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Conselho de Ressuscitação (Reino Unido)
Paediatric Advanced Life Support
Introdução
Existe preocupação de que a reanimação em caso de parada cardíaca não é realizada
tão bem quanto poderia ser, devido às variações nas diretrizes para diferentes grupos
de idade que causam confusão aos provedores e, portanto, desempenho pobre. A
maioria das mudanças nas diretrizes pediátricas para 2005 foi feita para simplificação e
para minimizar diferenças entre os protocolos de adultos e pediátricos. Espera-se que
isso ajude no ensino e na retenção. No entanto, as diretrizes não foram simplificadas
diante de evidências contraditórias ou contra uma compreensão da patofisiologia.
Continua a haver escassez de evidências de boa qualidade sobre as quais
basear a reanimação de bebês e crianças. A maioria das conclusões teve que
ser extraídas de estudos adultos extrapolados e de trabalhos experimentais.
Mudanças nas Diretrizes
• Onde possível, administre medicamentos intravascularmente
(intra-venoso ou intra-ossoso), em vez de pela via traqueal.
• Tube traqueal, tanto descartável como cufado, pode ser usado
em recém-nascidos e crianças no ambiente hospitalar.
• Uma descarga de defibrilação, em vez de três choques
'empilhados', é recomendada para fibrilação
ventricular/palpitação ventricular sem pulso (VF/VT).
• Quando se utiliza um desfibrilador manual, a energia de
choque para crianças é de 4 J kg-1 para todos os choques.
• Um AED padrão pode ser usado em crianças com mais de 8 anos.
• Sugere-se o uso de almofadas pediátricas específicas ou
programas que atenuem a saída de energia de um AED para
crianças entre 1 e 8 anos.
• Se nenhum tal sistema ou máquina ajustável manualmente estiver disponível,
um AED adulto não modificado pode ser usado para crianças com mais de 1 ano.
• Não há evidências suficientes para apoiar uma recomendação a
favor ou contra o uso de AEDs em crianças com menos de 1 ano.
• A dose de adrenalina (epinefrina) durante a parada cardíaca
é de 10 microgramas kg-1 em cada ocasião.
GUIA DE RESSUSCITAÇÃO 2005 85
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Suporte Avançado de Vida Pediátrica
Responde?
Inicie BLS
Oxigenar / ventilar
Chamar
Equipe de ressuscitação
CPR 15:2
Até desfibrilador / monitor anexado
Avaliar
ritmo
Shoqueável Não trocável
(VF / VT sem pulso) (Ervilha / asystole)
Durante a RCP:
• Causas corretas reversíveis*
• Verifique a posição do
1 Choque eletrodo e o contato
4 J/kg ou AED • Tente / verifique:
(atenuado conforme apropriado) Acesso IV / IO trato
respiratório e oxigênio
• Aplicar compressões
ininterruptas quando a
traqueia estiver intubada
Retomar imediatamente Retomar imediatamente
• Administrar adrenalina
CPR 15: 2 a cada 3-5 minutos CPR 15: 2
• Considere: amiodarona,
por 2 min atropina, magnésio
por 2 min
* Causas Reversíveis
Hipóxia tensão pneumotórax hipovolemia
Tamponamento, cardíaco
Hipotermia hipo/hiperkalemia/toxinas
metabólicas Tromboembolismo
86 GUIA DE REANIMAÇÃO 2005
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Sequência de Ações
1 Estabelecer suporte básico de vida.
2 Oxigenar, ventilar e iniciar compressão torácica:
• Forneça ventilação com pressão positiva com oxigênio inspirado
de alta concentração.
• Forneça ventilação inicialmente por meio de uma máscara e bolsa.
Garanta uma via aérea patentada usando uma manobra de via aérea
conforme descrito na seção de suporte básico de vida pediátrico.
• O mais cedo possível, um operador experiente deve intubar a criança. Isso
tanto controlará a via aérea quanto permitirá que a compressão torácica seja
dada continuamente, melhorando assim a pressão de perfusão coronária.
• Cuidado para garantir que a ventilação continue a ser eficaz quando
iniciarem compressões torácicas contínuas.
• Use uma taxa de compressão de 100 min-1.
• Quando a criança tiver sido intubada e as compressões estiverem
ininterruptas, use uma taxa de ventilação de aproximadamente 10 min-1.
3 Conecte um desfibrilador ou monitor:
• Avalie e monitore o ritmo cardíaco.
• Se estiver usando um desfibrilador, coloque um adesivo ou
palhetinha do desfibrilador na parede torácica logo abaixo
do ombro direito e outro na linha anterior axilar esquerda.
