Elaborado por: Alberto Mabiala

Origem da Psicoterapia

Originalmente chamada de cura pela fala, a psicoterapia tem suas origens na medicina
antiga, na religião, na cura pela fé e no hipnotismo. Foi, entretanto, ao final do século
XIX que passou a ser utilizada no tratamento das assim denominadas doenças nervosas e
mentais, tornando-se uma actividade médica inicialmente restrita aos psiquiatras. No
decorrer do século XX, outros profissionais passaram a exercê-la: médicos clínicos,
psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais, entre outros, ultrapassando as fronteiras do
“modelo médico”. Houve uma grande proliferação de modelos e métodos apoiados em
diferentes concepções sobre os sintomas e o funcionamento mentais, muitas vezes
conflituantes e até antagónicas.
Escolas surgiram, especialmente no pós-guerra, e sociedades científicas organizaram-se
promovendo seus congressos, cursos de formação e estabelecendo regras para a prática
do modelo que preconizavam, em uma convivência nem sempre pacífica. Uma babel de
linguagens e métodos instalou-se na área, confundindo tanto os profissionais como as
pessoas necessitadas de tratamento. Conservaram-se, contudo, na maioria das vezes, os
termos relacionados com sua origem médica: paciente, diagnóstico, doença, etiologia,
plano de tratamento, prognóstico, indicações e contra-indicações.
Freud foi um dos inauguradores da psicoterapia. Mas depois dele vieram outros tantos;
alguns o seguiram, outros acrescentaram e outros ainda se distanciaram radicalmente.
Já nos séculos XVI e XVII começou a surgir os hospitais psiquiátricos, que nada mais
eram que “depósito” de doentes mentais. Mas foi um século mais tarde, com o movimento
do Iluminismo que a psicoterapia começou a ser modelada conforme hoje a conhecemos.
Na actualidade, existem mais de 250 modalidades distintas de psicoterapias, descritas de
uma ou de outra forma em mais de 10 mil livros e em milhares de artigos científicos
relatando pesquisas realizadas com a finalidade de compreender a natureza do processo
psicoterápico e os mecanismos de mudança e de comprovar a sua efectividade,
especificando em que condições devem ser usados e para quais pacientes.

Psicoterapia
O que é a psicoterapia?

Todo psicólogo realiza um trabalho baseado em uma determinada abordagem, que irá
guiar a maneira de actuar com a problemática apresentada e a forma de olhar para
o indivíduo. Se trata da linha teórica que o profissional utiliza para conduzir as sessões

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Elaborado por: Alberto Mabiala

de psicoterapias. Não existe uma abordagem melhor que a outra e que a grande diferença
entre elas é a forma de entender o indivíduo e a sua relação com o mundo.
Existe uma grande controvérsia sobre até que ponto a psicoterapia se distingue de outras
relações humanas, nas quais uma pessoa ajuda outra a resolver problemas pessoais.
Apesar disso, há um consenso de que a psicoterapia é um método de tratamento mediante
o qual um profissional treinado, valendo-se de meios psicológicos, especialmente a
comunicação verbal e a relação terapêutica, realiza, deliberadamente, uma variedade de
intervenções, com o intuito de influenciar um cliente ou paciente, auxiliando- o a
modificar problemas de natureza emocional, cognitiva e comportamental, já que ele o
procurou com essa finalidade.
O termo “paciente” está relacionado ao modelo médico e é o mais utilizado,
particularmente em serviços de saúde. Levando-se em conta essas características,
poderíamos dizer que a psicoterapia é um tratamento primariamente interpessoal, baseado
em princípios psicológicos, que envolve um profissional treinado e um paciente ou cliente
portador de transtorno mental, problema ou queixa, o qual solicita ajuda. O tratamento é
planejado pelo terapeuta com o objectivo de modificar o transtorno, problema ou queixa
e é adaptado a cada paciente ou cliente em particular.
A psicoterapia envolve, portanto, uma interacção face a face. Outras formas de ajuda,
como a biblioterapia, a exposição virtual, o uso de computador, a conversa de amigos ou
o aconselhamento por telefone ou virtual, quando utilizadas fora de um contexto
interpessoal e de uma relação profissional, não são consideradas psicoterapia no sentido
estrito. Métodos baseados em crenças religiosas (cura pela fé, rituais mágicos, etc.)
também são excluídos, mesmo que provoquem alívio de sintomas. Na verdade, a
psicoterapia distingue-se de outras modalidades de tratamento por ser muito mais uma
actividade colaborativa entre o paciente e o terapeuta do que uma acção
predominantemente unilateral, exercida por alguém sobre outra pessoa, como ocorre com
outros tratamentos médicos (p. ex., cirurgia).

Contrato de Psicoterapia Individual

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Atendimento
Cada atendimento clínico terá a duração de até 45 minutos, sendo realizado em horário
combinado, estando o Psicólogo a disposição do ciente naquele período. Não será
possível estender o horário para além do previsto, mesmo em caso de atraso do cliente.
Sigilo
O psicólogo respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confiabilidade,
a intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tem há acesso no exercício
profissional.
Duração da Psicoterapia
O atendimento psicoterapêutico terá como duração ___________ sessões, sendo realizada
uma avaliação por parte do psicólogo e do cliente após este período, verificando-se,
assim, a necessidade da recontratação.
Dia e Horário
Dia de atendimento na semana ___________________ Horário ___________________
Honorários
O pagamento será efectuado directamente ao Psicólogo nas datas combinadas no dia da
primeira entrevista. Qualquer alteração no contrato ou reajuste somente poderá acontecer
com o conhecimento e acordo entre as partes.
Valores da sessão em KZ ______________(__________________________________)
O pagamento será feito sempre ____________________________________________.
Desmarcações ou mudanças de horário
As demarcações deverão ser feitas com antecedência de 24 horas. O Psicólogo deverá ser
avisado no caso de imprevistos que impeçam o comparecimento do cliente. Mudanças de
horário só serão possíveis quando houver disponibilidade do Psicólogo.
Faltas
Sessões em que o cliente não comparece, sem aviso antecipado, serão cobradas
normalmente, salvo, motivos de extrema urgência. A partir de duas faltas consecutivas,
sem aviso, durante o tratamento, o atendimento será considerado interrompido e o cliente
poderá perder sua vaga preferencial de horário.
Cliente:________________________________________________________________
Assinatura:___________________________________________Data:_______/______
O Psicólogo
_______________________________
Características da Psicoterapia

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Elaborado por: Alberto Mabiala

 É um método de tratamento realizado por um profissional treinado, com o

objectivo de reduzir ou remover um problema, queixa ou transtorno definido de
um paciente ou cliente que deliberadamente busca ajuda.
 O terapeuta utiliza meios psicológicos como forma de influenciar o cliente ou
paciente.
 É realizada em um contexto primariamente interpessoal (a relação terapêutica).
 Utiliza a comunicação verbal como principal recurso.
 É uma actividade eminentemente colaborativa entre paciente e terapeuta

As psicoterapias distinguem-se quanto aos seus objectivos e fundamentos teóricos, bem

como quanto à frequência das sessões, ao tempo de duração, ao treinamento exigido dos
terapeutas e às condições pessoais que cada método exige de seus eventuais candidatos.
O termo abrange desde as psicoterapias breves de apoio ou intervenções em crise,
destinadas a auxiliar o paciente a superar dificuldades momentâneas, até formas mais
complexas, como a psicanálise ou a terapia de orientação analítica, que se propõem a
modificar aspectos mais ou menos amplos da personalidade.
Embora todas utilizem a comunicação verbal no contexto de uma relação interpessoal, os
diferentes modelos divergem quanto ao racional ou quanto à explicação que oferecem
para as mudanças que almejam obter com seus pacientes. Para as terapias psicodinâmicas,
o insight é considerado o principal ingrediente terapêutico; para as terapias
comportamentais, são as novas aprendizagens; para as terapias cognitivas, é a correcção
de pensamentos ou as crenças disfuncionais; para as terapias familiares, é a mudança de
factores ambientais ou sistémicos; e, para as terapias de grupo, é o uso de factores grupais,
para mencionar alguns exemplos.

Elementos comuns a todas as Psicoterapias

 A psicoterapia ocorre no contexto de uma relação de confiança emocionalmente
carregada em relação ao terapeuta
 A psicoterapia ocorre em um contexto terapêutico, no qual o paciente acredita
que o terapeuta irá ajudá-lo e confia que esse objectivo será alcançado

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 Existe um racional, um esquema conceitual ou um mito que provê uma

explicação plausível para o desconforto (sintoma ou problema) e um
procedimento ou um ritual para ajudar o paciente a resolvê-lo.

