INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL
ANEXO XXII
INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022
PROCURAÇÃO
Dados do outorgante (segurado/dependente)
Nome: __________________________________________________________________
Francidalva Soares Castro
Nacionalidade: ________________________
brasileira Estado Civil:_________________________
solteira
Identidade:____________________________
012993961999-4 CPF: ______________________________
018.817.673-02
Profissão:________________________________________________________________
beneficiária de Benefício de Prestação Continuada (BPC)
Endereço: ______________________________________________________________
rua Projeta
nº: ________
s/n complemento: ___________
casa bairro:_____________________________
Santa Luzia
cidade/estado: _______________________________
Pinheiro/MA CEP:________________________
65200-000
Dados do outorgado (procurador)
Nome: __________________________________________________________________
Ruan de Jesus Diniz Ribeiro
Nacionalidade: ________________________
brasileiro Estado Civil:_________________________
solteiro em união estável
Identidade:____________________________
041094082010-5 CPF: ______________________________
060.524.513-43
Profissão:________________________________________________________________
advogado
Endereço: ______________________________________________________________
Avenida Tarquino Lopes, sala 06, prédio do Autoposto Ferreira
nº: ________
942 complemento: ___________
sala 06 bairro:_____________________________
Centro
cidade/estado: _______________________________
Pinheiro/MA CEP:________________________
65200-000
O(A) outorgante nomeia e constitui o(a) outorgado(a) seu bastante procurador a quem confere
poderes especiais para representá-lo perante o INSS, bem como usar de todos os meios legais
para o fiel cumprimento do presente mandato com os fins específicos de:
(✔) cadastro de senha para informações previdenciárias pela internet.
(✔) comprovação de vida junto à rede bancária.
(✔) receber mensalidades de benefícios, receber quantias atrasadas e firmar os respectivos
recibos, devido à:
( ) incapacidade do outorgante em se locomover ou ser portador de moléstia contagiosa.
( ) ausência devido à viagem dentro do país pelo período de:_________________________.
( ) ausência devido à viagem ao exterior pelo período de:____________________________.
( ) residência no exterior (qual país? ___________________________________________ ).
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL
(✔) requerer benefícios, revisão e interpor recursos.
(✔) requerer: ___________________________________________________________________.
Suspensão e Bloqueio de empréstimo consignado indevido
Local: ______________________________________
Pinheiro/MA Data: _____/_____/__________
22 01 2024
________________________________________________________
(Assinatura do outorgante)
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer
evento que possa anular a presente procuração, no prazo de 30 (trinta) dias, a contar da data em
que o evento ocorra. Os eventos a comunicar são: óbito do titular/dependente do benefício ou
cessação da representação legal.
Estou ciente de que o descumprimento do compromisso ora assumido, além da obrigação à
devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, estarei sujeito às
penalidades previstas nos artigos 171 e 299 do Código Penal.
Art. 171 - Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou
mantendo alguém em erro, mediante artifício, ardil, ou qualquer outro meio fraudulento.
Art. 299 – Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim
de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente
relevante.
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um
a três anos, e multa, se o documento é particular.
Local: _______________________________________
Pinheiro/MA 22 01 2024
Data: _____/_____/__________
________________________________________________________
(Assinatura do procurador)
