MEDICINA UCPEL ATM 17
GUILHERME BITTENCOURT
DEFINIÇÃO
• Constelação de sintomas clínicos que são
compatíveis com isquemia aguda do miocárdio:
• Angina instável
• Infarto agudo do miocárdio ( IAM)
• Isquemia miocárdica: estado fisiopatológico
em que o fluxo coronariano não é suficiente para
suprir a demanda metabólica de oxigênio
SCA SEM ELEVAÇÃO DO
SEGMENTO ST
• ANGINA INSTÁVEL :
• Dor ou desconforto em região precordial
• Ocorre em repouso ou aos mínimos esforços e dura mais
de 10 minutos
• Severa e de início recente (4 a 6 semanas)
CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL DA
ANGINA (CANADIAN SOCIETY)
• I- atividades habituais não desencadeiam angina
• II- leve limitação das atividades- Angina aos moderados
esforços
• III- Marcada limitações das atividades –pequenos
esforços desencadeiam angina
• IV- Angina em repouso
IAM SEM ELEVAÇÃO DO
SEGMENTO ST
• IAM sem elevação de segmento ST:
• Dor ou desconforto torácico, ou alterações
eletrocardiográficas compatíveis
• +
• Elevação de marcadores de necrose miocárdica
FATORES DE RISCO
• Tabagismo
• HAS
• DM
• HDL<40mg/dl
• LDL aumentado
• História familiar positiva
• Obesidade
• Sedentarismo
• outros
SINAIS E SINTOMAS
• Tipo de dor :
• Desconforto em região precordial ou MSE, desencadeada
por estresse ou exercício, aliviada com repouso ou
nitrato, irradiação (mandíbula, pescoço, epigastro)
• Diabético, idosos – atípicos valorizar piora da dispnéia,
vômitos, sudorese.
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
• Menos grave em mulheres
• Idosos = sintomas atípicos
• Tabagismo e Obesidade são associado a um menor risco de
óbito em casos de SCA a curto prazo.
• DM, IAM prévio e doença vascular periférica pioram o
prognóstico
• Atentar para medicações, antecedentes médicos, alergias,
cateterismo prévio, cirurgia recente, doenças ativas (neo,
plaquetopenia, etc)
EXAME FÍSICO
• Inexpressivo:
• Pressão arterial nos 2 braços: avaliar assimetria e
hipotensão
• Palpação de pulsos em membros superiores e inferiores
• Geral: avaliar palidez, sudorese, ansiedade, cianose,
turgência jugular
• Ausculta cardíaca: presença de sopros, B3.
• Ausculta pulmonar: presença de crepitações
• Extremidades: procurar sinais de insuficiência vascular,
edema
EXAMES COMPLEMENTARES
• Eletrocardiograma:
• Realizado até 10 minutos
• Pacientes divididos em dois grupos
• Elevação do segmento ST > 1 mm em 2 ou mais
derivações contíguas
• Sem elevação do segmento ST > 1mm em 2 ou mais
derivações contíguas ,com quadro clínico compatível
TRATAMENTO
• ASPIRINA:
• Imediatamente
• Dose: 165 a 325 mg
• Implica em redução de mortalidade
• Contra-indicação: hipersensibilidade, intolerância
gástrica
TRATAMENTO
• ANTAGONISTAS DO ADP
• CLOPIDOGREL (prasurgel, ticagrelor):
• Antagonista do ADP plaquetária
• Conservadora: 300 mg vo
• Intervencionista (com CATE): 600mg vo
• Dose de manutenção: 75 mg vo /dia
• Mínimo 30 dias- até 9 a 12 meses
• Prescrito 6 ou mais h antes da angioplastia reduz
eventos isquêmicos em 28dias
TRATAMENTO
• CLOPIDOGREL
• INDICAÇÕES:
• Substituto do AAS
• Junto com AAS em doentes com SCA de alto risco ou
IAM sem elevação do ST
• Junto com AAS em doentes que realizaram angioplastia
com stent
TRATAMENTO
• ANTICOAGULAÇÃO:
• Fondaparinux: melhor perfil de eficácia, reduz chance de
sangramento e mortalidade.