Psicanálise

O termo “psicanálise”, literalmente, significa dividir a mente em seus elementos

constitutivos e nos seus processos dinâmicos. Na prática, ele é utilizado com, pelo menos,
três significados diferentes:
 Um conjunto de teorias psicológicas sobre o funcionamento mental, sobre a
formação da personalidade e de aspectos do carácter, tanto aqueles considerados
normais como os psicopatológicos (sexualidade infantil, inconsciente dinâmico,
conflito psíquico, mecanismos de defesa e formação dos sintomas são alguns dos
conceitos-chave).
 Um método ou procedimento de investigação dos conteúdos mentais,
especialmente os inconscientes (livre associação, análise dos sonhos, análise da
transferência).
 Um método psicoterápico que se propõe a efectuar modificações no carácter (ou
em aspectos focais do carácter) por meio da obtenção de insight mediante a análise
sistemática das defesas, na chamada neurose de transferência.

A psicanálise teve seu início nas experiências de Breuer e Freud que, ao tratar pacientes
com sintomas conversivos por meio de hipnose, observaram o desaparecimento dos
sintomas durante o transe hipnótico. Eles propuseram, como hipótese explicativa, que o
afastamento de impulsos inaceitáveis da consciência, por meio da repressão, era o
responsável pelo seu carácter patogénico, e o fato de trazê-los à consciência fazia com
que perdessem tal característica e desaparecessem. Freud desenvolveu outras formas de
a cessar os conteúdos mentais inconscientes: a livre associação, também chamada de regra
fundamental da psicanálise, a interpretação dos sonhos e a análise da transferência, até
hoje utilizadas para tal fim.

Técnicas
Na psicanálise, o analista adopta uma atitude neutra, sentando-se às costas do paciente,
não havendo, portanto, um contacto visual directo. O paciente é orientado a expressar
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livremente e sem censura seus pensamentos, sentimentos, fantasias, sonhos, imagens,

assim como as associações que lhe ocorrem, sem prejulgar sua relevância ou significado
(regra fundamental da livre associação). O terapeuta senta atrás do divã, mantendo uma
atitude de curiosidade e de ouvinte atento. De tempos em tempos, interrompe as
associações do paciente, fazendo o observar determinadas conexões entre fatos de sua
vida mental (interpretação), particularmente emoções ou fantasias relacionadas com a
pessoa do terapeuta (transferência), que passam despercebidas, e refletir sobre o seu
significado subjacente (inconsciente).
A psicanálise utiliza habitualmente quatro sessões por semana, podendo variar para três
ou até cinco sessões semanais, que duram de 45 a 50 minutos. As sessões ocorrem sempre
em horários preestabelecidos, podendo o tratamento durar vários anos.

Indicações da psicanálise
 Traços de personalidade ou problemas caracterológicos desadaptativos
 Transtornos leves ou moderados de personalidade
 Atrasos ou lacunas em tarefas evolutivas
 Conflitos internos, predominantemente de natureza edípica, que interferem nas
relações interpessoais atuais.

Psicoterapias de apoio

A expressão “terapia de apoio” refere-se a um tipo de terapia que é menos ambicioso,

menos intensivo e menos provocador de ansiedade do que as terapias designadas
psicanalíticas, orientadas ao insight, exploratórias ou expressivas. Entretanto, esse tipo de
terapia fundamenta-se, também, nas teorias psicanalíticas da personalidade. O apoio, na
verdade, é visto como elemento essencial em todas as formas de psicoterapia, as quais
diferem-se mais em função do grau do que propriamente da presença ou ausência de
técnicas de apoio. Essa modalidade de terapia pode ser melhor entendida se for vista como
situada em um dos pólos do continuum suportivo-expressivo que caracteriza as
psicoterapias psicodinâmicas, com diferenças relativas no que se refere aos objectivos, às
indicações, ao embasamento teórico, às estratégias e às técnicas.
As psicoterapias de apoio podem ser de longo prazo ou breves, também chamadas de
intervenções em crise ou terapias breves de apoio. As terapias de apoio de longo prazo
destinam-se a pacientes com déficits crônicos de ego, com o funcionamento geral
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comprometido, enquanto as intervenções breves de apoio destinam-se a pessoas

psiquiatricamente saudáveis e bem adaptadas que, momentaneamente, estão atravessando
situações de crise, trauma ou desastre natural, e com uma resposta à crise abaixo de sua
capacidade, ou que não estão utilizando os recursos de que dispõem. Seus objectivos são
o alívio dos sintomas, a manutenção ou a restauração de uma função, o aumento da auto-
estima e a melhora da adaptação a estresses internos e externos.
A estratégia básica da terapia de apoio é mapear as principais áreas de dificuldade na vida
do paciente e melhorá-las da maneira que for possível, em vez de tentar descobrir suas
causas, como seria a preocupação da terapia de orientação analítica. Central a essa
estratégia é ajudar o paciente a fortalecer as defesas adaptativas, diminuir o uso de defesas
imaturas ou mal-adaptativas e melhorar o equilíbrio entre impulsos e defesas. O objectivo
mais imediato é o alívio dos sintomas e a restauração do nível de funcionamento anterior
à crise.

Indicações da terapia de apoio de longo prazo

 Déficits crônicos de ego e com o funcionamento comprometido

 Teste de realidade comprometido (psicoses, transtorno bipolar, retardo mental)
 Controle dos impulsos deficientes (transtornos de personalidade borderline,
problemascerebrais orgânicos, TDAH)
 Relações interpessoais pobres
 Dificuldades para experimentar e controlar os afectos (ansiedade, raiva)
 Dificuldades para sublimar
 Pouca capacidade para introspecção (retardo mental)
 Pouca capacidade de verbalizar pensamentos e sentimentos
 Problemas físicos crónicos e incapacitantes.
Indicações das intervenções em crise ou psicoterapias breves de apoio

 Pacientes psiquiatricamente saudáveis, bem adaptados, com bom suporte social

e com boas relações interpessoais
 Pacientes com predomínio de defesas mais maduras e flexíveis, com teste de
realidade preservado e com boas expectativas em relação ao futuro
 Pacientes capazes de utilizar os recursos de que dispõem

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Elaborado por: Alberto Mabiala

 Pacientes momentaneamente atravessando situações de crise, trauma ou

desastre natural
 Pacientes que, em resposta à crise, funcionam abaixo de sua capacidade

Técnicas

São utilizadas diferentes intervenções: psicoeducação, sugestão, clarificação,

aconselhamento, técnicas de autocontrole e de resolução de problemas, treino de
habilidades, além de técnicas cognitivas e comportamentais como a exposição gradual,
os reforços, a correcção de pensamentos e crenças disfuncionais, o estabelecimento de
limites e o manejo ambiental.
A frequência das sessões varia desde sessões mensais e quinzenais até sessões diárias. O
tempo de duração do tratamento varia de dias a semanas, podendo, eventualmente,
estender-se por muitos anos. É comum o eventual envolvimento de outros membros da
família, particularmente no caso de pacientes gravemente comprometidos. Também é
muito comum a associação de medicamentos, especialmente em portadores de transtornos
psiquiátricos graves (psicoses, transtorno bipolar). Psicoterapias de apoio de longa
duração não devem ser propostas para pacientes com boas condições de ego, capazes de
se beneficiar com algumas das terapias dinâmicas de insight, mais efetivas, e para os quais
uma terapia de apoio implicaria regressões desnecessárias.

Terapia interpessoal

A terapia interpessoal (TIP) é uma psicoterapia de tempo limitado desenvolvida por

Gerald Klerman e Myrna Weissmann, na década de 1970, para o tratamento da depressão.
Esses autores tiveram sua atenção despertada para o fato de que a maioria das depressões
ocorria em mulheres e que, além dos factores de ordem biológica, deveriam interferir os
de ordem interpessoal, que complicavam o curso e a recuperação.
A ideia subjacente à TIP é muito simples: os transtornos psiquiátricos, embora
multideterminados em suas causas, sempre surgem em um contexto social ou
interpessoal: mudanças em alguma relação interpessoal importante (divórcio, separação,
início de um novo relacionamento), mudanças em papéis sociais (novo cargo, casamento,
nascimento de um filho), perda de uma pessoa muito próxima por morte (luto), isolamento
social. De fato, há evidências muito fortes de que as pessoas ficam deprimi das quando

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Elaborado por: Alberto Mabiala

passam por situações de luto complicado, situações de conflitos interpessoais ou

mudanças de vida. Os sintomas podem ocorrer particularmente quando há mudanças de
papéis, na ausência de apoio social.

