A Artigo de Revisão

Contagem de carboidratos aplicado ao planejamento nutricional de pacientes com diabetes melittus

Contagem de carboidratos aplicado ao planejamento

nutricional de pacientes com diabetes melittus
Carbohydrate counting applied in the nutritional plan of diabetes mellitus’s patient

Bianca da Silva Oliveira¹ RESUMO

Simone Côrtes Coelho² O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença caracterizada pela ausência da secreção de insulina
ou pela insulino-resistência associada ou não a queda da sua produção. Uma alimentação
equilibrada e completa em nutrientes é base fundamental para retardar ou até evitar as
complicações associadas à doença. O objetivo deste estudo foi demonstrar a técnica da
contagem de carboidratos no planejamento nutricional de pacientes portadores de DM,
bem como os desafios para sua implantação nos serviços de saúde e o papel da equipe
Unitermos: multidisciplinar na atenção a esse paciente. O trabalho consiste em uma pesquisa de revisão
Carboidratos na dieta. Planejamento alimentar. de literatura sendo utilizados dados dos últimos 15 anos. Com a realização deste estudo foi
Diabetes mellitus. Insulina. possível observar os benefícios que a Contagem de Carboidratos proporciona aos pacientes,
destacando-se dentre eles o melhor controle glicêmico com redução da HbA1C. Foi obser-
Key words: vado, também, que a atuação da equipe multidisciplinar é fundamental para sucesso do
Dietary carbohydrates. Food planning. Diabetes tratamento do paciente diabético, bem como a educação em diabetes, sendo que o pouco
mellitus. Insulin enfoque dado ao tema nas graduações de Saúde ainda é um desafio a ser superado.
Endereço para correspondência:
Simone Côrtes Coelho ABSTRACT
Rua Prof. José de Souza Herdy, 1.160 – Vinte e Cin- The Diabetes Mellitus (DM) is a disease attribute to the no insulin secretion or to the insulin
co de Agosto – Duque de Caxias, RJ, Brasil – CEP: resistance together or not the low insulin production. A well-balanced diet and complete in
25071-202 nutrient is elemental base to delay or until avoid the complications associate the disease. The
E mail: [email protected] objective of this study was to show the carbohydrate counting technic in the meal-planning
of patients with DM, like that the challenges to the your implantation in the heath services
Submissão
and the multiprofessional care in the attention for this patient. With the this study realization
7 de dezembro de 2011
was possible to observe the advantages that the carbohydrate counting give to your patients,
Aceito para publicação detached among that the A1C diminution, was too observed that the multiprofessional care
3 de março de 2012 is elemental to the success of the diabetic patient treatment like that the diabetic education.

1. Nutricionista graduada pela Universidade do Grande Rio – Unigranrio, Duque de Caxias, RJ, Brasil.
2. Docente da Universidade do Grande Rio – Unigranrio, Duque de Caxias, RJ, Brasil.

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INTRODUÇÃO Uma alimentação equilibrada em calorias e nutrientes é o

O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença caracterizada princípio fundamental para um bom controle metabólico do
pela ausência da secreção de insulina ou pela insulino- paciente diabético, tanto do tipo 1 como do tipo 2. Segundo
resistência associada ou não à queda da sua produção; os a Sociedade Brasileira de Diabetes6, a recomendação da
tipos mais comuns são o DM tipo 1 e o DM tipo 21. ingestão diária de carboidratos é de 50% a 60%, de proteínas
entre 15% e 20%, e de lipídios até 30%.
