PROTOCOLO ICTERÍCIA NEONATAL – 2018
Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina
1. Avaliação clínica da icterícia e dosagem da bilirrubina.
Todo RN ictérico ao nível ou abaixo da linha do umbigo deve ter uma dosagem de
bilirrubina sérica ou transcutânea.
A avaliação da bilirrubina transcutânea é realizada de preferência no esterno e
valores maiores que 13mg/dL devem ser confirmados pela mensuração sérica de BT
(bilirrubina total).
2. Identificação do risco para hiperbilirrubinemia indireta significante.
O termo hiperbilirrubinemia significante tem sido considerado como níveis séricos
de BT ≥ 17mg/dL (1-8% dos nascidos vivos). Hiperbilirrubinemia grave se BT ≥ 25mg/dL
e hiperbilirrubinemia extrema BT ≥ 30mg/dL.
Tabela 1
Fatores de risco para hiperbilirrubinemia indireta significante em RN ≥
35 semanas:
-Icterícia nas primeiras 24-36 horas de vida;
- Incompatibilidade materno-fetal Rh (antígeno D – Mãe negativo e RN positivo), ABO
(mãe O e RN A ou B) ou antígenos irregulares (c, e, E, Kell, outros);
- Idade gestacional de 35 e 36 semanas (independentemente do peso ao nascer);
- Aleitamento materno exclusivo com dificuldade ou perda de peso > 7% em relação ao
peso de nascimento;
- Irmão com icterícia neonatal tratado com fototerapia;
- Presença de céfalo-hematoma ou equimoses;
- Descendência asiática;
- Mãe diabética;
- Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase;
- Clampeamento de cordão umbilical 60 segundos após o nascimento;
- Sexo masculino;
- Bilirrubina total (sérica ou transcutânea) na zona de alto risco (> percentil 95) ou
intermediária superior (percentis 75 a 95) antes da alta hospitalar.
Figura 1. Risco de hiperbilirrubinemia significante através de normograma em RN ≥
35 semanas e com peso ao nascer ≥ 2.000 g, segundo a idade pós natal.
3. Recomendações no decorrer da internação em RN ≥ 35 semanas:
- Avaliar os fatores epidemiológicos de risco para hiperbilirrubinemia;
- Examinar o RN a cada 8 a 12 horas para detectar a icterícia;
- Se a icterícia é visualizada antes de 24-36 horas, determinar a BT e identificar o risco
de hiperbilirrubinemia significante (tabela 1), e considerar o uso de fototerapia;
- Após 36 horas de vida, se a icterícia atingir nível de umbigo ou mais, determinar a BT
para identificar o risco de hiperbilirrubinemia significante e:
● Considerar o uso de fototerapia se BT > percentil 95 (figura 1);
● Continuar a internação e observar a evolução da icterícia se risco
intermediário superior (entre percentis 75 e 95);
● Determinar a BT a cada 12-24 horas e considerar o uso de fototerapia;
● Alta hospitalar a partir de 48 hs de vida, se nível de risco intermediário baixo
ou baixo risco (abaixo do percentil 75), e em condições clínicas adequadas,
com retorno ambulatório na UCI NEO em 48-72 horas (exceto icterícia
fisiológica em RN ≥ 35 semanas- encaminhar para avaliação ambulatorial em
48- 72 horas após a alta hospitalar na Unidade Básica de Saúde ).
4. Conduta terapêutica:
A terapia da hiperbilirrubinemia indireta compreende a fototerapia e, em alguns
casos, a exsanguíneotransfusão e a imunoglobulina humana endovenosa.
Fonte adaptada de American Academy of Pediatrics 2.004
- Diminuir 2 mg/dL o nível de indicação de fototerapia se doença hemolítica (Rh, ABO,
outros antígenos), deficiência de G-6-PD, asfixia, letargia, instabilidade na temperatura,
sepse, acidose, ou albuminemia < 3g/dL.
- Iniciar fototerapia de alta intensidade se: - BT 17-19 mg/dL e colher BT após 4-6 horas;
- BT 20-25 mg/dL e colher BT em 3-4 horas; - BT >25 mg/dL e colher BT em 2-3
horas, enquanto material de Exsanguíneotransfusão é preparado.