Foco da terapia Interpessoal

 Perdas complicadas (luto)
 Transições de papéis ou mudanças de vida (p. ex., casamento, formatura,
aposentadoria, diagnóstico de uma doença médica incapacitante, perda de status)
 Disputas por papéis ou conflitos interpessoais (conflitos conjugais)
 Déficits interpessoais (isolamento, falta de apoio social)

Indicações da terapia interpessoal

Evidências consistentes:
 Depressão maior
 Profilaxia de depressão maior recorrente
 Depressão em pacientes geriátricos e adolescentes
 Depressão em pacientes HIV-positivos
 Terapia conjunta (de casal) em mulheres depressivas
 Depressão pré e pós-parto.

Técnicas
O objectivo da TIP é obter alívio dos sintomas, abordando os problemas interpessoais que
possam estar contribuindo para a origem ou manutenção destes. TIP tenta intervir na
influência dos sintomas no ajustamento social e nas relações interpessoais, focando os
problemas atuais conscientes e pré-conscientes. Tipicamente, esses problemas envolvem
conflitos com pessoas significativas do presente ou com familiares, frustrações,
ansiedades ou desejos experimentados nas relações interpessoais.
O terapeuta é activo e, às vezes, directivo. Utiliza um conjunto de técnicas cognitivas,
comportamentais, psicoeducacionais, de apoio e psicodinâmicas. Usa a clarificação, o
roleplaying, estimula a expressão de emoções, aconselha, sugere e levanta alternativas
para as interpretações do paciente sobre o que acontece nas interacções sociais. O
objectivo é mudar padrões de relações interpessoais e dar menor ênfase à mudança de

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cognições. Não são utilizadas interpretações transferenciais, e o objetivo maior é o alívio

dos sintomas.
A TIP é uma terapia breve focal, de tempo limitado, de 12 a 20 sessões, sendo o paciente
estimulado a identificar as emoções (raiva, frustração) sentidas em suas relações e a
expressá-las no contexto social. São também trabalhadas as dificuldades de comunicação
(p. ex., entre o casal). São abordadas as dificuldades nas relações interpessoais atuais, e
não as intrapsíquicas ou do passado. Embora o terapeuta dê atenção a pensamentos
distorcidos, isso não é feito de uma forma sistemática, como na terapia cognitiva.
As sessões são semanais, e o foco é no presente, nas dificuldades atuais que aparecem no
contexto social e nas disfunções sociais decorrentes da depressão. Se o problema é um
luto complicado, o terapeuta estimula o paciente a enfrentar o luto e a reassumir suas
atividades. Se o problema são disputas de papéis (com o cônjuge ou com outras pessoas
significativas), o terapeuta procura explorar a natureza do conflito e auxilia na busca de
alternativas. Em questões que envolvem transições de papéis, como início ou fim de
carreira, promoção, aposentadoria, término de uma relação ou diagnóstico de uma doença
grave, o paciente é auxiliado a enfrentar as mudanças e a perceber seus aspectos positivos
e negativos. Quando os problemas são déficits em habilidades sociais, podem ser
utilizadas técnicas comportamentais e de apoio (treino de assertividade, role-playing) ou
sugestão de busca de recursos existentes na comunidade

Terapia Comportamental

A terapia comportamental (TC) baseia-se nas teorias e nos princípios da aprendizagem

para explicar o surgimento, a manutenção e a eliminação dos sintomas. Dentre esses
princípios, destacam-se o condicionamento clássico (Pavlov), o condicionamento
operante (Skinner), a aprendizagem social (Bandura) e a habituação. De acordo com o
condicionamento clássico, estímulos neutros (uma sineta) repetitivamente pareados com
um estímulo incondicionado (comida) acabam provocando a mesma resposta obtida pelo
estímulo incondicionado: a sineta passa a produzir salivação, tornando-se um estímulo
condicionado, e a salivação, ao toque da sineta, uma resposta condicionada. Acredita-se
que esse fenómeno possa explicar o surgimento de sintomas como as reacções de medo a
estímulos neutros nas fobias específicas, a agorafobia em pacientes com pânico,
particularmente, as revivescências, os sintomas fóbicos e sua generalização no estresse

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pós-traumático, a “fissura” em drogaditos, entre outros. No condicionamento operante,

os efeitos de um comportamento podem determinar o aumento ou a diminuição de sua
frequência. Como exemplo, a esquiva fóbica alivia sintomas de ansiedade, e acredita-se
que, por esse motivo, seja adoptada sistematicamente. Eventualmente, os sintomas de
ansiedade podem ter seu início por um condicionamento clássico (fobias, estresse pós-
traumático), sendo posteriormente mantidos por um condicionamento operante (esquiva
fóbica). Essa é a teoria dos dois estágios, dos irmãos Mowrer, proposta como uma teoria
mais geral para a ansiedade. Na aprendizagem social, o comportamento pode ser
adquirido pela simples observação de outros indivíduos (uso de drogas, perder certos
medos).
A habituação é um fenómeno natural que ocorre em praticamente todos os seres vivos
(insectos, moluscos, animais, homem) em razão do qual as reacções de ansiedade ou
desconforto diminuem com o passar do tempo se o indivíduo permanece em contacto com
o estímulo (não nocivo) que as provoca. A neurofisiologia da habituação foi bem
estabelecida por Kandel em seus estudos com o molusco Aplysia califórnica. A exposição
é a principal estratégia psicoterápica utilizada pela terapia comportamental e a sua
principal contribuição para o tratamento dos transtornos mentais. O fenómeno da
habituação, bem como a extinção, constituem a base teórica e empírica para explicar o
desaparecimento dos sintomas.

Técnicas

A terapia comportamental preocupa-se inicialmente em realizar uma avaliação detalhada

dos problemas do paciente: quais os sintomas, as condições que determinam o seu
aparecimento, seus antecedentes e suas consequências, bem como eventuais
desencadeastes. São avaliadas, ainda, as situações nas quais se manifestam os factores
que auxiliam a mantê-los (atitudes reforçadoras do ambiente familiar), as cognições
(pensamentos automáticos) que os acompanham e os mecanismos desenvolvidos pelo
paciente para diminuir a ansiedade (p. ex., esquiva fóbica e realização de rituais). É a
chamada análise comportamental. A partir da identificação dos sintomas, é proposto o
tratamento, que é entendido como uma nova aprendizagem. A terapia comportamental
utiliza uma variedade de técnicas:

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 Exposição: também chamada de prática programada, pode ser in vivo ou na

imaginação. Pode ser gradual ou instantânea (inundação), assistida pelo terapeuta
ou em grupo. Tem sido utilizada a exposição virtual quando a exposição in vivo é
difícil ou impossível
 Prevenção de respostas: abster-se de realizar rituais (verificações, lavação das
mãos)
 Modelação: demonstração de um comportamento desejável pelo terapeuta
 Reforço positivo: tornar um evento agradável contingente a um comportamento
desejável (dar atenção, elogiar, premiar, etc.)
 Reforço negativo: remoção de algo desagradável como forma de estimular o
comportamento desejável (p. ex., remoção da sonda nasogástrica em anoréxicas
ou imobilização em pacientes agitados)
 Extinção: a remoção de reforços positivos pode levar ao enfraquecimento e
desaparecimento de um comportamento
 Terapia aversiva: pareamento de um estímulo aversivo com um comportamento
indesejável (dissulfiram e álcool)
 Relaxamento muscular e treino da respiração
 Biofeedback
 Reversão de hábitos
 Treino de habilidades sociais.

Treino de habilidades sociais

O treino de habilidades sociais tem imensa aplicação, melhorando a qualidade de vida de

pacientes com esquizofrenia e outros transtornos graves. O treino de auto-afirmação
trabalha a dificuldade de ser assertivo, um dos problemas mais encontrados em terapia.
Tem aplicação também no treino de terapeutas, ajudando a desenvolver a característica
mais importante para a eficácia terapêutica: a empatia. Pacientes com esquizofrenia e
outras psicoses graves podem precisar aprender habilidades sociais básicas, como
cumprimentar uma pessoa, iniciar uma conversação, fazer um convite para sair, comprar
pão ou saber o que fazer quando alguém mexe em suas coisas. Dificuldades são
explicadas passo a passo e treinadas por meio de exercícios dramáticos.

