TRANSTORNOS DO HUMOR- TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E TRANSTORNO BIPOLAR
Psicofarmacologia
Prof. Dr. Mario F. Juruena
Opções atuais para o tratamento da
depressão
Farmacológico
Antidepressivos e potencializadores/adjuvantes
Tratamentos (por exemplo, para resposta abaixo do
ideal ao tratamento com antidepressivos)
Opções atuais para o tratamento da
depressão
Não farmacológico Mudanças no estilo de vida e mindfulness (atenção
plena)
Psicoterapia
Fototerapia
Terapia cognitivo-comportamental
Eletroconvulsivoterapia
Terapia interpessoal
Estimulação Cerebral Profunda
Terapia psicodinâmica
Estimulação do nervo vago
Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva
Farmacoterapias
para transtornos do humor
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
Electro- Lítio Antidepressivos Anticonvulsivantes Antidepressivos de segunda geração Antipsicóticos da próxima
convulsivo- geração
terapia
Quetiapina
Olanzapina
IMAOs Carbamazepina Lamotrigina SSRIs, SNRIs, NARIs, RIMAs e Clozapina
IRMs Valproato NASSA Asenapina
Aripiprazol
SNRI = Inibidor da recaptação de serotonina e norepinefrina Lurasidona
SSRI = Inibidor de recaptação de serotonina
Cariprazina
NARI = Inibidor da recaptação de noradrenalina
RIMA = Inibidor reversíveis da monoamina oxidase IMAOs = Inibidores da monoamina oxidase
NASSA = antidepressivo noradrenérgico e serotoninérgico específico IRMs = Inibidor de recaptação de monoamina
Análise dos tipos de terapia
Pacientes de transtorno depressivo maior que recebem cada tipo de terapia
Mais de 80% dos pacientes de transtorno depressivo maior recebem alguma forma de farmacoterapia
1Inclui
psicoterapia, fototerapia e outras terapias não farmacológicas, excluindo neuroestimulação
Source: ‘Stakeholders Insight: Major Depressive Disorder’, Data monitor, 2010
3% 1% Pacientes recebendo farmacoterapia
Pacientes diagnosticados com
Somente farmacoterapia
depressão leve geralmente
recebem prescrição somente de 15% Farmacoterapia e psicoterapia
psicoterapia
Farmacoterapia e neuroestimulação
3% 41% Pacientes que não recebem farmacoterapia
Somente psicoterapia 1
Sem tratamento
Somente neuroestimulação
A combinação de farmacoterapia
com psicoterapia é amplamente 37% A neuroestimulação é mais raramente usada,
aceita como o protocolo padrão pois é mais invasiva e menos conveniente do
para o tratamento de depressão que outras terapias. A neuroestimulação é
moderada a grave normalmente reservada para pacientes com
depressão grave ou resistente ao tratamento
Tolerabilidade
A necessidade de melhorar a tolerabilidade é mais fortemente relatada entre os tratamentos
adjuvantes do que entre os antidepressivos de 1ª linha (por exemplo, NDRIs, SSRIs, SNRIs)
Tolerabilidade
Classe de estimada
medicamentos (alta para baixa) Fatores que determinam a tolerabilidade A tolerabilidade dos
Alta • NDRIs (Wellbutrin): falta de efeitos colaterais, tratamentos de 1ª linha mais
NDRIs como disfunção sexual, que levam à comumente prescritos (SSRIs,
intolerabilidade para outros medicamentos SNRIs) é relativamente alta,
com os efeitos colaterais
SNRIs • SSRIs and SNRIs: níveis elevados de serotonina; os relatados mais problemáticos
relatórios variam quanto a qual tem uma sendo disfunção sexual e
SSRIs
tolerabilidade mais alta ganho de peso
SARIs
• NaSSAs and SARIs: tolerabilidade comparável a
NaSSAs SSRIs/SNRIs
• Os antipsicóticos atípicos parecem ter maior
tolerabilidade do que os antipsicóticos típicos,
Antipsicóticos
embora ambos apresentem risco de causar
convulsões A tolerabilidade é
• TCAs: tolerabilidade significativamente pior do que geralmente menor entre os
os antidepressivos mais recentes; os riscos incluem tratamentos adjuvantes
TCAs toxicidade cardiovascular e neurológica atualmente disponíveis e
MAOIs • MAOIs: preocupações com tolerabilidade estão parece ser um ponto de
