1 - IDENTIFICAÇÃO 5 - ANTECEDENTES CLÍNICOS 8 - SINTOMAS GERAIS 12 - PESCOÇO 15 - APARELHO DIGESTIVO
nome, idade, gênero, cor, estado civil, doenças da infância (sarampo, febre, sudorese, fraqueza caroços, bócio, dor/rigidez, lesões orais, perda do
relacionamento recente, filhos, catapora, caxumba, coqueluche, muscular (astenia), calafrios, torcicolo, rouquidão, paladar (disgeusia),
naturalidade, procedência, residência rubéola, poliomielite, escarlatina), palidez, dor nas articulações dificuldade de emissão da voz sangramento das gengivas,
(zona rural/urbana), profissão, doenças do adulto (hipertensão, (osteoarticular) (disfonia), perda total ou dificuldade para engolir
religião, escolaridade, fonte de diabetes, dislipidemia (colesterol parcial da voz (afonia), dor de (disfagia), dor ao engolir
encaminhamento, fonte da anamnese alterado), hepatite, febre reumática, 9 - PELE E FÂNEROS garganta, pigarro, ronco, troca (odinofagia), arroto
doenças psiquiátricas, DSTs queda de cabelo (alopecia), de palavras durante a (eructação), regurgitação,
2 - QUEIXA PRINCIPAL (gonorreia, cancro, herpes genital calvície, aumento da quantidade pronúncia (dislalia) produção excessiva de
motivo da internação, se dor – HIV, sífilis) de pelos (hipertricose), saliva, azia, náuseas,
vermelhidão (eritema), manchas 13 - APARELHO RESPIRATÓRIO
LICIDEFFF (localização, irradiação, acidentes e traumatismos, vômitos (com sangue
(cor/aspecto), feridas, bolhas tosse (seca/úmida, produtiva
caráter (queimação, cólica, episódica, antecedentes cirúrgicos, alergias, (hematêmese), sangue nas
(vesículas), coceira (prurido), ou improdutiva), expectoração
contínua, transfixante), intensidade medicamentos em uso (fora da MA), fezes (melena), dor
ressecamento, caroços, (cor, grudento ou líquido
(0-10), duração, evolução, fat. vacinas abdominal, constipação,
alterações nas unhas, exposição (viscosidade), quantidade,
acompanhantes, fat. agravantes, fat. mulheres: menarca, regulação do diarreia, flatulência,
ao sol odor, mudança recente, há
atenuantes), medicações usadas, ciclo menstrual, menopausa distensão abdominal,
quanto tempo, posição em que
exames realizados homens mais velhos: exame de hemorroidas, prurido anal,
10 - CABEÇA expectora mais/menos,
próstata dor perianal
dor de cabeça (cefaleia), tontura, gorduroso, mucoso, com
3 - HISTÓRIA PREGRESSA
6 - ANTECEDENTES FAMILIARES vertigem, olhos (uso de óculos, sangue (hemoptise), 16 - APARELHO GENITAL
relatar sintomas e evolução que
pai, mãe, irmãos, filhos (idade, dor, visão turva, visão dupla, expectoração de parte do lesões, hérnias, secreção,
tenham a ver com a moléstia atual, de
saúde, causa de morte – se for o lacrimejamento excessivo, pulmão (vômica)) coceira, relações sexuais
forma cronológica
caso) exoftalmia, queimação, dispneia (duração, (mulheres: sangramentos
4 - ANTECEDENTES PESSOAIS ocorrência familiar de diabetes, glaucoma, catarata), ouvidos inspiratória/expiratória, o que durante, dor, corrimento,
fumo (quanto tempo, quantidade/dia, hipertensão, gota, doenças renais, (zumbidos, dor (otalgia), desencadeia, intervalo entre as dor/desconforto/caroços
tipo, traga ou não), álcool (quanto câncer sangramento (otorragia), líquido crises, dispneia aos esforços nas mamas)
tempo, quantidade/dia, tipo), drogas, vida conjugal e relacionamento com (otorreia), perda parcial ou total físicos/quais, fat. atenuante,
injeções, tratamentos dentários, família / amigos da audição) evolução, medicamentos, 17 - SISTEMA NERVOSO
transfusão de sangue, tatuagem sintomas associados), convulsões, desmaios,
7 - PERFIL SOCIOECONÔMICO 11 - NARIZ E SEIOS
dia típico, alimentação (verduras, chieira/sibilos tremores, dormência
tipo de casa (madeira, alvenaria), PARANASAIS
frutas, frituras, gorduras), hábitos de número de cômodos, saneamento gripe / resfriado, obstrução 14 - APARELHO CARDIOVASCULAR
/formigamento (parestesia),
sono, hábito intestinal (normal, básico, quantidade de moradores, nasal, espirros, sangramento dor ou desconforto torácico, perda de reflexos, equilíbrio,
diarreia, constipação, aspecto das animais, localização (proximidade (epistaxe), diminuição do olfato sentir o coração batendo memória)
fezes, cor, frequência, dor), hábitos de fábricas, córregos, riacho), renda (hiposmia), prurido, sinusite, (palpitação, sopro cardíaco,
urinários (fluxo, quantidade de vezes edema/inchaço, cor azulada 18- SISTEMA ENDÓCRINO
familiar rinite, sensação constante de
– dia e noite, cor, aspecto, cheiro, (cianose, dores nas pernas, aumento da tireoide,
mau cheiro (cacosmia), perda do
dificuldade), atividade física, peso cãibras, mancar (claudicação) intolerância ao frio/calor)
olfato (anosmia), voz anasalada
(alteração recente), viagens recentes (rinolalia) varizes 19 - HEMATOLÓGICO: hemorragias