Treino de habilidades sociais para pacientes com psicose

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Elaborado por: Alberto Mabiala

Exemplo de exercício: aprender a cumprimentar

Escreva no quadro negro cada passo:

1. Olhe para a pessoa
2. Sorria
3. Diga bom-dia
4. Sorria

Como trabalha o terapeuta

Comportamental?
O primeiro passo é o bom relacionamento com o paciente, por meio da empatia, do
interesse, do calor humano e de outras qualidades do bom psicoterapeuta. A colecta de
informações por meio da anamnese, do uso de diários, de escalas, de instrumentos
diagnósticos e da observação permite conhecer a pessoa e seus problemas.
A análise funcional é a ferramenta para a colecta de informações e para o conhecimento
da relação entre a pessoa e seu ambiente. Por meio dela procura-se estabelecer todas as
relações de contingência que afectam a pessoa e procura-se descrever operacionalmente
o problema, detalhando os estímulos desencadeastes, os comportamentos envolvidos e as
suas consequências. Por exemplo, um ataque de pânico ocorre em um supermercado e a
pessoa sente falta de ar, taquicardia, pensa que vai morrer e pede para chamar a esposa,
que deixa suas actividades e o socorre. Em decorrência disso, deixa de ir ao supermercado
sozinho e é sempre substituído pela esposa. Outro exemplo: o paciente pega na maçaneta
da porta e tem a sensação de que está contaminado com germes, o que o faz lavar as mãos
de modo ritual por cerca de 15 minutos e passar a usar um lenço de papel para tocar na
maçaneta, evitando, assim, outra contaminação. A análise comportamental pode ser muito
complexa, com diversas variáveis identificadas como influenciando o comportamento em
questão.

Um objectivo de tratamento é estabelecido, o caminho terapêutico é traçado, técnicas são

aplicadas e os resultados constantemente avaliados, para que os melhores caminhos sejam
escolhidas. O terapeuta comportamental enfatiza:
 Mudança manifesta como o principal critério para avaliar o tratamento;
 Determinantes atuais do comportamento em vez de determinantes históricos
 Especificação do tratamento em termos objectivos.

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Elaborado por: Alberto Mabiala

Evidências de eficácia e indicações

A eficácia da terapia comportamental está bem estabelecida no tratamento de:
 Fobias específicas
 Agorafobia com ou sem pânico
 Ansiedade ou fobia social
 Transtorno obsessivo-compulsivo (especialmente os rituais)
 Transtornos alimentares e compulsão alimentar periódica
 Disfunções sexuais: em especial ejaculação precoce e vaginismo
 Dependência de drogas (alcoolismo, tabagismo e demais drogas de abuso)

Contra-indicações da terapia comportamental

 Níveis de ansiedade muito elevados ou incapacidade de tolerar aumento dos níveis
de ansiedade (transtornos da personalidade bordeline, histriônica)
 Problemas caracterológicos graves, incapacidade de estabelecer um vínculo com
o terapeuta (personalidade esquizóide ou esquizotípica)
 Incapacidade de estabelecer um relacionamento honesto com o terapeuta
(personalidade anti-social)
 Ausência de motivação

Terapia cognitiva
A terapia cognitiva foi proposta inicialmente por Aaron T. Beck, no início da década de
1960, para tratamento da depressão. Beck teve sua atenção despertada pela visão negativa
que os pacientes deprimidos tinham de si mesmos, do mundo à sua volta e do seu futuro
(tríade de Beck). Ele sugeriu que essa visão negativa era responsável pelos sintomas
depressivos e propôs o uso de estratégias para corrigir tais distorções que se revelaram
efetivas no tratamento dos quadros depressivos.
Posteriormente, a terapia cognitiva foi estendida, com as devidas adaptações, para o
tratamento de transtornos de ansiedade, transtornos alimentares, transtornos da
personalidade, dependência química, entre outros. Seu foco de atenção é a actividade
mental consciente ou pré-consciente (pensamentos automáticos, crenças subjacentes e
suas conseqüências: emoções, comportamentos ou reações físicas).

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Sua premissa básica é a de que a maneira como as pessoas interpretam suas experiências
determina como elas se sentem e se comportam. A afirmativa do filósofo estóico
Epictetus (60-117 d.C.), de que “os homens se perturbam não pelas coisas, mas pela visão
que têm delas”, expressa a ideia central do modelo cognitivo. Fundamenta-se nas teorias
do processamento patológico das informações. De acordo com o modelo, existem erros
(de lógica) no processamento da informação sob a forma de pensamentos disfuncionais e
distorções cognitivas típicas: na depressão, nos transtornos de ansiedade, nos transtornos
de personalidade, nos transtornos alimentares, entre outros. Na depressão, há uma visão
negativa de si mesmo, da realidade à sua volta e do seu futuro (tríade de Beck); na mania,
uma visão exageradamente otimista de si mesmo, da realidade e do futuro; no pânico e
nas fobias, antecipações e interpretações catastróficas; no transtorno obsessivo-
compulsivo, avaliação irreal do risco e da responsabilidade.
Há ainda esquemas disfuncionais nos transtornos de personalidade, nas relações
conjugais e familiares. Essas distorções cognitivas, associadas a erros de lógica, como
avaliações e interpretações distorcidas, provocam alterações no humor, reacções físicas e
comportamento desadaptativo, que acabam criando e perpetuando um círculo vicioso.

Indicações da terapia cognitiva

 Abuso de substâncias e de álcool

 Transtornos de personalidade
 Transtornos psicóticos (esquizofrenia, transtorno delirante)
 Transtorno bipolar
 Transtorno de déficit de atenção com hiperactividade
 Dor crônica

A terapia cognitiva, em princípio, é contra-indicada para pacientes com:

 Doença mental orgânica, que implique comprometimento cognitivo (demência)

 Retardo mental
 Pouca capacidade para trabalhar introspectivamente (identificar pensamentos,
emoções, crenças, e expressá-los em palavras)
 Psicose aguda

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Elaborado por: Alberto Mabiala

 Patologia grave do caráter borderline ou anti-social

 Ausência de motivação

Técnicas
A terapia cognitiva geralmente é breve, com duração entre 10 e 20 sessões. Em algumas
situações, como no tratamento de transtornos de personalidade, pode ser estendida por
mais tempo. A terapia é uma descoberta guiada por um trabalho colaborativo entre
paciente e terapeuta (empiricismo colaborativo). A função do terapeuta é auxiliar o
paciente a usar seus próprios recursos para identificar erros de lógica, pensamentos e
crenças distorcidos e posteriormente corrigi-los por meio do exame das evidências e da
geração de pensamentos alternativos. No início da terapia, o paciente é treinado para
identificar e registar seus pensamentos automáticos e suas crenças subjacentes para, em
um segundo momento, utilizar diversas intervenções destinadas a corrigi-los mediante o
exame de evidências feito por técnicas como questionamento socrático, a
“descatrastrofização”, o exame das vantagens e desvantagens, a reatribuição ou
ressignificação, a geração de pensamentos alternativos, entre outras.
A terapia cognitiva também utiliza técnicas tipicamente comportamentais, como
exposição, prevenção de rituais, modelação, role-playing, treino de assertividade,
técnicas de relaxamento muscular e controle respiratório, planilhas de actividades e
ensaio de comportamentos. Por esse motivo, a tendência actual é denominá-la terapia
cognitivo-comportamental (TCC).

Terapia familiar e de casal

Aspectos importantes do casamento:

Atracção física e paixão romântica

A atracção e a paixão desempenham um papel-chave especialmente no início da relação.

Para o homem, a atracção sexual é particularmente importante. Para a mulher, além da
atracção sexual, está cada vez mais presente a avaliação a respeito de que tipo de pai esse
homem vai ser. Com o passar dos anos, outros aspectos da relação adquirem mais
importância. Um estudo apontou que metade dos casais de mais de 50 anos
progressivamente vai desactivando a vida sexual, mas muitos continuam se sentindo bem,
mesmo com menos actividade sexual.

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Elaborado por: Alberto Mabiala

Companheirismo
Com o amadurecimento do casal, o companheirismo torna-se cada vez mais importante.
É comum as pessoas verem com carinho a idéia de envelhecerem juntas. Interesses
compartilhados, projectos em comum, alguém com quem dividir a ansiedade e a solidão
são temas muito presentes na vida a dois. A queixa mais frequente dos casais, de que não
conseguem conversar, diz respeito justamente a esse tópico. Hoje se sabe que os casais
do tipo “os opostos que se atraem”, algo ainda comum, enfrentam ao longo da vida o risco
de essa característica se tornar rígida e crônica, bloqueando o crescimento pessoal dos
parceiros. A esse tipo de casal chamamos, na linguagem técnica, casal complementar. Já
o casal funcional, mais estável, combina características complementares com simétricas,
isto é, além de diferenças enriquecedoras, mostra muitos aspectos de gostos parecidos,
interesses e projectos comuns, enfim, muitos dos ingredientes que formam o que
chamamos de companheirismo.
Fases do casamento:
Cuidar um do outro e dos filhos

Na relação de casal, as pessoas desempenham papéis e funções maternas e paternas não

só em relação aos filhos, mas também um com o outro. Esse sentimento dos parceiros de
que, se realmente precisarem, podem contar um com o outro é uma faceta fundamental
da relação. No casal que está bem, os três aspectos descritos anteriormente apresentam-
se equilibrados. Quanto mais frágeis são essas características, mais o casal encontra
dificuldades. Por outro lado, Gottman (1998), em uma pesquisa aprofundada, assinala que
um casal pode ter muitos problemas e, mesmo assim, continuar viável, desde que
compense os aspectos negativos com múltiplos aspectos positivos e gratificantes.
Comenta que todos os casais brigam, mas o importante é terminar a briga sem guardar
rancor. Diz também que os casais têm que entender que muitos problemas não se
resolvem, ficam “insolúveis”, e isso precisa ser aceito e administrado. Essa orientação é
clinicamente relevante, pois demonstra que com muitos casais é mais terapêutico
desenvolver áreas livres de conflito do que passar um longo tempo querendo resolver
mágoas passadas. Segundo Gottman (1998), as características principais dos adultos nos
casamentos que acabam em divórcio são: 1) as frequentes interacções com alterações
emocionais (voz alta ou gritaria na consulta); 2) o estilo defensivo dos parceiros,
respondendo uma crítica com outra (a melhor defesa é o ataque); 3) manifestações mútuas

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Elaborado por: Alberto Mabiala

de desprezo. Já como sinal de bom prognóstico para o futuro do casal, o autor ressalta
principalmente a capacidade do homem em aceitar as queixas da mulher sem ficar
“emburrado”, como é comum em certo perfil masculino tradicional.