relacionadas a restrições alimentares para evitar diferenciação entre os
pressão alta tratamentos lançados mais
recentemente
• Envenenamento por lítio com risco de vida por
Lítio Baixa dosagem incorreta
Transtorno depressivo maior (TDM):
Níveis de resposta com os tratamentos atualmente disponíveis
População com
depressão
resistente a
% não respondentes (TDM) de 100% tratamento
tratados
35-53% 22-36%
[53% STAR-D] [68% of 53% STAR-D]
Primeira Segunda Terceira Quarta/Quinta
linha linha linha linha
• Monoterapia • Adjunto • Adjunto • Nova combinação
80% recebe SSRI • Troca • Troca • ECT
• Aumento • rTMS
• SSRI ou SNRI diferentes • VNS
• Aumento de dose • Classe de antidepressivos • Atípico • DBS
diferente • Estimulante
• Estabilizador de humor
• Suplemento de tireoide
TDM:
Tratamento com primeira linha
O consenso nas diretrizes de tratamento é que o tratamento com primeira linha deve
consistir em um antidepressivo de uma das seguintes classes
SSRIs – por exemplo, citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina ou sertralina
SNRIs – por exemplo, venlafaxina ou duloxetina
inibidor da recaptação de norepinefrina-dopamina (bupropiona)
As preferências de tratamento e a frequência de prescrição variam entre provedores e
regiões
APA Practice Guidelines, 3rd Edition, 2010; CANMAT Kennedy et al 2009; WFSBP Bauer et al 2007
Avaliação da resistência ao tratamento
Outras causas de sintomas depressivos
Comorbidades (Eixo I e II)
Aderência
Implementação adequada de terapias
Avaliação da resistência ao tratamento
“Falhas de paradigma”
Psicótico, Atípico, Bipolaridade, Comorbidade
Fatores de manutenção
Estressores crônicos
Avaliação da resistência ao tratamento
Fatores conjugais
Comportamento de doença
Fase tardia de doença grave – efeito “inflamável”
Princípios da modulação farmacológica da
função cognitiva
Processos neurais e modulação de receptores1,2
Capacidade de realizar tarefas FUNÇÃO GERAL/
FUNÇÃO COGNITIVA e atender a demanda DIÁRIA
psicossocial
Função
Direto Má reintegração no trabalho
CARACTERÍSTICAS Status de emprego
Psicoestimulantes CLÍNICAS Função social
Potencializadores DA DEPRESSÃO Prontidão para terapias cognitivas
cognitivos
Antidepressivos2 Disease course variables
Indireto
Estado de humor ↑ número de episódios afetivos
Processos neurais e - Agudo ↑ número de internações
modulação de - Grave ↑ curso depressivo da doença
receptores - Recorrência ↓ idade de início
- Remissão ↑ anos com a doença
1. Baune BT et al. Psychiatry Res 2010;176:183-9;
2. Baune BT et al. J Clin Exp Neuropsychol 2013;35:759-74
Principais agentes de manutenção
5 medicamentos são eficazes em
monoterapia em ensaios controlados por
placebo com duração ≥ 1 ano
Lítio
Quetiapina
Olanzapina
Aripiprazol
Lamotrigina
1. Joas E et al (2017) British J Psych 210; 197-202
Principais agentes de manutenção
Valproato semissódico em monoterapia
sem dados controlados por placebo de suporte
equivalente a olanzapina (padrão de continuação de 47 semanas)
Inferior a Li (1 ano RCT)
1. Joas E et al (2017) British J Psych 210; 197-202
Principais agentes de manutenção
Todos esses medicamentos (exceto o aripiprazol, que não foi estudado) reduziram a internação psiquiátrica
em pacientes com BP em um estudo observacional usando registros nacionais suecos1
Li - o mais eficaz
A maioria dos estudos avalia pacientes nos quais um episódio agudo respondeu
ao(s) medicamento(s)
1. Joas E et al (2017) British J Psych 210; 197-202
Lítio
Previne a recorrência maníaca; menos eficaz contra a depressão aguda.
Eficaz provavelmente em apenas uma minoria de pacientes em
monoterapia.
O índice terapêutico estreito e os efeitos (renais) de longo prazo
continuam sendo uma preocupação.
Fonte: Acervo do autor (2022).
Lítio
Os benefícios não são específicos para o Transtorno Bipolar, efeitos
poderosos no Transtorno depressivo maior.
