*
90,0- - 90,0

80,0- ■80,0
] I 76,3
70,0-
— Max
60,0 -
I I 58,1 — Min
-53,0
50,0 - ■ Media

40,0 - - I - 39,0

30,0-

20,0 -

10,0 -

0,0- 1 1 1
CONV PAN

Figura 9. Média, valor max., valor min. das pontuações obtidas na TAS-20 para ambos os grupos.
CONV - pert, de conversão (n=21); PAN- pert, de pânico (n=16).* í=5,25; gl=35; p=0,000.

F<0,001*

PO.OOl***
p<0,05**

N = 21
■ CONV
D PAN N= 16

F1 F2 F3
TAS-20: factores

Figura 10. Média e significância das pontuações obtidas para os factores Fl, F2 e F3 da TAS-20.
Fl - dificuldade em identificar sentimentos; F2 - dificuldade em descrever sentimentos; F3 - estilo
de pensamento orientado para o exterior. * /=3,90; g/=35;p=0,000. ** f=2,16; g/=35;/?=0,038. ***
f=5,21;g/=35;/?=0,000.
 O estudo: resultados 109

2.3. Correlação entre variáveis sociodemográfícas e a TAS-20

Encontrou-se uma correlação negativa estatisticamente significativa entre

escolaridade e pontuação total da TAS-20 (N=37; r= -0,672; p<0,001).

Encontraram-se correlações negativas estatisticamente significativas entre a

escolaridade e cada um dos factores:

Fl:N=37;r = -0,414; p<0,05

F2:N=37;r = -0,419; p<0,05

F3: N=37; r = -0,729;/XO.001

Embora para um nível de significância menor, encontrou-se uma correlação positiva

estatisticamente significativa entre a idade e a pontuação total da TAS-20 (N=37; r = 0,397;

/X0.05).

Não se encontrou qualquer correlação estatisticamente significativa entre a idade e os

factores FI e F2.

Encontrou-se uma correlação positiva estatisticamente significativa entre a pontuação

no factor F3 e a idade (N=37, r=0,527, p<0,01).

Da análise dos coeficientes de correlação parciais para cada um dos grupos não se

encontrou qualquer correlação estatisticamente significativa entre a TAS-20 e as variáveis

idade e escolaridade.

Encontrou-se uma correlação negativa entre as variáveis TAS-20 e Status Social para

o grupo CONV (N=21; rho = -0,524; /?<0,05). Para a mesma variável e para o grupo PAN

não se encontrou qualquer correlação estatisticamente significativa.

 O estudo: resultados 110

2.4. Correlação entre variáveis clínicas e a TAS-20

Não se encontrou qualquer correlação entre o número de meses que decorreu entre a

última crise e as pontuações da TAS-20 e factores.

Não se encontrou qualquer correlação estatisticamente significativa entre as

pontuações da escala GAF e a TAS-20 e factores.

Encontrou-se uma correlação positiva estatisticamente muito significativa entre as

pontuações na HAM-A e a TAS 20 (N=37, r=0,661, /KO.OOl), com os seguintes

coeficientes de correlação para os factores(N=37):

F l : r = 0,575 ;/x0,001

F2;r = 0,454; /?<0,01

F3;r = 0,550; /X0,001

Encontrou-se uma correlação positiva estatisticamente significativa entre as

pontuações da HAM-D e a TAS-20 (N=37; r = 0,494; p<0,0\), com os seguintes

coeficientes de correlação para os factores (N=37):

F l : r = 0,374; p<0,05

F2:r = 0,392; /X0,05

F3:r = 0,416;/?<0,05

Da análise dos coeficientes de correlação parciais para cada um dos grupos e para as

mesmas variáveis, não se encontrou correlação estatisticamente significativa para a variável

duração da doença e TAS-20 para nenhum dos grupos.

Encontrou-se correlação estatisticamente significativa entre as variáveis TAS-20 e o

n.° de dias que decorreu desde a última crise conversiva (N=21; r=0,454; /?<0,05). Não se
 O estudo: resultados 111

encontrou qualquer correlação estatisticamente significativa para as mesmas variáveis no

grupo PAN.

Não se encontrou correlação estatisticamente significativa para nenhum dos grupos

entre a TAS-20 e a GAF.

No grupo CONV não se encontrou correlação positiva entre a TAS-20 e as variáveis

HAM-A e HAM-D.

No grupo PAN encontrou-se uma correlação positiva estatisticamente significativa

entre a TAS-20 e a HAM-A (N=16; rho=0,605; p<0,05) e uma correlação positiva

estatisticamente significativa entre a TAS-20 e a HAM-D (N=16; r=0,651;/J<0,01).

2.5. Lateralidade

O histograma de frequências das pontuações obtidas na escala de Lateralidade de

Humphrey pode ver-se na Fig. 11.

As dezasseis mulheres da amostra PAN pontuaram sempre zero o que corresponde a

uma lateralidade totalmente direita (destro puro), situação que se verificou também em 17

(81%) de casos da CONV. Os restantes casos pertencem todos ao grupo CONV: 2 dos

casos (pontuação = 0,1) podem considerar-se destros, 1 caso deve considerar-se ambidestro

(pontuação = 0,5) e 1 caso apresentou uma lateralidade predominantemente à esquerda

(pontuação = 0,8). Não se encontrou nenhum esquerdino puro.

 O estudo: resultados 112

N = 37

■ com
□ pan

0 0.1 0.5 0.8 1

O(DIR) 1 (ESQ)

Figura 11. - Histograma de frequências das pontuações obtidas por cada grupo na escala
de lateralidade de Humphrey. 0 - destro puro; 1 - esquerdino puro; 0,5 - ambidestro.

A aplicação do teste de Mann-Whitney não encontrou diferenças estatísticas

significativas entre os grupos (U= 136,0;/? = 0,069).

 O estudo: resultados 113

2.6. Testes neuropsicológicos

Os resultados obtidos nos subtestes do PIEN para ambos os grupos podem ler-se no

quadro 7 e nas Figs. 12 a 17.

Para aplicação do PIEN foram retirados da amostra todos os sujeitos esquerdinos ou

ambidestros, o que afectou exclusivamente o grupo CONV com uma redução de 2 casos. A

selecção foi efectuada de acordo com as pontuações obtidas na Escala de Lateralidade de

Humphrey. Ficámos assim com uma amostra constituída por 19 elementos no grupo CONV

contra 16 elementos do grupo PAN.

Os dados foram trabalhados transformando o resultado do percentil para cada sujeito

numa variável ordinal, a saber: 1- (< 30); 2- (31-69); 3-( > 70). Aplicou-se o teste de Mann-

Whitney.

Obtiveram-se diferenças com significado estatístico nos subtestes da linguagem

(narração temática e descrição), evocação categorial em associação, gesto simbólico (direita

e esquerda), mímica de uso de objectos, imitação bilateral de posturas , praxia construtiva

gráfica (ordem verbal e cópia) e no subteste de imagens sobrepostas.

A observação dos perfis de distribuição por percentil dos resultados obtidos indicia

melhores rendimentos ("distribuição em espelho") a favor do grupo PAN nas provas da

linguagem, subtestes narração temática e descrição.

A análise estatística revela diferenças significativas entre os grupos:

- narração temática: U- 84,5;/?<0,01

- descrição: U= 94,0; p< 0,05

 114

Quadro 7 - Distribuição por percentil dos resultados obtidos nos subtestes

neuropsicológicos 1 para ambos os grupos, n, %.
Conversão (r = 19) Pânico (n= 16)
Sub-Teste n, (%) Percentis n, (%)
<30 31 -69 >70 <30 31 -69 >70 U* P
1. Linguagem espontânea
narração temática 12(63,2) 0 7(36,8) 3(18,8) 0 13(81,3) 84,5 0,009
descrição 10(52,6) 1(5,3) 8(42,1) 3(18,8) 0 13(81,3) 94,0 0,025
2. Fluência e conteúdo informativo
fluência e gramática 2(10,5) 9(47,3) 8(42,1) 3(18,8) 0 13(81,3) 106,0 n.s.
conteúdo informativo 2(10,5) 9(47,3) 8(42,1) 3(18,8) 0 13(81,3) 106,0 n.s.
3. Prosódia
ritmo 2(10,5) 9(47,3) 8(42,1) 3(18,8) 0 13(81,3) 106,0 n.s.
melodia 2(10,5) 9(47,3) 8(42,1) 3(18,8) 0 13(81,3) 106,0 n.s.
4. Evocação categorial (associação) 14(73,7) 4(21,1) 0 6(37,5) 10(62,5) 0 86,0 0,019
5. Gesto simbólico
direita 1(5,3) 10(52,6) 8(42,1) 0 0 16(100) 64,0 0,000
esquerda 1(5,3) 7(36,8) 11(57,9) 0 0 16(100) 88,0 0,004
6. Mímica uso objectos
direita 2(10,5) 3(15,8) 14(73,7) 0 0 16(100) 112,0 0,029
esquerda 3(15,8) 2(10,5) 14(73,7) 0 0 16(100) 112,0 0,029
7. Imitação de posturas
direita 6(31,6) 3(15,8) 10(52,6) 3(18,8) 2(12,5) 11(68,8) 126,0 n.s.
esquerda 7(36,8) 3(15,8) 9(47,3) 3(18,8) 2(12,5) 11(68,8) 117,0 n.s.
bilateral 13(68,4) 3(15,8) 3(15,8) 0 5(31,3) 11(68,8) 39,0 0,000
8. Praxia Construtiva Gráfica
ordem verbal 11(57,9) 7(36,8) 1(5,2) 0 5(31,3) 11(68,8) 28,0 0,000
cópia 9(47,3) 8(42,1) 2(10,5) 3(18,8) 8(50) 5(31,3) 96,5 0,047
9. Atenção visuo-gráfica
direita 1(5,3) 0 18(94,7) 0 1(6,3) 15(93,8) 151,0 n.s.
centro 0 0 19(100) 0 0 16(100) 152,0 n.s.
esquerda 1(5,3) 0 18(94,7) 0 0 16(100) 144,0 n.s.
10. Imagens sobrepostas 4(21,1) 10(52,6) 5(26,3) 0 3(18,8) 13(81,3) 62,5 0,001
11. Emparelhamento de faces 7(36,8) 5(26,3) 7(36,8) 2(12,5) 8(50) 6(37,5) 128,0 n.s.
12. Discriminação táctil
Grafestesia
dir. 2(10,5) 3(15,8) 14(73,7) 0 1(6,3) 15(93,8) 120,5 n.s.
esq. 3(15,8) 3(15,8) 13(68,4) 0 1(6,3) 15(93,8) 112,0 n.s.
Morfognosia
dir. 4(21,1) 2(10,5) 13(68,4) 0 1(6,3) 15(93,8) 111,5 n.s.
esq. 3(15,8) 2(10,5) 14(73,7) 0 1(6,3) 15(93,8) 120,0 n.s.
Denominação táctil
dir. 2(10,5) 2(10,5) 15(78,9) 0 1(6,3) 15(93,8) 128,5 n.s.
esq. 2(10,5) 2(10,5) 15(78,9) 0 1(6,3) 15(93,8) 128,5 n.s.

Notas: Resultados obtidos por aplicação do programa integrado de exploração neuropsicológica.

(PIEN, Pena-Casanova,1990).
* Resultados do PIEN trabalhados como variável ordinal ( 1=<30; 2= 31-69; 3=>70). Teste de Mann-Whitney.
 Linguagem: narração temática linguagem: descrição

100,0
100,0 p<0.01.*
81,3
p<0.05.* 81,3
80,0
80,0

60,0 60,0
! 52,6

40,0 40,0 U2X-

18,8
20,0

m
20,0
"OïiF
0,0 -d-OrS- 0,0
<30 <30
' U=84,5: 0=0.009 •U =94.0: 0=0.025

Linguagem: fluência e gramática Linguagem: Conteúdo informativo

100,0 100,0
p = n.s.* p= n.s.* 81,3
80,0 - Q 81,3 80,0

60,0 60,0

40,0 40,0 42,1

20,0 20,0

0,0 0,0
■=30 <30
'U=106.0:D=0.082 'U=106.0: B=0,082

Prosódia: ritmo Prosódia: melodia

100,0 100,0
p= n.s.* 81,3 p= n.s.* 81 3
80,0 80,0 O '

60,0 60,0
_47,3
í
.... __ /
40,0 ■ 42.1
y /

20,0 18,8 / /
10,5 10,5 B ~ ^ ~
0,0 0,0 -■—-^^J-Sre—r
31-69 <30
'U=106.0: D =0.082 •U =106.0: o=0,082

Figura 12. Perfil da distribuição por percentil dos resultados obtidos nos subtestes
neuropsicológicos para a linguagen e prosódia do PIEN (Programa Integrado de Exploração
Neuropsicológica, Pena-Casanova, 1990), em %.
CONV (n=19) ■—PAN (n=16) — O — Eixo dos xx - percentil; eixo dos yy - %.
Todos os sujeitos da amostra são destros.
* Teste de Mann-Whitney; variáveis ordinais: l-( <30 ); 2-( 31-69 ); 3-( <70 )
 O estudo: resultados 116

Indiciam-se diferenças de distribuição na análise gráfica dos subtestes da linguagem

(fluência e gramática, conteúdo informativo), com desvio para a direita a favor do grupo

PAN. A análise estatística não revela diferenças com significado estatístico.

O mesmo para a prosódia (ritmo e melodia).

No subteste da evocação categorial em associação, ambos os grupos não pontuaram

no percentil >70. Para os outros dois percentis, mantiveram-se os melhores resultados para

o grupo PAN. 73% do grupo CONV, pontuou no percentil ^ 3 0 (Fig. 13).

A análise estatística revela diferenças significativas entre os grupos (U = 86,0;

p<0.05)

Para os subtestes de praxia construtiva gráfica (cópia e ordem verbal), a análise dos

perfis de distribuição por percentil indicia maiores diferenças para o subteste ordem verbal

com melhores rendimentos para o grupo PAN: 68% dos sujeitos no percentil > 70 contra

4,8% do grupo CONV para o mesmo percentil (Fig. 14).

Na mesma prova, mas para a cópia, os resultados indiciam diferenças menores.

Melhores rendimentos globais para o grupo PAN, com ambos os grupos a aproximarem-se

no percentil intermédio. A maioria dos sujeitos do grupo CONV pontuaram no percentil

mais baixo (Fig. 14).

 O estudo: resultados 117

P < 0.05 *
100,0

80,0
■ 73,3
\
8 60,0 \ O 62.5
03
O

-o 40,0 \
Or 3/,ò \

20,0 ■ 91 1 \

0,0 , , ^ O -G rO—
<30 31-69 >70
percentil

Figura 13. Perfil da distribuição por percentil dos resultados obtidos no subteste do PIEN
evocação categorial em associação. PIEN - Programa Integrado de exploração neuropsicológica
(Pena-Casanova, 1990). Todos os sujeitos da amostra são destros.
CONV (n=19)—■— PAN (n=16) O . * [7=86,0; /?=0,019.

A análise estatística revela diferenças em ambos os subtestes com um nível de

significância mais seguro para a execução por ordem verbal:

- ordem verbal: U =28,0; /?<0.001

- cópia: U= 96,5;p<0,05
 O estudo: resultados 118

No subteste gesto simbólico todos os sujeitos do grupo PAN pontuaram no percentil

> 70. O grupo CONV tem uma quebra de rendimento na execução da prova à direita (Fig.

15).