O casal sem filhos

Nesta fase, o casal precisa encaminhar principalmente a questão da intensidade dos

vínculos de cada um com sua família. Até o casamento, as pessoas mais importantes para
o casal estão na sua família de origem. Com o passar do tempo, idealmente, os cônjuges
tornam-se um para o outro a pessoa mais importante afectivamente, pois a geração dos
pais vem a falecer e os filhos saem para levar suas próprias vidas. Quando isso não ocorre,
é comum encontrarmos grandes conflitos, em que um dos cônjuges sente-se enciumado
em relação à intensidade do vínculo que o outro ainda mantém com os membros de sua
própria família ou com os filhos. Um grande número de separações ocorre nessa etapa
justamente porque muitos casais ainda sem filhos logo deixam de idealizar o parceiro e
se dão conta de que não conseguem superar suas muitas incompatibilidades.

Casal com filhos pequenos

A transformação do casal em família é uma mudança muito complexa e poderosa. Com

o surgimento do primeiro triângulo afectivo, marido e mulher também passam a ser pai e
mãe, desenvolvendo novas identidades. É justamente nesses novos papéis que surgem os
conflitos mais comuns relativos à educação dos filhos, sendo que eles se tornam graves e
desgastantes quando os pais se polarizam. É comum a mãe, por exemplo, se queixar que
o pai é ausente ou autoritário, e o pai frequentemente reclama que a mãe é superprotetora
e inconsistente na disciplina. Outras vezes são os homens que não aceitam a prioridade
que a mãe dá para o trabalho, argumentando que os filhos estão desatendidos. Além
desses conflitos, é frequente que a dedicação do casal aos filhos pequenos relegue a
relação romântica, marido-mulher, a um segundo plano. É nessa fase que muitas vezes
desenvolvem-se as primeiras dificuldades sérias, que contribuem para episódios de
infidelidade, especialmente quando o marido se sente abandonado pela nova mãe e
procura refúgio em uma outra mulher.
Os pais de filhos pequenos também precisam aprender a conviver na nossa sociedade com
uma série de mensagens conflitantes. Por um lado, estando no início de suas carreiras
profissionais, são estimulados a se dedicar bastante ao trabalho, já que é o momento de

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Elaborado por: Alberto Mabiala

conseguir um lugar de destaque no difícil mercado de trabalho. Precisam comprar uma

casa própria, dois carros e tudo o mais. Sabem também que precisam dar bastante atenção
e carinho aos filhos nessa idade formativa. Além disso, querem cuidar de si próprios, ir à
academia e não se esquecer de “aproveitar a vida”. Para que consigam equilibrar todas
essas necessidades, são necessários sacrifício voluntário e amadurecimento emocional,
um plantar hoje para colher no futuro, algo que fortalece muito os vínculos emocionais
do casal jovem.

O casal com filhos adolescentes

Nesta etapa, podem se agravar os conflitos mal resolvidos da fase anterior. É comum que
um dos adultos, aquele com menos autonomia emocional, esteja identificado com um dos
filhos, e não é raro que esse adolescente superprotegido encontre-se envolvido nos
problemas do casal e apresente sintomas como fracasso escolar, transtorno de conduta,
uso de drogas ou outros comportamentos problemáticos. Isso geralmente tem como pano
de fundo um casal que não está pronto para enfrentar sua própria crise existencial.
Frequentemente, na adolescência dos filhos os pais estão entre os 40 e 50 anos de idade.
Quando isso não acontece, frequentemente encontramos adultos deprimidos, que
permanecem exageradamente envolvidos com os filhos, obtendo por meio deles
gratificações para suas próprias frustrações. Essa excessiva proximidade dos pais faz com
que muitas vezes o adolescente fique paralisado emocionalmente ou aja de forma
descontrolada.
O adolescente, por sua vez, enredado no conflito, escapa de enfrentar seus próprios
desafios de desenvolvimento, ou seja, desenvolver uma auto-estima apropriada e aprender
a manejar suas emoções e instintos adequadamente. Nessa etapa, o casal também precisa
lidar com a saúde declinante dos avós. Os adultos saudáveis conseguem aproveitar essa
oportunidade para se aproximar mais ainda dos próprios pais, quem sabe superando ainda
algumas antigas dificuldades. É preciso mencionar que muitas vezes são os avós que estão
demasiadamente envolvidos com os netos, superprotegendo-os e criando vários tipos de
dificuldades para a família. Muitas separações se dão nesta fase dos filhos adolescentes,
quando um dos cônjuges esperou os “filhos crescerem” para terminar uma relação
cronicamente insatisfatória.

A saída dos filhos de casa

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Elaborado por: Alberto Mabiala

Actualmente, é comum encontrar filhos de 30 anos ainda morando com os pais, seja
porque continuam seus estudos de pós-graduação ou porque ainda não ganham o
suficiente para se sustentar. Essa realidade traz novos problemas ao consultório, como,
por exemplo, os pais que consultam confusos se estão acertando ou não com o filho de
28 anos, que trouxe a namorada há dois anos para morar com ele. Muitos adultos não
sabem se facilitando a vida dos filhos nas suas casas estão ajudando-os ou simplesmente
postergando o momento no qual os filhos vão ter que sair e assumir suas vidas por
completo.

O ninho vazio

É a etapa em que o casal precisa se reacostumar a viver só um com o outro. A morte dos
avós também pertence a esta fase. Com o aumento da expectativa média de vida, esta
etapa está se tornando a mais longa do casamento. Mesmo com o aumento da idade para
a aposentadoria, continua válida “a crise da aposentadoria”. Em nosso meio, a mulher que
se dedicou inteiramente a cuidar dos filhos, ou passa a cuidar dos netos ou enfrenta uma
aguda crise existencial, precisando dar um outro sentido para sua vida. O homem
aposentado, além da redução dos vencimentos, geralmente tem que aceitar uma perda de
prestígio pessoal. Se o casal já vinha apresentando dificuldades, é comum o surgimento
de sintomas de depressão e queixas psicossomáticas.

Indicações da terapia familiar

 Quando é solicitada terapia de casal ou familiar
 Doença física ou mental grave em adultos, gerando um alto grau de disfunção
familiar (esquizofrenia, transtorno bipolar, TOC, transtorno do pânico com
agorafobia, dependência a drogas ou ao álcool, transtornos alimentares, etc.)
 O problema atual envolve dois ou mais membros da família
 A família enfrenta uma crise de transição que pode levá-la à ruptura (mudanças
de papéis)
 Uma criança ou adolescente é o problema presente (autismo, TDAH, abuso de
drogas, transtorno alimentar, obesidade, transtornos de impulsos, depressão)
 Ruptura da harmonia familiar em razão de conflitos interpessoais

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Elaborado por: Alberto Mabiala

Indicações da terapia de casal

 Insatisfação sexual ou um problema sexual presente (disfunção eréctil, ejaculação
precoce, vaginismo, dispareunia, disfunção orgástica feminina, perda do interesse
sexual)
 Dificuldades na intimidade, envolvendo comunicação de afectos e sentimentos,
companheirismo, planeamento da vida em comum, troca de papéis.

