RCU DOENÇA DE CROHN (DC¹) DOENÇA CELÍACA DOENÇA DIVERTICULAR DIVERTICULITE AGUDA

SINTOMÁTICA NÃO
COMPLICADA (SUDD)

Idade Inicia na adolescência e em adultos Geralmente logo após a adolescência Crianças até 2 aos de idade com sintomas Idosos Geralmente após os 40 anos
pico/prevalente jovens após desmame e introdução ao glúten Maior prevalência no sexo
Segundo pico → 50 a 70 anos Segunda e terceira época da vida feminino
Sem predição por sexo

Sinais e sintomas Curso clínico crônico e mais insidioso Curso clínico crônico Enterorragia Presença de sintomas, mas Causa mais frequente de abdome
principais que na DC¹ → Acomete o cólon e o Manifestações clínicas em qualquer Pouco apetite sem sinais de inflamação agudo em idosos
reto e POUPA O ÂNUS idade Dor abdominal diverticular Doença diverticular com
Acomete a submucosa e a mucosa de Acomete da boca ao ânus Diarreia ou constipação A formação de divertículos presença e sintomas que
forma contínua e ascendente POUPA O RETO Cansaço colônicos é o principal passo refletem inflamação
(começa no reto e sobe) Acometimento transmural (submucosa, para o desenvolvimento de diverticular
Períodos de remissão e de recidiva mucosa e muscular) de forma Forma clássica: SUDD - Febre
Hematoquezia (Diarreias descontínua - Má absorção Hipersensibilidade visceral - Taquicardia
sanguinolentas) Complicações comuns e sugestivas - Esteatorreia Episódios não específicos de - Dor à palpação
Tenesmo de DC¹ → Fístulas, abscessos e - Desnutrição dor abdominal, em ab. abdominal
Hábito de levantar à noite para estenoses perianais - Distensão abdominal inferior, localizada na FIE ou - Palidez cutâneo mucosa
evacuar Diarreia aquosa com presença ou não - Redução da massa glútea região suprapúbica - Distensão abdominal
Dor abdominal de sangue (crianças) Sem sintomas sistêmicos Sintomas mais clássicos:
Febre Dor abdominal em cólica (frequente, Forma atípica: Dor tipo cólica - Dor no QIE
Menores índices de perfuração QID, aguda e grave) - Atraso no desenvolvimento Alteração do hábito - Febre moderada
MEI mais comuns: Artrite periférica Perda de peso - Aumento de TGO e TGP intestinal → Períodos de - Náuseas ou vômitos
(relacionada à ativ. inflam. intestinal), Fadiga - Dispepsia diarreia intermitente - Descompressão brusca
colangite esclerosante primária e Febre - SII alternada com períodos de positiva no QIE e
pioderma gangrenoso MEI mais comuns: Eritema nodoso - Dermatite herpetiforme obstipação (+ distensão ab.) resistência à palpação
Não provoca síndromes disabsortivas Se a doença acometer o TGI → ou massa
geralmente Disfagia, epigastralgia, náuseas, Associada com doenças autoimunes FATORES DE RISCO P/ SUDD:
 Complicações: Sangramentos graves, vômitos - Idade
megacólon tóxico - Predisposição
Quadros mais graves: Distensão Doença no íleo e cólon → Forma mais genética
abdominal, timpanismo à percussão comum → Diarreia, cólicas, perda de - Obesidade e
Risco aumentado de câncer colorretal peso inatividade física
(principais FRs)
- Tabagismo
- AINES, AAS

Classificação Classificação de Montreal Classificação de Montreal Forma clássica (típica) -

Forma atípica
Forma latente
Forma assintomática
DC² soronegativa (DCSN)
DC² não responsiva (DCNR)