A análise estatística revela diferenças muito significativas entre os dois grupos com

significado mais seguro para a execução à direita:

- gesto simbólico (esquerda): U= 88,0;/<0.01

- gesto simbólico (direita) : t/=64,0;/?<0.001

Praxia Construtiva Gráfica Praxia Construtiva Gráfica

ordem verbal cópia
100,0 100,0-
P< 0,001 * P<0,05**
8Q0 80,0 :
57,9 ^ 0 688 47,3
6Q0 60,0 50,0

4Q0
■^
\ 36,8 /
40,0 ! ■—_4K^
42,1 \ ^ " ^ O 31,3
2Q0 / 31.3 \ 20,0 ' fV
U
18,8 " ' ■ 10,5
^■5,2 0,0
0,0 O^e—
OO 31-89 >70 <30 31-69 >70

Figura 14. Perfil da distribuição por percentil dos resultados obtidos nos subteste do PIEN
para a praxia construtiva gráfica (ordem verbal e cópia). PIEN - Progr. Integrado de
exploração neuropsicológica (Pena-Casanova, 1990). Todos os sujeitos da amostra são
destros. CONV (n=19) " PAN(n=16) _o_ Eixo xx - percentil;
eixo yy - n° de casos em %.* £7=28,0;/?=0,000 ** £7=96,5; p<0,047
 O estudo: resultados 119

A observação do perfil de distribuição pelos percentis no subteste mímica de uso de

objectos revela ténues diferenças entre grupos, com distribuição de resultados no mesmo

sentido. (Fig. 15). A análise estatística revela que as diferenças têm significado estatístico:

- mímica de uso de objectos (esquerda): U= 112,0; /?<0.05

- mímica de uso de objectos (direita): U= 112,0; p<0.05

A mesma observação indicia também muito ténues diferenças no subteste imitação de

posturas na sua componente à direita e à esquerda. A análise estatística não as confirma:

imitação de posturas(esquerda): U- 117,0; p=0,192 (n.s.)

- imitação de posturas (direita): U= 126,0;/?=0,325 (n.s.)

Na componente bilateral observa-se uma inversão na distribuição por percentil: 68%

do grupo PAN encontra-se no percentil ^ 7 0 enquanto 68% da CONV situa-se no percentil

< 30 (percentis extremos).

A inferência estatística encontrada é altamente significativa ( [7=39,0/KO.001)

Não se encontraram diferenças de atenção visuo-gráfica (Fig. 16).

No subteste imagens sobrepostas, melhores rendimentos para o grupo PAN (desvio

para a direita). A análise estatística revelou que existem diferenças significativas entre os

grupos ([/= 62,5; p<0.05)

Não se encontraram diferenças no emparelhamento de faces (Fig. 16)

Não se encontraram diferenças para os subtestes de discriminação táctil (Fig. 17).

 Gesto simbólico Gesto simbólico
Esquerda Direita

O 100,0 100,0 -
>100,0
p<0.01* p<0.001*
80,0 -
/ 52,6
60,0
._- ■ 3!$
36.8 L^ .,■—-7^^42,1
40,0 40,0 -

20,0 ^ / 20,0 - //
5.3 ^ / 5,3 /' /
0,0 ■ J
0,0 DJOÍO r OEhO 1 i
<30 31-69 >70
<30
* U=64,0;p=0,000
'L/=88,0: D=0.004

Mímica de uso de objectos Mímica de uso de objectos

Esquerda Direita

O 100,0 100,0 -
p<0.05* / p<0.05* /^ 00 '°
80,0 -
/ ■ 73,7
/ /
60,0 60,0 - / /
// //
40,0
15,8 / 15,8 / /
20 0 20,0 -
»-'Í0,5 10,5 """*/
0,0 O- , 0 , !
<30 <30 31-69 >70
U=112,0;p=0,029 * U=112,0; p =0,029

Imitação de posturas Imitação de posturas

Esquerda Direita
100,0 100.0 -
p-n.s* p = n.s.*
80,0 -
O 68,8
60,0
/ M 52,6
40,0 - / /
20,0 20,0 -
-o= t 8 f c e^ 2 18.8 ~~YtÍ

<30 >70 <30 31-69 >70

'U=117,0;p=0,192 * (y=12íi,0; p =0,325

Imitação de posturas
Bilateral
100,0 -
p<0,001 *
80,0 -
■ 68,4 O 68,8
60,0 -

/
\ O'31,3
20 0 -
■ 15,8
/ m
0,0 / 15,8
OSTS
<30 1 r-

* U=39,0;p =0,000

Figura 15. Perfil da distribuição por percentil dos resultados obtidos nos subtestes do PIEN
para gesto simbólico, mímica de uso de objectos e imitação de posturas. PIEN-Prog. Int. de
Exploração Neuropsicológica(Pena-Casanova, 1990), em %. Todos os sujeitos da amostra
são destros. CONV (n=19) B PAN (n=16) 0 Eixo xx - percentil; eixo yy - %.
 TTT
Atenção visuo-gráfica Atenção visuo-gráfica
Esquerda Direita

100,0
100,0 -, jjj|ioo,o p=n.s.
P= n.s. * 94,7
80,0 / 93,8
80,0 -
// 60,0
60,0 -

40,0 - / 40,0
/
20,0 -
5,3 /
nn
0,0 - JUL&=~=$(Bê
<30 31-69 >70 <30
l,0;p= 0,359
* (7=151,0; p=0,934

Atenção visuo-gráfica
Centro
100,0

Imagens sobrepostas

p<0,05 *

<30 31-69

(7=62,5; p =0,001

Emparelhamento de faces

p=n.s. *

,0-50_,o 37,5
40,0
^■353
20,0
h26^5 =*s
Qr 12,5
0,0
<30
(7=128,0 p=0,397

Figura 16. Perfil da distribuição por percentil dos resultados obtidos nos subtestes do PIEN
para a atenção visuo-gráfica, imagens sobrepostas e emparelhamento de faces.
PIEN-Programa Integrado de Exploração Neuropsicológica, Pena-Casanova,1990. Todos os
sujeitos da amostra são destros. CONV(n= 19) a PAM(n=l6) — o
* Teste de Mann-Whitney; variáveis ordinais: l-( <30 ); 2-( 31-69 ); 3-( <70 )
 122

Grafestesia Grafestesia
Esquerda Direita

100,0 -,
P== n.s. * O 93,8
p=n.s.
O 93,8
80,0 J -
/ ■ 68,4
60,0 60,0 j -
//
40,0 40,0 —
15,8 15,8 /
20,0 20,0

-J35-0—= — O 6,3
0,0 0,0 +
<30 31-69 <30
' l/=112,0 p =0,058 * L/=120,5p=0,112

Morfognosia Morfognosia
Esquerda Direita

100,0 -, 100,0 -,
0 93,8
p=n.s. * p=n.s.* /P93'8
80,0 / 73,7
60,0
7 /■ / ■ 68,4
/ / / /
40,0 40,0
15,8 10,5 / 21,1 10,5 _/^
20,0

0,0 .-5*o-= Z Z T ^ U 6,3 0,0 ^ ^ > =

J ^ ^ J M
<30 <30 31-69 >70
*t/=120,0p=0,108 U=111,5p=0,054

Denominação táctil Denominação tactil

Esquerda Direita

100,0
p=n.s. * ,P 9 3 ' 8 p=n.s. * O938
//■78'9
60,0 Z/" 78 ' 9
/

10.5 10,5 / 10,5 10,5 /

20,0
0,0 ■ _ _ _ _ _ _ D 6,3
0,0 o-w___———O 6,3
<30 <30
U=128,5p=0,201 L/=128,5p=0,201

Figura 17. Perfil da distribuição por percentil dos resultados obtidos nos subtestes do PIEN
para a discriminação táctil, em %. PIEN - Programa Integrado de Exploração
Neuropsicológica (Pena-Casanova, 1990). Todos os sujeitos da amostra são destros.
Eixo xx - percentil; eixo yy - %. CONV (n=19) pj PAN(n=16) 0
* Teste de Mann-Whitney; variáveis ordinais: l-( <30 ); 2-( 31-69 ); 3-( <70 ).
 O estudo: resultados 123

2.7 Correlação entre a TAS-20 e as variáveis neuropsicológicas.

As correlações com significado estatístico encontradas podem ler-se no quadro 8.

Para o grupo CONV, não se encontrou qualquer correlação com significado estatístico entre

a pontuação total da TAS-20, factores e variáveis neuropsicológicas.

Quadro 8 - Coeficientes de correlação1 para as variáveis TAS-20, factores e variáveis

neuropsicológicas 2
PAN(n =16)
TAS-20 Fl F2 F3
1. Linguagem espontânea
narração temática -0,643** 0,159 -0,578* -0,681**
descrição -0,643** 0,159 -0,578* -0,681**
2. Fluência e conteúdo informativo
fluência gramática -0,643** 0,159 -0,578* -0,681**
conteúdo informativo -0,643** 0,159 -0,578* -0,681**
3. Prosódia
ritmo -0,643** 0,159 -0,578* -0,681**
melodia -0,643** 0,159 -0,578* -0,681**
13. Praxia construtiva gráfica
ordem verbal -0,600* 0,164 -0,443 -0,750**

15. Imagens sobrepostas -0,643** 0,159 -0,578* -0,681**

Notas: Estão representados os subtestes para os quais os coeficientes de correlação encontrados têm nível
de significância estatística. Não se encontrou qualquer correlação com significado estatístico para o grupo
CONV(pert. de conversão). Todos os sujeitos da amostra são destros.
2
Subtestes neuropsicológicos retirados do programa integrado de exploração neuropsicológica (PIEN),
(Pena-Casanova, 1990).
PAN - Grupo de pacientes com pert, do pânico. TAS-20 - Escala de Alexitimia de Toronto de 20 Itens.
Fl- dificuldade para identificar sentimentos; F2 - dificuldade em descrever sentimentos; F3 - pensamento
orientado para o exterior.
'Coeficientes de correlação obtidos pelo rho de Sperman (N=16). *p<0,Q5 **/?<0,01
 124

Capítulo 3. Discussão e conclusões

3.1. Do método

Temos consciência das limitações metodológicas do nosso estudo.

A primeira fragilidade a atender relaciona-se com a técnica de amostragem utilizada.

Uma amostragem por grupos, não randomizados, do tipo acidental (por conveniência) teve

para nós a grande vantagem de permitir o acesso fácil a pacientes da consulta externa do

nosso hospital, facilitando contactos logísticos e deslocações, sempre dispendiosas em

meios humanos e materiais. Foi a opção possível no tempo limitado a que este estudo está

subordinado e no contexto também possível da actividade profissional quotidiana.

Mas temos consciência do enviesamento que a técnica introduz. Nenhuma garantia

existe de que os primeiros 30 ou 40 sujeitos contactados sejam representativos das

populações-alvo. Por outro lado, o método de referência (psiquiatra assistente) não está

isento de importante enviesamento. Se, da nossa parte, nos limitámos a garantir o

cumprimento dos critérios de inclusão/exclusão, não podemos garantir que os sujeitos

referenciados não sejam aqueles com os quais o clínico nutre melhores relações de empatia

ou ainda questões de disponibilidade do próprio paciente.

Lembramos no entanto a natureza exploratória do estudo. Não estamos tentados à

generalização. E foi esta mesma natureza que nos permitiu o arrojo de comparar grupos de

patologia diferente e de eleger a perturbação do pânico como grupo controle.

 O estudo: discussão e conclusões 125

Situámo-nos numa linha de investigação e corremos os mesmos riscos e enfermamos

das mesmas limitações dos autores (Kristal et ai., 1986; Zeitlin & McNally, 1993; Parker et

ai., 1993, 1999; Cox et ai, 1995).

Ainda assim, as características sociodemográficas encontradas no nosso grupo CONV

reproduzem as que são esperadas pela análise da literatura (Kaplan & Sadock, 1998; Binzer

et ai., 1997; Crimlisk, 1998; Ron, 1996). Maiores dúvidas temos em relação ao grupo PAN

seleccionado que nos parece ter uma escolaridade média elevada (Kaplan & Sadock, 1998).

Se é certo que garantimos a inclusão no grupo PAN de pacientes sem história de

fenómenos conversivos, dada a conhecida comorbilidade entre perturbação de conversão e

perturbação do pânico (20% seg. Tomasson et ai., 1991), não temos absoluta garantia da

"pureza" do grupo CONV, em relação a essa mesma comorbilidade. Críticas que também

foram apontadas ao estudo de Cox et ai (1995) quando compararam características

alexitímicas entre pacientes com perturbação do pânico e fobia social.

Estabelecidas estas condicionantes e tendo em conta as diferenças sociodemográficas

conhecidas nas populações-alvo para ambas as patologias, procurou-se o maior cuidado na

caracterização destes aspectos de modo a conseguir o maior controle possível sobre

variáveis-estranhas.

Dado que sabíamos, da literatura e da experiência clínica, que o fenómeno conversivo

tem maior prevalência em terreno socio-económico desfavorecido e na deficiente

escolaridade ( e o nosso grupo CONV isto reproduz), procurámos furtámo-nos o mais

possível aos questionários de auto-avaliação e aos inquéritos de elevado peso retrospectivo.

Ainda assim não pudemos eliminar em absoluto o enviesamento dos estudos retrospectivos.

A sintomatologia conversiva foi explorada numa dimensão retrospectiva. Sempre aferida

pelo processo clínico mas, também ele tem, a mais das vezes, uma visão retrospectiva do
 O estudo: discussão e conclusões 126

fenómeno: relatos do paciente acompanhados ou não de informações do serviço de

urgência. Como todos os estudos retrospectivo e sobretudo em matéria sensível como a

conversão, ficámos dependentes da memória dos nossos entrevistados, aos quais se pediu a

descrição dos fenómenos e a história da doença. Descrição sempre passível de inquinações

e distorções várias e também da desejabilidade social. Daí o termos optado, na fatia maior

do estudo, por observações transversais cuja avaliação sempre mais dependeu do

examinador do que de ditames de auto-avaliação. Zona de alguma conflitualidade, pois se é

certo que a existência de dois examinadores ( uma para a componente neuropsicológica e

outro para a restante área do estudo) diminui o enviesamento interjuizes, a dificuldade de

ocultação do experimento pode levar o examinador a posicionar-se numa direcção que

produz enviesamento. Esta componente de fragilidade do método -juízos "pré-concebidos"

do investigador, dificuldades de ocultação do experimento e previsão antecipada de

resultados - foi parcialmente eliminada no estudo neuropsicológico que decorreu em

ocultação de diagnóstico para o examinador.

Na TAS-20, instrumento em que a auto-avaliação não pôde ser eliminada, tivemos a

preocupação de usar um instrumento adaptado e aferido para a população portuguesa.

Instrumento que mantém bom grau de independência face a baixos nível de escolaridade e

estatuto social (Taylor, et ai, 1997; Veríssimo, 2001)

A parte as considerações anteriores, o ponto mais sensível do nosso estudo, prende-se

com a utilização do programa integrado de exploração neuropsicológica (PIEN- "teste de

Barcelona"). A facilidade de avaliação e integração das observações, o recurso à elaboração

de perfis e a classificação em percentil permitindo comparar resultados de grupos de idade

Fortin, MF (1996). O processo de investigação, (ver bibliografia complementar).

 O estudo: discussão e conclusões 127

e escolaridade distintos, perde para a sua não normalização e aferição para a população

portuguesa.