Contra-indicações da terapia familiar e de casal

 A família nega que estejam ocorrendo problemas familiares
 Um dos membros da família é muito paranóide, psicótico, agressivo ou agitado
 Em situações nas quais membros importantes da família não poderão estar
presentes (doença física ou mental, falta de motivação, etc.)
 Tendência irreversível à ruptura familiar (divórcio, separação)
 Crenças religiosas ou culturais muito fortes impedem intervenções externas na
família
 A intervenção familiar não teria qualquer efeito no actual problema
 O equilíbrio familiar é tão precário que a terapia familiar pode provocar a
descompensação de um ou mais membros (confrontar um adulto que abusou
sexualmente de uma criança com sua vítima)
 Os problemas conjugais são egossintônicos
 Quando a individuação de um ou mais membros ficaria comprometida caso a
terapia fosse levada adiante, ou exige tratamento separado
 Existem problemas individuais que necessitam, previamente, de outros
tratamentos (desintoxicação)
 Quando a terapia familiar é usada para encobrir responsabilidades individuais
 Em situações nas quais um ou ambos os cônjuges não podem ser honestos,
mentem, têm segredos (infidelidade, homossexualidade, desonestidade nos
negócios) que, se revelados, determinariam imediata ruptura da família
 Quando um dos cônjuges tem transtorno grave de carácter, especialmente em caso
de conduta anti-social ou desvio sexual.

Psicoterapia de grupo

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Elaborado por: Alberto Mabiala

As psicoterapias de grupo surgiram a partir da necessidade de se estender a um número

maior de pessoas as possibilidades de atendimento psicoterápico. Os primeiros grupos de
que se têm notícias foram os organizados por Pratt, por volta de 1922, em que ele reunia
de 20 a 30 pacientes portadores de tuberculose para os quais fazia palestras uma ou duas
vezes por semana. Entre outros, Addler, Bion, Foulkes e Moreno se destacaram no estudo
dos grupos. Mas foi particularmente durante a Segunda Grande Guerra, quando os
problemas psiquiátricos eram avassaladores e as equipes hospitalares eram limitadas, que
o tratamento em grupo teve um grande desenvolvimento. Além das vantagens de uma
relação custo/benefício mais favorável, a terapia em grupo faz uso de ingredientes
terapêuticos próprios, que inexistem na terapia individual, os chamados factores grupais.
As técnicas grupais para fins terapêuticos são utilizadas em vários contextos. Na
psiquiatria, são utilizados grupos de psicoterapia a longo prazo com pacientes com
transtornos neuróticos e de personalidade, com depressão aguda e crónica, com transtorno
de pânico, com transtornos alimentares, com esquizofrenia, com transtorno obsessivo-
compulsivo, bem como com pacientes com dependência química, alcoolismo, etc.
Na clínica médica, são utilizados grupos com pacientes com câncer inicial e terminal,
com HIV/AIDS, com obesidade, assim como com gestantes e com pacientes com
patologias crónicas como diabete, hipertensão, etc. Em um contexto geral, são utilizadas
técnicas grupais para grupos de auto-ajuda, ou apoio mútuo, como, por exemplo, os bem-
sucedidos AAs (alcoólicos anónimos), os NAs (narcóticos anónimos) ou os vigilantes do
peso. Em situações de risco, são utilizados grupos com vítimas de diversos abusos, com
agressores, assim como grupos para a prevenção de estresse pós-traumático, para
gestantes, etc.

Histórico e principais contribuições

O grupo tem sido utilizado como meio terapêutico ao longo de toda a história. Nos
primeiros séculos, consistiam geralmente em medidas médicas e psicológicas em um
contexto religioso. Nos tempos atuais, os primeiros relatos do uso psicoterapêutico de
grupos aparecem nos Estados Unidos, feitos por médicos que visavam à psicoeducação.
Pratt (1908; 1922) trabalhou com pacientes tuberculosos, Lazel (1921) com
esquizofrênicos e Marsh (1933) com pacientes psicóticos.
Em 1911, o psiquiatra Jacob Moreno lança o psicodrama, que utiliza técnicas do
teatro para buscar uma visualização cênica dos conflitos intrapsíquicos. Em 1931, ele

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Elaborado por: Alberto Mabiala

passa a usar o termo terapia de grupo e, em 1944, ao fundamentá-lo com a teoria

psicanalítica, funda o psicodrama psicanalítico. Ele é fundador da Associação
Internacional de Psicoterapia de Grupo.
Kurt Lewin, a partir de 1936, cria “laboratórios” sociais com a finalidade de descobrir as
leis grupais gerais. Ele cunhou a expressão dinâmica de grupo e é o principal nome da
vertente sociológica grupal.
Dinâmica grupal
A existência de um grupo pressupõe uma série de características psicológicas que lhe é
intrínseca e, portanto, definidora de o que é um grupo. Esse conjunto de características se
chama dinâmica grupal e ocorre em todos os grupos humanos, independentemente da sua
finalidade. Um terapeuta de grupo deve compreendê-los adequadamente para minimizar
os seus efeitos obstrutivos e maximizar os seus efeitos catalisadores de mudanças e de
crescimento emocional.

Formação do grupo Planeamento

Para iniciar um grupo com finalidade terapêutica é preciso fazer um planeamento que
deve funcionar como referência ao longo de toda a duração desse grupo. Isso certamente
evitará dificuldades futuras como incertezas e mal-entendidos.
Algumas questões devem ser respondidas:
1. Qual o objectivo que o terapeuta pretende que os pacientes atinjam (alívio de sintomas,
apoio, insight, mudanças caracterológicas, etc.)?
2. Quem são os pacientes-alvo (adolescentes, adultos, pacientes com patologias
específicas, pacientes regressivos, pacientes maduros, etc.)?
3. Qual será a técnica utilizada (foco no apoio, no insight, co-terapia ou não, frequência
de sessão, tempo estimado de tratamento, etc.)?
4. Quem é o terapeuta e qual é sua formação, ou seus recursos, a sua experiência (trabalha
com supervisão ou não)?

Selecção
Uma boa selecção de pacientes e a composição adequada de um grupo constituem a
premissa fundamental para o bom andamento e para o sucesso da terapia de grupo. Essa
selecção é feita por meio de entrevistas individuais que têm por objectivo verificar

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Elaborado por: Alberto Mabiala

algumas características e condições do candidato. É comum entre os vários autores e

corresponde à nossa experiência que não se deve ter pressa nesse processo, mesmo que
para isso sejam necessárias, por exemplo, cinco ou seis entrevistas.

Composição
O funcionamento de um grupo, sua cultura, sua organização gestáltica e sua
“produtividade” são fortemente influenciados pela composição (ou agrupamento, como
denominam alguns autores) de seus membros. Em função disso, o terapeuta deve tentar
compor pacientes que tenham menor probabilidade de um término prematuro (abandono),
visando a estabelecer ou manter a integridade grupal, o que facilita a coesão, que é a
principal diretriz na composição de grupos terapêuticos (Yalom; Leszcz, 2006). Nesse
sentido, o terapeuta tem a difícil tarefa de prever, nas entrevistas de selecção, o
comportamento interactivo do indivíduo com o grupo e do grupo com o novo membro.
Ele deve se valer dos seus sentimentos e contratransferências, que constituem um
excelente indicador da complementaridade de papéis possíveis de serem desempenhados
e de seu impacto, positivo ou negativo, na integridade do grupo.

Alguns princípios, citados por Yalom e Leszcz (2006) devem ser utilizados como guias
na composição de um grupo:
 Os pacientes recriam seus padrões de relacionamento típicos dentro do
microcosmo do grupo.
 Variáveis ligadas à personalidade e ao apego são indicadores mais importantes do
comportamento no grupo do que o diagnóstico.
 Pacientes que sejam rigidamente dominadores ou rejeitadores atrapalharão o
trabalho do grupo.
 Pacientes ansiosos por envolvimento e dispostos a correr riscos sociais
promoverão o trabalho de grupo.
 Os pacientes que são menos confiáveis, menos altruístas ou menos cooperativos
provavelmente terão dificuldades com a exploração e com o feedback interpessoal
e podem necessitar um grupo mais solidário.

Enquadre grupal (setting )

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Elaborado por: Alberto Mabiala

O enquadre grupal é o conjunto de regras e combinações que organizam e possibilitam o

processo grupal terapêutico. São as “regras do jogo”. Ele inclui os aspectos práticos do
tratamento: local, horário, frequência e duração das sessões, honorários, férias, número
de participantes, grupo aberto ou fechado, etc. Ao mesmo tempo, o enquadre também
funciona como um “organizador psicológico” que estabelece limites e funções e
proporciona a segurança necessária para os pacientes poderem se desnudar ao longo do
tratamento. Ele é um continente para as interacções necessárias. Um exemplo disso está
na mudança de “clima” que ocorre entre os pacientes quando saem da sala de espera e
entram na sala de atendimento para iniciar a sessão. Dessa função decorre a importância
do enquadre ser mantido firmemente estável e constante. Mudanças de horário e falta do
terapeuta devem ser evitadas ao máximo.

