EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA: PORTO & PORTO
• As imagens são recolhidas na retina por meio dos cones e bastonetes, e conduzidas ao centro
da visão no lobo occipital, pelos axônios que constituem o nervo, o quiasma e o trato óptico, o
corpo geniculado lateral e as radiações ópticas. Deve-se avaliar, no nervo óptico:
➢ Acuidade visual (Tabela de Snellen, Contar dedos e Visão de cores)
➢ Campo visual
➢ Fundoscopia
• Acuidade visual: Pede-se ao paciente que diga o que vê na sala de exame (na parede, na
mesa) ou leia alguma coisa. Examina-se cada olho em separado.
➢ Havendo diminuição da acuidade, fala-se em ambliopia, quando abolida, constitui-se
em amaurose. Ambas podem ser uni ou bilaterais e costumam ser causadas por neurite
óptica, neoplasias e hipertensão intracraniana. Presbiopia “vista cansada”, ocorre mais
nos idosos (perda progressiva da elasticidade e poder de acomodação do cristalino
“objetos próximos desfocados”)
➢ Utilização da Tabela de Snellen: A tabela contém uma série progressiva de fileiras de
letras. O teste, então, consiste em ler essas linhas de letras que vão diminuindo
sucessivamente. A avaliação é realizada com a tabela posicionada a uma distância
padrão da pessoa a ser testada (“20 pés”). Cada linha da tabela corresponde a uma
fração, que representa uma acuidade visual. A acuidade aparece, assim, marcada por
dois números, em forma de fração, como por exemplo, 20/100. O primeiro número é a
distância entre o quadro e o paciente e o segundo representa a fileira das menores
letras que o paciente consegue ler. Cada fileira da Tabela de Snellen contém um número
que corresponde à distância na qual um olho “normal” consegue ler as letras desta
fileira. Por exemplo, as letras da fileira “100” podem ser lidas por um paciente sem
problemas oculares à distância de 100 pés. Isso significa que um paciente com
acuidade de 20/100 consegue ler à distância de 20 pés o que uma pessoa com
acuidade visual total é capaz de ler à distância de 100 pés (“quanto maior o
denominador, pior a acuidade visual do paciente”), lembrando que a visão 20/20 é a
normal (também pode ser usada a versão com números a depender do paciente)
➢ Contar dedos: Quando nem o maior dos optótipos for reconhecido (20/200), testa-se a
distância (desde 5 metros até os olhos) em que se consegue contar dedos. Em casos de
perda visual severa verifica-se a capacidade de perceber movimentos de mão na frente
do olho, e, em caso negativo, a capacidade de identificar de onde vem a luz (projeção
luminosa), e após a habilidade de percepção da luz (percepção luminosa)
➢ Visão de cores: O teste da visão colorida pode ser particularmente útil para descartar
uma lesão do nervo óptico, que muitas vezes exibe déficits das cores vermelha-verde e
dessaturação da cor vermelha. De um modo geral, placas pseudoisocromáticas podem
ser usadas para avaliar defeitos da visão colorida. Peça que o paciente identifique o
número colorido inserido na imagem de fundo da placa. Com a visão colorida normal,
o paciente será capaz de detectar a diferença de matiz entre o número e o fundo e,
como resultado, conseguirá perceber o número com facilidade. Obs, atente-se se o
paciente possui algum defeito da visão colorida (daltonismo), pois pode mascarar e
alterar o resultado do exame, não significando necessariamente uma baixa acuidade
visual para a visão de cores
• Campo visual: Campo visual é o quanto de uma área um olho consegue ver quando focado
em um ponto central. O exame de campo visual, também conhecido como campimetria, é,
portanto, um meio do oftalmologista medir o quanto de visão o paciente possui em cada olho
e quanto de visão pode ter sido perdida ao longo do tempo. Ele determinar se o paciente
possui pontos cegos (chamados de escotomas) na visão e em quais regiões eles estão
➢ Campo visual por confrontação: O teste dos campos visuais (campimetria) por
confrontação é uma técnica de triagem valiosa para a detecção de lesões na via visual
anterior e posterior. No teste de campo visual por confrontação, o médico responsável
pede para que o paciente olhe diretamente para um objeto diante de si com um de
seus olhos cobertos. O oftalmologista, então, apresenta diferentes números de dedos
em áreas da visão periférica do paciente ou pontos luminosos, perguntando quantos
dedos ele está mostrando ou quando vê o foco luminoso enquanto o paciente olha
fixamente para o objeto em sua frente (completando um arco de 360°)
➢ Formação da imagem e campo visual: É importante relembrar que o campo visual de
cada olho possui informações advindas de ambos os olhos e nervos ópticos, que se
cruzam no quiasma óptico, por isso, sabe-se que as fibras do nervo óptico ESQUERDO
compõem o campo visual nasal “medial” do olho esquerdo, e temporal “lateral” do
olho direito. Do mesmo modo, as fibras do nervo óptico DIREITO compõem o campo
visual temporal “lateral” do olho esquerdo e nasal “medial” do olho direito
➢ Defeitos no campo visual: A depender da localização da lesão no trajeto óptico, têm-se
prognósticos distintos, desde, por exemplo, uma hemianopsia heterônima bitemporal
(“Perda da visão temporal do campo visual dos dois olhos” por lesão no quiasma
óptico) até amaurose (perda total da visão por lesão no nervo óptico em si). Os
defeitos no campo visual podem ser causados por diversos fatores como compressão
do nervo óptico, adenoma hipofisário comprimindo o quiasma óptico, tumor em
região occipital...