O recurso ao perfil <50 anos obriga, segundo o PIEN, a considerar uma escolaridade

mínima de 8 anos com um desvio padrão de 2 anos. A média da nossa amostra para o

grupo CONV é de aproximadamente 5 anos com um desvio padrão de 2 anos, situação que

constitui uma franja muito sensível. E mesmo assim, e ainda que ambas as populações

sejam ibéricas, não há a garantia de que 8 anos de escolaridade em Espanha sejam

sobreponíveis a oito anos de escolaridade em Portugal.

Por último, uma palavra sobre a dimensão da amostra. A pesar de não possuirmos

números exactos sobre a incidência e prevalência da perturbação de conversão na

população portuguesa, a média encontrada na literatura estima a incidência em cerca de 20

/100.000 habitantes ano. Atendendo a que tínhamos acesso a uma consulta externa referente

a uma área geográfica de aproximadamente 200 000 habitantes e à tendência para a

prevalência destas situações na consulta, contávamos com uma amostra próxima dos 40

elementos por grupo. As referências ficaram aquém. Em nosso parecer, a afinação

diagnostica e ética que o método de referência pelo psiquiatra assistente oferece, deixa o

estudo dependente da boa vontade dos clínicos. Por outro lado, circunstâncias inerentes ao

processo de encerramento do Hospital Conde de Ferreira muito contribuiu, por certo, para a

baixa aderência.

O reduzido número da amostra não só invalidou o recurso a parte da inferência

estatística como, face às distribuições básicas, obrigou ao recurso a instrumentos de poder

menor. Algumas associações podem não ter sido detectadas pelo menor poder do

instrumento utilizado (erro do tipo II).

 O estudo: discussão e conclusões 128

3.2. Dos resultados

3.2.1. Da alexitimia

Os resultados obtidos revelam que os pacientes com perturbação de conversão

apresentam níveis mais elevados de alexitimia quando comparados com os pacientes com

perturbação do pânico (PP). Resultados que também apresentam diferenças com significado

estatístico para os três factores.

Resultado que não estranha se nos situarmos na linha do modelo do conflito neurótico

para explicar a alexitimia (Rubino et ai, 1991; ).

Ainda que não possamos comparar o valor da prevalência das características

alexitímicas com outros resultados da literatura atendendo à grande heterogeneidade de

instrumentos, processos utilizados e disparidade de valores, os níveis de alexitimia

encontrados situam os nossos pacientes conversivos próximo dos valores encontrados para

a perturbação de somatização (Shipko, 1982; Taylor et ai, 1997) e de dissociação (Taylor et

ai, 1997; Saxe, 1994).

Para Baumbacker (1989) os pacientes com perturbação de pânico (PP) possuem uma

organização psicológica particular que não lhes permite o normal desenvolvimento do sinal

ansioso. Gediman (1984) vê a problemática da neurose como uma deficiência na

capacidade de representar simbolicamente os estados afectivos e os estados de tensão. Dito

de outro modo, um deficit no processamento cognitivo das emoções.

Nos estudos prévios que compararam características alexitímicas em pacientes com

PP com pacientes com fobia social (FS) e perturbação obsessivo-compulsiva (POC) (Zeitlin

& McNally, 1993; Cox et ai, 1995) os pacientes com PP pontuaram significativamente mais
 O estudo: discussão e conclusões 129

na TAS ou nos factores. Para Nemiah (1982) os pacientes com FS ou POC podem

experienciar ataques de pânico mas possuem intrinsecamente maior habilidade para usar o

sinal ansioso e para mobilizarem mecanismos de defesa de ordem superior, o que permite a

formação de estruturas psiconeuróticas que geralmente contêm a ansiedade.

Os resultados encontrados para a alexitimia no nosso grupo CONV, indiciam que os

pacientes conversivos estão igualmente mal equipados para modularem o sinal ansioso e

que os pacientes CONV não parecem enquadrar-se bem no grupo das estruturas neuróticas

destinadas a conter a ansiedade. Pelo menos na fase estável (intercrítica) do síndrome.

Atente-se que encontrámos uma associação com significado estatístico entre as pontuações

da TAS-20 e o n.° de dias que decorreu deste a última crise conversiva. Não se encontrou

associação entre as mesmas variáveis (neste caso, tempo decorrido desde o último ataque

de pânico) para o grupo PAN.

São também os pacientes conversivos que apresentam maiores níveis de ansiedade e

depressão, indiciando a grande comorbilidade com as perturbações afectivas que afectam

este grupo e que se encontram bem documentadas na literatura (Tomasson, 1991; Ron,

1996; Binzer et ai, 1997; Crimlisk et ai, 1998). Ressalvando o facto dos níveis de depressão

e ansiedade poderem estar sobrevalorizados devido à confluência de itens avaliados pela

HAM-A e HAM-D ', os níveis de alexitimia encontrados para o grupo CONV podem estar

dependentes da patologia ansiosa e depressiva. Não encontrámos associação com

significado estatístico entre as variáveis HAM-A, HAM-D e TAS-20 no grupo CONV. Ao

contrário, encontrou-se uma associação com significado estatístico entre as mesmas

variáveis e a TAS-20 para o grupo PAN, com um nível de significância mais seguro para a

circunstância que, presume-se, afectaria por igual os dois grupos.

 O estudo: discussão e conclusões 130

associação HAM-D - TAS-20 (p<0,0\).

Atendendo às diferenças encontradas entre os grupos no que se refere às variáveis

escolaridade, estatuto social e situação no trabalho, a possibilidade de indivíduos em

condições sociais menos favoráveis e com menos anos de escolaridade apresentarem

maiores dificuldades de leitura e preenchimento da TAS-20 é uma questão que deve sempre

colocar-se. Segundo as investigações de Taylor, Bagby & Parker (1997), grandes

representantes do constructo alexitímico e autores de escalas como a TAS e a TAS-20, não

foram demonstradas associações estatisticamente significativas entre a alexitimia e as

variáveis escolaridade e ambiente socio-familiar. Veríssimo (2001), no seu recente estudo

sobre a fiabilidade da escala para a população portuguesa reconhece a boa fiabilidade do

instrumento mesmo para grupos socio-culturais distintos.

A matéria está longe de ser consensual. O nosso estudo não encontrou qualquer

associação entre a idade, escolaridade e pontuação na TAS-20 para nenhum dos grupos.

Mas encontrou uma correlação com significado estatístico entre o estatuto social e a

pontuação na TAS-20 para o grupo CONV. Resultados que se apresentam na linha dos

encontrados por outros autores (Smith, 1983; Fonte, 1993 2).

Por último, os nossos resultados não revelam qualquer diferença entre os níveis de

funcionamento global entre os grupos. No entanto, 42,8% do grupo CONV apresenta níveis

de prejuízo marcado na avaliação do funcionamento global (escala GAF) contra 18, 8% do

grupo PAN.

Aníbal Fonte encontrou uma associação com o factor profissão o que segundo o autor remete para
o problema do estatuto socio-económico. Fonte usou o índice de Graffar.
 O estudo: discussão e conclusões 131

Atente-se ainda que o tempo médio em assistência psiquiátrica é de 7 anos para o

grupo CONV e de 1,8 anos para o grupo PAN, o que indicia maior cronicidade do grupo

CONV da nossa amostra.

A associação da cronicidade aos níveis de prejuízo no funcionamento global, coloca-

nos na linha dos autores que encontraram uma maior prevalência de traços alexitímicos

entre os doentes afectados de doença crónica (Freyberger, 1977). Estaríamos então no

terreno da alexitimia secundária, seja à situação de doença crónica (a perturbação afectiva),

seja a perturbações do desenvolvimento, seja como resposta defensiva a situação traumática

(McDougall, 1982; Sifneos, 1988). Questões para as quais este estudo não foi preparado

para responder.

3.2.2. Da diferenciação hemisférica

Era nosso objectivo proceder a um estudo comparativo do perfil neuropsicológico dos

grupos com recurso a subtestes previamente seleccionados, com o critério de avaliar

características de funcionamento hemisférico esquerdo, direito e interhemisférico.

Começamos pela discussão da sintomatologia conversiva encontrada.

A grande maioria dos sintomas conversivos encontrados manifestaram-se à esquerda

(38% contra 10 % à direita), situação que vem ao encontro da maioria dos trabalhos

publicados (Guze et ai., 1971; Stern, 1977; Galin et ai, 1977; Regan et ai, 1984; Binzer

1997). Todavia, na nossa amostra, 38 % das pacientes refere apresentações bilaterais, seja

por fenómeno paraparético, seja por fenómeno que na anamnese ora se apresenta à direita

ora à esquerda. Na grande maioria dos estudos consultados, os autores eliminam ou não
 O estudo: discussão e conclusões 132

fazem referência aos sintomas bilaterais. Muitos estudos sobre sintomas

pseudoneurológicos são efectuados com recurso a populações de centros neurológicos em

que se avalia a manifestação actual que motiva internamento ou consulta para estudo,

escotomizando as narrativas anamnésticas anteriores.

Se ignorarmos esta percentagem importante de sintomas flutuantes e que merece

melhor estudo, os nossos pacientes enquadram-se na tendência geral da literatura:

predominância do sintoma conversivo à esquerda. Só Fallik & Sigal (1971) encontraram

predomínio direito. Dos 40 doentes observados por estes autores só 24% expressavam o

sintoma à esquerda. Todos os esquerdinos (4) tinham o sintoma à esquerda. Ainda no

mesmo estudo os autores relacionavam a expressão do sintoma conversivo com o lado

dominante mas alertava para a importância dos efeitos de sugestão na escolha do sintoma

onde intervinham factores como a iartrogenia (avaliações médicas repetidas) e a presença

de lesões neurológicas em familiares.

Em 1969 Lopez-Ibor, na linha de Kretscmer (1963), registava a predominância das

paralisias espásticas, contracturas e tremor à direita e as anestesias e paralisias flácidas à

esquerda. Em nenhum outro estudo se viu a preocupação de uma semiologia tão fina. O

nosso estudo não tem dimensão de amostra suficiente para nos debruçarmos sobre o

assunto.

Para Flor-Henry (1981), a maior incidência à esquerda sugere disfunção no

hemisfério não dominante o que vem ao encontro de um conjunto de sintomas que, ainda

segundo o autor, normalmente acompanham a perturbação de conversão: instabilidade

emocional, humor disfórico. Para Flor-Henry, a disfunção do hemisfério não dominante

mascara a natureza defectual primária do dominante.

 O estudo: discussão e conclusões 133

Os estudos com PET revelaram um hipometabolismo esquerdo e um

hipermetabolismo direito (Kaplan & Sadock, 1998).

O nosso estudo confirma a predominância do hemicorpo esquerdo. A relevante

expressão bilateral encontrada aponta para questões de natureza anamnéstica cuja

depuração obriga a um desenho de estudo diferente.

Quanto à lateralidade, medida pela escala de lateralidade de Humphrey, o nosso

estudo não revelou diferenças com significado estatístico entre ambos os grupos. Mas,

refira-se, todos os indivíduos não destros puros (4) apareceram na amostra CONV.

Os resultados obtidos nos subtestes do PIEN revelaram diferenças com significado

estatístico, com melhores rendimentos para o grupo PAN, nos subtestes linguagem

espontânea (narração temática e descrição), evocação categorial em associação, praxia

construtiva gráfica (ordem verbal e cópia), gesto simbólico, mímica de uso de objectos,

imitação bilateral de posturas, e imagens sobrepostas. Não se detectaram diferenças com

significado estatístico nas restantes provas.

Todas as provas da linguagem utilizadas avaliam o hemisfério esquerdo (todos os

indivíduos da amostra são destros). Em todas as provas a análise gráfica do perfil de

distribuição por percentil indicia melhores rendimentos para o grupo PAN. Nas provas de

narração temática e descrição, as diferenças têm significado estatístico, com um nível de

maior segurança para a prova de narração temática (p<0,0l). É fundamental perceber que

no PIEN os subtestes da linguagem espontânea avaliam-se mediante categorias descritivas

e não através de uma escala contínua. Situação que introduz necessariamente alguma

subjectividade clínica que no entanto foi aplicada por igual aos dois grupos. Por outro lado,

a pobreza léxica e a simplificação narrativa estão inevitavelmente ligadas à baixa

 O estudo: discussão e conclusões 134

escolaridade, influenciando particularmente a prova da narração temática. Na normalização

da população espanhola o perfil aplicado elimina esta fonte de erro mas não estamos certos

que assim seja na população portuguesa. As diferenças observadas podem bem dever-se às

diferenças de escolaridade entre os grupos.

Não se encontraram diferenças com significado estatístico nos subtestes da prosódia.

As questões prosódicas da linguagem há muito que são atribuídas predominantemente ao

hemisfério direito (Joseph, 1989; Springer & Deutsch, 1998). Ross (1981) propos um

paralelismo "em espelho" com as perturbações da linguagem e considerou que se podiam

estudar as componentes afectivas da linguagem usando as mesmas estratégias básicas das

afasias. Para Ross, as aprosódias teriam uma topografia lesionai similar às afasias

homónimas mas no hemisférios direito. Esta área é uma área sensível do PIEN: os estudos

efectuados até ao momento (Penã-Casanova, 1991) não garantem qualquer paralelismo com

as concepções de Ross. A metodologia do PIEN para as questões prosódicas é muito

limitada e subordinada a uma avaliação clínica pragmática.

As reservas levantadas para a prova da narração temática aplicam-se à evocação

categorial em associação. De um modo esquemático, diríamos que sobre a linguagem tem

de actuar um processo activo, volitivo e específico de selecção de elementos lexicais

situados em coordenadas específicas. O córtex bifrontal e em particular o córtex

dorsolateral frontal esquerdo têm sido implicados nas tarefas de evocação categorial

(Kimura, 1993; Luria, 1980; Joseph, 1989; Damásio et ai, 1996). O nosso estudo encontrou

diferenças com significado estatístico no rendimento desta prova entre os grupos. No

entanto, os resultados devem ser lidos com reserva dada a grande variabilidade na

capacidade de evocação categorial entre sujeitos, muito dependente que está do nível socio-

cultural dos mesmos, requerendo referências a grupos de controle adequados. A prova tem
 O estudo: discussão e conclusões 135

ainda um importante componente de memória operativa, variável que não foi controlada no

nosso estudo.

As provas gesto simbólico, mímica de uso de objectos e imitação de posturas

enquadram-se no conjunto dos actos motores com finalidade (praxia). O nosso estudo

revela diferenças com significado estatístico nos subtestes gesto simbólico, com maior

segurança estatística na execução da prova à direita (p<0,00í) do que à esquerda (p<0,01),

mímica de uso de objectos para ambos os hemicorpos (p<0,05) e na imitação bilateral de

posturas (/?<0,001). Não se registaram diferenças na execução da prova imitação de

posturas na sua componente direita e esquerda. A topografia classicamente implicada nas

apraxias é a parietal esquerda. Os engramas cerebrais da gestualidade seriam activados

através de sistemas de linguagem (área de Wernicke e circundantes- via temporo-parietal),

pela presença do objecto (via occipito-parietal) e pelo tacto (via parieto-parietal). Através

de fibras de conexão postero-anteriores os engramas visuomotores parietais programam a

actividade do córtex motor de associação. Há uma intensa associação entre a área da

linguagem e o córtex motor de associação (Joseph, 1989). Daí que alguns autores

considerem a prova de imitação de posturas como o elemento crucial na apraxia ideomotora

(Penã-Casanova, 1991; Kolb & Whishaw, 1996). À parte os problemas já discutidos e

relacionados com as questões intrínsecas da linguagem, os menores rendimentos na prova

do gesto simbólico e mímica de uso de objectos sugerem maiores dificuldades nas

conexões intrahemisféricas esquerdas (via temporoparietal). A conservação da praxis num

grande número de afasias (Kimura, 1993) sugere representações bilaterais e conexões

parieto-frontais direitas funcionalmente activas. No caso das apraxias unilaterais é clássica

a associação entre a dominância hemisférica para a linguagem e para a gestualidade e a

topografia concreta da lesão (Pena-Casanova, 1991). O nosso estudo revela uma perda de
 O estudo: discussão e conclusões 136

rendimentos na prova gesto simbólico quando executada à direita ( atente-se que todos os

sujeitos eram destros), sugerindo uma menor dominância hemisférica esquerda para a

gestualidade. A queda de rendimentos torna-se mais significativa na execução bilateral da

imitação de posturas. Da análise da associação das três provas (gesto simbólico, mímica de

uso de objectos e imitação de posturas) o nosso estudo sugere para o grupo CONV uma

menor lateralização hemisférica da linguagem e da gestualidade com deficiência nas acções

inibitórias interhemisféricas (visíveis aquando de execuções simultâneas à direita e à

esquerda).

