DECLARAÇÃO MODELO I
Declaro para os devidos fins que a Sr.ª _______________________________,
está sendo submetida a acompanhamento psicológico, sob meus cuidados profissionais,
comparecendo às sessões (ESPECIFICAR OS DIAS DA SEMANA, HORÁRIOS), no
endereço (DESCREVER O ENDEREÇO DO LOCAL DE ATENDIMENTO). Até o
presente momento sem data de previsão para o término do acompanhamento. (OU
ESPECIFICAR A DATA PREVISTA PARA TÉRMINO DO ACOMPANHAMENTO)
CIDADE, ESTADO, MÊS, ANO.
NOME COMPLETO DO PSICOLOGO
Nº DE INSCRIÇÃO NO CRP
(INSERIR LOGOTIPO)
DECLARAÇÃO MODELO II
Declaro para os devidos fins que se fizeram necessário que o Srº (NOME
DO SOLICITANTE) faz acompanhamento psicológico no (AMBULATÓRIO OU
CONSULTÓRIO), desde (DESCREVER O MÊS E ANO), sob meus cuidados
profissionais.
___________________________________, ____ de ___________ de 201__.
__________________________________________
NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL
REGISTRO NO CRP
(INSERIR LOGOTIPO)
ATESTADO PSICOLÓGICO MODELO I
Face à Avaliação Psicológica realizada
Avaliado (a):
CPF: Idade: Sexo:
Psicólogo (a) avaliador(a):
Nº de Inscrição no CRP:
Solicitante:
Finalidade Da Avaliação:
Atesto para os devidos fins, que o Sr°___________________________________
apresenta as seguintes condições psicológicas:_____________________________ e
encontra-se em acompanhamento psicológico para tratar de sintomas compatíveis ao
CID __________. Declaro que o presente atestado foi produzido a partir de
Relatório/Laudo previamente emitido por mim, correspondente ao processo de avaliação
psicológica realizada e que o laudo/relatório emitido será mantido em meus arquivos
profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos, conforme estabelecido na
Resolução CFP 004/2019. Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado
para fins diferente da sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.
___________________, ___ de______ de 201__.
NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL
CRP ____/_______
( INSERIR LOGOTIPO )
ATESTADO PSICOLÓGICO MODELO II
Face à Avaliação Psicológica realizada
Avaliado (a):
CPF: Idade: Sexo:
Psicólogo(a) avaliador(a):
Nº de Inscrição no CRP:
Solicitante:
Finalidade Da Avaliação:
Atesto para fins de comprovação junto a (NOME A QUEM SE DESTINA) que o
Srº (NOME DO SOLICITANTE) apresenta sintomas relativos a (DESCREVER OS
SINTOMAS), compatível com o CID________. No momento necessitando de 3 dias de
afastamento de suas atividades laborais para acompanhamento (OU PARA REPOUSO,
INIDCAR A RAZÃO). Declaro que o presente atestado foi produzido a partir de
Relatório/Laudo previamente emitido por mim, correspondente ao processo de avaliação
psicológica realizada e que o laudo/relatório emitido será mantido em meus arquivos
profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos, conforme estabelecido na
Resolução CFP 004/2019. Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado
para fins diferente da sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.
___________________, ___ de______ de 201__.
NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL
CRP ____/_______
RELATÓRIO PSICOLÓGICO
1. IDENTIFICAÇÂO
Nome: Joana Alves da Silva
CPF: 00000000000 Idade: 36 anos
Sexo: feminino
Solicitante: Dr Pedro Paulo ,Psiquiatra
Autor (a):Psicóloga Verônica Maria Silva Oliveira
Nº de Inscrição no CRP: 00/000000
Finalidade: Encaminhamento para psicoterapia com base Analítica .