Quatro de Cinco regras: Catassi &

Fasano:
Fenótipo estenosante: Redução das 1. Sinais e sintomas compatíveis
evacuações, dor, distensão abdominal, com DC
náuseas e vômitos. Alívio após episódio 2. Anticorpos positivos
diarréico 3. Detecção positiva de HLA DQ2 /
Fenótipo penetrante: Formação de DQ8
fístulas ou abscessos (sintomas 4. Alt. da mucosa intestinal (atrofia
sistêmicos) das vilosidades ou lesões
Obs: O comportamento da DC evolui menores)
com o tempo em ciclos inflamatórios 5. Resposta clínica à DSG
repetidos DC soronegativa → Ausência do 2
Em comportamento, tem-se o p → DC potencial → Ausência do 4
Doença perianal e ele funciona como DC não clássica → Ausência do 1
um modificador DC não responsiva → Ausência do 5
L4 também funciona como modificador
Severidade da Truelove-Witt: Índice de Harvey-Bradshaw: Baseado principalmente em alterações VHS
doença - Evacuações com sangue endoscópicas: CF
- FC - Alterações do trofismo vilositário
- Temperatura - Aumento de linfócitos
- Hb intraepiteliais:
- VHS - Normal: 20 para cada 100
- PCR - Anormal: 25 a 30 para cada
100
- Contagem de LIE está
sempre alterada na DC não
tratada
Marsh

Escore clínico de Mayo:

- Número de evacuações ao
Red Flags → Sinais de Alarme:
dia além do normal
>/= 8
- Sangramento retal
- Fístula perianal complexa ou
- Avaliação médica global
que não cicatriza, ou abscesso
- Aspecto endoscópico
ou lesão perianal (5 pontos)
- Todos pontuam de 0 a 3
- Parentes de 1° grau com DII
confirmado (4 pontos)
- Perda ponderal nos últ. 3
meses (3 pontos)
- Dor ab. crônica (> 3m) (3
pontos)
- Diarreia noturna (3 pontos)
- Febre baixa nos últ. 3 meses (2
pontos)
 - Ausência de dor ab. dentro de
30 a 45 min após refeições (2
pontos)
- Ausência de urgência retal (2
pnts)

Diagnóstico Ileocolonoscopia: PADRÃO OURO Ileocolonoscopia: PADRÃO OURO Rastreamento com Anticorpo: Exames recomendados: PCR
- Enantema - Úlceras aftóides e profundas - AntiTGt IgA - Colonoscopia - Valores > 50 mg/dL são
- Friável - Pedra em calçamento - IgA total - TC fortemente sugestivos
- Erosões - Granulomas não caseosos - IgA e IgG - Enema opaco de diverticulite aguda
- Sangramento Cápsula endoscópica - Acs antiendomísio (EmA) quando associados à
- Remissão: Ausência de Exames laboratoriais: - Monitorização do tto → Após 3 dor no QIE
friabilidade e de ulcerações - PCR, CF e VHS meses de DSG os Acs devem - > 200 → Suspeitar de
(Mayo </= 1) - [CF] é dp. à diminuir, mas só negativarão perfuração intestinal
- Contraindicada para os intensidade de após 12 a 24 m Radiografia Simples de Abdome
casos de colite grave e infiltração - Deve ser feita no paciente que TC → OURO
megacólon tóxico neutrofílica na esteja ingerindo glúten - Processo inflamatório
Cápsula endoscópica mucosa do cólon Biópsia duodenal (EDA) → Necessária na gordura pericólica
Exames laboratoriais: - Anticorpo anti-porina C da para confirmação do diagnóstico - Divertículos
- PCR, CF e VHS membrana Em caso de AntiTGt normal → Biópsia - Espessamento da
- [CF] é dp. à - Baixos níveis séricos de quando o glúten for introduzido na dieta parede cólica > 4 mm
intensidade de albumina e Hb → por tempo suficiente (3 a 4 semanas com - Flegmão ou fluído
infiltração Gravidade/mau prognóstico ingestão diária de 3 a 4 fatias de pão) pericólico
neutrofílica na - Leucocitose e plaquetose 1 a 2 biópsias do bulbo duodenal e mais !!! Evitar colono. na fase aguda
mucosa do cólon - Parasitológico de fezes de 4 a 5 fragmentos pós-bulbar (2° (risco de perfuração) e enema
- Leucocitose e plaquetose (excluir parasitose) porção) baritado
- Parasitológico de fezes Sorologia: - Dispensada somente se:
(excluir parasitose) - ASCA - AntiTGt IgA > 10x normal
Sorologia: USI (ultrassonografia intestinal): - Antiendomísio IgA positivo em
- p-ANCA (anti-citoplasma de - Aumento da espessura da 2° amostra de sangue
neutrófilos) parede > 3 mm → Atividade - Achados histológicos:
USI (ultrassonografia intestinal): inflamatória - Aumento de LIE
- Aumento da espessura da Na DC¹, não há correlação direta entre - Hiperplasia das criptas
 parede → Atividade os sintomas e as lesões da mucosa - Atrofia vilositária
inflamatória RNM → Solicitada para medir a Pesquisa de HLA DQ2 e DQ8 → Em caso
Na RCU, há correlação direta entre resposta aos tto de dúvida diagnóstico
os sintomas e as lesões da mucosa Exames radiológicos:
RNM → Solicitada para medir a - Idade óssea
resposta aos tto DEXA
Ileocolonoscopia → Para casos de
persistência de sintomas intestinais em
pacientes em DSG
Cápsula endoscópica → Mais sensível
que a EDA, mas indicada somente aos que
não podem ser submetidos à EDA ou
poucos casos específicos
DIAGNÓSTICO → SOMENTE DADOS DA
BIÓPSIA INTESTINAL SOMADOS AOS
TESTES SOROLÓGICOS POSITIVOS
CONSTATAM O PADRÃO OURO
SOROLOGIA + E HIST. - → Rever o caso ou
repetir a biópsia após 1 a 2 anos
SOROLOGIA + E HIST. + → DC² confirmada
SOROLOGIA - E HIST. + → Genotipagem HLA
e considerar outras causas de enteropatia

