INSTITUTO MEDIO TECNICO PROFISSIONAL
Curso: TMG
Cadeira: Sistema Respiratório
Turma: TMG 20
Tema: História Clinica (dor torácica)
Discentes:
Adelina Chaurombo Basto
Agostina Joaquim faria
Alberto Camilo José
Cudacuache Moisés Manuel
Domingos Jacinto Vasco
Egídio Adérito Macitela
Helena Pita Jemusse
Jacinta Pires Félix
Manuela Abílio Da Costa
Maria Henriques Manuel
Mines Jorge David
Teresinha Henriques Tome
Docente: dr. Kalonda
Chimoio, 20 de Novembro 2023
Tema: História Clinica (dor torácica)
I⁰ Ano/ 1I⁰ Semestre
II⁰ Grupo
Discentes:
Adelina Chaurombo Basto
Agostina Joaquim faria
Alberto Camilo José
Cudacuache Moisés Manuel
Domingos Jacinto Vasco
Egídio Adérito Macitela
Helena Pita Jemusse
Jacinta Pires Félix
Manuela Abílio Da Costa
Maria Henriques Manuel
Mines Jorge David
Teresinha Henriques Tome
Neste presente trabalho de Sistema
Respiratório iremos abordar tema
relacionado a História Clinica (dor
torácica) para efeitos avaliativos sob a
recomendação do docente: dr.
Kalonda
Chimoio, 20 de Novembro 2023
História Clínica
Identificação
Nome: Alberto Camilo José
Sexo: Masculino,
Idade: 62Anos
Raça: Negra
Estado civil: Casado
Natural: Beira
Residente: Machanga-mavinga
Profissão: Professor da escola Secundária de Machanga.
História fornecida pelo paciente data 20 de Novembro de 2023 pelas 16 horas e 28
minutos
ANAMNESE
Queixa principal:
"Dor no peito"
História da Doença Actual
Paciente vindo de casa, com história da dor torácica, tendo iniciado a mais ou menos 2
dia, de forma súbita, a mesma localizada no tórax anterior, que dura mais ou menos 5
minuto sem irradiação, dor tipo pontadas intensas, desencadeada por carregar objectos
de grande peso, que se agrava quando fica deitado em decúbito ventral e alivia-se
quando fica sentado, ora para além da dor torácica que trouxe o paciente a consulta
ainda refere: astenia geral, tosse, febre sem mais queixas.
História Patológica Pregressa
Paciente nega doenças de tendência familiar como (hipertensão arterial, diabete,
obesidade, asma), nega alergias medicamentosa e alimentares, intervenções cirúrgicas,
transfusões sanguíneas anteriores e ITS.
História Familiar
O paciente refere pais já falecido desconhece a causa da morte, e desconhece a
existência de Outros parentes portadores de outras doenças de tendência familiar e
hereditária como: Obesidade, hemofilia, asma diabetes e HTA.
História Pessoal e Social
Paciente habita em uma casa, do tipo 3 feito de material convencional, possuindo casa
de banho e latrina interno e externo em boas condições, consumindo água potável
tratado com certeza um produto oferecido pelo centro de saúde de Machanga, alega
estar inserido no convívio de 4 pessoas, refere hábitos alcoólicos e nega hábitos
tabagicos.
Revisão por Sistema:
Sistema respiratória
Paciente refere tosse produtiva com escarros purulento, dor torácica, dispneia.
Sistema cardiovascular
Paciente refere dor torácica, nega palpitações, sudorose nocturna, síncope e edemas nos
membros inferiores.
Sistema Gastrointestinal
Paciente refere odinofagia, nega naúsea, vómito, diarreia, dor abdominal, anorexia,
soluços, erupções, disfagia, melena, pirose, hematemese e obstipação.
Sistema Génito-urinário
Paciente nega disúria, polaquiúria, poliúria, oligúria, anúria, hematúria, nictúria,
Incontinência urinária, retemção urimária e corrimento uretral.
Sistema hemolifopoetico
Paciente nega anemia, distúrbio de coagulação, equimose, transfusões anteriores e
possíveis reacções.
Sistema músculo-esquelético
Paciente nega artralgias, mialgia, lombalgia, limitações dos movimentos, rigidez da
nuca, tumefações das articulações.
Sistema endócrino
Paciente refere febre, nega sensibilidade ao frio e calor, alopecia, polidipsia, polifagia.
Sistema Nervoso Central
Paciente nega cefaleia, vertigem, perturbação do sono, tremores, e nega convulsões,
Vómito, síncope, rigidez da nuca, miose, midríase e hemiplagia.
EXAME FÍSICO
Estado Geral
Paciente consciente, no seu estado geral moderado, de 62anos,brévilinio,com a face
inexpressiva, sentado de 1.40cm de altura e 50kg de peso, com IMC=25.5nutrido,
hidratado, com a pele castanha, húmida, mucosa oral corada, sem lesão, com pêlos
pretos, bem distribuídos em suas quantidades normais, unhas normais e com o
enchimento capilar rápido, sem lesão.
Sinais vitais:
T:37.5 - febril
Pulso: 90p/min normocardia
Respiração 20c/min Eupneia
TA: 120/85mm/hg normotenso
Exame físico Regional
Cabeça
Insp: Normocéfalico, cabelo bem inserido, curto, preto, sem lesões do couro
Cabeludo.