2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
A Sr° _Joana Alves da Silva procurou atendimento junto ao serviço de
psicologia na clínica de psicologia neorabe onde relatou que se encontra com sintomas
de tristeza profunda , irritabilidade , angústia , insegurança , pensamentos negativos ,
sensação de exaustão , sentimentos de inutilidade e ideação suicida . Diante do caso
faz-se necessária uma avaliação psicológica para melhor compreensão da situação
relatada, bem como para delineamento do tratamento, caso este se faça necessário.
3. PROCEDIMENTOS
Foram realizadas 20 sessões de psicoterapia com base analítica e envolveu
entrevista inicial , anamnese , levantamento de dados ,sendo utilizada entrevista
semiestruturada em encontros de 1 hora de duração semanalmente . As sessões
ocorreram nos dias 5 de maio de 2023 a 25 de outubro de 2023 , sendo as duas primeiras
sessões de entrevista inicial e as duas seguintes foram de anamnese sendo a do dia 25 de
outubro a devolutiva do caso .O raciocínio – técnico cientifico utilizado foi a abordagem
analítica , sendo ouvida a sr Joana Alves da Silva e sua irmã Maria Luiza .
4. ANÁLISE
Nas primeiras sessões a paciente Joana demonstrou desconfiança , autoestima
baixa , e receio por parte dos profissionais, ela tinha medo de que os profissionais não
entendesse ela e não seguisse o tratamento adiante , a paciente fez 20 sessões de
psicoterapia e conta que ajudou bastante ela , pois ela agora consegue se sentir acolhida
por parte dos profissionais , e sabe que estão lá para ajudar ela , ela ainda se encontra
com pensamentos suicidas e irritabilidade porém agora sabe que pode contar com a
ajuda dos profissionais e de sua irmã Maria Luiza , pois antes das sessões sentia que
estava sozinha e que ninguém nunca poderia ajudar ela , no atual momento ela se senti
acolhida, e a vontade para contribuir com informações necessárias para o entendimento
das dores que levou ao adoecimento que ela enfrenta no atual momento nas próximas
sessões de psicoterapia .
5. CONCLUSÃO
Através dos dados analisados foram verificados indícios de
Sintomas depressivos maior cid ( f32.2) com sintomas ansiosos tendo a maior parte dos
sintomas descritos pelo DSM -5 que são humor deprimido ,inutilidade ou culpa
excessiva ou inapropriada ,capacidade diminuída para pensar ou se
concentrar ,pensamentos recorrente a morte (não somente medo de morrer ) ideação
suicida recorrente. Visando que a paciente já faz uso medicamentoso com os remédios
escitalopram e clonazepam e fez 20 sessões de psicoterapia mostrando no começo um
medo de expor algumas questões , mas já se fez um progresso pequeno em relações as
crises de ideação suicida trazendo ela a entender que pode contar com os profissionais
para ajudar ela no processo . Visando o progresso se faz necessário a continuidade de
sessões de psicoterapia sem termino previsto ,indicação de psicoterapia com Base
analítica .
Declaro que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da
sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.
Trindade , 04 de _dezembro de 2023.
Psicológa Verônica Maria Silva Oliveira
CRP 00/000000
(INSERIR LOGOTIPO)
PARECER
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Nº de Inscrição no CRP:
Finalidade:
2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
DESCREVER AS INFORMAÇÕES, MOTIVOS E RAZÕES QUE
PRODUZIRAM O PEDIDO DE PARECER.
3. ANÁLISE
ANALISAR A QUESTÃO EXPLANADA E ARGUMENTAR COM BASE NOS
FUNDAMENTOS ÉTICOS, TÉCNICOS E CONCEITUAIS DA PSICOLOGIA.
4. CONCLUSÃO
APRESENTAR POSICIONAMENTO SOBRE A QUESTÃO PROBLEMA OU
DOCUMENTOS PSICOLÓGICOS QUESTIONADOS.
Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua
finalidade pois trata-se de documento sigiloso e extrajudicial.
Cidade, Estado, dia, mês, ano
NOME COMPLETO DO PSICÓLOGO NÚMERO DO REGISTRO DO CONSELHO
(CRP)
RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A
ÚLTIMA.
