Sistematizao da Assistncia de Enfermagem Admisso da Clnica Cirrgica
Enfermaria: Nome: Cidade/UF: Estado Civil: Religio: Diagnstico Inicial:
Tipo sanguneo: Leito:
Idade: Telefone: Dia da internao: Horrio: Convnio:
Queixa Principal:
Cirurgia Realizada: Histrico cirurgico: Modo de entrada: Estado Geral: Acompanhante: Uso de medicamento: Hipertenso Diabtico: Faz uso de insulina: alrgico: SSVV: Nvel de conscincia: Dieta: Eliminaes vesicais: Caracterstica:
( ) SIM
( ) NO
Tipo de cirurgia: Qual: ( ) Maca ( ) MEG ( ) Cadeira de Rodas ( ) REG ( ) GEG Grau parentesco: Qual:
( ) SIM ( ) NO ( ) Deambulando ( ) BEG ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO FC: FR: ( ) Consciente ( ) Agitado ( ) ZERO ( ) Fisiolgica ( ) Oliguria
Qual: TAX: PA: ( ) Inconsciente ( ) Comunicativo ( ) V.O. ( ) S.N.G ( ) S.V.D ( ) S.V.A ( ) Hematuria ( ) Anuria ( ) Ausente ( ) Colostomia ( ) Endurecida ( ) No perodo ( ) Fecaloma ( ) Confuso ( ) S.N.E Volume: ( ) Poliuria ( ) + de 3 dias ( ) Melena
Eliminaes intestinais: ( ) Presente Via: ( ) Fisiolgica Caracterstica: ( ) Pastosa ( ) Diarria
Exame Fsico
Cabea
Couro Cabeludo: Pupilas: ( ) Fotorreagente Olhos: Nariz: ( ) Sem alterao ( ) Sem alterao ( ) Secreo ( ) Hiperemia ( ) Epitaxe ( ) Asimtrico ( ) obstruo ( ) Simtrico ( ) Fratura ( ) No fotorreagente ( ) Higienizado ( ) Sem alterao ( ) Simtrico ( ) Cicatriz ( ) Leso
Acadmicos: Hernandes Rodrigues Benavides, Maria Geraldina Zacarkim e Rosenil Luiza Devaux
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem Admisso da Clnica Cirrgica
Mucosa oral: Pescoo: ( ( ( ( ( ) Corada ) Sialorria ) Sem alterao ) Ndulos ) Mobilidade Preservada ( ( ( ( ) Hipocorada ( ) Hidratada ( ) Desidratada ) Saburrosa ( ) Sangramento ) Rigidez da nuca ( ) Turgncia jugular ) Ganglios infertados
Integridade cutnea:
( ) Int. preservada ( ) Tugor ( ) Leso
( ) Edema ( ) Palidez
( ) Escoriao ( ) Cianose
( ) Lacerao
Obs.: Torax: ( ) Simtrico Expansabilidade ( ) Espontneo ( ) M.V.F B.N.F ( ) SIM ( ) Plano ( ) Semi globoso ( ) Ausente ( ( ( ( ( ) SIM ( ) NO ) SIM ( ) NO ) SIM ( ) NO ) Preservado ) Movimento Preservado ( ) Assimtrico ( ) SIM ( ) NO ( ( ( ( ( ( ) Cateter O2 ) Roncos ) NO ) Destendido ) Timpnico ) Presente
Padro respiratrio: Auscuta pulmonar: Auscuta cardaca: Abdmem: R.H.A.: Indolor a palpao: Presena de massas: Presena de leso: M.M.S.S Obs.:
( ) Sibilos ( ) Flcido ( ) Distendido Regio:
( ) Extertores ( ) Globoso
Quantos dias: Regio: Regio: ( ) Prejudicado ( ) Edema ( ) Movimento Prejudicado
( ) Tnus
M.M.I.I Obs.:
( ) Preservado ( ) Movimento Preservado
( ) Prejudicado ( ) Edema ( ) Movimento Prejudicado
( ) Tnus
Acesso venoso perifrico: Local: ( ) MSD ( ) MSE
( ) SIM
( ) NO ( ) Jugular Esquerda ( ) Outro
( ) Jugular Direita
Evoluo:
Acadmicos: Hernandes Rodrigues Benavides, Maria Geraldina Zacarkim e Rosenil Luiza Devaux
