AT U A L I Z A Ç Ã O

Síndrome dos ovários policísticos: um passo para a

doença cardiovascular
Polycystic Ovarian Syndrome: a step to cardiovascular disease

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a endocrinopatia ginecológica mais freqüente do menacme, Patrícia Margareth Lizarelli1
Resumo

acometendo aproximadamente 10% das mulheres em idade reprodutiva. Inicialmente descrita como Carolina Sales Vieira Macedo1,2
1,3
uma alteração ginecológica, atualmente é reconhecida principalmente pelas alterações metabólicas, Fernanda Vieira Rodovalho Callegari
4
incluindo a resistência à insulina, obesidade, anormalidades no perfil lipídico, predisposição para o Maristela Carbol Patta
desenvolvimento de diabetes do tipo 2 e doença cardiovascular. Essas alterações que ocorrem na SOP Rosana Maria dos Reis4
aumentam o risco de doença coronariana em idade precoce. As doenças cardiovasculares apresentam Wellington de Paula Martins1
Rui Alberto Ferriani4
longo período pré-clínico e alterações vasculares e metabólicas estão sendo observadas precocemente
em mulheres com síndrome dos ovários policísticos, principalmente por meio de métodos não invasivos.
Justifica-se desta forma o rastreamento para dislipidemia e diabetes em mulheres jovens com SOP, Palavras-chave
com a finalidade de diminuir a ocorrência de acidentes cardiovasculares. Síndrome do ovário policístico
Doenças do sistema endócrino
Doenças cardiovasculares
Aterosclerose

Keywords
Polycystic ovarian syndrome
Endocrine diseases
Cardiovascular diseases
Atherosclerosis
Abstract

The polycystic ovarian syndrome (PCOS) is the most prevalent endocrine disorder occurring during
the woman reproductive years, with an estimated prevalence of 10%. It was initially described as a
gynecologic disorder, but nowadays its metabolic effects are widely recognized, including insulin resistance,
obesity, abnormal lipid profile, higher prevalence of type 2 diabetes and cardiovascular disease. Together,
these conditions present in PCOS increase the risk of early coronary disease. Non-invasive methods
have shown metabolic and vascular abnormalities to be present in women in reproductive age affected
by PCOS. This fact, associated with the knowledge that cardiovascular diseases have a long pre-clinic
stage, reinforce the importance of screening for diabetes and lipid impairment, in order to decrease
the occurrence of cardiovascular events in young women.

1
Pós-graduando do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.
2
Médica-assistente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP.
3
Docente do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Carlos – UFSCAR.
4
Docente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão – USP.

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 Síndrome dos ovários policísticos: um passo para a doença cardiovascular