- Se houver indicação de Exsanguíneotransfusão, iniciar imediatamente a fototerapia de
alta intensidade, repetir a BT em 2-3 horas e reavaliar a indicação de
Exsanguíneotransfusão.
- A Exsanguíneotransfusão deve ser realizada imediatamente se houver sinais de
encefalopatia bilirrubínica ou se BT 5 mg/dL acima dos níveis referidos.
- A suspensão da fototerapia, em geral, está indicada com níveis na zona de baixo risco.
- Nos casos de incompatibilidade Rh e ABO, sugere-se observação clínica por 24h antes
da alta hospitalar devido risco de rebote.
- A irradiância da fototerapia deve ser prescrita e determinada antes do uso e
diariamente com radiômetro.
- No colchão onde está o RN, considera-se um retângulo de 30 x 60 cm e mede-se a
irradiância nas 4 pontas e ao centro, sendo, então, calculada a média dos 5 pontos
- Equipamentos e/ou lâmpadas que fornecem irradiância < 8μW/cm 2/nm na média dos
5 pontos não devem ser utilizados.
- Define-se a irradiância de 8-12 μW/cm2/nm como padrão e de ≥ 30 μW/cm2/nm como
de alta intensidade.
Observação: spot com lâmpadas halógenas não devem ser utilizados. Quando usado com a
distância mínima correta ( 50 cm) preconizada, a irradiância é ineficaz. Essa distância é
preconizada para evitar queimaduras e hiperemias.
5. Características dos RN < 35 semanas:
A hiperbilirrubinemia indireta é encontrada em praticamente todos prematuros com
idade gestacional < 35 semanas e a icterícia é mais intensa na primeira semana, com um
pico mais tardio que o termo, com concentrações de BT entre 10-12mg/dL no quinto dia de
vida.
INDICAÇÃO DE FOTOTERAPIA E EXSANGUINEOTRANSFUSÃO EM RN< 35s
Idade gestacional Bilirrubinemia total (mg/dL)
corrigida (semanas) Fototerapia Exsanguíneotransfusão
< 28s 5–6 11 – 14
28s – 29s6d 6–8 12 – 14
30s – 31s6d 8 – 10 13 – 16
31s – 33s6d 10 – 12 15 – 18
34s – 34s6d 10 – 12 17 – 19
Fonte: Adaptada de Maisels e col. (2012)
- Aplicar os valores inferiores para pretermo com risco de toxicidade bilirrubínica:
● Doença hemolítica (Rh, ABO, outros antígenos), deficiência G6PD;
● Albumina sérica < 2,5g/dL.
● Rápido aumento da bilirrubina total;
● Instabilidade clínica (acidose, necessidade VPM, sepse).
- Não subtrair a fração direta ou indireta da bilirrubina total.
- Indicar a fototerapia e exsanguíneotransfusão conforme idade gestacional corrigida.
- Suspender fototerapia se bilirrubina total 2mg/dL inferior ao valor indicado.
Obs:. Se peso ao nascer ≤ 1.000g ou IG ≤ 26 semanas, indicar fototerapia profilática até
12 hs após o nascimento com irradiância espectral de 8-10 μW/cm2/nm.
Evitar irradiância de alta intensidade em RN extremo baixo peso ao nascer.
6. Conduta em Isoimunização:
Mães Rh negativo previamente sensibilizadas (coombs indireto positivo):
- Colher sangue do cordão: tipagem, coombs direto, BT e frações, hemograma com
reticulócitos e plaquetas.
- Indicação de fototerapia intensiva imediata.
Indicações de exsanguineotransfusão:
- Exames do cordão: Hb ≤ 12 g/dL e/ou BT ≥ 4 mg/dL.
- Velocidade de hemólise BT > 0,5 mg/dL/h e nível Hb entre 11-13 g/dL, apesar da
fototerapia intensiva.
- Sintomatologia sugestiva kernicterus (torpor, hipoatividade, convulsão, irritabilidade,
choro estridente).
- Valores de bilirrubina total de acordo com a curva abaixo:
Imunoglobulina Humana Endovenosa
Academia Americana de Pediatria- administração 0,5-1g/kg em 2 horas nas doenças
hemolíticas imunes, se a BT aumentar, apesar da fototerapia de alta intensidade ou se a BT
se aproximar 2-3 mg/dl do nível de exsanguíneotransfusão.
Há relatos de maior incidência de enterocolite necrosante.