O DM tipo 1 é caracterizado pela ausência da produção
de insulina, decorrente da destruição autoimune das células Em 1935, a Contagem de Carboidratos foi iniciada na
beta pancreáticas, esse tipo é mediado por marcadores Europa, sendo uma das estratégias nutricionais utilizadas
imunológicos anti-ilhotas e anti-insulina. Quando não pelo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), que,
detectados esses autoanticorpos, temos então o Diabetes do em 1993, anunciaram que essa técnica se mostrou eficaz
tipo idiopático, onde a causa da destruição das células beta no controle glicêmico dos participantes do estudo, isso foi
pancreáticas é desconhecida. O tratamento de única escolha devido ao adequado tratamento das hipoglicemias, ajuste
para o DM tipo 1 é a utilização de insulina via subcutânea2,3. da insulina de acordo com a refeição, rápido tratamento das
hiperglicemias e, principalmente, a maior adesão ao plano
O DM tipo 2 pode ser decorrente da resistência dos
alimentar. Em 1994, a American Diabetes Association (ADA)
tecidos à ação da insulina ou a diminuição da sua produção,
adotou a nova estratégia nutricional; o tema começou a ser
inicialmente ocorre uma elevação na produção de insulina
abordado no Brasil em 1997, em simpósios, congressos e
para compensar a resistência, nessa fase, o quadro ainda
fóruns sobre diabetes7.
pode ser reversível, mas com o tempo as células beta
pancreáticas sofrem exaustão, o que leva à diminuição de A Contagem de Carboidratos é uma técnica atual que
sua produção, se instalando permanentemente o quadro vem facilitando e individualizando o plano alimentar do
de DM tipo 24. paciente diabético, o que é fundamental para adesão do
tratamento e, assim, melhorar seu controle metabólico. Ela
O número crescente de casos de DM tipo 2 em crianças e
baseia-se no fato de que quase 100% dos carboidratos inge-
adolescentes foi inicialmente observado há duas décadas em
ridos são convertidos em glicose, no caso das proteínas, a
canadenses e índios americanos suscetíveis à doença. Esse
conversão é em torno de 50%, e os lipídios em apenas 10%5,8.
fato se explica em parte pelo grande aumento da obesidade,
aproximadamente de 70% a 90% das crianças com DM tipo Por volta de 1980, as Associações Britânica e Americana
2 são obesas, dentre elas 38% são mórbidas5. de Diabetes mudaram a estratégia de uma dieta restrita em
carboidratos para indivíduos diabéticos e passaram a visar
Cerca de 90% a 95% dos casos de diabetes são do tipo
uma dieta controlada em gorduras, rica em carboidratos
2, e de 10% a 15% do tipo 1. O desenvolvimento do tipo 1
complexos e fibras alimentares. A contagem de carboidratos
pode ser rápido e progressivo, especialmente em crianças e
deve ser inserida no contexto de uma alimentação saudável,
adolescentes, dentre os quais 25% apresentam como quadro
respeitando a individualização do plano alimentar. Os
inicial da doença a cetoacidose diabética5.
carboidratos são os maiores responsáveis pela glicemia pós-
São diversas as consequências que o DM traz, dentre prandial, uma vez que são praticamente todos convertidos em
elas estão: complicações vasculares, nefropatias, retinopa- glicose, assim, a contagem de carboidratos leva em conta a
tias, neuropatias, hipertensão e dispilidemias. O impacto quantidade total de carboidratos consumidos por refeição,
econômico causado é de grande importância nos serviços sendo que essa quantidade deverá obedecer às necessidades
de saúde devido aos custos com o tratamento das compli- diárias do paciente6.
cações causadas, sendo assim, é imperativo que se evitem
os agravos que o DM traz e que se criem ferramentas para
evitar ou mesmo retardar as complicações da doença2. PLANEJAMENTO ALIMENTAR PELA CONTAGEM
DE CARBOIDRATOS
A adesão do paciente diabético ao tratamento dietético
é ainda um grande desafio; até 1921, antes da descoberta O controle glicêmico está diretamente ligado à quanti-
da insulina, os pacientes chegavam a falecer de inanição dade de carboidratos consumidos nas refeições, sabendo-se
devido à “dieta da fome” que era aplicada ao tratamento que praticamente 100% deles serão convertidos em glicose.
do DM. Após esse período, houve constante evolução da O uso do índice glicêmico pode oferecer algum benefício
dieta recomendada, a dieta evoluiu junto às novas pesquisas, quando associado à contagem dos carboidratos, uma vez
sendo o ponto principal o bom controle metabólico, seguido que isoladamente não representa grande benefício a longo
da melhor qualidade de vida para o paciente; apesar das prazo9,10.