Face
Insp: Atípica e simétrica
Olhos
Insp: simétricos, mucosas conjuntivais coradas, sem secreções, sem lesões e Infecções
oculares.
Nariz
Insp: simétrico, com septo nasal centrado, sem adejo nasal, deformações,
Secreções.
Ouvido
Insp: pavilhão auricular limpo, sem secreções como: otoragia, otoreia, corpo
Estranho.
Boca
Insp: Dentição incompleta, sem halitose, cárie dentária, cianose, palidez das
Mucosas orais, placas esbranquiçadas.
Língua
Insp: lisa, rosada, sem úlcera e outas lesões.
Pescoço
Insp: cilíndrico, móvel, com pulsação venosa jugular mantido, sem pulsação arterial
visível, cicatriz, tumorações, peles em sinais de inflamação como: edema, rubor,
temperaturas altas.
Palp: pulso carótida presente, tamanho da tiróide normal, traqueia centrada,
Gânglios cervicais normais e sem tumorações.
Auscul: sem alteração.
Exame do tórax
Insp: simétrico, móvel, movimentos respiratórios anormais, choque de ponta visível
localizada no quinto espaço intercostal na linha média clavicular no hemitorax
esquerdo, sem deformações, alterações cutâneas tipo sianose, circulação colateral,
cicatriz.
Palp: expansibilidade torácica anormal, frémitotoráco-vocal ausente.
Percu: com som claro pulmonar ausente.
Auscu: com sons Adventícios como sibilos, fervores creptantes, broncofonia e
pectorioquia.
Exame Abdominal
Insp: normal, com alteração cutânea na região mesogátrica, sem outras eventuais
alterações como massa, tumorações, manchas, circulação venosa colateral, movimentos
respiratórios peristálticos e pulsação da aorta Abdominal.
Auscul; ruídos hidroaerios mantidos bilateralmente
Percu; sinal de onda líquida negativo, murphy renal negativo
Palp: sinal de Bloomberg Negativo, sem edema, ascite, massas, adiposidade.
Exame dos Membros
Membros Superiores
Insp: simétricos, móveis, com uma cicatriz na palma da mão esquerda, sem varizes,
Cianose.
Palp: sem pontos dolorosos.
Membros Inferiores
Insp: simétricos, móveis, sem deformações, alterações cutâneas tipo cianose, cicatrizem
Varizes.
Palp: sem dor a palpação
RESUMO DA HISTÓRIA CLÍNICA
Portanto, trata-se de ACJ, 62A, raça negra, masculino, casado, professor da escola
Secundária de machanga, natural da beira, residente em machanga-mavinga, paciente
Vindo de casa com a história de dor torácica, desencadeada por carregar objectos de
Grande peso, que se agrava quando fica deitado em decúbito ventral e alivia-se quando
Fica sentado, acompanhado por seguintes sintomas: sudoração nocturna, astenia geral,
dor torácica do tipo pontada, com história pessoal e social com hábitos alcoólicos, na
história familiar e hereditária.
Diagnóstico Provisório
Pneumonia?
Diagnóstico Diferencial
Tuberculose pulmonar, Edema Pulmonar, Asma, Abcesso Pulmonar
Exames auxiliares de diagnóstico
Hemograma pode revelar uma leucocitose a custa dos neutrófilos nas pneumonias
bacterianas. Linfocitose ou monocitosite nas pneumonias virais. Eusinofilia nas
pneumonias parasitárias. O exame da amostra de expectoração pode identificar o
microorganismos (gram positivo ou negativo). A demostração da flora mista no exame
de gram sugere infecção anaeróbica. O exame de bacilo de koch BK deve também ser
solicitado na suspeita de pneumonia de etiologia tuberculosa.
Raio x do tórax vai mostrar
Pneumonia lobar – observa se áreas ( radiopacas) de consolidação homogénea
lobar ou segmentares bem delimitadas.
Broncopneumonia – observam se focos (radiopacos) de consolidação dispersos e
irregulares, geralmente bilaterais.
Pneumonias fúngicas – padrão micro ou macronodular.
Pneumonia por pneumocystis jirovecci- infiltrado instercisticial bilateral difuso
ou regular .
Diagnóstico Definitivo
Pneumonia
Tratamento
Não farmacológico
Repouso
Hidratação
Fisioterapia
Farmacológico
Analgésico e Anti-inflamatórios
Diclofinac e Ibuprofeno
Oxigénio 2 a 4L (em caso dispneia com cianose)
Hidratação EV se desidratado (Lactato de ringer ou soro fisiológico)
Broncodilatadores – se sinais e sintomas de broncoespasmo
Antibioticoterapia oral ou pariental (EV ou IM)
PAC – casos ligeiros (Não complicados)
Amoxicillina 250mg e Acido Clavulamico 125mg; 500 a 1000mg (de
amoxicillina) de 8/8h durante 7 a 14 dias (geralmente 10 dias) ou
Eritromicina 500mg 6/6h durante 7 a 14 dias
Penicilina procaina IM 600.000 – 1.200.00 UI/dia ou 12/12h durante 7 a 14 dias
Cotrimoxazol 400mg de sulfametoxazol e 80 mg de trimpetropin-de 800 mg
sulfametoxazol 2cp 12 em 12h durante 7 dias.