O conceito de praxia construtiva refere-se à capacidade de executar e planificar actos

motores que permitam realizar um conjunto mediante a articulação de elementos de

natureza distinta. As actividades práxicas construtivas estão muito dependentes da

escolaridade (Kolb & Whishaw, 1996). Pena-Casanova (1991), num estudo efectuado em

jovens adultos analfabetos, verificou que 5,7% eram completamente incapazes de executar

a cópia do cubo. No entanto, para a cópia da casa (execução incluída no PIEN) os

resultados foram estatisticamente semelhantes quando comparados com o grupo com mais

de 8 anos de escolaridade.

Excluídas como estão, a incapacidade por lesão motora elementar e o déficit do tipo

intelectivo ou confusional, as alterações nos rendimentos da praxia construtiva são mais

frequentes nas lesões hemisféricas esquerdas (Gainoti, 1985). Os casos ligados a lesões

hemisféricas esquerdas relacionam-se com as actividades simbólicas e em especial com a

linguagem. Nas lesões hemisféricas direitas, as alterações relacionam-se com deficits

espaciais esquerdos. Os deficits visuoconstrutivos por lesão direita melhoram muito pouco

com a execução da cópia. Nas lesões esquerdas o subteste mais prejudicado é o da ordem

verbal com rendimentos significativamente superiores na cópia (Gainoti, 1985). No nosso

 O estudo: discussão e conclusões 137

estudo encontrámos diferenças com significado estatístico em ambos os testes da praxia

construtiva gráfica (ordem verbal e cópia) com um nível de significância mais seguro para a

execução por ordem verbal (p<0,00\). O mesmo é dizer que o grupo CONV melhorou

significativamente o seu rendimento na execução da cópia. Em face do que atrás se discutiu

este resultados indiciam a favor de disfunção hemisférica esquerda em relação com as

actividades simbólicas (linguagem) no grupo CONV quando comparado com o grupo PAN

A análise em conjunto dos resultados dos subtestes da praxia construtiva gráfica e dos

resultados obtidos por Pena-Casanova com a cópia da casa para a população analfabeta

levantam a hipótese de que a variável escolaridade pode ter uma influência menor do que

para outras provas já se supôs.

A prova da atenção visuo-gráfica foi introduzida como variável controle para as

provas que se seguem de modo a tentar controlar aspectos atencionais e de concentração.

Não se registaram diferenças entre os grupos.

Se excluirmos, como estão, as agnosias visuais aperceptivas e associativas

(propasognosia), os subtestes de imagens sobrepostas e emparelhamento de caras podem

levantar pistas sobre as regiões posteriores do hemisfério direito. Tem sido destacado o

papel do hemisfério direito em tarefas de categorização perceptiva (Joseph, 1989; Penã-

Casanova, 1991). Ambas as provas podem ser influenciadas por mecanismos de atenção e

concentração, situação que dentro de certos limites tentámos controlar com o subteste

anterior (atenção visuo-gráfica). Segundo Benton et ai. (1983), ainda que mínimas, a prova

do emparelhamento de faces apresenta diferenças de execução condicionadas pelo nível de

escolaridade e pela idade. No nosso estudo encontrámos diferenças com significado

estatístico para o subteste de imagens sobrepostas (p<0,05). Não encontrámos diferenças

para o subteste de emparelhamento de faces.

 O estudo: discussão e conclusões 138

Nas provas de discriminação táctil não se encontraram diferenças entre os grupos. O

lóbulo parietal, centro da somatostesia, zona de grande encruzilhada informativa, é de

difícil acesso e raciocínio a considerações de ordem localizacionista, dadas as suas relações

apertadas com os lóbulos occipitais e temporais. As provas de discriminação táctil têm sido

muito usadas nos últimos anos como índices da competência da transferência

interhemisférica. Zeitlin et ai (1989) usou a prova da denominação tactil digital para avaliar

a transferência da comunicação interhemisférica. Para a população controle a identificação

cruzada da sequência digital é apenas ligeiramente mais difícil do que a identificação

homolateral. Zeitlin demonstrou que para os pacientes calosotomizados ou com agenesia do

corpo caloso, o desempenho da identificação cruzada era extremamente pobre. O mesmo

autor, demonstrou ainda que um grupo de veteranos de guerra do Vietname com

características alexitímicas, padecentes de síndrome pós stress traumático (SPST),

apresentava deficits de transmissão interhemisférica da informação sensoriomotora, quando

comparados com veteranos de guerra não alexitímicos e com o grupo de controle da

população normal (Zeitlin et ai, 1989). Com uma metodologia substancialmente diferente

(taquitóscopia), Dewaraja & Sasaki (1990) demonstraram que o grupo alexitímico era mais

lento na transferência interhemisférica do que o grupo não alexitímico para a informação de

natureza não-linguística. Não encontraram diferenças para a transmissão linguística. Os

trabalhos de Parker et ai (1999) vêm na linha dos anteriores e, para uma população de

estudantes universitários, confirmam o déficit de transferência interhemisférica e o estilo

cognitivo alexitímico. Parker et ai usaram também a prova da denominação táctil digital. O

nosso estudo não é comparável com os anterior já que não utilizámos a prova da

denominação táctil digital mas, todas as provas de discriminação táctil do PIEN não

apontaram quaisquer diferenças entre os grupos. As análises que efectuámos sobre eventual
 O estudo: discussão e conclusões 139

associação entre as variáveis da análise táctil e a pontuação da TAS-20 e factores também

não revelaram qualquer associação em nenhum dos grupos. Estes resultados não significam

necessariamente que o nosso estudo rejeite a hipótese do déficit de transferência

interhemisférica, pois o facto de não registarmos diferenças pode dever-se à pouca acuidade

do método utilizado, ao número reduzido da amostra ou porque ambos os grupos se

desviam no mesmo sentido

Em síntese : à parte a variável-estranha escolaridade que se introduziu no estudo e cuja

discussão já foi devidamente abordada, os resultados apontam, na população feminina, para

a existência de uma disfunção hemisférica esquerda no grupo CONV quando comparado

com o grupo PAN. Disfunção que envolve aspectos ligados às actividades simbólicas e, em

particular, a linguagem. Disfunção de predomínio antero-posterior esquerdo

(intrahemisférica), que se estende desde as regiões frontais ás temporo-parietais.

Os resultados das provas de gesto simbólico, mímica de uso de objectos e imitação de

posturas, sugerem também uma menor lateralização da gestualidade no grupo CONV, com

prováveis áreas de representação bilaterais e uma deficiência nos processos inibitórios

interhemisféricos das mesmas. Esta menor lateralização do grupo CONV é também

indiciada pelo facto dos 4 sujeitos não destros puros da amostra terem sido registados neste

grupo.

Os resultados obtidos na prova de imagens sobrepostas indiciam que podem estar

envolvidas regiões posteriores do hemisfério direito na disfunção hemisférica que distingue

o grupo CONV do grupo PAN.

Estas ( e outras disfunções que o desenho do estudo não aborda ou não captou)

podem estar na base da predisposição conversiva face a sinais ansiosos intensos.

 O estudo: discussão e conclusões 140

Predisposição que pode não ser particularidade da perturbação de conversão mas também

de outros grupos nosográficos o que explicaria a diátese transnosográfica dos fenómenos

conversivos. Questão só possível de desbridar através da replicação do estudo com outros

grupos patológicos.

Os nossos resultados vêm na linha dos trabalhos de Flor-Henry (1981) para quem a

perturbação fundamental da conversão se situava na disfunção hemisférica esquerda:

comunicação verbal imprecisa, incongruência afectiva, manifestação conversiva. Para o

autor, o défice no "entendimento dos sinais somáticos endógenos e da integração

sensoriomotora " é consequência da disfunção do hemisfério dominante e produz uma

desorganização secundária do hemisfério contralateral.

O nosso estudo nada pode avançar sobre a natureza primária ou secundária das

disfunções encontradas.

A associação encontrada entre algumas variáveis neuropsicológicas e a alexitimia

para o grupo PAN, associação que não foi reproduzida para nenhuma variável

neuropsicológica no grupo CONV, sugere que as características alexitímicas têm uma

mediação neurobiológica diferente nos dois grupos. Indícios que vêm ao encontro da linha

de pensamento de Sifneos (1988) que distingue alexitimia primária e secundária (esta

última ligada ao trauma precoce, ao trauma em geral, a questões socio-culturais e

psicodinâmicas). Ainda segundo Sifneos, as intervenções psicodinâmicas muito úteis para a

alexitimia secundária estariam contraindicadas na alexitimia primária (Sifneos, 1988).

 O estudo: discussão e conclusões 141

3.3. Conclusões:

Os resultados obtidos, e para o género feminino, sugerem:

a) As pacientes com perturbação de conversão apresentam níveis mais elevados de

alexitimia quando comparadas com as pacientes de perturbação do pânico, o que sugere

para a perturbação de conversão uma deficiência na capacidade de representação

simbólica dos estados afectivos e dos estados de tensão, o que a enquadra no grupo das

perturbações da regulação afectiva;

b) em comparação com as pacientes com perturbação do pânico, as pacientes com

perturbação de conversão apresentam maior disfunção hemisférica esquerda, em

particular dos aspectos ligados às actividades simbólicas, nomeadamente da linguagem.

Os resultados obtidos na prova de imagens sobrepostas indiciam que podem estar

envolvidas regiões posteriores do hemisfério direito na disfunção hemisférica que

distingue o grupo conversivo da perturbação do pânico. Menor lateralização da

gestualidade para a perturbação de conversão. Os resultados obtidos nas provas

neuropsicológicas (gesto simbólico, mímica de uso de objectos e imitação de posturas)

indiciam, para o grupo da perturbação de conversão, possíveis representações bilaterais

para a gestualidade com deficiência dos processos inibitórios interhemisféricos das

mesmas;

c) os resultados obtidos sugerem que as características alexitímicas têm mediação

neurobiológica diferente em cada grupo;

 O estudo: discussão e conclusões 142

d) a variável escolaridade constitui uma variável-estranha que não foi possível controlar

devidamente, o que obriga a uma interpretação reservada dos resultados;

e) urge aferir e normalizar para a população portuguesa instrumentos de avaliação

neuropsicológica. Salientam-se as boas prestações do PEEN: boa sistematização

metodológica aplicada à execução práctico-clínica, tempo de execução das provas

sensivelmente igual a 60 minutos, facilidade na interpretação integrada;

f) o estudo carece de ser replicado com referência a grupos de controle da população

normal mas também com outros grupos patológicos.

 Referências bibliográficas 143

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Anexos
 anexo I

Escalas de avaliação
 GAF
(GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING)

Considera-se o psicolósico, o social e o ocupacional como hipotético continuum da

saúde/doença mental. O que não inclui deficiências funcionais por limitações físicas ou
ambienciais.
Apresentam-se as codificações - e o grau de funcionamento - para o protocolo do
Grupo Português (os algarismos entre-parentesis referem-se à codificação original).

Cod: 1 - Bom f u n c i o n a m e n t o (90 - 8 i )

Sintomatologia ausente ou mínima.

Bom funcionamento em todas as áreas. Interessado ou envolvido em vasta gama de

actividades. Socialmente empenhado. Satisfeito com a vida-

Cod: 2 - L i g e i r a m e n t e p r e j u d i c a d o (20 - 7 i )
Sintomatologia transiente. Reacções esperadas as tensões psicossociais. Só leves
dificuldades no funcionamento sociaL ocupacional ou escolar.

Cod: 3 - M e d i a n a m e n t e p r e j u d i c a d o „ (70 - o i ) ^
Sintomatologia ligeira mas persistente ou funcionamento geral ainda aceitável mas ja
com problemas em áreas específicas.

Cod: 4 - M o d e r a d a m e n t e p r e j u d i c a d o (60 - ~i.)

Siniomatologia moderada ou dificuldades no funcionamento sociaL ocupacional ou
escolar.ÇEx.: poucos amigos, conflitos com colegas).

Ccd: 5 - M a r c a d a m e n t e p r e j u d i c a d o (50 - 3 i )
Sintomatologia séria ou deficiências sérias no funcionamento sociaL ocupacional ou
escolar.(Ex.: sem amigos, incapacidade em manter-se no emprego).

Cod: 6 - S e v e r a m e n t e p r e j u d i c a d o (30 ~ ° - '

Comportamento influenciado por delírios ou alucinações.
Comportamento perigoso para si ou para outros (Ex.:tentariva de suicídio).
Deficiente higiene pessoaL Deficiente comunicação.
 A V A L ! A C O DA D E P R E S S Ã O D A

A ESCALA

Col. Escala de Avaliação da

N.5 Ansiedade de Hamilton (HARS)

1 HUMOR ANSIOSO SINTOMAS CARDIOVASCULARES

Preocupações, temer o pior, antecipação temerosa, Taquicardia, palpitações, dor no peito, latejar dos vasos
irritabilidade sanguíneos, sensações de desmaio, suspiros, dispneia
0 = ausente 3 = intenso 0 = ausente 3 = intenso
1 = ligeiro 4 = muito intenso
1 = ligeiro 4 = muito intenso
2 = moderado
2 = moderado

TENSÃO 10 SINTOMAS RESPIRATÓRIOS

Sensação de tensão, fadiga, resposta sobressaltada, Pressão ou constrição no peito, sensações de asfixia,
choro fácil, tremores, sensação de inquietude, suspiros, dispneia
incapacidade de relaxar 0 = ausente 3 = intenso
0 = ausente 3 = intenso 1 = ligeiro 4 = muito intenso
1 = ligeiro 4 = muito intenso 2 = moderado
2 = moderado