mudanças tornarem o plano alimentar mais flexível, elas não O planejamento alimentar deve incluir a otimização das
consideravam as preferências individuais do paciente, o que escolhas dos alimentos de forma que atenda às necessi-
dificultava a adesão ao tratamento. dades nutricionais individualizadas, bem como as diferenças
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regionais, culturais e sociais de cada indivíduo. Dietas restritas implantação da Contagem de Carboidratos, é importante
são difíceis de serem mantidas a longo prazo, quando se que o paciente saiba ler e escrever ou tenha boas noções de
flexibiliza o plano alimentar respeitando as preferências e medidas caseiras, estar motivado para receber todas as novas
hábitos, a possibilidade do paciente aderir ao tratamento é orientações, bem como disciplinado para aderir ao novo
sempre muito maior, uma vez que não lhe implicará grandes tratamento, e realizar a monitorização glicêmica domiciliar,
sacrifícios9,11. será com base nela que se dará todo seu tratamento, tanto
Estudos demonstram que, à medida que a duração do medicamentoso como a dieta elaborada7.
DM vai aumentando, consequentemente os pacientes vão
abandonando a dieta e a atividade física. A Organização MÉTODO POR EQUIVALENTES
Mundial de Saúde considera que a dieta do diabético é um
Com esse método separamos os alimentos por grupos,
dos fatores responsáveis por manter a glicemia dentro dos
onde cada alimento corresponde a uma substituição de 15
limites desejáveis; a escolha do tipo de tratamento poderá
gramas (g) de carboidrato. Dessa forma, o paciente poderá
influenciar a decisão do paciente por um controle mais rígido,
realizar trocas entre alimentos, serão estimuladas trocas
para qual o profissional de saúde deve estar habilitado para
entre alimentos do mesmo grupo, porém poderá haver situ-
orientá-lo e capacitá-lo12.
ações em que o paciente fará substituições entre os grupos,
Agregar ao paciente diabético a possibilidade de uma trocando, por exemplo, um alimento do grupo do leite por
alimentação o mais próximo possível a de seus familiares e um alimento do grupo das frutas6.
amigos, permitindo a ele alimentar-se em lugares frequen-
No plano alimentar com base em equivalentes, a quan-
tados pelas suas companhias, certamente o trará maior satis-
tidade de carboidratos pode ser arredondada para mais ou
fação e melhor qualidade de vida. O objetivo da contagem
para menos, de modo a aproximar todos os alimentos para
de carboidratos é exatamente dar ao paciente essa melhor
15g de carboidrato, como no caso do leite, onde 1 copo de
qualidade de vida, esperando dele maior adesão a seu
200 ml contém, em média, 12g de carboidrato, ou no caso
tratamento e, juntamente com isso, melhorar seu controle
de um caqui pequeno, que tem em média 17g de carboi-
glicêmico, evitando ou retardando complicações futuras que
dratos, ambos serão considerados como 15g; a variação de
o DM traz consigo10,13.
9 a 25,9 gramas será considerada como 1 equivalente10.
A elaboração do plano alimentar se iniciará pelo cálculo
As fibras não são transformadas em glicose, por isso não
das necessidades calóricas diárias do paciente de acordo com
serão contabilizadas, se um alimento a ser consumido tiver
a anamnese. Após determinar o VET, calcula-se a quantidade
mais de 5 gramas de fibra, o total da mesma deverá ser
total de carboidratos a ser consumida por dia, fraciona-se
subtraído da porção, para se obter o valor real de carboi-
o total em refeições, levando-se em conta a rotina, horá-
dratos a serem convertidos em glicose10.
rios e medicação do paciente, teremos então a quantidade
de carboidratos determinada por refeição. Dessa forma, Apesar da proteína não ser o foco da Contagem de
poderemos realizar a contagem de carboidratos de duas Carboidratos, ela deverá ser contabilizada se consumida
formas: pelo método por equivalentes, também chamado acima de uma porção, por exemplo, 1 bife médio de 90g
de método básico ou de substituição, e pelo método por tem 25 gramas de proteína, sabendo que 60% da proteína
gramas, também chamado de método avançado6,10. são convertidos em glicose, teremos: 60% de 25 igual a 15g
de carboidrato6.