• Enoxaparina: segunda escolha, menor chance de
sangramento quando comparada com a heparina.
• Heparina não fracionada: de escolha para o paciente já
vai direto para angiografia, escolha em extremos de peso
e pacientes em diálise.
TRATAMENTO
• ANTICOAGULAÇÃO
• Bivalirudina: opção em casos de plaquetopenia ao uso
de qualquer heparina
• Argatroban: também para pacientes que desenvolveram
plaquetopenia ao uso das heparinas, apresenta
metabolismo hepático.
TRATAMENTO
• BETA BLOQUEADOR:
• Reduz mortalidade
• CONTRA –INDICAÇÕES:
• História de broncoespasmo
• Fc < 60 bpm, ICC descompensada
• Intervalo PR > 0,24 s
• Bloqueio Atrioventricular de 2º e 3º Graus
TRATAMENTO
• BETA BLOQUEADOR
• VIA ORAL:
• Propranolol : 10 a 80 mg vo 12/12 ou 8/8h
• Metropolol :25 a 100 mg vo 12/12 h
• Atenolol: 25 a 200 mg vo /dia
• Bisoprol :2,5 a 10 mg /dia
TRATAMENTO
• BETA BLOQUEADOR:
• Utilizado em pacientes com precordialgia ocorrendo
• USO EV :
• METROPOLOL: 5 MG ev 5 em 5 min até dose de 15mg
ou Pa < 90 mmhg e Fc < 60bpm
TRATAMENTO
• NITRATOS:
• Indicado: dor anginosa persistente, sinais de IC
(crepitação, B3, congestão), HAS.
• Evitar prescrever pois não reduz mortalidade e pode
contraindicar uso de Beta Bloqueadores.
• CI : hipotensão/hipovolemia, infarto de VE, uso de
medicamentos para disfunção erétil nas últimas 24h
TRATAMENTO
• MORFINA:
• Efeito analgésico e redução da pré–carga
• Não reduz mortalidade
• Indicações: Congestão pulmonar, Edema Agudo de Pulmão,
Precordialgia sem melhora após doses máximas de anti-isquêmicos.
• Dose : 1 a 5 mg ev repetir a cada 5 -10 min
• Evitar: hipotensão, IAM VD, bradipnéia
• Antídoto: Naloxona (em caso de depressão respiratória)
TRATAMENTO
• INIBIDORES DA ECA :
• Uso após estabilidade do paciente
• Indicação: disfunção ventricular E, HAS, DM, doença
renal estável.
• CI: hipovolemia, má perfusão, PAS menor que
100mmHg, hipercalcemia, doença renal avançada.
• Captopril, Enalapril, Lidinopril
TRATAMENTO
• INIBIDORES DA ENZIMA HMG-coenzima A
redutase
• Ação antinflamatória, estabilização das placas
ateroescleróicas, melhora da função entotelial,
aumento do HDL, redução do LDL
• LDL >100 mg/dl
• Atorvastatina, Rosuvastatina.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
EM DOENTES DE ALTO RISCO
• MEDIDAS GERAIS:
• Repouso
• Monitorização contínua
• Oxigênio para todos até 3 horas , e se Spo2<90
• Acesso venoso
MARCADORES DE NECROSE DO
MIOCÁRDIO
• Solicitados na chegada no PS e após 6 e 12 h
• 3 marcadores:
• Troponinas
• CPKMB massa
• Mioglobina
TROPONINA
• Mais sensível e específico para necrose do miocárdio
• Cerca de 3 a 6h após início do quadro
• Coleta na chegada e após 6h
• Deve-se solicitar CKMB em caso de impossibilidade da
troponina
• Não se deve esperar o resultado desse exame para conOnuar
o tratamento
TROPONINA
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
• Pericardite
• Miocardite
• Dissecção de aorta
• ValvulopaOa aórOca
Apenas o aumento de enzimas não faz o diagnósOco de infarto.