MEDOS 11 SINTOMAS GASTRINTESTINAIS

Do escuro, de desconhecidos, de ser deixado sozinho, Dificuldade de engolir, flatulência, dores abdominais,
de animais, do trânsito, de multidões sensações de ardor, sensação de enfartamento,
0 = ausente 3 = intenso náuseas, vómitos, ruídos intestinais, diarreia, perda de
1 = ligeiro 4 = muito intenso peso, obstipação
2 = moderado 0 = ausente 3 = intenso
1 = ligeiro 4 = muito intenso
INSÓNIA
2 = moderado
Dificuldade em adormecer, interrupções no sono, sono
insatisfatório e fadiga ao acordar, sonhos, pesadelos,
terrores nocturnos. 12 SINTOMAS GENITO-URINARIOS
0 = ausente 3 = intenso Micção frequente, urgência na micção, amenorreia,
1 = ligeiro 4 = muito intenso menorragia, aparecimento de frigidez, ejaculação
2 = moderado precoce, inibição da libido, impotência
0 = ausente 3 = intenso
INTELECTUAL 1 = ligeiro 4 = muito intenso
Dificuldades de concentração, memória pobre 2 = moderado
0 = ausente 3 = intenso
1 = ligeiro 4 = muito intenso
13 SINTOMAS AUTONÓMICOS
2 = moderado
Xerostomia, rubor, palidez, tendência a sudação,
HUMOR DEPRESSIVO vertigens, cefaleias devido à tensão
Perda de interesse, falta de interesse em passatempos, 0 = ausente 3 = intenso
depressão, acordar precoce pela manhã, agitação 1 = ligeiro 4 = muito intenso
diurna 2 = moderado
0 = ausente 3 = intenso
1 = ligeiro 4 = muito intenso 14 COMPORTAMENTO DURANTE A ENTREVISTA
2 = moderado
Agitação, total desassossego ou andamento
compassado, tremor das mãos, expressão franzida,
SOMÁTICO (Muscular)
tensão facial, suspiros ou respiração rápida, palidez
Dores, convulsões, rigidez, espasmos musculares,
facial, engolir em seco, etc.
contracções, cerrar de dentes, voz instável, aumento
do tónus muscular. 0 = ausente 3 = intenso
0 = ausente 3 = intenso 1 = ligeiro 4 = muito intenso
1 = ligeiro 4 = muito intenso 2 = moderado
2 = moderado

SOMÁTICO (Sensorial)
Acufenos, visão desfocada, acessos de calor e frio,
sensação de fraqueza, sensação de formigueiro
0 = ausente 3 = intenso
1 = ligeiro 4 = muito intenso
2 = moderado

^ m
r
 Avaliação Clínica da Depressão

ESCALA DE AVALIAÇÃO
DA DEPRESSÃO DE HAMILTON
(HDRS)

UM GUIA COMPROVADO .
PARA AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO
 A HDRS-17em Clinica Geral 4 Ouve vozes que o/a acusam e denunciam e;
/ou tem alucinações visuais ameaçadoras
A pontuação total obtida na HDRS indica o ní-
vel de depressão do doente; a evolução dessa 3. Ideação Suicida
pontuação ao longo do tempo constitui um in- 0 Ausente
dicador valioso dos progressos por ele feitos. 1 Sente que não vale a pena viver
2 Desejo de morrer ou quaisquer ideias sobre
Geralmente, quanto mais elevada for a pontua- a sua eventual morte
ção mais grave é a depressão do doente. Embo- 3 Ideias ou gestos suicidas
ra não se possa com realismo atribuir um grau 4 Tentativas de suicídio (qualquer tentativa sé-
específico de depressão a uma pontuação espe- ria equivale a 4 pontos)
cífica, existem contudo algumas linhas de ori-
entação gerais que a seguir se indicam. 4. Perturbações do início do sono
0 Não tem dificuldade em adormecer
Pontuação na HDRS Grau de depressão 1 Queixa-se de ter ocasionalmente dificulda-
10-13 Ligeira de em adormecer (mais de meia hora)
13-17 Moderada 2 Queixa-se de todas as noites ter dificulda-
> 17 Grave des em adormecer

A avaliação contínua é um aspecto importante 5. Perturbações da continuidade do sono

do tratamento da depressão e uma característi- 0 Não tem
ca essencial do conceito da HDRS. O doente a 1 Queixa-se de estar nervoso e perturbado du-
quem tiver sido diagnosticada uma depressão rante a noite
deve ser avaliado 4 semanas após a consulta 2 Acorda durante a noite; caso se levante du-
inicial, utilizando-se para o efeito os impressos rante a noite (sem ser para ir à casa de ba-
que juntamos. nho), a pontuação é 2

1. Humor deprimido 6 Perturbações no fim do sono

0 Ausente 0 Não tem
1 Expressa esta queixa apenas quando inter- 1 Acorda demasiado cedo, mas volta a ador-
rogado nesse sentido mecer
2 Expressa verbalmente e espontaneamente 2 Se sair da cama, não consegue voltar a ador-
esta queixa mecer
3 Transmite esta queixa não verbalmente, ou
seja, através da expressão facial, da atitude, 7 Trabalho e Passatempos '
da voz e da tendência para chorar 0 Não tem dificuldades
4 O doente expressa esta queixa apenas vir- 1 Tem pensamentos e sentimentos de incapa-
tualmente, através da sua comunicação ver- cidade, fadiga ou fraqueza em relação às
bal e não-verbal espontânea suas actividades, ao trabalho ou aos hobbies
2 Falta de interesse pelas suas actividades,
2. Sentimentos de culpa passatempos e trabalho, quer referida direc-
0 Ausente tamente pelo doente ou indirectamente atra-
1 Auto-censura, sente que desaponta as pes- vés de referências a desatenção, indecisão
soas e vacilação; sente que tem de se obrigar a
2 Ideias de culpabilidade e ruminação sobre trabalhar ou a estar activo(a)
acções erradas e pecaminosas cometidas no 3 Diminuição do tempo gasto com as suas ac-
passado tividades ou decréscimo de produtividade.
3 Considera a doença como um castigo; ilu- [Nos doentes hospitalizados, dar 3 pontos
são de culpabilidade aos doentes que passaram menos de 3 ho-
 ras/dia ocupados em tarefas ou hobies — 12. Sintomas somáticos gastrointestinais
excluindo as relacionadas com o interna- 0 Nenhum
mento numa enfermaria] 1 Tem perda de apetite, mas continua a a,
4 Deixou de trabalhar por causa da doença mentar-se; sensação de enfartamento
actual. [Nos doentes hospitalizados, dar 4 2 Tem dificuldade em se alimentar, sugere c
pontos aos doentes que não tiverem qual- pede laxativos ou medicação para os intest
quer actividade para além das relacionadas nos ou para outros sintomas gastrointestina
com o internamento numa enfermaria ou
que não executarem essas actividades sem 13. Sintomas somáticos gerais
ajuda] 0 Nenhum
1 Sensação de peso nos membros, nas costa
8 Lentifícação ou na cabeça; perda de energia e sensaçãi
0 Expressão verbal e raciocínio normais de fadiga
1 Ligeira lentifícação aquando da entrevis- 2 Qualquer sintoma explicito tem a pontua
ta ção de 2
2 Dificuldades na entrevista
3 Lentifícação óbvia aquando da entrevista 14. Sintomas genitais
4 Imobilidade total Tais como perda da libido, perturbações
menstruais, etc.
9. Agitação 0 Ausentes
0 Ausente 1 Pouco acentuados
1 Desassossego 2 Graves
2 Brinca com as mãos, com o cabelo, etc.
3 Anda dum lado para outro, não consegue 15. Hipocondria
permanecer sentado 0 Ausente
4 Esfrega as mãos, rói as unhas, puxa os ca- 1 Auto-absorção (a nível corporal)
belos, morde os lábios 2 Preocupação com a saúde
3 Queixas frequentes, pedidos de ajuda, etc.
10. Ansiedade psíquica 4 Alucinações hipocondríacas
0 Não causa dificuldades
1 Tem uma certa tensão e irritabilidade 16. Perda de peso
2 Preocupa-se com coisas sem importância Verificar A ou B
3 Atitude apreensiva visível na expressão do A Classificação com base na história clínica
doente ou na maneira como fala 0 Não tem perda de peso
4 Exprime os seus receios sem ser interroga- 1 Provável perda de peso associada ao esta-
do nesse sentido do actual
2 Perda evidente de peso (na opinião do doente)
11. Ansiedade somática
Os sintomas podem ser gastrointestinais B Classificação com base na variação ponderal
(boca seca, flatulência, indigestão, diarreia, 0 Perda de peso inferior a 1/2 kg
cãibras); cardiovasculares (palpitações, 1 Perda de peso superior a 1/2 kg
cefaleias); respiratórios (hiper-ventilação, 2 Perda de peso superior a 1 kg
suspiros); outros sintomas como frequên-
cia urinária, sudação 17. Insight (Consciência de si próprio)
0 Ausentes 0 Reconhece que está deprimido/a e doente
1 Ligeiros 1 Reconhece a doença, mas atribui-a a má ali-
2 Moderados mentação, clima, excesso de trabalho, ví-
3 Graves rus, necessidade de repouso, etc.
4 Incapacidade 2 Nega estar doente
 ESCALA DE AVALIAÇÃO
DA DEPRESSÃO DE HAMILTON

Nome
Antes do início 1 .a avaliação 2." avaliação
do tratamento (4 semanas depois) (8 semanas depois)
Sintomas Data: Data: Data:

1. Humor deprimido 0 2 3 4 0 2 .i 4 0 2 3 4

2. Sentimentos de culpa 0 2 3 4 0 2 .i 4 0 2 3 4

3. Ideação suicida 0 2 3 4 0 2 :5 4 0 2 3 4

4. Perturbações do início do sono 0 2 0 2 0 2

5. Perturbações da continuidade do sono 0 2 0 2 0 2

6. Perturbações no fim do sono 0 2 0 2 0 2

7. Trabalho e Passatempos 0 2 3 4 0 2 .i 4 0 2 3 4

8. Lentificação 0 2 3 4 0 2 .i 4 0 2 3 4

9. Agitação 0 2 3 4 0 2 .i "4 0 2 3 4

10. Ansiedade psíquica 0 2 3 4 0 2 .i 4 0 2 3 4

11. Ansiedade somática 0 2 3 4 0 2 .i 4 0 2 3 4

12. Sintomas somáticos - gastrointestinais 0 2 0 2 0 2

13. Sintomas somáticos gerais 0 2 0 2 0 2

14. Sintomas genitais 0 2 0 2 0 2

15. Hipocondria 0 2 3 4 0 2 5 4 0 2 3 4

16. Perda de peso ou A 0 2 0 2 0 2

ouB 0 2 0 2 0 2

17. Insight (Consciência de si próprio) 0 2 0 2 0 2

Pontuação total
 TAS - 20
lOME: ; SEXO: IDADE: DATA: / /
SCOLARIDADE: PROFISSÃO:

sando a escala fornecida como guia. indique o seu grau de concordância com cada uma das seguintes afirmações
iz.cndo um circulo à voila do número correspondente. De só uma resposta por cada afirmação.
se a scguinlc chave: I. Discordo totalmente
2. Discordo em parle
3. Nem discordo nem concordo
4. Concordo em parte
5. Concordo totalmente
Discordo Discordo Nem discordo Concordo Concordo
totalmente cm parle nem concordo em parte totalmente

Fico muitas vezes confuso sobre qual a emoção que

estou a sentir '. 1 2 3 4 5
Tenho dificuldade cm encontrar as palavras certas para
descrever os meus sentimentos I 2 3 4 5
Tenho sensações físicas que nem os médicos

compreendem 1 2 3 4 ...5

Sou capaz de descrever facilmente os meus sentimentos 1 2 3 4 5

Prefiro analisar os problemas a descrevê-los apenas I. 2 .3 4 5

Quando estou aborrecido, não sei se me sinto triste.
assustado ou zangado 1 2 3 4 5
Fico muitas vezes intrigado com sensações no meu
corpo | 2 3 4 5
Prefiro simplesmente deixar as coisas acontecer a
compreender porque aconteceram assim 1 2 3 „.4 5

Tenho sentimentos que não consigo identificar bem 1 2 3 4 .5

. É essencial estarem contacto com as emoções 1 2 3 4 5

. Acho difícil descrever o que sinto cm relação às
pessoas 1 2 3 4 5
. As pessoas dizem-mc para falar mais dos meus
sentimentos 1 2 3 4 5

Não sei o que se passa dentro de mim 1 2 3 4 5

Muitas vezes não sei porque estou zangado 1 2 3 4 5

Prefiro conversar com as pessoas sobre as suas
actividades diárias do que sobre os seus sentimentos 1 2 3 4 5
Prefiro assistir a espectáculos ligeiros do que a dramas
psicológicos 1 2 3 4 5
E-mc difícil revelar os sentimentos mais íntimos
mesmo a amigos próximos , 1 2 3 4 5
Posso sentir-mc próximo de uma pessoa mesmo em
momentos de silêncio 1 2 3 4 5
Considero o exame dos meus sentimentos útil na
resolução de problemas pessoais 1 2 3 4 5
Procurar significados ocultos nos filmes c peças de
teatro distrai do prazer que proporcionam 1 2 3 4 5

Taylor. Hagby & Parker. 1992)

aplnção de Nina Prazeres (l".l' Cl'. -1)1.) autorizada por O. .1. Taylor.
Questionário de Lateralidade de Humphrey

Primeira parte

Que mão utiliza?

1. Para lançar
2. Para escrever
3. Para desenhar
4. Para jogar, p.ex. ténis, ping-pong
5. Para utilizar tesouras
6. Para utilizar máquinas de barbear ou baton
7. Para pentear-se
8. Para utilizar uma escova de dentes
9. Para pegar numa faca e realizar tarefas que não sejam comer (cortar um fio,
afiar um lápis)
10. Para comer com uma colher
11. Para martelar com um martelo
12. Para utilizar uma chave de parafusos

Segunda parte

13. Com que mão utiliza a faca para comer ao mesmo tempo que usa o garfo?
14. Se você tiver duas malas, em que mão levará a mais pesada?
15. Que mão põe na parte mais alta de uma vassoura?
16. Que mão põe na parte mais alta de um ancinho?
17. Com que mão desenrosca a tampa de um frasco?
18. Com que mão pega num fósforo para acendê-lo?
19. Com que mão distribui as cartas?
20. Com que mão enfia a linha numa agulha?