Introdução SOP e resistência à insulina

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a endocrino- A resistência à insulina é definida como uma resposta bioló-
patia ginecológica mais freqüente do menacme, acometendo gica subnormal da glicose a determinada quantidade de insulina,
1
aproximadamente 10% das mulheres em idade reprodutiva. resultando em hiperinsulinemia compensatória. Atualmente,
Desde que esta síndrome foi descrita em 1935 por Stein e estima-se que 60 a 80% das mulheres com SOP possam apre-
Leventhal permanecem controvérsias e interesses sobre sua sentar quadro de resistência periférica à insulina, acompanhado
heterogeneidade e complexa fisiopatologia. Inicialmente descrita por hiperinsulinemia compensatória, a qual pode manifestar-se
6
como uma alteração ginecológica na qual as mulheres apre- independentemente de obesidade.
sentavam irregularidade menstrual, hirsutismo, acne, alopécia, Estudos com clamp euglicêmico confirmam essa associação,
infertilidade e abortos recorrentes, atualmente é reconhecida uma vez que demonstraram que a resistência à insulina é uma
principalmente pelas alterações metabólicas incluindo a resis- característica marcante da SOP e que tanto as mulheres magras
tência à insulina, obesidade, anormalidades no perfil lipídico, como as obesas com SOP são mais hiperinsulinêmicas e mais
predisposição para o desenvolvimento de diabetes do tipo 2 resistentes à insulina do que as mulheres normais com idade e
2
(DM II) e doença cardiovascular (DCV). índice de massa corporal (IMC) semelhantes.7 Destaca-se que
Nos dias atuais há dois consensos sobre os critérios na SOP a gravidade da resistência à insulina está relacionada a
diagnósticos de SOP. O primeiro, preconizado pelo United dois fatores: um, inerente à presença desta doença; e o outro
8
States National Institutes of Health (NIH), em 1990, que inclui sendo específico da obesidade. Morales et al. demonstraram
história clínica de anovulação crônica associada a evidências que pacientes magras com SOP apresentavam sensibilidade à
de hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial, na ausência de insulina reduzida quando comparada às pacientes controles.
outras condições patogênicas como hiperplasia congênita da No entanto, essa redução foi duas vezes maior nas pacientes
supra-renal, doença de Cushing, hiperprolactinemia e tumores com SOP e obesas. Esses dados, em conjunto, sugerem que na
produtores de androgênios. O segundo consenso, originado a SOP a obesidade é um fator adicional no desencadeamento da
partir de uma revisão dos critérios anteriormente citados, foi resistência à insulina.
realizado em Rotterdam, em 2003, e estabelece que a SOP Fato alarmante em relação ao metabolismo da glicose é que
pode ser diagnosticada quando presentes dois dos seguintes mais de 40% das mulheres com SOP apresentam intolerância à
critérios: 1. oligomenorréia e/ou anovulação; 2. sinais clínicos glicose (IG) e pelo menos 10% dessas pacientes desenvolvem
9
e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo; e 3. ovários policís- DM II por volta da sua quarta década de vida. Essas taxas de
ticos (presença à ultra-sonografia de pelo menos um ovário prevalência estão entre as mais altas observadas nos grupos
apresentando 12 ou mais folículos medindo de 2 a 9 mm de de mulheres que apresentam idade similar. Uma vez que a
3 3
diâmetro e/ou volume total > 10cm ). resistência à insulina está fortemente relacionada à obesidade,
Como citado anteriormente, as mulheres com SOP freqüen- não é surpreendente observar nas mulheres obesas com SOP
temente apresentam anormalidades metabólicas, incluindo maior prevalência de intolerância à glicose e DM II. Legro et al.10
adiposidade central, aumento de triglicérides, baixos níveis de encontraram nessas pacientes obesas uma taxa de prevalência
lipoproteínas transportadoras do colesterol de alta densidade para IG de 31,1% e para DM II de 7,5%, significativamente su-
(HDL-c), hipertensão arterial sistêmica (HAS), intolerância à periores às observadas nas pacientes com SOP e IMC normal
glicose e DM II. Dentre os mecanismos fisiopatológicos da SOP (IG: 10,3% e DMII:1.5%).
há um defeito na ação da insulina que leva à hiperinsulinemia e O fator etiológico da obesidade na SOP permanece indeter-
resistência à insulina. Esta última tem recebido especial atenção minado, mas estima-se que ela esteja presente em pelo menos
por ser altamente prevalente na população com SOP e devido às 30% dos casos; alguns estudos chegam a relatar prevalência
sérias repercussões metabólicas que pode ocasionar em longo ainda maior, atingindo a expressiva taxa de 75%. O aumento da
prazo, como DM II, DCV, dislipidemia, aterosclerose e HAS. 4 adiposidade, principalmente à custa da gordura visceral, reflete-se
Há forte evidência epidemiológica de que a resistência à insulina pelo aumento na circunferência da cintura ou na relação cintura/
confere significativo aumento no risco de doenças cardiovasculares quadril e está associado a: hiperandrogenemia, resistência à
5
(DCV), independentemente de outros fatores de risco. insulina, intolerância à glicose e dislipidemia.