EXAMES GERAIS
• Hemograma
• Eletrólitos
• Glicemia
• Função renal
• Testes de coagulação
PERFIL LIPÍDICO
• Solicitados na manhã seguinte á chegada do paciente ao
PS , com 12h de jejum
• Colesterol total
• LDL
• HDL
• Triglicérides
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA
• ESTRATÉGIA INTERVENCIONISTA :
• Realização até as primeiras 48h após SCA de ALTO
RISCO e no IAM SEM SUPRA.
• ESTRATÉGIA CONSERVADORA :
• Tratamento clínico
• Caso piora do paciente : EXAME DE URGÊNCIA
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA
• SITUAÇÕES DE PIORA:
• Desenvolvimento de ICC ou instabilidade hemodinâmica
• Dor decorrente mesmo com terapia anti-isquêmica
máxima
• Desenvolvimento de graves arritmias
SCA COM ELEVAÇÃO DO
SEGMENTO ST
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
• ACHADOS CLINÍCOS:
• 50% pacientes: fator precipitante exercício físico
extenuante, estresse emocional, doença médica ou
cirúrgica.
• Tipo de dor: mais intensa > 20 minutos, não aliviada
por nitratos ou repouso
• Idosos, diabéticos e mulheres sintomas atípicos
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
• ACHADOS CLÍNICOS:
• Dor ou desconforto torácico em aperto
• Dor irradiada para o pescoço, mandíbula, braços
• Desconforto torácico + pirose, náuseas, vômitos
• Dispnéia persistente
• Fraqueza intensa, sensação de desmaio, perda de
consciência
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
• ACHADOS CLÍNICOS:
• Ansiedade;
• Sudorese profusa;
• Palidez;
• Mãos frias;
• Bradicardia;
• Arritmias;
• Hipertensão;
• Hipotensão
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
• EXAMES COMPLEMENTARES:
• ECG : < 10 minutos
• A) elevação do segmento ST > 1mV, em duas ou
mais derivações contíguas
• B)presença de novo (presunção) bloqueio de
ramo esquerdo, associado á história clinica
sugestiva
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
• Marcadores de necrose miocárdica :
• Diagnóstico : exame clínico sugestivo + alteração
compatível (supra)
• Marcador de escolha : Troponina sérica
• Mais sensível e específico para necrose
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
• MARCADORES DE NECROSE :
• 2ª escolha : CPK MBmassa
• Mioglobina: elevação precoce 2-4 h , menos específica
• Reinfarto precoce: CPK MBmassa
INFARTO AGUDO DO MOCÁRDIO
• EXAMES COMPLEMENTARES:
• Bloqueio de ramo esquerdo :
• Ecg prévio sem bloqueio
• Marcadores bioquímicos precoces
• Exames de imagem: ecocardiograma com hipocinesia ou
acinesia segmentar
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
• EXAMES GERAIS E PERFIL LÍPIDICO:
• Hemograma, sódio, potássio, magnésio, glicemia, função
renal, coagulograma colhidos junto com os marcadores
de necrose miocárdica.
• Perfil lipídico: colher colesterol total e frações +
triglicerideos.
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
• EXAMES DE IMAGEM:
• Raio x tórax: não deve retardar tto
• Ecocardiografia:
• Sintoma sugestivo de SCA + bloqueio de ramo
esquerdo
• Portador de marca passo
• Suspeita de IAM posterior isoladamente
• Avaliar complicações mecânicas do IAM
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
• MÉTODOS DE IMAGEM :
• Tomografia, ressonância , ecocardiografia
transesofágica:
• Identificação de causas não-isquêmicas que causam dor
torácica
• Dissecção de aorta, derrame pericárdico, embolia
pulmonar
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
• TRATAMENTO NO PRONTO SOCORRO:
• MEDIDAS INICIAIS :
• História e exame físico dirigidos + ecg em menos de 10 min
• AAS : Mastigar 160 a 325 mg vo
• CLOPIDROGEL:600 mg vo de ataque se angio de ataque,
300mg sem CATE
• ANTICOAGULANTE: Heparina não fracionada/bivalirudina
(intervencionista) ou enoxaparaina/fondaparinux (ñ
intervencionista)
• Monitorização:
• Cardíaca, oximetria de pulso (spo2 <90% )
• Acesso venoso + coleta de sangue
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
• TRATAMENTO:
• Nitrato : sublingual 0,4 mg 5 em 5 min.
