PERMISSÃO DE SERVIÇO À QUENTE
Instalação: Permissão n°:
Validade máxima desta permissão – por até 24 horas.
Situações de emergência imediatamente invalidam esta permissão, devendo a tarefa a ela relacionada ser imediatamente interrompidas.
Empresa:
Descrição do serviço:
Localização do serviço:
Liberação da Permissão de Serviço
Lista de Verificação
1) Para serviço que gere fogo, centelha ou calor, o sistema de drenagem próximo que possa receber produto inflamável, coberto e selado? S ( ) N/A ( )
2) Instaladas barreiras de proteção/sinalização? S ( ) N/A ( )
3) Suspensas atividades ou operações que impeçam a realização deste serviço com segurança? S ( ) N/A ( )
4) Equipamento de combate a incêndio é necessário no local? Caso necessário indicar tipo e quantidade: S ( ) N/A ( )
5) Todas as interfaces envolvidas foram comunicadas? S ( ) N/A ( )
6) Assinalar os equipamentos de proteção individual e equipamentos de segurança adicionais necessários:
capacete avental máscara respiratória óculos de segurança
luvas (tipo): botas (tipo): máscara de ar mandado proteção facial
uniforme cinto de segurança protetor auricular outros constantes da AST
manta incombustível neblina d’água tenda para solda outros
7) É necessário teste de gás? (caso necessário preencher o quadro abaixo) S ( ) N/A ( )
Resultados Horário
Testes realizados Limites
1 2 3 4 T1 T2 T3 T4
Oxigênio (% O2)
Serviço à frio – Inflamáveis – % L.I.E
Outros ppm:
8) Necessário monitoramento contínuo de gás/vapor no local de execução do serviço? S ( ) N/A ( )
9) Foi aberto "vent" respeitando o diâmetro mínimo de 1 polegada para trabalho em tubulações operacionais? S ( ) N/A ( )
10) Será executado monitoramento contínuo de gás/vapor no ponto de "vent"? S ( ) N/A ( )
11) Equipamentos elétricos e eletrônicos aprovados e certificados por um Organismo de Certificação Credenciado pelo INMETRO para trabalho em áreas potencialmente
explosivas ou confinadas em perfeitas condições:
11.1) Equipamento de monitoramento contínuo de leitura direta de gases/vapores? S ( ) N/A ( )
11.2) Equipamentos de comunicação eletrônica? S ( ) N/A ( )
11.3) Lanternas / sistema de iluminação? S ( ) N/A ( )
12) Necessário bloqueio/isolamento elétrico de equipamentos/travamento e etiquetagem ou
S ( ) N/A ( )
desmonte de equipamento? Se SIM, indique Tipo: Nº CIE:
13) Necessário bloqueio/isolamento mecânico de equipamentos/travamento e etiquetagem ou
desmonte de equipamento? Se SIM, indique Tipo: Nº da etiqueta: S( ) N/A ( )
14) Serviço de reparo em caldeira ou vaso de pressão necessitando de aprovação formal por
S ( ) N/A ( )
profissional habilitado conforme determinado na NR-13 do MTE?
15) Serviço de escavação com profundidade superior a 1,25m: avaliada a estabilidade da escavação? Nº LVE: S ( ... ) N/A ( )
16) Trabalho em altura? Nº LVTA: S ( ... ) N/A ( )
Legenda: N/A – “não se aplica ao serviço”; S – “SIM – atendido/efetuado”. O serviço não pode ser autorizado se algum item que deveria estar marcado como “S” ou como
“N/A” estiver em branco.
Trabalhadores Envolvidos:
Nome Função Visto
Li a permissão, compreendi todas as suas exigências e confirmo que estas serão adotadas
Executor 1: Ass: Data: Hora:
Na substituição do responsável pela execução 1 do serviço, dentro da validade desta permissão
Executor 2: Ass: Data: Hora:
Na substituição do responsável pela execução 2 do serviço, dentro da validade desta permissão
Executor 3: Ass: Data: Hora:
Verifiquei toda a documentação relativa ao serviço, assim como os testes aplicáveis e autorizo a realização dos serviços, desde que todas as exigências contidas nesta
Emissor 1: Ass: Data: Hora:
Na substituição do emissor 1 do serviço, dentro da validade desta permissão
Emissor 2 Ass: Data: Hora:
Endosso que a tarefa pretendida pode ser completada com segurança
Validador: Ass: Data: Hora:
Encerramento da Permissão de Serviço
Certifico que o serviço acima mencionado foi: Encerrado: Não iniciado: Encerrado, mas não concluído:
e que a área de trabalho foi deixada em boas condições de limpeza e segurança, conforme comentários a seguir:
Executor : Ass: Data: Hora:
Emissor: Ass: Data: Hora:
Declaro que esta Permissão de Serviço foi retirada e cancelada.
Emissor: Ass: Data: Hora:
V. 5 Distribuição: 1ª via quadro de controle 2ª via campo Março/2021