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SOP e síndrome metabólica alterações no sistema fibrinolítico, tem-se sugerido predisposição

para alterações macrovasculares e, conseqüentemente, aterosclerose.
A síndrome metabólica (SM) é definida pela American Heart Somando-se a esses fatores, a hipertrigliceridemia, o aumento nas
Association (AHA) e pelo National Heart, Lung, and Blood Institute concentrações das lipoproteínas transportadoras do colesterol de
(NHLBI) pela constatação de três ou mais das seguintes anormali- baixa densidade (LDL-c) e o decréscimo nos níveis das lipoproteínas
dades: circunferência da cintura maior que 88 cm; glicemia sérica transportadoras do colesterol de alta densidade (HDL-c) contribuem
de jejum maior que 100 mg/dl; triglicérides sérico de jejum maior para a instalação e a progressão da doença vascular.
que 150 mg/dl; HDL-c sérico menor que 50 mg/dl e pressão arterial Essas modificações que ocorrem na SOP aumentam o risco
acima de 130/85 mmHg.11 A SM é constituída por múltiplos fatores de doença coronariana em idade precoce, resultando em ate-
de risco de origem metabólica e está diretamente relacionada ao rosclerose coronariana prematura. Como a doença coronariana
desenvolvimento de doença cardiovascular aterosclerótica. Recen- apresenta longo período pré-clínico, as alterações vasculares estão
temente, alguns estudos estão avaliando a prevalência da SM em sendo observadas em mulheres jovens com SOP por meio de
mulheres com SOP, encontrando-a em, pelo menos, 4 a 8% das métodos não invasivos. Dentre estes, destaca-se o aumento da
adolescentes. Na faixa etária dos 20 aos 40 anos essa prevalência é espessura íntima-média das artérias carótidas, que é um marcador
bem superior, atingindo a cifra de 43%. Esse fato tem sido atribuído já estabelecido de doença aterosclerótica precoce, tendo valor
à resistência à insulina, uma vez que esta é o fator central, tanto preditivo de eventos cardiovasculares futuros, como infarto do
na patogenia da SOP como da SM. Além disto, a SM predispõe ao miocárdio e acidente vascular cerebral.16 A dilatação da artéria
2
aumento do risco de desenvolver DCV e DM II. braquial mediada por fluxo (DILA) é um marcador de função
Em um estudo realizado por Vural et al12, . em 2005 utilizando endotelial, sendo que sua disfunção está relacionada com risco
mulheres com SOP entre 18 e 22 anos, foi verificada a prevalência aumentado de eventos cardiovasculares e, ainda, é considerado
de SM em 11% das jovens com SOP, enquanto o grupo-controle um marcador pré-clínico de susceptibilidade a doenças corona-
17
que incluiu jovens saudáveis com idades pareadas não apresentou rianas. A observação de calcificação das artérias coronarianas
nenhum caso de SM, demonstrando, neste trabalho, que fatores de correlaciona-se com aterosclerose subclínica, como também é
18
risco cardiovasculares podem ser verificados já nos primeiros anos preditora de eventos cardiovasculares. A mensuração da es-
da adolescência. Glueck et al. 13, em 2003, encontraram 46% de pessura da camada íntima-média das artérias carótidas e a DILA
pacientes com SM num grupo de 138 mulheres com SOP, resultado são realizadas por estudo ultra-sonográfico e a calcificação das
semelhante ao de Apridonidze et al.14 (2005), que verificaram a artérias coronarianas por meio de tomografia.
19
ocorrência de 45%, sendo que na faixa etária estudada de 20 a 29 Christian et al. , estudando mulheres na pré-menopausa,
anos a prevalência de SM foi de 5,9%. Esses estudos concluem que observaram maior prevalência de calcificação das artérias coro-
20
a SM e seus componentes são comuns nas mulheres com SOP, nárias de pacientes com antecedentes de SOP. Guzick et al. e
21
colocando-as entre os que estão com risco aumentado de DCV. Talbott et al. encontraram aumento da espessura íntima-média
das artérias de carótidas em pacientes jovens com SOP, fator
indicativo de aterosclerose precoce. O que chama a atenção é
SOP e DCV que esse processo vascular degenerativo parece iniciar-se em
faixas etárias bem precoces, uma vez que é possível detectar
Conforme mostrado anteriormente, a resistência à insulina espessamento na camada íntima-média de carótidas das mulheres
12
mostra forte associação com DM II, hipertensão e dislipidemia, o com SOP já entre os 18 e 22 anos de idade.
23
que predispõe à DCV e, desta forma, mulheres com SOP possuem O estudo de Orio et al. , em 2004, comparou 30 mulheres com
associação positiva com resistência à insulina e, conseqüentemente, SOP com 30 do grupo-controle. Todas as 60 mulheres apresentavam
15
aumento do risco de DCV. Dahlgren et al. , em 1992, utilizando- IMC normal, não eram dislipidêmicas ou hipertensas e foi notada
se de um modelo matemático, estimaram que mulheres com SOP diferença significativa na dilatação mediada por fluxo entre os dois
apresentam risco 7,4 vezes mais alto de ocorrência de infarto do grupos e na espessura íntima-média, concluindo que mulheres jo-
miocárdio do que as sem essa endocrinopatia. Nesse mesmo estudo vens com SOP, com peso normal, sem dislipidemia ou hipertensão
observou-se que as portadoras da SOP apresentavam aumento nas podem apresentar disfunção endotelial precoce. Outro estudo que
concentrações do fator inibidor de ativação de fibrinogênio PAI-(1), comparou a função endotelial de mulheres jovens anovulatórias com
o que leva a risco mais alto de infarto do miocárdio. Além dessas SOP à de jovens ovulatórias, pareadas por idade e IMC, encontrou

