ANEXO II
INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO
LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS
AMBULATORIAIS POR MEIO DE BPA - I
É o instrumento para solicitação/autorização de Procedimentos Ambulatoriais por meio de BPA – I
em estabelecimentos de saúde (públicos federais, estaduais, municipais, privados com ou sem
fins lucrativos) integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. O Laudo contém informações de
identificação do paciente, sobre a anamnese, exame físico, justificativa da solicitação; dados de
identificação do profissional solicitante e autorizador; diagnóstico inicial, códigos de procedimentos
de acordo com a Tabela do SUS e CID.
O laudo deve ser corretamente preenchido em todos os seus campos, com letra legível, em 01
(uma) via, anexada ao prontuário do paciente no estabelecimento.
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
Campo 01 - Nome do Estabelecimento Solicitante: Preencher com o nome fantasia do
estabelecimento solicitante.
Campo 02 - CNES: Preencher com o número do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento
de Saúde) do estabelecimento solicitante.
Campo 03 - Nome Estabelecimento Executante: Preencher com o nome fantasia do
estabelecimento executante. Repetir caso seja o mesmo do solicitante.
Campo 04 - CNES: Preencher com o número do CNES do estabelecimento de saúde executante.
Repetir caso seja o mesmo do solicitante.
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Campo 05 - Nome do Paciente: Preencher com o nome do paciente sem abreviaturas. Se
indispensável, abreviar somente o nome do meio.
Campo 06 - Apelido do paciente: Preencher com o apelido (nome diferente do nome constante
do registro do paciente), pelo qual o paciente é conhecido entre os familiares ou na comunidade
onde reside.
Campo 07 - Nº do Prontuário: número adotado pelo SAME ou similar do estabelecimento de
saúde para identificar o paciente.
Campo 08 - Cartão Nacional de Saúde (CNS): Preencher com o número do CNS do paciente
(15 digitos).
Campo 09 – Cadastro de Pessoa Física (CPF): Preencher com o número do CPF do paciente
(11 digitos).
Campo 10 - Data de Nascimento: Preencher com a data de nascimento do paciente no formato
dd/mm/aaaa.
1
Campo 11 - Sexo: Preencher com o sexo do paciente, assinalando com um “X” no quadro
indicativo: 1 - Masculino ou 3 – Feminino.
Campo 12 - Raça/Cor: Preencher com o tipo de raça/cor do paciente.
Campo 13 - Etnia: Preencher com a etnia do paciente. A informação da etnia somente será
exigida quando o usuário for registrado no Campo RAÇA/COR nos sistemas de captação do
atendimento ambulatorial e hospitalar como Indígena.
Campo 14 - Nome da Mãe: Preencher com o nome completo da mãe do paciente. Se
indispensável, abreviar somente o sobrenome do meio.
Campo 15 - Telefone de Contato: Preencher com número de telefone que possa ser acionado
pelo hospital para possíveis contatos com familiares do paciente.
Campo 16 - Nome do Responsável: Preencher com o nome completo do responsável pelo
paciente. Se indispensável, abreviar somente o sobrenome do meio.
Campo 17 - Telefone de Contato: Preencher com número de telefone que possa ser acionado
pelo hospital para possíveis contatos com familiares do paciente.
Campo 18 – Endereço de Rresidência : Preencher com o endereço completo da residência do
paciente - rua, número, complemento e bairro.
Campo 19 - Número da Residência: Preencher com o número da residência do paciente.
Campo 20 - Nome do Bairro de Residência: Preencher com o nome do bairro de residência do
paciente.
Campo 21 - Município de Residência: Preencher com o nome do município de residência do
paciente. Não abreviar o nome do município para facilitar pesquisa nos sistemas de informação.
Campo 22 - Código IBGE do Município: Preencher com o código do IBGE do município de
residência do paciente.
Campo 23 - UF: Preencher com a sigla do estado (unidade da federação - UF) de residência do
paciente. Utilizar duas letras.