Os principais aspectos do enquadre grupal estão relacionados a seguir:

 Grupo aberto ou fechado: grupo aberto é aquele que, sempre que houver vaga,
poderá receber novos pacientes. O grupo fechado começa e termina com os
mesmos participantes, normalmente ocorrendo em instituições e com tempo
predeterminado. Os grupos psicodinâmicos, em sua grande maioria, são abertos
e com tempo ilimitado.
 Homogêneo ou heterogêneo: esses termos se referem a algumas características
básicas na composição dos pacientes. Na prática, se denomina grupo homogéneo
os que reúnem pacientes com a mesma patologia (alcoolistas, borderlines,
deprimidos, etc.). Os grupos psicodinâmicos abertos com tempo ilimitado são
geralmente compostos por pessoas com patologias distintas ou sem nenhuma
patologia psiquiátrica, portanto, heterogêneos, mas respeitando uma certa
homogeneidade quanto à força de ego e quanto ao nível intelectual e sócio-
cultural.
 Freqüência e duração das sessões: o enquadre mais freqüente para essa
modalidade grupal está entre uma e duas sessões por semana, com tempo
variável entre 60 minutos (duas vezes por semana) e 90 minutos (uma vez por
semana).
 Número de pacientes: esse número varia na literatura, porém a maioria dos
autores aponta um limite entre quatro e dez participantes. Além disto, essa é uma

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Elaborado por: Alberto Mabiala

variável que depende do estilo e da preferência do terapeuta. Particularmente,

apontaria como ideal cinco a sete pessoas. Abaixo de cinco existe uma tendência
de se perder a dinâmica grupal, tornando-se um tratamento individual em grupo.
 Idade e sexo: praticamente todos os grupos psicodinâmicos são mistos quanto
ao sexo. Deve-se buscar ter mais de um participante de cada sexo. Quanto à
idade, existem variações: alguns preferem trabalhar com faixas etárias mais
estreitas, como adultos jovens (20 a 30 anos) ou adultos tardios (acima de 50
anos), enquanto uma maioria vê vantagem em ter no grupo representantes de
diversas faixas etárias (20 a 65 anos), pois traria uma gama maior de experiências
e ofereceria a possibilidade de se estabelecer pares vinculares: pais/filhos ou
avós/netos.
 Co-terapia e observador de grupo: são duas possibilidades que os grupos
oferecem. A co-terapia é mais frequente com crianças, adolescentes e famílias e
exige uma harmonia dos dois terapeutas para não criarem uma atmosfera de
rivalidade e competição. A observação de grupos é um recurso de excelente
qualidade utilizado em contexto de ensino.
Técnicas

Os grupos podem distinguir-se quanto ao setting: podem ser de pacientes internos ou

externos a uma clínica; podem, também, ter uma duração limitada ou serem abertos e
permanentes. Distinguem-se quanto aos objectivos, que podem ser ambiciosos, como a
modificação de aspectos do carácter, ou mais limitados, como o treino de habilidades
sociais, a manutenção do funcionamento psicossocial ou a informação sobre o uso de
medicamentos (grupo de bipolares). Podem ser especializados em doenças médicas
(diabéticos, colostomizados, paraplégicos, vigilantes do peso, drogaditos, alcoólicos
anónimos) ou, ainda, ter um objectivo de curto prazo, como parar de fumar. Os grupos
variam também quanto à orientação teórica.
Na orientação psicodinâmica, o objectivo é melhorar o funcionamento do ego dos
pacientes, sendo que o terapeuta focaliza suas intervenções na análise dos fenómenos
transferenciais e na interpretação das defesas e da resistência, que podem ser grupais. Já
os grupos de orientação cognitivo- comportamental se voltam para o tratamento de
problemas ou transtornos definidos: fobia social, transtorno do pânico, dor, transtorno
obsessivo-compulsivo, fobias específicas, entre outros.

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Elaborado por: Alberto Mabiala

A técnica utilizada nos grupos é muito variada e depende do setting, dos objetivos, da
duração, da forma como é feito o agrupamento, de o grupo ser aberto ou fechado e da
orientação teórica que é seguida. Os grupos de orientação psicanalítica podem seguir
distintos enfoques: psicanálise no grupo, na qual o psicanalista trabalha de forma muito
semelhante à da psicanálise individual; psicanálise do grupo, na qual o grupo é visto como
um todo e são trabalhados os chamados supostos básicos de Bion (dependência, luta, fuga
e acasalamento); psicanálise por meio do grupo, que enfoca as comunicações
inconscientes ou conscientes, verbais ou não-verbais dos participantes; ou,
eventualmente, ter um enfoque mais ecléctico. Como regra, o terapeuta utiliza-se de
interpretações destinadas a assinalar diferentes fenómenos grupais: mecanismos de defesa
individuais ou grupais (identificações, projecções, dissociações, racionalizações,
fantasias inconscientes, manifestações transferenciais) e a forma como são manejados
impulsos amorosos ou agressivos, com a finalidade de obtenção do insight sobre os
aspectos inconscientes como factor de mudança.
Ele procura também auxiliar os participantes a compreender suas interacções no grupo,
como repetições de padrões primitivos de relacionamento familiar, e a mudar tais padrões.
Grupos com enfoque cognitivo-comportamental têm objectivos claros e são estruturados
à semelhança das sessões da terapia individual, voltados para o tratamento de
determinados problemas ou sintomas ou para o manejo de determinadas situações
médicas. Em tais grupos costuma haver a verificação inicial do humor ou dos sintomas,
a revisão das tarefas de casa, o uso da psicoeducação, de exercícios, de tarefas para casa
e do estímulo ao registo e ao automonitoramento, além da aprendizagem social por meio
da troca de experiências e de depoimentos. As sessões podem ser semanais, quinzenais
ou até mensais. No quadro a seguir, há um sumário das indicações das terapias de grupo.
Os grupos de auto-ajuda têm por objectivo prestar ajuda psicológica a pacientes ou aos
familiares de pacientes que têm um problema ou situação em comum e oferecer apoio
mútuo para superar sentimentos de angústia, depressão e desadaptações provocadas pela
doença.
O objectivo é a difusão de informações sobre cuidados gerais e alternativas para lidar com
limitações ou complicações decorrentes da doença ou situação, divulgando os recursos
existentes na comunidade. Utilizam psicoeducação, técnicas comportamentais,
cognitivas, aconselhamento, sugestão, catarse, depoimento de outros pacientes ou
familiares e, sobretudo, os chamados factores grupais. Os candidatos à terapia de grupo

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Elaborado por: Alberto Mabiala

devem ter um bom nível de motivação para participar e envolver-se emocionalmente,

capacidade de se revelar (ter uma história anterior de serem capazes de se envolver em
grupos de forma positiva), capacidade de se solidarizar e empatizar com os problemas de
outras pessoas e capacidade de se comprometer em comparecer regularmente às sessões.

Contra-indicações:

 Estão pouco motivados para um tratamento longo e difícil.

 Sejam excessivamente deprimidos, paranóides ou narcisistas.
 Apresentam forte tendência a actings de natureza maligna (p. ex., pacientes
psicopatas).
 Tenham riscos agudos, principalmente o de suicídio.
 Apresentam déficit intelectual ou uma elevada dificuldade de abstração.

O diagnóstico do paciente e a escolha da psicoterapia

As psicoterapias, juntamente com os psicofármacos, constituem os principais recursos de

que dispõem os profissionais de saúde mental para o tratamento dos transtornos mentais
e de problemas emocionais ou interpessoais, sendo, em algumas situações, o método mais
efectivo disponível e, em muitas outras, um importante coadjuvante de outros métodos
de tratamento, como os psicofármacos. A eficácia das psicoterapias foi muito questionada
no passado, mas na actualidade essa é considerada uma questão já ultrapassada. Ensaios
clínicos bem conduzidos e metanálises recentes têm confirmado a eficácia das
psicoterapias no tratamento tanto de transtornos do Eixo I quanto de transtornos da
personalidade. Actualmente, existe um amplo leque de opções, fazendo com que o
terapeuta se defronte diariamente com a difícil questão de escolher o tratamento mais
apropriado seguindo o princípio ético de oferecer ou sugerir ao paciente o melhor método
de tratamento disponível com o menor custo para o problema que apresenta.