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23 mulheres magras, 21 com sobrepeso e 18 obesas, além de 17 com adiponectina. No entanto, os mecanismos que vinculam a SOP
ciclos ovulatórios. A dilatação da artéria braquial mediada por fluxo à obesidade, a resistência à insulina e as alterações metabólicas
foi menor nas pacientes com SOP e houve positiva associação com e cardiovasculares citadas não estão bem esclarecidos.
marcadores de sensibilidade à insulina. Os autores concluíram que Entretanto, estudos em mulheres com SOP têm falhado em
mulheres assintomáticas podem ter alteração na função endotelial demonstrar aumento significativo da morbidade por doença coro-
em idades muito iniciais (após os 20 anos), o que sugere aumento nariana, mortalidade cardiovascular ou doenças cérebro-vasculares
23 25
do risco de acidente cardiovascular precoce. fatais. Pierpoint et al. , em 1998, não encontraram diferença de
24
Carmina et al. , em 2006, avaliaram se o aumento da espessura mortalidade devido à DCV em pacientes com SOP. Seu estudo re-
da íntima-média da carótida ou a redução da DILA em pacientes trospectivo analisou todas as causas de mortalidade entre mulheres
com SOP podem ser parcialmente explicados pela resistência à com diagnóstico de SOP e comparou a taxa de mortalidade destas
insulina ou pelo excesso de adipocitocinas. Foram avaliadas 50 com a taxa nacional. Mesmo observando que não há média mais
mulheres jovens com SOP e 50 ovulatórias, com idade média alta de mortalidade por DCV entre mulheres com SOP, os autores
de 25 anos. Foram avaliadas por ultra-sonografia a espessura concluíram que há forte associação dessa doença com diabetes,
íntima-média da carótida e a dilatação mediada por fluxo da artéria anormalidades lipídicas e fatores de risco cardiovasculares.
braquial, além de amostra de sangue de jejum para medidas das Estudos terão que ser realizados para determinar quais os
concentrações de glicose, insulina, leptina, adiponectina e resistina. mecanismos responsáveis pelos fatores protetores cardiovasculares
Nas pacientes com SOP, a espessura íntima-média foi maior e associados a essa condição, que afeta pelo menos 10% da população
a dilatação da artéria braquial mediada por fluxo foi menor. As feminina. Entretanto, a confirmação do aumento da incidência de
pacientes com SOP apresentaram níveis de insulina mais elevados morbidade (obesidade, DM II, intolerância à glicose e dislipidemia)
e menores concentrações de adiponectina. Não houve diferença e do risco de DCV presente nas mulheres com SOP justifica o
significativa nas concentrações séricas de leptina e resistina. rastreamento para dislipidemia e diabetes nelas. Como orientação
Os autores concluíram que há forte evidência da ocorrência de clínica seria prudente reforçar medidas de proteção como dieta,
lesão endotelial precoce em pacientes com SOP, a qual parece se atividade física e modificação no estilo de vida nas pacientes com
correlacionar com a resistência à insulina e com o decréscimo da essa endocrinopatia; sobretudo em pacientes jovens.

Leituras suplementares

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XIV Congresso
Gramado - RS

Sul-Brasileiro de G. O.
15 a 18 de maio de 2008

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