Terceira parte

21. Com que pé chuta uma bola?

22. Com que olho aponta para disparar uma arma?

Pontuação Pontuação 1 para uma actividade executada unicamente com a mão esquerda.
Pontuação 0.5 se as duas mãos executam as actividades com a mesma destreza
A pontuação total que se obtém divide-se pelo número total de tarefas avaliadas

Os items 1, 2, 3, 5,8,9,10,15,17 e 18 podem constituir um Inventário Simplificado

(Inventário de Edimburgo, Oldfield, 1971)

1 0.5 0
Esquerdino puro Dextro puro
 anexo II

Programa Integrado de Exploração Neuropsicológica

Folhas-perfil de registo de dados
 )GRAMA I N T E G R A D O D E EXPLORACION
JROPSICOLOGICA - TEST BARCELONA® - (J. Pena Casanova)
LIDOS NOMBRE . EDAD
ESIÓN ESCOLARIDAD DOMINÂNCIA
Percentiles: 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95
ÏST INFERIOR MÍNIMO I D ME IO i MÁXIMO PD OBSERVACIONES-SEMIOLOGÍA
SAC10N-NARRAC10N . 0 2 4 5 7 8
1ÓN TEMÁTICA 0 2 3 4 5 6
CIÓN 0 2 3 4 5 6
A Y GRAMÁTICA 0 3 5 7 9 10
IDO INFORMATIVO . . . 0 3 5 7 9 10
0 1 2 3
\ 0 1 2 3
LCION PERSONA 0 2 4 5 6 7
^CION ESPACIO 0 1 2 3 4 5
LCIÓNTIEMPO 0 5 11 16 21 22 23
DIRECTOS 0 2 4 5 6 7 8 9
INVERSOS 0 2 3 4 5 6 7 8
5RDEN D IRECTO 0 1 2 3
)RDEN DIRECTO T. . . . 0 1 3 4 5 6
NVERSAS 0 1 2 3
NVERSAST 0 1 3 4 5 6
OROFONATORIA 0 5 0 13 17 18 19 20
TON SÍLABAS 0 2 4 5 6 7 8
'ARES SÍLABAS 0 2 4 5 6 7 8
.OGATOMOS 0 2 4 5 6 7 8
"ALAB. PARES MIN. .. 0 2 4 5 6 7 8
'ALABRAS 0 3 5 7 9 10
;
RASES 0 15 30 44 58 59 60
ÏRROR SEMÂNTICO . . . 0 1 2 3 4
^ACION IMAGENES . . . 0 4 7 10 13 14
IMAGENEST. 0 11 21 31 41 1
42
OBJETOS 0 2 3 , 4 5 6
OBJETOS T 0 5 9 13 17 18
PARTES CUERPO 0 2 3 4 5 6
PARTES CUERPO T. .. 0 5 9 13 17 18
ITA D ENOMINAND O .. 0 2 3 4 5 6
ÏNOMINANDO T. 0 5 9 13 17 18 ■
TAMIENTO D ENOM. .. 0 2 3 4 5 6
T. D ENOMINAND O T. . 0 5 9 13 17 18
ATEGORIAL ANIM. lm. 0 4 8 12 15 16 18 20 23 25 28 30 3 1 -
ATEG. «P» 3ra 0 6 12 18 23 24 29 32 35 36 37 38 40 45 4 6 -
ALABRAS (SENALAR) . 0 3 6 9 11 12
ALABRAS T 0 9 18 26 35 36
•ARTES CUERPO 0 2 3 4 5 6
ARTES CUERPO T 0 5 9 13 17 18
EALIZACION ORD ENES 0 4 8 12 14 15 16
\L VERBAL COMPLEJO 0 3 5 6 7 8 9
IRS. COMPLEJ O T 0 6 12 18 23 24 26 27
A LETRAS 0 2 3 4 5 6
K LETRAS T 0 5 9 13 17 18
\ NUMEROS 0 2 3 4 5 6
\NUMEROST 0 5 9 13 17 18
\ LOGATOMOS 0 2 3 4 5 6
K LOGATOMOS T. 0 5 9 13 17 18
VPALABRAS 0 2 3 4 5 6
\ PALABRAS T 0 5 9 13 17 18
\ TEXTO 0 14 27 41 54 55 56
'ALABRA-IMAGEN . . . . 0 2 3 4 5 6
ALABRA-IMAGEN T. .. 0 5 9 13 17 18
ETRAS 0 2 3 4 5 6
ETRAS T 0 5 9 13 17 18
'ALABRAS 0 2 3 4 5 6
'ALABRAS T 0 5 9 13 17 18
.OGATOMOS 0 2 3 4 5 6
OGATOMOS T 0 4 9 13 17 18
)RDENES ESCRITAS . . . 0 3 6 9 11 12
RASES Y TEXTOS 0 2 4 5 7 8
RASES Y TEXTOS T. .. 0 5 10 15 21 22 23 24
ESCRIT. MANO D CHA. 0 1 2 3 4 5
ESCRIT. MANO IZD A. 0 1 2 3 4 5
) LETRAS 0 2 3 4 5 6
) LETRAS T 0 5 9 13 17 18
) NUMEROS 0 2 3 4 5 6
) NUMEROS T 0 5 9 13 17 18
) LOGATOMOS 0 1 2 3 4 5 6
) LOGATOMOS T 0 4 7 11 14 15 17 18
3 PALABRAS 0 2 3 4 5 6
) PALABRAS T. 0 5 9 13 17 18
3 D E FRASES 0 4 7 10 12 13
NACION ESCRITA 0 2 3 4 5 6
NACIÓN ESCRITA T. .. 0 5 9 13 17 18 20
IRA NARRATIVA 0 5 9 14 18 19 20
Percentiles 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95 PD
 EGISTRO D E DATOS: < 50 ANOS DE EDAD (20-49) HISTORIA
> 8 ANOS DE ESCOLARIDAD (15 ± 2,3) N.°
[AGNÓSTICO TOPOGRAFIA
CCHA INICIO FlÏCHA EXAMEN EXAMINADOR
Percentiles: 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95
JBTEST INFERIOR MÍNIMO 1 DME IO 1 MAXIMO PD OBSERVACIONES-SEMIOLOGIA
5T0 S1MBOL. D CHA. ORD EN 0 2 4 6 8 9 10
STO S1MBOL. IZD A. ORD . . . . 0 2 4 6 8 9 10
STO S1MBOL. D CHA. IMIT. . 0 3 5 7 9 10
STO S1MBOL. IZD A. IMIT. .. 0 2 4 6 9 10
rfICA USO OBJ. DCHA. ORDEN 0 2 4 6 8 9 10
rflCA USO OBJ. IZD A. ORD EN 0 2 4 6 8 9 10
« C A USO OBJ. D CHA. IMIT. 0 3 5 7 9 10
VÍICA USO OBJ. IZDA. IMIT. 0 2 5 7 9 10
) OBJETOS 0 2 3 4 5 6
TACION POSTURAS D CHA. . 0 2 5 7 9 10
1TACION POSTURAS IZD A. .. 0 2 5 7 9 10
ITACION POSTURAS BILAT. 0 1 3 5 7 8
BITRARIO SECUENC. D CHA 0 1 3 4 6 7 8
BITRARIO SECUENC. IZD A. . 0 1 3 5 6 7 8
ORD. RECIPROCA 0 1 2 3 4
AXIS CONSTRUCTIVA ORD EN 0 3 7 11 14 15 16 17 18
AXIS C O N S T R U C T ™ COPIA 0 3 7 11 14 15 16 17 18
AXIS CONST. COPIA T 0 8 16 24 31 32 33 34 35 36
E N C I O N VISUAL D CHA 0 2 3 4 6 7
ENCION VISUAL CENTRO . . . 0 4 7 11 13 14 ■
ENCION VISUAL IZD A 0 2 3 5 6 7
IENTACION TOPOGRÁFICA . 0 2 4 6 8 9 10
AGENES SUPERPUESTAS . . . . 0 5 9 14 18 19 20
AGENES SUPERPUESTAS T. . 0 8 16 24 32 33 34 35
AREAMIENTO D E CARAS . . . 0 2 3 4 5 6
AREAMIENTO CARAS T 0 4 8 12,16 17 18
ECCION COLOR ESPECIFICO 0 2 3 4 5 6
ECC. COLOR ESPECIFICO T. 0 5 9 13 17 18
AREAMIENTO COLORES . . . . 0 2 3 4 5 6
AREAMIENTO COLORES T. . 0 5 9 13 17 18
NOMINACION COLORES . . . . 0 2 3 4 5 6
NOMINACION COLORES T. . 0 5 9 13 17 18
SIGNACION COLORES 0 2 3 4 5 6
ISIGNACION COLORES T. 0 5 9 13 17 18
SP. D ENOMINAND O COLOR 0 2 3 4 5 6
SP. DENOMINANDO COLOR T. 0 5 9 13 16 18
AFESTESIA D ERECHA 0 1 3 5 6 7 8
AFESTESIA IZQUIERD A 0 1 3 5 6 7 8
)RFOGNOSIA D ERECHA 0 2 3 4 5 6
3RFOGNOSIA DERECHA T. .. 0 4 8 13 16 17 18
3RFOGNOSIA IZQUIERD A . . . 0 2 3 4 5 6
JRFOGNOSIA IZQUIERDA T. 0 4 8 13 16 17 18
ÍNOMINACION T A C T I L D C H A . 0 2 3 4 5 6
:NOM. TACTIL DCHA. T 0 5 8 13 16 17 18
;NOMINACION TACTIL IZD A. 0 2 3 4 5 6
:NOM. TACTIL IZDA. T 0 5 8 13 16 17 18
NALAR D ED OS D ERECHA . . . 0 3 6 8 13 14 15
NALAR D ED OS IZQUIERD A . 0 3 6 8 13 14 15
UENTACION D CHA-IZD A . . . . 0 2 4 6 8 9 10
10SIS AUD ITIVA 0 1 2 3 4 5 6
íOSIS AUDITIVA T 0 2 4 6 8 9 10 11 12
;MORIA TEXTOS 0 3 5 7 10 11 14 17 18 19 20 21 22-23
•MORIA TEXTOS PREGUNTAS 0 4 7 11 14 15 17 18 19 20 21 22 23
•MORIA TEXTOS D IFERID A . 0 3 5 8 10 11 14 16 18 19 29 21 22-23
=MORIA TEXTOS D IF. PREG. 0 4 7 11 14 15 18 19 20 21 23
'RENDIZAJE SERIADO PALAB. 0 19 37 56 74 75 80 81 85 89 90 94 95 96 98-99
ÎMOR1A VISUAL ELECCION . 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10
SMORIA VIS. REPROD UCCION 0 3 6 9 11 12 13 14 15 16
iLCULO MENTAL 0 2 3 4 6 7 8 9 10
ILCULO MENTAL T 0 5 10 15 19 20 24 25 26 27 28 29 30
a C U L O ESCRITO 0 1 2 3 4 5 6
kLCULO ESCRITO T 0 2 4 6 7 8 10 14 16 17 18
ÍOBLEMAS ARITMÉTICOS . . . 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tOBLEMAS ARITMÉTICOS T. . 0 3 5 8 10 11 14 15 16 17 18 20
FORMACION 0 2 4 6 7 8 9 10 II 12
MEJANZAS-ABSTRACCION .. 0 2 4 5 8 9 10 11 12
)MPRENSION-ABSTRACC10N 0 2 4 6 8 9 10 11 12
-AVE DE NUMEROS 0 6 12 18 23 24 38 39 40 41 43 46-60
JBOS 0 1 2 3 4 5 6
JBOS T 0 3 6 9 13 14 15 17 18
MBTEST Percentiles 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95 PD
BSERVACIONES:
 OGRAMA INTEGRADO DE EXPLORACION
:UROPSICOLOGICA - TEST BARCELONA® (J. Peiia Casanova)
LLIDOS NOMBRE EDAD
FESION ESCOLARIDAD DOMINÂNCIA
Percentiles: 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95
TEST INFERIOR MÍNIMO i MEDIO MAXIMO PD OBSERVACIONES-SEMIOLOGÍA
:RSACION-NARRACION 0 2 4 5 7
iCIÓN TEMÁTICA 0 2 3 4 5
IPCIÓN 0 2 3 4 5
IC1A Y GRAMÁTICA .. 0 3 5 7 9 10
1N1DO INFORMATIVO 0 3 5 7 9 10