Tratamento Proctite leve ou moderada: Pacientes BAIXO RISCO (> 40 anos, PRINCIPAL → DIETA SEM GLÚTEN Dieta rica em fibras Diverticulite aguda não
Supositórios de mesalazina, 1g/dia curta duração da doença, sem tto com Uso de corticosteróides e ATB → Rifaximina complicada:
Colite esquerda leve a moderada: CS prévio, PCR e CF baixos, úlceras imunossupressores nos casos de DC² Mesalazina → Efeito - Hinchey 0 → TTO amb.
Supositório de mesalazina (1g/dia) superficiais) → STEP UP refratária anti-inflam., antioxidante e sem uso de ATB
(remissão) + Mesalazina oral em dose Pacientes ALTO RISCO (< 40 anos, ATB → Nos casos de supercrescimento antib. - Hinchey I → TTO de
sempre acima de 2g/dia (manutenção) tabagismo, longo curso, necessidade bacteriano Probióticos forma ambulatorial e
→ Sem resposta à Mesalazina: precoce de CS, fístulas perianais, baixos Reposição de Vit. D e sais minerais uso de ATB
- Remissão com CS VO níveis de albumina e Hb, PCR e CF altos (principalmente Ca+2) - Pacientes
- Manutenção com Azatioprina e úlceras profundas) → TOP-DOWN Enz. pancreáticas → 40 a 50 mil imunocomprometidos,
Casos refratários ou graves de RCU Ph/lipase às refeições principais e 15 mil Ph com comorbidades ou
Graves (Evacuações sanguinolentas > 6 vezes/dia STEP UP → Terapia convencional não nos lanches idade avançada:
com sinais sistêmicos (taquicardia, febre alta, hb < biológica Vacinas → Contra Haemophilus - ATB de largo
10,5):Internação do paciente, Uso de - Ileal leve a moderada influenzae, meningococos em espectro +
esteroides EV (Hidrocortisona 400 - Ileocolônica moderada a grave pneumococos Dieta líquida
mg/dia divididos em 4 doses ou em - Remissão: Prednisona (VO, 40 !!! Evitar o consumo de alimentos Diverticulite aguda complicada:
dose única), hidratação apropriada, a 60 mg), Budesonida ( 9 contendo lactose nas primeiras semanas - Não hospitalizados:
correção hidroeletrolítica, alimentação mg/dia) do início da DSG até que os níveis de - Sulfametoxazo
VO, ATB usados apenas quando há - Manutenção: Azatioprina lactase estejam restaurados l-trimetoprim
chance de infecção associada ou (tiopurina) ou Metotrexato + Metronidazol
previamente à cirurgia. Usar (imunossup.) TTO Cirúrgico: - Fluorquinolona
infliximabe - ATB só nos casos de - Apenas quando ocorre perfuração + Metronidazol
- Manutenção: Azatioprina + complicações perianais - Em neoplasias ou linfomas - Hospitalizados:
Infliximabe a cada 8 TOP-DOWN → Terapia Biológica - Metro. ou
semanas pelo resto da vida - Internação + Dieta zero + MONITORAMENTO DA DC clindamicina
Pancolite leve a moderada: Hidratação venosa - Acompanhamento clínico regular +
Mesalazina oral na dose de 4g/dia + - Remissão: Corticóide IV + para avaliação da remissão - Gentamicina,
Mesalazina 1 g/dia via retal, Considerar Infliximabe (anti-TNF) clínica ou
uso de esteroides - ou vedolizumabe, - Sorologias a cada 3 a 6 meses monobactam
Colite grave refratária ao uso de ustequinumabe ou ceftriaxona
corticosteróides endovenosos: - Manutenção: Azatioprina + PACIENTES COM SINTOMAS PERSISTENTES ou cefotaxima
Indicação cirúrgica após 3 dias de Anti-TNF (a cada 8 OU COM RECIDIVAS → Revisar diagnóstico
corticóide EV sem resposta. Sem semanas) PARA O RESTO DA original Hinchey III ou IV → TTO cirúrgico
melhora clínica, ainda pode fazer a VIDA
terapia de resgate com ciclosporina - Testar TB (PPD), hepatite,
(2mg/kg ou 4mg/kg) ou infliximabe neoplasias ativas ou recentes,
(5mg/kg) por mais de 4 dias antes de ICC, doenças desmielinizantes
partir para cirurgia (colectomia) e linfoproliferativas →
Contraindicações ao uso de
biológicos
 RCU DC¹