Para aumentar as chances de sucesso, é necessária uma avaliação cuidadosa do

paciente e dos problemas de que é portador, especialmente se ele é ou não portador de um
transtorno mental específico, questão até bem pouco tempo considerada sem maior
importância. Além disso, é necessário avaliar se o paciente tem as condições pessoais

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Elaborado por: Alberto Mabiala

exigidas pelos diferentes métodos, se aceita ou não a indicação da terapia mais apropriada
e se está disposto a pagar o preço em termos de investimento emocional, financeiro e de
tempo. Finalmente, é necessário que o método de tratamento que as pesquisas sugerem
ser o mais efetivo esteja disponível na região onde o paciente reside e seja acessível em
razão de suas condições pessoais. A indicação de uma psicoterapia deve sempre ser
precedida de uma cuidadosa avaliação de todos os aspectos citados. Tais cuidados têm
por objetivo indicar a melhor abordagem psicoterápica ao paciente, aumentando as suas
chances de adesão e de resposta ao tratamento.
Muitos pacientes apresentam mais de um transtorno ou problema
simultaneamente, o que é mais a regra do que a exceção. Isso pode exigir intervenções
diferentes, eventualmente envolvendo outros terapeutas, a família, o cônjuge ou até
grupos sociais, exigindo, consequentemente, o uso simultâneo de diferentes abordagens
terapêuticas: psicoterapia individual, psicofármacos, terapia familiar, terapia
psicossocial, etc.

A avaliação do paciente
O primeiro contacto com o terapeuta é um momento delicado e ao mesmo tempo
decisivo na vida do paciente. Pode estar ocorrendo depois de muitas dúvidas, expectativas
e ambivalências e representa um momento crítico em sua vida. As atitudes do terapeuta
e a impressão que causará são decisivas para que o paciente possa ter a confiança
necessária para falar sobre temas delicados, revelar segredos e aceitar ou não o que lhe
for sugerido. Para atingir seus objetivos, o terapeuta deve seguir certas regras na forma
de conduzir as entrevistas de avaliação.

O terapeuta deverá ser cordial, demonstrando calor humano, simpatia, interesse e

autenticidade e dispondo do tempo necessário para ouvir o paciente em um ambiente que
garanta privacidade e seja livre de interrupções, deixando-o confortável e à vontade para
falar sobre seus problemas. Da mesma forma, o terapeuta deverá ser ativo e capaz de se
mover livremente ao longo dos temas abordados na entrevista, assim como deverá fazer
perguntas, auxiliando o paciente a iniciar seu relato e a expressar suas opiniões e
comentários, fazendo ligações entre os temas abordados ou pequenos resumos do que
compreendeu quando a entrevista estiver próxima do seu término. Deve-se evitar o
comportamento de acordo com a caricatura de analista: silencioso, distante e inactivo.

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Elaborado por: Alberto Mabiala

As entrevistas de avaliação

A entrevista é o principal recurso de que dispõe o terapeuta para avaliar o paciente,

podendo ser complementada pela solicitação de exames de laboratório, exames de
imagem, aplicação de escalas ou instrumentos de avaliação, testes psicológicos ou até
mesmo a solicitação de consultoria a outros especialistas. Existem vários instrumentos
diagnósticos, entre eles entrevistas estruturadas que podem ser utilizadas na avaliação do
paciente, cabendo destacar o MINI e o SCID, que possuem versões em português e
auxiliam no diagnóstico de transtornos psiquiátricos do Eixo I, de acordo com o DSM-
IV.
Usualmente, a avaliação é realizada utilizando-se de uma a três entrevistas, número
que depende em grande parte da experiência do profissional. Tais encontros se encerram
com uma comunicação por parte do terapeuta de suas conclusões sobre a natureza do
problema ou do transtorno do paciente (diagnóstico), os prováveis fatores etiológicos, os
tratamentos disponíveis e o prognóstico. Se uma determinada modalidade de psicoterapia
faz parte da abordagem, esse é o momento de sugeri-la, esclarecendo as dúvidas e
auxiliando o paciente a vencer as inevitáveis resistências.

Quais os motivos da procura do tratamento e o diagnóstico do paciente

A avaliação do paciente começa habitualmente pelo esclarecimento dos problemas

ou dos motivos que determinaram a busca do tratamento. Uma primeira preocupação
do profissional é esclarecer se o paciente é ou não portador de um (ou mais) transtorno
mental específico ou se apresenta apenas problemas que não se enquadram em nenhuma
categoria diagnóstica específica, como os problemas de natureza emocional ou de
relacionamento interpessoal (p. ex., conflitos conjugais, luto, perdas, crises vitais,
conflitos nas relações interpessoais, etc.), para os quais, geralmente, as psicoterapias são
o tratamento de escolha.
Muitas vezes o paciente tem clareza sobre a natureza dos seus problemas e os
motivos que o levaram a buscar tratamento, o que é um indicativo de que já refletiu sobre
eles e possui algum grau de compreensão. Outras vezes faz seu relato de uma forma vaga
ou confusa e necessita de auxílio para objectivar e priorizar seus problemas para, então,
poder ser tomada alguma decisão. O fato de um paciente ter sido encaminhado para

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Elaborado por: Alberto Mabiala

tratamento ou de tê-lo buscado espontaneamente não significa que ele seja necessário
realmente. Muitas vezes, a procura ocorre por insistência de outros membros da família,
de amigos ou de profissionais da área da saúde e nem sempre coincide com um desejo
real do paciente de se tratar.

É importante, ainda, esclarecer como o paciente decidiu procurar o terapeuta, como

fez a escolha do profissional (em uma lista telefônica, na internet, em uma lista de
convênio ou a partir de informações de outros profissionais ou pacientes) e, se houve um
encaminhamento, quem o fez e por qual motivo. Além do esclarecimento dos motivos da
procura do tratamento, a segunda preocupação do terapeuta deve ser identificar se o
paciente é portador ou não de um transtorno mental. Nem sempre essa questão foi
considerada relevante na indicação de uma psicoterapia. Entretanto, com a melhoria dos
critérios diagnósticos e com a maior especificidade dos tratamentos, não há mais razão
para desconsiderá-lo.

História da doença ou do problema actual

Eventualmente, o paciente procura o terapeuta com o diagnóstico já estabelecido
por outro profissional. Na maioria das vezes, entre tanto, mesmo quando o paciente vem
encaminhado por outros profissionais com diagnóstico prévio, é importante que o
psicoterapeuta forme sua própria convicção sobre esse item tão relevante. O
estabelecimento do diagnóstico inicia-se com a obtenção de uma história clínica do
paciente (anamnese), o mais completa possível, com o esclarecimento dos sintomas
atuais, incluindo sua descrição objectiva e detalhada, as circunstâncias em que surgiram,
se houve ou não algum estressor que desencadeou ou agravou o quadro, o grau de
interferência na vida social, nas actividades profissionais, nas actividades diárias, nas
relações interpessoais e a intensidade do sofrimento psíquico. Para a indicação de uma
psicoterapia, é importante o
grau de insight do paciente sobre o transtorno de que é portador: se tem ou não um bom
conhecimento dos sintomas, dos factores que podem desencadeá-lo, do tratamento
indicado e de como prevenir recaídas. Ter um bom insight sobre a doença favorece a
adesão ao tratamento e é um preditor de boa resposta à terapia.

Presença de Estressores

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Elaborado por: Alberto Mabiala

É comum a presença de estressores no surgimento e na manutenção de transtornos

mentais, como no transtorno de estresse agudo, no transtorno de estresse pós-traumático,
nos transtornos de ajustamento, na depressão ou mesmo no desencadeamento de quadros
psicóticos. Eles podem ser indicativos de vulnerabilidade do paciente, seja por motivos
biológicos (genéticos), por aprendizagens erróneas (factores ambientais) ou, ainda, por
baixa resiliência em situações de grave estresse ambiental. A presença de estressores é
um forte indicativo de factores de ordem psicológica, provocando o quadro apresentado
pelo paciente e indicando, portanto, uma terapia preferencialmente de natureza
psicológica. Verificar se o paciente está passando por alguma situação de estresse (agudo
ou crônico) que é responsável pelo surgimento ou pela manutenção dos sintomas é
importante para o planeamento da terapia, na medida em que se terá de escolher entre
estratégias que podem ser bastante distintas: enfrentar os estressores e removê-los ou
melhorar a capacidade do paciente de lidar com eles.

Co-morbidades
Boa parte dos pacientes que busca tratamento não apresenta apenas um único
transtorno psiquiátrico ou problema emocional. Considerando apenas o chamado Eixo I
dos sistemas nosográficos em uso (CID-10, DSM-IV) e desconsiderando o Eixo II
(transtornos de personalidade ou traços de personalidade desadaptativos e retardo
mental), é muito comum que ocorra um ou mais transtornos mentais simultaneamente (p.
ex., transtorno de ansiedade e depressão, dependência de drogas e depressão, ansiedade
social e alcoolismo, transtorno de ansiedade generalizada e depressão, problemas sexuais
e conflitos conjugais). Esse fato suscita as importantes questões de como escolher o que
tratar em primeiro lugar, quando modificar a técnica e quando interromper uma
determinada abordagem e, eventualmente, introduzir uma outra. Na verdade, os
“manuais” de técnicas psicoterápicas em geral não levam em conta essa realidade. Tais
decisões dependem muito mais da experiência, da “sabedoria” clínica e do bom senso do
terapeuta.

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