MA
TACION PERSONA 0 2 4 5 6 7
TACIÓN ESPACIO . 0 1 2 3 4 5
TACIÓN TIEMPO .. 0 5 11 16 21 23
)S DIRECTOS 2 3 6-9
)S INVERSOS 5-8
ORDEN DIRECTO 0 2
ORDEN DIRECTO T. ... 0 1 3 4
INVERSAS 0 2
INVERSAST 0 1 3
: OROFONATORIA 0 5 9 13 17 18 20
ICION SÍLABAS
PARES SÍLABAS
LOGATOMOS
PALAB. PARES MÍN.
PALABRAS
FRASES 0 15 30 44
ERROR SEMÂNTICO 0 1 2
4INACION IMAGENES . 7 10
A. IMAGENES T 21 31
A. OBJETOS 3 4
A. OBJETOS T 9 13
A. PARTES CUERPO ... 3 4
A. PARTES CUERPO T. 9 13
ESTA DENOMINANDO . 0 2 3 4
DENOMINANDO T 0 5 9 13
.ETAMIENTO DENOM. . 0 2 3 4
LET. DENOMINANDO T. 0 5 9 13
CATEGORIAL ANIM. lm. 0 3 5 7 10 11 12 13 14 15 18 20 22
CATEG. «P» 3m 0 3 6 9 12 14 15 16 19 22 29
PALABRAS (SENALAR) . 6 9
PALABRAS T 18 26
PARTES CUERPO 3 4
PARTES CUERPO T 9 13
-REALIZACION ORDENES 8 12
*IAL VERBAL COMPLEJO 5 6
VERB. COMPLEJO T 12 18 24
IRA LETRAS
IRA LETRAS T
IRA NUMEROS
IRA NUMEROS T. ...
IRA LOGATOMOS ..
IRA LOGATOMOS T.
IRA PALABRAS
IRA PALABRAS T. ..
IRA TEXTO 0 14 27 41
PALABRA-IMAGEN . . . .
. PALABRA-IMAGEN T. ..
LETRAS
LETRAS T
PALABRAS
PALABRAS T
LOGATOMOS
LOGATOMOS T 8 12
ORDENES ESCRITAS ... 6 9
FRASES Y TEXTOS 4 5
. FRASES Y TÉXTOS T. .. 7 11 15 19
N. ESCRIT. MANO DCHA. 1 2 3
H. ESCRIT. MANO IZDA. 1 2 .3
DO LETRAS 2 3 4
DO LETRAS T 5 9 13
DO NUMEROS 2 3 4
DO NUMEROS T. ... 4 8 12 17
DO LOGATOMOS ... 1 2 3 5
DO LOGATOMOS T. 3 6 9 12 14 16 17
DO PALABRAS 2 3 4
DO PALABRAS T. .. 5 7 10 14
iDO DE FRASES 4 7 10
INACION ESCRITA ... 0 2 3 4 6
INACIÓN ESCRITA T. 0 5 9 13 18 22
TURA NARRATIVA 0 5 9 14 20
;ST Percentiles 10 20 30 40 50 60 70 90 95 PD
 REGISTRO DE DATOS: 50-70 ANOS DE EDAD HISTORIA
< 5 ANOS DE ESCOLARIDAD N.°
DIAGNOSTICO TOPOGRAFIA
?ECHA INICIO F ECHA EXAMEN EXAMINADOR
Percentiles: 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95
SUBTEST INFERIOR MÍNIMO 4 MEDIO i MÁXIMO PD OBSERVACIONES-SEMIOLOGÍA
JESTO SIMBOL. DCHA. ORDEN 0 2 4 6 8 9 10
iESTO SIMBOL. 1ZDA. ORD. . . . 0 2 4 6 8 9 10
iESTO SIMBOL. DCHA. 1M1T. . 0 3 5 7 9 P 10
IESTO SIMBOL. 1ZDA. 1M1T. . . 0 2 5 7 9 10
«MICA USO OBJ. DCHA. ORDEN 0 2 4 6 8 9 10
1IMICA USO OBJ. 1ZDA. ORDEN 0 2 4 6 8 9 10
11M1CA USO OBJ. DCHA. IM1T. 0 3 5 7 9 10
11MICA USO OBJ. 1ZDA. IM1T. 0 2 5 7 9 10
[SO OBJETOS 0 2 3 4 5 6
MITACION POSTURAS DCHA. . 0 2 4 6 8 9 10
MITACION POSTURAS IZDA. . . 0 2 4 6 8 9 10
MITACION POSTURAS BILAT. 0 1 3 5 6 7 8
IRBITRARIO SECUENC. DCHA 0 1 3 5 6 7 8
iRBITRARIO SECUENC. IZDA. . 0 1 3 5 6 7 8
:OORD. RECIPROCA 0 1 2 3 4
'RAXIS CONSTRUCTIVA ORDEN 0 2 4 6 8 9 10 11 12 13-18
"RAXIS CONSTRUCTIVA COPIA 0 3 5 7 9 10 11 12 13 14 15 18
'RAXIS CONST. COPIA T 0 5 10 15 20 21 24 26 27 28 30 32 33-36
ITENCION VISUAL DCHA 0 2 3 5 6 7 '
L T E N C I O N VISUAL CENTRO . . . 0 4 7 11 13 14
TENCION VISUAL IZDA 0 2 3 5 6 7
)RIENTACION TOPOGRÁFICA . no existen normas 10
MAGENES SUPERPUESTAS . . . . 0 4 8 12 15 16 18 19 20
MAGENES SUPERPUESTAS T. . 0 7 14 21 28 29 31 33 35
kPAREAMIENTO DE CARAS . . . 0 2 3 4 5 6
LPAREAMIENTO CARAS T 0 3 6 *9 12 13 15 16 17 18
; L E C C I 0 N COLOR ESPECIFICO 0 2 3 4 5 6
ÏLECC. COLOR ESPECIFICO T. 0 5 9 13 17 18
LPAREAMIENTO COLORES . . . . 0 2 3 4 5 6
LPAREAMIENTO COLORES T. . 0 5 9 13 17 18
)ENOMINACION COLORES . . . . 0 2 3 4 5 6
)ENOMINACION COLORES T. . 0 5 9 13 17 18
)ESIGNACION COLORES 0 2 3 4 5 6
)ESIGNACION COLORES T. 0 5 9 13 17 18
IESP. DENOMINANDO COLOR 0 2 3 4 5 6
(ESP. DENOMINANDO COLOR T. 0 5 9 13 17 18
SRAFESTESIA DERECHA 0 1 3 5 6 7 8
iRAFESTESIA I Z Q U I E R D A 0 1 3 5 6 7 8
rfORFOGNOSIA DERECHA 0 2 3 4 5 6
rfORFOGNOSIA DERECHA T. . . 0 4 8 13 16 17 18
ÍORFOGNOSIA IZQUIERDA . . . 0 2 3 4 5 6
ÍORFOGNOSIA I Z Q U I E R D A T . 0 4 8 13 16 17 18
)ENOMINACION TACTIL DCHA. 0 2 3 4 5 6
)ENOM. TACTIL DCHA. T 0 5 8 13 16 17 18
)ENOMINACION TACTIL IZDA. 0 2 3 4 5 6
)ENOM. TACTIL IZDA. T 0 5 8 13 16 17 18
IENALAR DEDOS DERECHA . . . 0 3 6 8 12 13 14 15
IENALAR DEDOS IZQUIERDA . 0 3 6 8 12 13 14 15
)RIENTACION DCHA-IZDA . . . . 0 2 4 6 7 8 9 10
J N O S I S AUDITIVA 0 1 2 3 4 5 6
ÏNOSIS AUDITIVA T 0 2 4 6 8 9 10 11 12
MEMORIA TEXTOS 0 2 3 5 6 7 9 12 13 14 15-23
MEMORIA TEXTOS PREGUNTAS 0 2 4 6 8 9 13 15 16 17 19-23
MEMORIA TEXTOS DIFERIDA . 0 2 3 4 5 6 8 10 12 13 14 15 16-23
«1EMORIA TEXTOS DIF. PREG. 0 2 3 4 6 7 11 14 15 16 18 19 20 23
\PRENDIZAJE SERIADO PALAB. 0 16 33 49 66 67 70 73 74 76 77 79 80 85 91-99
MEMORIA VISUAL ELECCION . 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9-10
MEMORIA VIS. REPRODUCCION 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-16
CALCULO MENTAL 0 1 2 3 4 5 6 7 9 9-10
-ALCULO MENTAL T 0 2 3 4 5 6 7 8 9 11 13 16 17 20 23-30
CALCULO ESCRITO 0 1 2 3 4 5 6
:ALOJLO ESCRITO T 0 1 3 4 5 6 7 10 14 15-18
'ROBLEMAS ARITMÉTICOS . . . 0 1 2 3 4 5 7 9-10
'ROBLEMAS ARITMÉTICOS T. . 0 1 2 3 4 5 6 8 9 16-20
NFORMACION 0 1 2 3 4 5 6 8 9 11-12
(EMEJANZAS-ABSTRACCION . . 0 1 2 3 4 7 7-12
:OMPRENSION-ABSTRACCION 0 1 2 3 4 5 7 9-12
:LAVE DE NUMEROS 0 2 3 4 6 7 8 9 10 12 13 17 27 31-60
:UBOS 0 1 2 3 4 6
:UBOS T 0 1 2 3 4 6 7 8 9 11 12 14-18
SUBTEST Percentiles 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95 PD
OBSERVACIONES:
23
 ROGRAMA I N T E G R A D O DE EXPLORACION
EUROPSICOLOGICA - TEST BARCELONA® - (J. Pena Casanova)
'ELLIDOS NOMBRE . EDAD
IOFESIÓN ESCOLARIDAD DOMINÂNCIA
Percentiles: 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95
BTEST INFERIOR MÍNIMO I MEDIO MAXIMO PD OBSERVACIONES-SEMIOLOGIA
JVERSACION-NARRACION 0 2 4 5 7
ÍRACIÓN TEMÁTICA 0 2 3 4 5
5CRIPCIÓN 0 2 3 4 5
JENC1A Y GRAMÁTICA . . 0 3 5 10
JTENiDO INFORMATIVO 0 3 5 10
MO . . . .
LODÍA
ENTACION PERSONA 0 2 4 5 6 7
[ENTACION ESPACIO . 0 1 2 3 4 5
[ENTACION TIEMPO .. 0 5 II 16 21 23
1TOS DIRECTOS 7-9
ITOS INVERSOS 5-8
tIES ORDEN DIRECTO . . . 0 1 2
tIES ORDEN DIRECTO T. 0 1 2 3 4
tIES INVERSAS 0 1 2
ÎIES INVERSAS T 0 1 2 3 4
\XIS OROFONATORIA 0 5 9 13 17 20
'ETICION SÍLABAS
PET. PARES SÍLABAS
3
ET. LOGATOMOS
3
ET. PALAB. PARES MÍN.
'ET. PALABRAS 10
' E T . FRASES 0 15 30 44 58 60
>ET. ERROR SEMÂNTICO 0 1 2
WMINACION IMAGENES . 0 4 7 10 13 14
NOM. IMAGENES T 0 II 21 31 41 42
WM. OBJETOS 0 2 3 4* 5 6
HOM. OBJETOS T 0 5 9 13 17 18
>JOM. PARTES CUERPO . . . 0 2 3 6
>IOM. PARTES CUERPO T. 0 5 9 18
1PUESTA DENOMINANDO . 0 2 3 4 5 6
iP. DENOMINANDO T 0 5 9 13 17 18
MPLETAMIENTO DENOM. . 0 2 3 4 5 6
MPLET. DENOMINANDO T. 0 5 9 13 17 18
)C. CATEGORIAL AN1M. Im. 3 6 9 II 12 13 14 15 18 19 21 2 3 -
DC. CATEG. «P» 3m 4 7 10 13 14 16 21 23 25 28 32 36 4 4 -
MP. PALABRAS (SENALAR) . 9 11 12
MP. PALABRAS T 26 35 36
MP. PARTES CUERPO 4 5 6
MP. PARTES CUERPO T 13 17 18
MP.-REALIZACION ORDENES 12 14 16
SERIAL VERBAL COMPLEJO 6 7 9
T . VERB. COMPLEJO T 18 25 27
CTURA LETRAS 0 4 5 6
CTURA LETRAS T 0 13 17 18
CTURA NUMEROS 0 2 3 4 5 6
CTURA NUMEROS T. . . . 0 5 9 13 17 18
CTURA LOGATOMOS .. 0 2 3 4 5 6
CTURA LOGATOMOS T. 0 5 9 13 17 18
CTURA PALABRAS 3 4 5 6
CTURA PALABRAS T. . 9 13 17 18
CTURA TEXTO 0 14 27 41 54 56
MP. PALABRA-IMAGEN .. 2 3 4 5 6
MP. PALABRA-IMAGEN T. 5 9 13 17 18
MP. LETRAS 2 3 4 5 6
MP. LETRAS T 5 9 13 17 18
MP. PALABRAS 4 5 6
MP. PALABRAS T 13 15 16 17 18
MP. LOGATOMOS 4 5 6
MP. LOGATOMOS T 12 15 16 18
MP. ORDENES ESCRITAS . 9 II 12
MP. FRASES Y TEXTOS . . . 5 6 8
MP. FRASES Y TEXTOS T. 14 19 20 22 24
:CAN. ESCR1T. MANO DCHA. 3 4
:CAN. ESCRIT. MANO IZDA. 3 4
7TADO LETRAS 0 4 5 6
7TADO LETRAS T 0 13 17 18
7TADO NUMEROS 0 4 5 6
:TADO NUMEROS T. . . . 0 13 17 18
rrADO LOGATOMOS... 0 3 4 5 6
CTADO LOGATOMOS T. 0 Il 14 15 16 18
:TADO PALABRAS 0 2 3 4 5 6
CTADO PALABRAS T. . 0 5 9 13 17 18
CTADO DE FRASES 0 4 7 10 12 13
NOMINACION ESCRITA . . . 0 2 3 4 5 6
NOMINACIÓN ESCRITA T. 0 5 9 13 17 18 24
CRITURA NARRATIVA 0 5 9 14 18 19 20
BTEST Percentiles 10 20 30 40 50 60 70 90 95 PD
 CGISTRO DE DATOS: 50-70 ANOS DE EDAD HISTORIA
5-12 ANOS DE ESCOLARIDAD N.°
AGNÓSTICO TOPOGRAFIA
CHA INICIO FECHA EXAMEN EXAMINADOR
Percentiles: 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95
JTEST INFERIOR MÍNIMO l MEDIO I MAXIMO PD OBSERVACIONES-SEMIOLOGÍA
O SIMBOL. DCHA. ORDEN 0 2 4 6 8 10
0 SIMBOL. IZDA. ORD. ... 0 2 4 6 8 10
'O SIMBOL. DCHA. IMIT. . 0 3 5 7 9 10
O SIMBOL. IZDA. IMIT. .. 0 2 4 6 8 10
CA USO OBJ. DCHA. ORDEN 0 2 4 6 8 10
CA USO OBJ. IZDA. ORDEN 0 2 4 6 8 10
CA USO OBJ. DCHA. IMIT. 0 3 5 7 9 10
CA USO OBJ. IZDA. IMIT. 0 2 5 7 9 10
OBJETOS 0 2 3 4 5
4CION POSTURAS DCHA. 0 2 4 6 8 10
ACION POSTURAS IZDA. . 0 2 4 6 8 10
\CION POSTURAS BILAT. 0 1 3 5 6
TRARIO SECUENC. DCHA 3 5 6
TRARIO SECUENC. IZDA. . 3 5 6
ID. RECIPROCA 1 2
CIS CONSTRUCTIVA ORDEN 0 2 4 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
CIS CONSTRUCTIVA COPIA 0 3 5 7 9 10 12 14 15 16 17 18
IIS CONST. COPIA T 0 5 10 14 19 20 24 27 30 32 33 34 36
ICION VISUAL DCHA 0 2 3 5 6 7
ICION VISUAL CENTRO . . . 0 4 7 11 13 14
ICION VISUAL IZDA 0 2 3 5 6 7
NTACION TOPOGRÁFICA 0 2 3 5 6
IENES SUPERPUESTAS . . . 5 9 13 17 18 20
IENES SUPERPUESTAS T. 7 14 21 28 29 31 34 35
lEAMIENTO DE CARAS .. 3 4 5 6
[EAMIENTO CARAS T. . . . 9 11 13 14 16 18
CION COLOR ESPECIFICO 4 5 6
C. COLOR ESPECIFICO T. 13 17 18
EAMIENTO COLORES . . . . 4 5 6
JEAMIENTO COLORES T. . 13 17 18
IMINACION COLORES . . . . 4 5 6
•MINACION COLORES T. 13 17 18
INACION COLORES 4 5 6
ÎNACION COLORES T. 13 17 18
DENOMINANDO COLOR 4 5 6
DENOMINANDO COLOR T. 13 17 18
ESTESIA DERECHA
ESTESIA IZQUIERDA
OGNOSIA DERECHA 6
'OGNOSIA DERECHA T. .. 8 13 16 18
•OGNOSIA IZQUIERDA . . . 3 4 5 6
OGNOSU IZQUIERDA T. 8 13 16 18
MINACION TACTIL DCHA. 3 4 5 6
M. TACTIL DCHA. T 8 13 16 18
MINACION TACTIL IZDA. 3 4 5 6
M. TACTIL IZDA. T 8 13 16 18
LAR DEDOS DERECHA .. 0 3 6 15
LAR DEDOS IZQUIERDA 0 3 6 15
JTACION DCHA-IZDA 0 2 4 6 10
IS AUDITIVA . . . 1 2 3 4 5 6
IS AUDITIVA T. 2 4 6 8 9 10 12
)RIA TEXTOS 0 3 5 7 9 10 12 14 15 17 20 21-23
)RIA TEXTOS PREGUNTAS 0 4 6 911 12 14 15 17
18 19 20 22-23
)RIA TEXTOS DIFERIDA . 0 3 5 810 U 13 14
15 16 17 20 23
)RIA TEXTOS DIF. PREG. 0 3 6 912 13 15 16
18 19 20 23
NDIZAJE SERIADO PALAB. 0 18 35 4769 70 77 79 81
85 89 91 95 98-99
)RIA VISUAL ELECCION . 0 1 2 3 4 5 7 8 9 10
)RIA VIS. REPRODUCCION 0 2 3 5 6 7 8 10 12 13 14 16
ULO MENTAL ... 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ULO MENTAL T. 0 4 8 1214 15 18 23 24 27 28 30
ULO ESCRITO . . . 0 1 2 3 4 5 6
ULO ESCRITO T. 0 3 5 7 9 10 12 15 16 17 18
•EMAS ARITMÉTICOS .. 0 1 2 3 4 9 10
EMAS ARITMÉTICOS T. 0 2 4 6 7 14 15 17 18-20
MACION 0 2 3 4 5 8 9 10 11 12
ÍANZAS-ABSTRACCION .. 1 2 3 4 5 8 9 10 12
RENSION-ABSTRACCION 1 2 3 4 5 6 10 12
i DE NUMEROS . 0 4 8 12 14 15 17 21 28 35 42 46-60
0 1 2 5
ST. 0 2 3 4 5 12 13 15 17 18
;ST Percentiles 10 20 40 50 60 70 90 95 PD
ERVACIONES:
25
 ROGRAMA I N T E G R A D O D E EXPLORACION
ÍEUROPSICOLOGICA - TEST BARCELONA® - (J. Pena Casanova)

Percentiles: 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95
JBTEST INFERIOR . MÍNIMO I D
ME IO I MAXIMO PD OBSERVACIONES-SEMIOLOGÍA
NVERSACION-NARRACION . 0 2 4 5 7 8
RRACIÓN TEMÁTICA 0 2 3 4 5 6
SCRIPC1ÓN 0 2 3 4 5 6
JENCIA Y GRAMÁTICA 0 3 5 7 9 10
NTEN1DO INFORMATIVO ... 0 3 5 7 9 10
MO 0 1 2 3
iLODIA 0 1 2 3
ENTACIÓN PERSONA 0 2 4 5 6 7
IENTACIÓN ESPACIO 0 1 2 3 4 5
IENTACIÓN TIEMPO 0 5 11 16 21 22 23
JITOS D IRECTOS 0 2 3 4 5 6 7-9
ilTOS INVERSOS 0 2 3 4 5-8
UES ORD EN D IRECTO 0 1 2 3
«ES ORDEN DIRECTO T. ... 0 1 2 3 4 5 6
UES INVERSAS 0 1 2 3
«ES INVERSAS T 0 1 2 3 4 5 6
AXIS OROFONATORIA 0 5 9 13 17 18 9 20
PETICION SÍLABAS 0 2 4 5 6 7 8
■