O lítio reduz o risco de suicídio em RCTs e possivelmente
ambientalmente.
Supostos efeitos nas demências.
Fonte: Acervo do autor (2022).
Tempo até a recorrência de qualquer
transtorno de humor
Livre de proporção de eventos
[Li] precisa ser >0,6mmol/l para prevenir
recaídas de mania e depressão em BP1
Tempo (semanas)
Nolen WA, Weisler RH (2013). Bipolar Disord. 15(1):100-9.
Lítio e o estudo BALANCE
Estudo aberto multicêntrico de 2 anos que comparou:
Monoterapia com lítio (0,4-1,0 mmol/L)
Monoterapia com valproato (>750 mg)
Combinação de lítio + valproato
Nolen WA, Weisler RH (2013). Bipolar Disord. 15(1):100-9.
Lítio e o estudo BALANCE
Principais descobertas:
Monoterapia com lítio > monoterapia com valproato
Combinação > monoterapia com valproato
O estudo não pôde confirmar nem refutar se a terapia
combinada foi superior à monoterapia com lítio
Nolen WA, Weisler RH (2013). Bipolar Disord. 15(1):100-9.
Relação da resposta de mania aguda
com o número de episódios afetivos anteriores
10 Placebo (N=63)
Escore da Síndrome Maníaca
Lithium (N=29)
8 Divalproex sodium (N=62)
6
Melhora em SADS
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Episódios anteriores cumulativos
Fonte: Acervo do autor (2022).
Efeitos da descontinuação rápida
de lítio em pacientes com BP-I
Porcentagem restante em remissão
100
Gradual (N=15)
80
60
40
20 Rápida (N=108)
0
10 20 0 30 40 50 60
50% de recaída Tempo após a interrupção do lítio (meses))
em 3 meses
From Suppes et al, 1991.
Maior risco de virada maníaca
com Venlafaxina
Sobrevivência (proporção que não muda para mania)
Bupropriona
Sertralina
Venlafaxina
Tempo até a mudança (dias)
Post et al. BJPsych 2006
Quando usar ou não antidepressivos
na depressão bipolar
Favorecimento ao uso de antidepressivos Desencorajamento ao uso de antidepressivos
BP II BP I
Episódios depressivos puros Características mistas
Ausência de ciclagem rápida Ciclagem rápido em ano anterior
Ausência de mania/hipomania Mania/hipomania nos últimos 2-3 meses
recente
Ausência de comorbidade com transtornos por Comorbidade por uso de álcool ou substâncias
uso de álcool/substâncias
Resposta favorável prévia a antidepressivos Respostas a antidepressivos anteriores abaixo
do ideal
Sem história de mania induzida por História de mania/hipomania induzida por antidepressivos
antidepressivos
Goldberg & Stahl. Practical Psychopharmacology, Cambridge Univ Press 2020.
Referências
Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders.
Australian & New Zealand Journal of Psychiatry 2015, Vol 49 (12) 1087-1206
Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (MDD), third edition. American Psychiatric Association (APA).
Practice guideline for the treatment of patients with MDD. 3rd ed. Arlington (VA): APA; 2010 Oct.
Baune BT et al. Psychiatry Res 2010;176:183-9;
Baune BT et al. J Clin Exp Neuropsychol 2013;35:759-74
Joas E et al (2017) British J Psych 210; 197-202
Nolen WA, Weisler RH (2013). Bipolar Disorder 15(1):100-9.
Geddes JR et al. Lancet 2010: 375: 385-95
Post et al. BJPsych 2006
Goldberg & Stahl. Practical Psychopharmacology, Cambridge Univ Press 2020
Referências
Juruena MF, Jelen LA, Young AH, Cleare AJ. New Pharmacological Interventions in Bipolar Disorder. Curr Top Behav Neurosci. 2021;48:303-
324.
Young AH and Juruena MF. Bipolar Disorder: From Neuroscience to Treatment - Current Topics in Behavioral Neurosciences, vol 48, I- 325,
2021
O’Donovan C. Achieving and sustaining remission in depression and anxiety disorders: introduction. Can J Psychiatry. 2004;49 (March Suppl
1):5S-9S.
Möller HJ, Henkel V (2005). What are the most effective diagnostic and therapeutic strategies for the management of depression in
specialist care? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report;
http://www.euro.who.int/Document/E86602.pdf).
TRANSTORNOS DO HUMOR- TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E TRANSTORNO BIPOLAR
