Caso clínico
Paciente: CHPS
Idade: 19
Sexo: Masculino
Admissão: 09/12/24
Evolução medica: Paciente proveniente do domicílio apresenta fratura
há 1 mês de clavícula esquerda após acidente de moto, relata ser
extabagista, nega uso de medicamentos , eupneico em ar ambiente ,
hemodinâmicamente estável.
Dia 10/12/24 UTI
Paciente encaminhado para realização da cirurgia de clavícula, após
realizada, paciente sofreu uma parada cardíaca , iniciada a RCP , após
30 minutos o paciente voltou, levado a Uti e colocado no ventilador
mecânico no modo PCV , intubação orotraqueal), com os seguintes
parâmetros e Sinais vitais, Bpm 61 , SpO2 85, PA 110/60, FR 12, Tc
34.5, Fio2% 30 , PEEP 7 , 20 o. Suporte.
Dia 11/12/24. 2 UTI
Paciente encontrado inconsciente , no ventilador mecânico no modo
PCV com parâmetros, Fio2% 30, PEEP 7 ,FR 15 P.suporte 10 , PA
118/70 , FC 70 , SPO2 88, Tc 35.5, realizado ausculta sem secreção,
feito mobilidade passiva dos MMSS e MMII, ajuste de posicionamento
no leito. Finalizado com os mesmos parâmetros iniciais.
Dia 12/12/24. 3 UTI
Paciente com sedação diminuída, brigando com o ventilador,
responsivo a comando verbal, realizado ajuste no ventilador pra modo
PSV parâmetros Fio2% 21 ,p. Suporte 15 cmh2O, Peep 6, FR 18,
realizado mobilidade passiva de MMSS e MMII.
Dia 4 UTI
Paciente encontrado lúcido com momentos de desorientação ,
ventilação espontânea, responsivos a comando verbal, ( aperta minha
mão, mexe os dedos,) realizado ausculta sem secreção, exercícios
ativo assistido de flexão de ombro, cotovelo e punho, 6x, flexão de
quadril, joelho e tornozelo, o protocolo de desmame de ventilador
mecânico iniciado.
Dia 5 UTI
Paciente encontrado lúcido e orientado foi realizado o desmame com
sucesso após ficar 48 horas sem suporte ventilatório, e foi realizada a
entubação, realizado a ausculta sem secreção, padrão ventilatório
normal, conforto respiratório, realizado condutas fisioterapêutica,
sedestacão no leito por mais de 10 min, exercícios respiratórios de
expansão pulmonar mobilidade articular do ombro esquerdo (passivo)
. PA 120/80 FC 85 , FR 18, SPO2 95
Dia 6 UTI
Paciente encontrado lúcido e orientado, falante, sem desconforto
respiratórios em Ar ambiente PA 120/80 SpO2 97, FC 80, FR 18,
conduta fisioterapêutica, paciente foi incentivado a deambulação, por
5 minutos , exercícios de sentar e levantar da cadeira 5x associado a
respiratória , panturrilha em pé 8x, Paciente relatou fadiga muscular.
Está apto para alta de UTI.
1º ao 2º Dia Pós-Operatório (Enfermaria)
Paciente consciente e orientada, com dor moderada no local cirúrgico
(EVA: 6/10). Mobilidade limitada do membro superior esquerdo (MMSS
E) devido à dor e restrição funcional. Uso de tipoia funcional para
imobilização.
Condutas Fisioterapêuticas:
Controle da dor: Crioterapia no local da cirurgia (3x/dia por 20
minutos).
Respiração: Exercícios de controle respiratório para evitar
hipoventilação compensatória.
Mobilização inicial:
Mobilização passiva dos dedos, punho e cotovelo esquerdo.
Mobilização ativa-assistida do ombro direito e membros inferiores.
Educação: Orientação sobre o uso correto da tipoia e cuidado com o
membro afetado.
3º ao 5º Dia Pós-Operatório
Estado Clínico: Dor reduzida (EVA: 4/10) e melhora na mobilidade
distal do braço esquerdo. Mantém-se com tipoia. Refere cansaço leve
nas atividades básicas.
Condutas Fisioterapêuticas:
Progressão dos movimentos passivos e ativos-assistidos em cotovelo
e punho esquerdo.
Mobilização passiva suave para início de amplitude de movimento do
ombro esquerdo (abdução e flexão limitadas a 90º).
Exercícios de fortalecimento isométrico leve para estabilizadores
escapulares.
Treino funcional com apoio em atividades de vida diária com o braço
contralateral.
6º ao 8º Dia Pós-Operatório
Estado Clínico: Paciente com dor leve (EVA: 2/10). Melhor controle do
membro superior esquerdo e maior confiança para realizar
movimentos assistidos.
Condutas Fisioterapêuticas:
Progressão para movimentos ativos do ombro esquerdo, respeitando
o limite de dor.
Fortalecimento leve de musculatura estabilizadora (trapézio, serrátil
anterior).
Mobilização global para evitar compensações (ex.: alongamento de
peitoral e mobilidade de cervical).
Progresso em exercícios funcionais leves, como alimentação e higiene
pessoal com moderação no uso do braço esquerdo.
9º ao 12º Dia Pós-Operatório
Estado Clínico: Mobilidade do ombro esquerdo ampliada, ainda com
limitação parcial (abdução e flexão até 120º). Dor residual leve
apenas em movimentos extremos.
Condutas Fisioterapêuticas:
Progresso nos exercícios ativos livres, buscando aumento gradual da
amplitude articular.
Início de fortalecimento isométrico para o ombro (deltoide, manguito
rotador).
Treino funcional avançado com tarefas simulando atividades do
cotidiano.
Orientação para continuidade da reabilitação em domicílio com
exercícios de mobilidade e fortalecimento leve.
Resumo Final:
Paciente apresentou evolução favorável, com redução da dor e
progressiva recuperação funcional. Alta hospitalar no 12º dia com
orientações para continuidade da fisioterapia ambulatorial,
priorizando:
Aumento da amplitude de movimento.
Reforço muscular progressivo.
Retorno às atividades funcionais completas em cerca de 6-8 semanas,
com seguimento regular.