Um estudo realizado com 56 pacientes diabéticos do tipo
1, maiores de 70 anos, com surgimento da doença antes dos
30 anos, onde 37 realizavam a Contagem de Carboidratos MÉTODO POR GRAMAS
e 29 estavam no grupo controle, demonstrou que, ao final No método por gramas, a quantidade total de carboi-
de 30 dias, a Hemoglobina Glicada (HbA1C) foi menor nos dratos por refeição será obtida pela soma dos carboi-
pacientes realizando a Contagem de Carboidratos que nos dratos de cada alimento a ser consumido, através do uso
pacientes do grupo controle14. de tabelas e rótulos dos alimentos. Esse método é mais
Outro estudo realizado em 2008, com 58 pacientes preciso, uma vez que se sabe exatamente o quanto de
diabéticos insulino-dependentes com idade entre 18 e 60 carboidratos será consumido, porém é mais trabalhoso e
anos, demonstrou redução da HbA1C nos pacientes reali- exige maior habilidade do paciente, será de grande impor-
zando a Contagem de Carboidratos, quando comparado a tância que ele se habitue à leitura da tabela nutricional
HbA1C inicial15. nos rótulos dos alimentos6.
Segundo a Associação Americana de Diabetes6, o moni- O uso da sacarose poderá ser considerado na
toramento dos carboidratos continua sendo uma estratégia Contagem de Carboidratos, a sacarose será contabilizada
fundamental para alcançar o controle glicêmico. Para como qualquer outro carboidrato, sendo que a mesma
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deverá ser incluída como uma substituição de outros apenas a escolha do tipo de carboidrato. Após calculada e
carboidratos e não simplesmente adicionada. Lembrando fracionada a quantidade de carboidratos, a mesma poderá
que a sacarose fornece muitas calorias e grande quanti- ser passada para o paciente pela forma de substituições ou
dade de carboidratos, deve-se manter a preferência pelos de gramas, dependendo da habilidade do paciente, pode-se
adoçantes artificiais, pois em sua maioria não fornecem passar as duas formas6.
carboidratos, podendo então utilizar a quantidade a ser A terapia com múltiplas doses de insulina consiste na
consumida nas refeições com alimentos que trarão bene- aplicação de quatro ou mais doses de insulina por dia, que
fícios nutricionais e satisfação ao paciente7. em geral são aplicadas 30 minutos antes ou imediatamente
Um estudo realizado com 10 adolescentes diabéticos após as refeições. Os limitantes dessa terapia são os maiores
com idade entre 12 e 18 anos, durante 8 meses, onde riscos de hipoglicemia e ganho ponderal de peso; a principal
nos 4 últimos meses foram introduzidos, no lanche vesper- vantagem para o paciente inserido nessa terapia é a possi-
tino, alimentos com sacarose na forma de doces, mostrou bilidade de flexibilizar, além do tipo de carboidrato, também
que não houve diferença estatisticamente significante no a quantidade a ser ingerida8,19.
colesterol total e triglicerídeos comparando os valores A razão insulina x carboidrato é determinada pela
dosados no início e no final do estudo, e que houve divisão da constante 500 pela dose diária de insulina do
diminuição da HbA1C, revelando que a introdução de paciente. Ela mostra o quanto de carboidrato 1 unidade
alimentos com sacarose, utilizando a técnica da Contagem (U) de insulina cobre; se um paciente faz uso de 40 U de
de carboidratos, não comprometeu o controle metabólico insulina por dia, sua razão insulina x carboidrato será: 500
dos adolescentes16.
÷ 40 = 12,5 gramas. Caso esse paciente deseje consumir,
O álcool não fornece nutrientes, porém afeta a por exemplo, 15g de carboidrato além da quantidade
glicemia, seu uso poderá causar hipoglicemia. No estabelecida, ele poderá cobrir essa quantidade com 1 U
momento em que o fígado está metabolizando o álcool, ele a mais de insulina6.
interrompe a gliconeogênese. Para evitar a hipoglicemia,
As insulinas de ação ultra rápida (início de ação em 15
recomenda-se seu uso juntamente com algum alimento,
minutos) são de grande vantagem para crianças, devido à
a Associação Americana de Diabetes, em 200917, reco-
possibilidade de aplicá-la imediatamente após a refeição,
mendou como ingestão máxima de álcool, por dia, um
caso a criança não coma toda a refeição oferecida, pode-se
drink para mulheres e dois para homens.