Formação do
campo visual
Legenda em branco= visão
Legenda coloridas= perda da visão
• Fundoscopia: Com o oftalmoscópio, o fundo de olho torna-se perfeitamente visível,
podendo-se avaliar a retina, mácula, fóvea, papila óptica, disco óptico e os vasos que por ali
passam.
➢ Realize o exame do paciente em ambiente com pouca luz e se possível com pupila
dilatada. Segure o oftalmoscópio com a mão direita para avaliar o olho direito do
paciente e vice versa. Peça para o paciente olhar para frente, fixando o olhar em um
ponto distante. Olhando pelo oftalmoscópio, observe um reflexo vermelho na pupila do
paciente a uma distância de um braço e aproxime olhando o reflexo vermelho. Comece
a avaliação de fundo de olho identificando os vasos sanguíneos e seguindo os vasos
procure o disco óptico (Avalie o disco óptico, observando as bordas se estão nítidas,
bem definidas e regulares, sua coloração e observe a escavação do disco ópitco, que
corresponde a depressão central dele), então avalie os vasos retinianos
➢ A fundoscopia pode ser realizada na emergência se em suspeita de hipertensão
intracraniana, onde é possível se observar papiledema
➢ Algumas doenças que podem alterar os achados normais da fundoscopia são a
retinopatia diabética, toxoplasmose e a hipertensão arterial
➢ Vídeo demonstrando a fundoscopia https://geekymedics.com/fundoscopy-
ophthalmoscopy-osce-guide/
AVALIAÇÃO DO NERVO OCULOMOTOR (NC III), TROCLEAR (NC IV) E ABDUCENTE (NC VI)
• A avaliação desses três nervos cranianos são realizadas em conjunto uma vez que são os
responsáveis pela motilidade extrínseca ocular e intrínseca da pupila (oculomotor)
• Avaliação da motilidade extrínseca do globo ocular: A posição do globo ocular é dada pelo
funcionamento harmônico dos vários músculos. Caso haja predomínio de um deles (por
paresia ou paralisia de seu antagonista), ocorre o que se chama estrabismo (desvio do olho de
seu eixo normal), que pode ser horizontal ou vertical. Na presença de estrabismo, pelo
menos na fase inicial, o paciente reclama de visão dupla ou diplopia
➢ Parte do Nervo Oculomotor (NC III): Movimentação dos músculos reto medial, reto
superior, reto inferior, oblíquo inferior e levantador da pálpebra superior
➢ Parte do Nervo Troclear (NC IV): Movimentação do músculo oblíquo superior
➢ Parte do Nervo Abducente (NC VI): Movimentação do músculo reto lateral
➢ O exame é feito em cada olho separadamente e, depois, simultaneamente, da
seguinte maneira: estando o paciente com a cabeça imóvel, o examinador solicita a ele
que desloque os olhos nos sentidos horizontal e vertical. No exame simultâneo,
acrescenta-se a prova da convergência ocular, que é feita aproximando
gradativamente um objeto dos olhos do paciente
• Avaliação da motilidade intrínseca (NC III): Deve-se avaliar a porção parassimpática do nervo
oculomotor, inspecionando a pupila, realizando o reflexo fotomotor direto e consensual, e o
reflexo de acomodação
➢ A pupila é normalmente circular, bem centrada e tem um diâmetro de 2 a 4 mm.
Ressalte-se que o diâmetro pupilar é o resultado do funcionamento equilibrado entre
os dois sistemas nervosos autônomos simpático e parassimpático. A irregularidade do
contorno pupilar é chamada discoria; quando o diâmetro se acha aumentado, fala-se
em midríase; o contrário, miose; a igualdade de diâmetros denomina-se isocoria; e a
desigualdade, anisocoria
• Reflexo fotomotor direto e consensual: O examinador incide o feixe de luz em uma pupila
(tapando a outra) e observa a resposta nos dois lados. Chama-se reflexo fotomotor direto a
contração da pupila na qual se fez o estímulo, e de reflexo fotomotor consensual a contração
da pupila oposta