Fatores - ACO - Tabagismo

agressores - Açúcar, carne e - Apendicectomia
processados - Uso de ATB, AINEs e ACO
- AINES - Açúcar
- Vida urbana e diminuição - Vida urbana e diminuição da
da biodiversidade biodiversidade

Fatores - Tabagismo - Aleitamento materno

protetores - Apendicectomia - H. pylori
- H. pylori - Atividade física
- Atividade física - Consumo de fibras e frutas
- Aleitamento materno
- Consumo de vegetais

DC² Soronegativa Sorologia negativa + Sinais e sintomas sugestivos de DC + Comprometimento histológico da mucosa intestinal
Jovens, idade média de 33 anos. Predomina no sexo feminino
Critério para esse diagnóstico:
- Soronegatividade dos autoanticorpos
- Atrofia das vilosidades
- Positividade dos antígenos HLA DQ2 / DQ8
- Melhora clínica e histológica após DSG
Tratar como tendo DC²

DC² não responsiva (DCNR) Sintomas/sinais persistentes + Anormalidades laboratoriais ou alterações histológicas típicas de DC mesmo após 6 a 12 meses de presumível
aderência à DSG
- Atualizar sorologia e fazer novas biópsias com o paciente em DSG pelo menos por 6 semanas
- Novas biópsias para revisão da dieta → Pedidas em um intervalo de 1 a 5 anos (sugerido 1 a 2 anos)
DCNR primária → Sem resposta à dieta
DCNR secundária → Responde inicialmente, mas depois desenvolve sintomas
DC² refratária (DCR) Sintomas/sinais recorrentes de má-abs. com atrofia vilositária apesar de aderência estrita à DSG por pelo menos 12 meses
DCR1 e DCR2
Diagnóstico: Clínico, biópsias duodenais, citometria de fluxo (determinar Fr dos LIE aberrantes do ID)
TTO: Obediência estrita à DSG e imunoterapia
- DCR1: Remissão clínica e histológica, DSG estreita, Remissão: Corticosteróides (Pred. ou Bud.), Manutenção: Azatioprina (retirada após 2 a 3
anos). Nova biópsia após 3 meses
- DCR2: Sintomas constitucionais (perda de peso e deficiência nutricionais). TTO preconizado: pred. ou bud.. Pode utilizar: Cladribina,
infliximabe, metotrexato, ciclosporina e IL10. Não usar Azatioprina (risco para linfoma intestinal)

Dermatite Herpetiforme DC² da pele

Lesões vesiculares extremamente pruriginosas e simétricas na superfície extensora dos cotovelos, joelhos, nádegas e couro cabeludo
Diagnóstico: Clínica + Imunofluorescência direta de depósitos granulares de IgA+-C3 na derme papilar próxima das lesões
Mais frequente em homens e na 3 e 4° décadas
Todos os pacientes com DH apresentam algum grau de inflamação na mucosa intestinal compatível com DC → Biópsia duodenal deve ser feita na
grande maioria dos casos
Complicações: Aparecimento de linfomas
TTO: Aderência estrita à DSG + Uso de dapsona em casos mais graves ou de evolução mais lenta
- Azatioprina para casos muito graves e refratários à dapsona