subtrair a quantidade de carboidratos rejeitada e aplicar
a dose ajustada para quantidade real consumida, as insu-
APLICAÇÃO DA CONTAGEM DE CARBOIDRATOS linas de ação rápida (início de ação em 30 minutos), não
NO DM TIPO 1 permitem essa flexibilidade, devido seu início de ação ser
O maior benefício da Contagem de Carboidratos no DM mais demorado, ela precisa ser aplicada antes da refeição
Tipo 1 se dá para os pacientes em uso de insulina, que na e, caso a criança rejeite o alimento, certamente fará
grande maioria das vezes são crianças e adolescentes. Um hipoglicemia7,20.
estudo realizado com crianças e adolescentes diabéticos, A terapia com SIC é a forma mais fisiológica de apli-
com idade entre 2 e 12 anos, e tempo de diabetes superior cação de insulina, ela utiliza apenas insulina de ação ultra
a 1 ano, em uso de múltiplas doses de insulina ou Sistema rápida, que é injetada em pequenas quantidades lenta e
de Infusão Contínua de Insulina (SIC), passando a realizar continuamente, imitando assim a função do metabolismo
a Contagem de Carboidratos, mostrou que houve redução basal do pâncreas. Após as refeições, o paciente ajusta
da HbA1C em 0,8%18. no aparelho a dosagem necessária para cobrir o total de
a Contagem de Carboidratos para o diabético do Tipo carboidratos consumido na refeição. As vantagens desse
1 deriva de acordo com seu esquema de insulinização, que método são os menores riscos de hipoglicemias, diminuição
poderá ser de três formas: a terapia convencional, múltiplas da HbA1C, substituição das múltiplas injeções por dia,
doses de insulina ou por SIC com bomba de infusão. A terapia maior flexibilidade com horários e alimentação e melhor
convencional consiste na aplicação de insulina de duas a três qualidade de vida, o maior limitante da terapia com bomba
vezes ao dia, essa forma é comumente utilizada em pacientes de infusão é o alto custo21,22.
em estágio inicial do diabetes ou em diabéticos do Tipo 2 A principal vantagem do SIC na Contagem de
quando os hipoglicemiantes orais não surtem mais efeito8. Carboidratos é a possibilidade de ajustar precisamente a
Na terapia convencional, a Contagem de Carboidratos dosagem bolus necessária para cobrir os carboidratos da
será realizada de acordo com os horários e dosagem de refeição; utilizando o exemplo acima, o mesmo paciente
insulina, nesse caso, não será possível flexibilizar a quan- que tem a razão insulina x carboidrato de 12,5, quando
tidade de carboidratos a ser consumida, a vantagem será em uso de injeção, precisaria fazer 1 U de insulina para
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cobrir 12 gramas de carboidrato, já com o uso da bomba ser iniciado logo após superação do impacto emocional
ele faria a quantidade exata para as 12 gramas: 12,5 ÷ e psicológico que sucede o diagnóstico. Infelizmente, o
15 = 0,83 U de insulina6. tempo disponibilizado para as consultas são muito curtos, se
comparados ao tempo necessário, ainda existem limitações
APLICAÇÃO DA CONTAGEM DE CARBOIDRATOS para consultas multidisciplinares, poucos são os centros de
NO DM TIPO 2 saúde que trabalham dessa forma20.
A educação em diabetes é a ferramenta mais útil, com
No DM Tipo 2, a flexibilidade da Contagem de Carboi-
resultados permanentes e de longo prazo, que conseguem
dratos se dá apenas na escolha do tipo de carboidrato, como
adiar ou até evitar as complicações do DM, ensinar ao
a maioria dos diabéticos do tipo 2 não faz uso de insulina,
não há possibilidade de ajuste da medicação para cobrir paciente e sua família a importância de aderir ao tratamento
qualquer quantidade de carboidrato acima do seu limite dietético, farmacológico e mudança de estilo de vida. É
estabelecido7. um processo contínuo e que exigirá ação multidisciplinar.