PET. PARES SÍLABAS 0 2 4 5 6 7 8

PET. LOGATOMOS 0 2 4 5 6 7 8
PET. PALAB. PARES MÍN. .. 0 2 4 5 6 7 8
PET. PALABRAS 0 3 5 7 9 10
PET.FRASES 0 15 30 44 58 !9 60
D
ET. ERROR SEMÂNTICO . . . 0 1 2 3 4
NOMINACION 1MAGENES . . . 0 4 7 10 13 14
SOM. IMAGENES T. 0 11 21 31* 41 42
'
MOM. OBJETOS 0 2 3 4 5 6
SOM. OBJ ETOS T 0 5 9 13 17 18
MOM. PARTES CUERPO 0 2 3 4 5 6
NOM. PARTES CUERPO T. .. 0 5 9 13 17 18
5PUESTA D ENOMINAND O .. 0 2 3 4 5 6
iP. DENOMINANDO T 0 5 9 13 17 18
V1PLETAMIENTO D ENOM. .. 0 2 3 4 5 6
MPLET. DENOMINANDO T. . 0 5 9 13 17 18
3C. CATEGORIAL ANIM. lm. 0 3 6 9 11 12 13 1 5 16 17 20 23 25 >25
DC. CATEG. «P» 3m 0 4 7 10 17 18 27 3 3 31 41 42 45 46 >46
MP. PALABRAS (SENALAR) . 0 3 6 9 11 12
MP. PALABRAS T 0 9 18 26 35 36
MP. PARTES CUERPO 0 2 3 4 5 6
MP. PARTES CUERPO T 0 5 9 13 17 18
MP.-REALIZACION ORD ENES 0 4 8 12 14 15 16
TERIAL VERBAL COMPLEJO 0 3 5 6 7 i 9
T. VERB. COMPLEJ O T 0 6 12 18 25 2 27
:TURA LETRAS 0 2 3 4 5 6
TURA LETRAS T 0 5 9 13 17 18
TURA NUMEROS 0 2 3 4 5 6
mjRA NUMEROS T 0 5 9 13 17 18
TURA LOGATOMOS 0 2 3 4 5 6
TURA LOGATOMOS T 0 5 9 13 17 18
TURA PALABRAS 0 2 3 4 5 6
TURA PALABRAS T 0 5 9 13 17 18
TURA TEXTO 0 14 27 41 54 55 56
AP. PALABRA-IMAGEN . . . . 0 2 3 4 5 6
HP. PALABRA-IMAGEN T. .. 0 5 9 13 17 18
MP. LETRAS 0 2 3 4 5 6
AV. LETRAS T 0 5 9 13 17 18
MP. PALABRAS 0 2 3 4 5 6
AV. PALABRAS T 0 4 8 12 16 17 18
4P. LOGATOMOS 0 2 3 4 5 6
AV. LOGATOMOS T 0 3 6 9 12 13 16 17 18 .
AP. ORD ENES ESCRITAS . . . 0 3 6 9 11 12
AP. FRASES Y TEXTOS 0 2 4 5 6 7 8
IP. FRASES Y TEXTOS T. .. 0 5 11 16 22 23 24
:AN. ESCRIT. MANO DCHA. 0 1 2 3 4 5
:AN. ESCRIT. MANO IZDA. 0 1 2 3 4 5
TADO LETRAS 0 2 3 4 5 6
TADO LETRAS T 0 5 9 13 17 18
TADO NUMEROS 0 2 3 4 5 6
TADO NUMEROS T 0 5 9 13 17 18
TADO LOGATOMOS 0 1 2 3 4 5 6
TADO LOGATOMOS T 0 4 7 11 14 15 16 17 18
TADO PALABRAS 0 2 3 4 5 6
TADO PALABRAS T. 0 5 9 13 17 18
TADO D E FRASES 0 4 7 10 12 13
10MINACION ESCRITA 0 2 3 4 5 6
SOMINACIÓN ESCRITA T. .. 0 5 9 13 17 18
RITURA NARRATIVA 0 5 9 14 18 19 20
26
TEST 1 Percentiles 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95 DP
 EGISTRO DE DATOS: 50-70 ANOS DE EDAD HISTORIA
> 12 ANOS DE ESCOLARIDAD N.°
AGNÓSTICO TOPOGRAFIA
:CHA INICIO FECHA EXAMEN EXAMINADOR
Percentiles: 10 20 30 4 0 50 60 70 80 90 95
BTEST INFERIOR MÍNIMO 1 MEDIO MAXIMO PD OBSERVACIONES-SEMIOLOGÍA
ITO SIMBOL. DCHA. ORDEN 0 2 4 6 8 IO
TO SIMBOL. 1ZDA. ORD. ... 0 2 4 6 8 10
ITO SIMBOL. DCHA. IMIT. . 0 3 5 7 9 IO
ITO SIMBOL. IZDA. IMIT. .. 0 2 5 7 9 IO
UCA USO OBJ. DCHA. ORDEN 0 2 4 6 8 10
« C A USO OBJ. IZDA. ORDEN 0 2 4 6 8 10
UCA USO OBJ. DCHA. IMIT. 0 3 5 7 9 10
« C A USO OBJ. IZDA. IMIT. 0 2 5 7 9 10
) OBJETOS 0 2 3 4 5
TACION POSTURAS DCHA. . 0 2 4 6 8 10
TACION POSTURAS IZDA. .. 0 2 4 6 8 10
TACION POSTURAS BILAT. 0 1 3 5 6
ilTRARIO SECUENC. DCHA 0 1 3 5 6
1ITRARIO SECUENC. IZDA. . 0 1 3 5 6
)RD. RECIPROCA 0 1 2
JCIS CONSTRUCTIVA ORDEN 0 4 7 II 13 14 15 18
JCIS CONSTRUCTIVA COPIA 0 4 8 12 15 16 17 18
XIS CONST. COPIA T 0 6. 12 18 23 24 28 30 34 36
-NCION VISUAL DCHA. . 0 2 3 5 6 7
NCION VISUAL CENTRO 0 4 7 11 13 14
NCION VISUAL IZDA. ... 0 2 3 5 6 7
ENTACION TOPOGRÁFICA 0 2 3 5 6
GENES SUPERPUESTAS . . . 4 8 12 14 15 18 20
GENES SUPERPUESTAS T. 6 12 18 24 25 35
iREAMIENTO DE CARAS 0 1 2 3 4 6
REAMIENTO CARAS T. . 0 3 5 7* 10 13 15 16 17 18
CCION COLOR ESPECIFICO 4 5 6
CC. COLOR ESPECIFICO T. 13 17 18
REAMIENTO COLORES . . . . 4 5 6
REAMIENTO COLORES T. . 13 17 18
OMINACION COLORES . . . . 4 5 6
OMINACION COLORES T. . 13 17 18
IGNACION COLORES 4 5 6
IGNACION COLORES T. 13 17 18
P. DENOMINANDO COLOR 4 5 6
P. DENOMINANDO COLOR T. 13 17 18
JTESTESIA DERECHA 3 5 6
FESTESIA IZQUIERDA 3 5 6
IFOGNOSIA DERECHA 3 4 5 6
IFOGNOSIA DERECHA T. .. 8 13 16 18
IFOGNOSIA IZQUIERDA ... 3 4 5 6
UFOGNOSIA IZQUIERDA T. 8 13 16 18
[OMINACION TACTIL DCHA. 3 4 5 6
IOM. TACTIL DCHA. T 8 13 16 18
IOMINACION TACTIL IZDA. 3 4 5 6
IOM. TACTIL IZDA. T 8 13 16 18
ALAR DEDOS DERECHA ... 3 6 12 13 15
ALAR DEDOS IZQUIERDA . 3 6 12 13 15
3NTACION DCHA-IZDA . . . . 0 2 4 6
)SIS AUDITIVA ... 1 2 3 4 6
ISIS AUDITIVA T. 2 4 6 8 12
Í0RIA TEXTOS 0 3 5 7 9 10 12 15 17 20 21-23
10RIA TEXTOS PREGUNTAS 0 4 6 9 II 12 14 17 18 19 20 22-23
10RIA TEXTOS DIFERIDA . 0 3 5 8 10 11 14 15 16 17 20 23
TORIA TEXTOS DIF. PREG. 0 3 6 9 12 13 16 18 19 20 23
ENDIZAJE SERIADO PALAB. 0 11 22 33 44 45 72 92 93 95-99
10RIA VISUAL ELECCION . 2 3 4 5
10RIA VIS. REPRODUCCION 3 5 7 9 12 15 16
CULO MENTAL ... 0 2 3 4 5 6 7 10
CULO MENTAL T. 0 4 8 12 16 17 20 26 27 28 29 30
CULO ESCRITO ... 0 1 2 3 4 5 6
CULO ESCRITO T. 0 3 7 10 14 15 16 17
BLEMAS ARITMÉTICOS .. 1 2 3 5 6 7 10
BLEMAS ARITMÉTICOS T. 2 4 6 8 9 11 13 14 16 18 19 20
)RMACION 0 2 3 4 6 7 9 II
EJANZAS-ABSTRACCION .. 0 2 3 4 6 9 10 11 12
IPRENSION-ABSTRACCION 0 2 3 4 7 8 9 11 12
VE DE NUMEROS . 0 3 5 7 10 11 24 35 38 43 48 53 59 60
OS... 2 3
OST. 1 3 5 10 13 15 16 17-18
TEST Percentiles 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95 PD
SERVACIONES:
27
 anexo III

Folha de registo de dados anamnésicos e

Status social
 NE)

Registo de Dados Matriz

Contacto
Nome
Morada_
Telef.
Proc n° Arquivo_

Campo

1 NID DEC
2 SEXO

3 IDADE

4 ESTADO CIVIL DD
5 VTVECOM

6 ESCOLARIDADE DD
7 STATUS SOCIAL

8 PROFISSÃO DD
9 SITUAÇÃO NO TI DD
10 DIAGNÓSTICO

11 IDADE DE INICIO DA DOENÇA

12 IDADE DA Ia QUEIXA a MÉDICO D

13 IDADE DA Ia CONS PSIQUIATRIA

14 ÚLTIMA CRISE CONV. ou ATAQ. PÂNICO

15 SUBTIPO CONVERSIVO DD
16 SINTOMATOLOGIA CONVERSIVA tJU

17 LATERALI
DD A E DA LESÃO D
D

18 ME
D ICAÇÃO I D
D

19 ME
D ICAÇÃO II D
D

20 ME
D ICAÇÃO III D
D

21 GAF D
D

22 HAM-A D
D
23 HAM D D
D
24 PI D
D
25 TAS-20 □□[
 Códigos para a Matriz

l.NID

2.Sexo
1 Masc
2 Fern

3.Idade

4.Estado Civil
1 Solteiro
2 Casado/união de facto
3 Separado/ divorciado
4 Viúvo
98outro

5. Vive com
1 só
2 companheiro/cônjuge
3 progenitores
4 outra família
5 Instituição
98 outro

ó.Escolaridade (anos de estudo com sucesso)

7.Status Social (ver folha de Status Social - GOREW)

8.Profissão
1 Doméstica
2 Trab não qualificado
3 Estudante
4 Trab por conta própria
5 Executivi/Administrativo
6 Trab qualificado /técnico
7 Gestor
8 Empresário
97 não se aplica
98 outro
99 desconhecido
9.Situação no Trabalho
1 Invalidez
2 baixa
3 Reforma
4 Desempregado
5 Part-time
6 Full-time
97 não se aplica
98 outro
99 desconhecido

10. Diagnóstico
1 Normal
2 Conversão
3 Pânico

11.Idade de inicio da doença

12.Idade da Ia queixa a médico

13.Idade da Ia Cons Psiquiatria

14. Ultima crise conversiva ou ataque de pânico (meses)

15. Subtipo Conversivo

1 Motor
2 Sensitivo
3 Pseudoconvulsivo
4 Mista
97 não se aplica
16. Sintomatologia Conversiva
1. Parésia ou paralisia
2. Dificuldade de coordenação ou equilíbrio (inclui da marcha)
3. Bolus histericus
4. Afonia
5. Anestesia ou hipostesia
6. Visão dupla
7. Cegueira ou surdez
8. Pseudoconvulsões
9. Mista
97 não se aplica
98 outro
99desconhecido
 17. Lateralidade da lesão
1 Esquerda
2 Direita
3 Bilateral
97 não se aplica
98 outro
99 desconhecido

18. 19. e 20. Medicação (I II III)

1BZD
2ADT
3SSRI
4 Venlafaxina
5 Mirtazapina
6 Sulpiride ou amisulpiride
7 Estabilizador do humor ( inclui litio)
8 Neuroléptico (exluindo 6)
9 Hipnótico
10 Não faz qualquer medicação
97 não se aplica
98outro
99 desconhecida

21.Avaliação Clínica Global - Escala GAF

22.HAM-A (pontuação)

23.HAM-D (pontuação)

24. PI (pontuação/indice de ansiedade)

25.TAS-20 (pontuação)
 STATUS SOCIAL (*)
{Status seg.• Prof issões)

1 * profissões liberais, dirigentes administrativos*

patentes-superiores das^ forças armadas
2 = chefes de- secção, gerentes, peritos técnicos,
comerciantes gr. empresas, funcionários S U P . responsáveis,
outros licenciados
3 = profissões auxiliares qualificadas ou especializadas
(enfermeiros* auxiliares técnicos, empregados diplomados de
secretariado, de comércio e de escritório, encarregados- e
mestres)
4 - operários- semi-especializados- (motoristas,
eozinbeiros>, pessoal subalterno das forças armadas e de
segurança, artesãos
5 = operários e outros trabalhadores não especializados,
trabalhadores rurais e outros trabalhadores manuais, pessoal
aux ili ar

T*T Segundo o "General Off ice Register of England and Vales" -

adapt. .
 Consentimento Informado

Eu (Nome do Paciente),
de anos de idade, declaro que participo de minha livre e espontânea
vontade no estudo ALEXITIMIA E PERT. DE CONVERSÃO, que se destina à tese de
mestrado do autor, epara o qual foi pedida a minha colaboração.
Foi-me explicado que a mesma consiste na resposta a alguns
questionários. Não será efectuada qualquer manipulação biológica e/ou ensaio
clínico com medicamentos.
Foi-me garantido o anonimato no processamento informático dos dados.
Fui informado(a) de que a minha recusa não implicaria qualquer quebra
de relação com o meu médico nem o meu tratamento futuro.

Dou o meu consentimento voluntário para participar no estudo.

Assinatura do(a) paciente Data

Assinatura do Investigador Data

Nome legível do Investigador

 anexo IV

Bibliografia complementar
Fortin, Marie-Fabienne (1999). O processo de investigação. Lusociência, Lda., Loures.

Gonzaga, Rogério A. F. (1994). Regras básicas de investigação clínica. Instituto Piaget,

Lisboa.

Greenstein, Ben and Adam Greenstein (2000). Color Atlas of Neuroscience. Thieme,

New York.

Kahle, W.; Leonhardt, H. and Werner Platzer (1992). Nervous System and Sensory

Organs. 4th revised edition. Thieme, New York.

Pestana, Maria H. e João N. Gageiro (1998). Análise de dados para ciências sociais: a

complementaridade do SPSS. Edições Sílabo, Lisboa.

Serrano, Pedro (1996). Redacção e apresentação de trabalhos científicos. Relógio de

Água Editores.

Spreen, Otfried and Esther Strauss (1998). A Compendium of Neuropsychological

Tests. 2nd Edition. Oxford University Press.