• Nitroglicerina ev:
• Dor torácica persistente
• Hipertensão persistente
• Edema pulmonar ou ICC
• CONTRA INDICAÇÃO : Pa sistólica <90
• FC> 100 <50 bpm
• Infarto de VD, uso de sildenafil /24h
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
• TERAPIAS DE RECANALIZAÇÃO
CORONÁRIA:
• Precoce e imediata
• Mais importante terapêutica no IAM
• Agentes fibrinolíticos
• Angioplastia coronariana transluminal
percutânea (ACTP) primária + STENT
• Diminuição da mortalidade< 10%
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
• TROMBÓLISE QUÍMICA
• Efetivo nas primeiras 12h dos sintomas (especialmente
3h);
• Mais barato e, portanto, mais frequente nos DE
• O melhor critério do sucesso da reperfusão é o alívio
completo e súbito da dor + redução da elevação do ST
• Prognóstico pior quando não há resolução
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
• TRATAMENTO :
• Estreptoquinase
• Ativador do plasminogênio tecidual / t-PA rt-PA)
alteplase
• Tenecteplase –TNK-tPA
• Em caso de reação alérgica branda, pode-se utilizar anti-
histamínicos+corticóide. Edema de glote/choque
anafilático: suspender.
CONTRA INDICAÇÕES ABSOLUTAS
• AVEH prévio em qualquer tempo
• AVEI nos últimos 3 meses
• Lesão cerebral estrutural conhecida (MAV)
• Neoplasia intracerebral conhecida
• Sangramento interno ativo (exceto menst)
• Dissecção de aorta conhecida ou suspeita
• Tce grave nos últimos 3 meses
CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS
• História de HAS crônica, grave não controlada
• Pa > 180x110 mmhg à apresentação
• Uso atual de anticoagulantes
• Cirurgia de grande porte nas últimas 3 semanas
• RCP prolongada > 10 min e traumática
• Punções vasculares não compressíveis
• Sangramento interno recente (2 a 4 semanas)
• STK – uso prévio ( +5 dias)
• Gravidez
• Ulcera péptica ativa
• AVEI há + 3 meses , ou qualquer patologia do SNC
TROMBOLÍTICO + AVEH
• Risco mais temido
• Idade avançada > 65 anos
• Baixo peso corporal < 70 kg
• Hipertensão arterial
• Uso de alteplase ou derivados
• Estreptoquinase menor incidência de AVEH
INTERVENÇÃO CORONARIANA
PERCUTÂNEA
Primária: nos casos em que a ICP foi o primeiro passo
(maior redução da mortalidade);
Resgate: realizado após insucesso de trombólise
farmacológica ou em casos de choque, ICC;
Mandatória em casos de instabilidade hemodinâmica,
elétrica e IC grave;
De difícil implantação em hospitais em função da
complexidade do serviço.
COMPLICAÇÕES DO IAM
• A)Dor torácica pós IAM :
• Angina
• Reinfarto
• Pericardite
• B)ARRITMIAS:
• C) ICC + CHOQUE CARDIOGÊNICO
• D) IAM DE ventrículo DIREITO
COMPLICAÇÕES DO IAM
• E)COMPLICAÇÕES MECÂNICAS:
• Insuficiência mitral aguda
• Ruptura do septo ventricular
• Ruptura parede livre
• Aneurisma de VE