Esse processo depende de tempo, recursos educacionais
Iniciaremos a Contagem de Carboidratos calculando os
adequados para sua aplicação e uma equipe capacitada
gramas de carboidratos a serem consumidos diariamente,
na atenção ao paciente diabético26,27.
levando em conta as necessidades individuais, atividade
física realizada, hábitos, horários e medicação, fracio- Equipes como as Ligas de Atenção à Criança e ao Adoles-
naremos o total em refeições e passaremos ao paciente cente Diabéticos, que têm como proposta a priorização das
seus gramas ou equivalentes por refeição. É importante necessidades sociais e afetivas do paciente e de sua família
estimular o paciente a não ultrapassar suas cotas e fazer a fim de promoverem informação quanto à doença e seu
escolhas saudáveis6. controle e integração do paciente diabético com a socie-
dade, são muito úteis na aceitação do paciente a doença,
A educação nutricional é indispensável para o paciente,
consequente adesão ao tratamento e aprendizado do auto
a SBD recomenda o modelo do Dietary Approaches do Stop
cuidado. Infelizmente, a realidade atual dessas equipes é a
Hypertension (DASH), que associado a um estilo de vida
falta de recursos financeiros e patrocínios, o que dificulta o
saudável pode promover melhora da sensibilidade à insulina.
alcance aos pacientes de baixa renda28.
Esse modelo enfatiza o consumo de alimentos naturais, com
redução dos industrializados, sódio e lipídios transaturados
e saturados23. O PAPEL DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
Educar o paciente diabético para o autocuidado é
DESAFIOS PARA IMPLANTAÇÃO NOS SERVIÇOS um investimento benéfico, tanto para ele quanto para o
DE SAÚDE profissional de saúde e hospital que o atende, uma vez
A aplicação da Contagem de Carboidratos para o que se poupa mais tempo do que se consome. Ao montar
paciente diabético depende diretamente da automonitori- um plano de educação, deve-se ter conhecimento das
zação glicêmica domiciliar, é por meio dela que será avaliado características da população atendida, conhecer seu nível
e calculado o planejamento alimentar. O custo despendido de educação e instrução, costumes, hábitos e alimen-
com materiais para aferição glicêmica ainda é elevado, tação, isso será fundamental para o sucesso da equipe19.
principalmente para os que necessitam de maior número Uma equipe multidisciplinar bem estruturada deve ser
de aferições20,24. formada por médicos especialistas em DM, educador físico,
A Sociedade Brasileira de Diabetes, em 2006, em nutricionista, enfermeiro e psicólogo, cada qual desempe-
virtude dos benefícios que a automonitorização glicêmica nhando um papel de extrema importância no cuidado e
traz, manifestou seu pleno apoio à disponibilização gratuita ensino ao paciente e sua família28.
de monitores de glicemia e tiras reagentes por entidades Nas consultas multidisciplinares, o paciente é aten-
privadas, planos de saúde ou governamentais de saúde. Esse dido pelo médico endocrinologista, que avalia o grau
ainda é um desafio a ser superado para que as estratégias de controle metabólico alcançado e pesquisa possíveis
de estímulo ao controle glicêmico sejam bem sucedidas, em complicações do DM no paciente. A enfermagem ensina
vista que a grande maioria das instituições públicas e privadas o paciente a aplicação terapêutica e medicamentosa. O
de assistência ao paciente com Diabetes não disponibiliza psicólogo avalia os aspectos emocionais do paciente e
esses insumos9,25. de sua família, ensinado-o a lidar com as dificuldades
O tempo investido na orientação e educação ao paciente emocionais. Por fim, o nutricionista avalia as necessidades
diabético, ou de sua família, no caso das crianças, pode dietéticas e adesão ao plano alimentar, orienta as escolhas
chegar a 15 horas ao todo. O processo educativo deve e seguimento da dieta29,30.
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São escassos os estudos demonstrando a importância da Considerando os benefícios da Contagem de Carboidratos

atuação da equipe multidisciplinar em doenças específicas aliados à atenção multidisciplinar, o controle do DM alcan-
como o DM. Um estudo realizado com graduandos de çará maior sucesso.
enfermagem e nutrição, onde foi proposta uma disciplina em
comum, denominada de Equipe Multidisciplinar na Educação
REFERÊNCIAS
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