Campo 24 - CEP: Preencher com o Código de Endereçamento Postal (CEP) específico do
logradouro. Não deve ser registrado o código genérico se houver específico.
Campo 25 - Ponto de Referência: Preencher com o nome do ponto de referência da residência
do paciente.
Campo 26 - Documento: Assinalar com um "X" no campo correspondente ao tipo de documento
apresentado pelo paciente. Registrar o número do documento apresentado. Deve ser preenchido
quando não for obrigatório o Cartão Nacional de Saúde – CNS.
PROCEDIMENTO SOLICITADO
Campo 27 - Código do Procedimento: Preencher com o código do procedimento solicitado, de
acordo com a Tabela do SUS.
2
Campo 28 - Descrição: Preencher com a descrição do procedimento solicitado conforme a
Tabela do SUS.
Campo 29 - Quantidade: Preencher com o número referente à quantidade do procedimento
solicitado, de acordo com a tabela especificada do SUS.
JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO SOLICITADO
Campo 30 – Descrição do Diagnóstico: Preencher com a descrição do diagnóstico
correspondente a CID -10.
Campo 31 - CID 10 Principal: Preencher com o CID 10 PRINCIPAL que corresponde à
doença/lesão de base que motivou, em especial, o atendimento hospitalar (obrigatório).
Campo 32 - CID 10 Secundário: Preencher com o CID 10 SECUNDÁRIO, ou seja, o que
corresponde à doença/lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram
diretamente a doença de base.
Campo 33 - CID-10 Causa(s) Associada(s): Preencher com o CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS,
ou seja, o que corresponde ao de outras patologias apresentadas pelo paciente.
Campo 34 – Resumo da Anamnese e Exame Físico: Preencher com os principais dados da
anamnese, do exame físico e exames realizados.
Campo 35 - Justificativas: Preencher com as justificativas necessárias à realização do
procedimento solicitado.
Obs.: Todos os campos de CID são importantíssimos para avaliação epidemiológica, porém, os
campos 32 e 33 não são obrigatórios, exceto os casos previstos em normalização específica,
estabelecido pelo gestor federal, estadual ou municipal.
SOLICITAÇÃO
Campo 36 – Profissional Solicitante: Preencher com o nome do profissional que solicita o
procedimento, o qual deve estar cadastrado no CNES.
Campo 37 - Nº. Documento do CNS do Profissional Solicitante: Preencher com o nº do CNS
utilizado pelo profissional solicitante/assistente.
Campo 38 - Nº. Registro do Conselho: Preencher com o número de registro no Conselho de
Classe do profissional solicitante/assistente.
Campo 39 - Data da Solicitação: Preencher com a data da solicitação, registrando o dia mês e
ano (dd/mm/aaaa).
Campo 40 - Assinatura e Carimbo (Nº Registro do Conselho): O profissional
solicitante/assistente deve obrigatoriamente assinar e apor o carimbo com o nº do registro no
conselho de classe.
3
AUTORIZAÇÃO
Campo 41 - Nome do Profissional Autorizador: Preencher com o nome completo do
profissional autorizador que deve estar obrigatoriamente cadastrado no CNES da unidade
autorizadora/órgão emissor.
Campo 42 - Nº. Registro do Conselho: Preencher com o número de registro no Conselho de
Classe do profissional autorizador.
Campo 43 - Nº. Documento do CNS do Profissional Autorizador: Preencher com o nº do CNS
utilizado pelo profissional autorizador.
Campo 44 - Código do Órgão Emissor: Preencher com o código do Órgão Emissor,
devidamente cadastrado.
Campo 45 - Numeração da Autorização: Preencher com o número da Autorização do
procedimento solicitado.
Campo 46 - Data da Autorização: Preencher com a data da autorização, colocando o dia mês e
ano (dd/mm/aaaa).
Campo 47- Assinatura e Carimbo (Nº Registro do Conselho): O profissional autorizador deve
obrigatoriamente assinar e apor o carimbo com o nº do registro no Conselho de Classe.