• Palitos ou pás para crianças devem ter de 8 a 12 cm de tamanho
e 4,5 cm para bebês. Em bebês e crianças pequenas, pode ser
melhor aplicar os palitos ou pás na frente e atrás do peito.
• Coloque os eletrodos de monitoramento nas posições convencionais do peito.
4 Avalie o ritmo e verifique sinais de circulação (sinais de vida):
• Pesquise sinais de circulação, que incluem resposta,
tosse e respiração normal.
• Verifique o pulso, se treinado para isso:
o Child – toque no pulso carótido no pescoço.
o Infant – toque no pulso braquial no lado interno do braço
superior.
• Leve no máximo 10 segundos para a verificação do pulso.
• Avalie o ritmo no monitor:
o Não-shockável (asistolia ou atividade elétrica sem pulso) OU
o Shockável (VF/VT).
GUIA DE RESSUSCITAÇÃO 2005 87
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5 Uma atividade elétrica não trocada (Asystols ou sem pulso):
Este é o achado mais comum em crianças.
• Realize a RCP contínua:
o Continue a ventilar com oxigênio de alta concentração.
o Se ventilar com máscara de bolsa fornecer 15 compressões
torácicas a 2 ventilações para todas as idades.
o Se o paciente for intubado, as compressões torácicas
podem ser contínuas, desde que isso não interfira na
ventilação satisfatória.
o Use uma taxa de compressão de 100 min -1.
o Após a intubação do criança e a compressão serem ininterruptas,
utilize uma taxa de ventilação de aproximadamente 10 min-1.
Nota: Uma vez que houver retorno de circulação espontânea (ROSC), a
taxa de ventilação deve ser de 12 a 20 min-1. Medir o CO2 exalado para
garantir a correta posição do tubo traqueal.
• Administre adrenalina:
o Se houver acesso venoso ou intraósseo (IO) estabelecido,
administre adrenalina 10 microgramas kg-1 (0,1 ml kg-1
de uma solução 1 em 10.000).
Se não houver acesso circulatorio, tente obter acesso IO.
Se o acesso circulatorio não estiver presente e não puder ser obtido
rapidamente, mas o paciente tiver um tubo traqueal em lugar, considere
administrar adrenalina 100 microgramas kg-1 através do tubo traqueal (1 ml
kg-1 de uma solução 1 em 10.000 ou 0,1 ml kg-1 de uma solução 1 em 1.000).
Esta é a via menos satisfatória (ver vias de
administração de medicamentos).
• Continue com a RCP.
• Repetir o ciclo:
dar adrenalina 10 microgramas kg-1 a cada 3 a 5 minutos, (i.e. em cada outra volta),
enquanto continua a manter uma compressão e ventilação eficazes sem interrupção.
A menos que haja circunstâncias excepcionais, a dose
deve ser
10 microgramas kg-1 novamente para esta e para as doses subsequentes.
o Após proteger as vias aéreas por intubação traqueal, continue as
compressões torácicas sem pausar para ventilação. Forneça
ventilação a uma taxa de 10 min-1 e compressão a 100 min-1.
o Quando a circulação for restaurada, ventile o criança a
uma taxa de 12 - 20 respirações min-1 para alcançar uma
pCO2 normal, e monitore o CO2 exalado.
88 GUIA DE REANIMAÇÃO 2005
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• Considere e corrija as causas reversíveis:
o Hhipóxia
o H hipovolemia
o H hiper/hipocalemia (desordens eletrolíticas)
o H hipotermia
o T tumor pneumotórax
o T amoníaca
o Tdistúrbio tóxico/terapêutico
o Ttromboembolia
• Considere o uso de outros medicamentos, tais como agente alcalinizantes.
5 B Choqueável (VF/VT)
Esta situação é menos comum na prática pediátrica, mas é provável
quando houve um colapso testemunhado e súbito. É mais comum na
unidade de cuidados intensivos e na enfermaria cardíaca.
• Desfibrilar o coração:
o Forneça 1 choque de 4 J kg-1 se estiver usando um desfibrilador manual.
o Se estiver usando um AED para uma criança de 1-8 anos, forneça
uma energia de choque atenuada para criança de adulto.
o Se estiver usando um AED para uma criança com mais de
8 anos, use a energia de choque adulto.
• Resume CPR:
o Sem reavaliar o ritmo ou sentir pulso, retome a CPR
imediatamente, começando com a compressão torácica.
• Continue a CPR por 2 minutos.
• Pause brevemente para verificar o monitor:
o Se ainda assim VF/VT, dê um segundo choque a 4 J kg -1 se estiver
usando um desfibrilador manual ou a energia de choque adulto para
uma criança mais de 8 anos usando um AED ou uma energia de
choque adulto de AED, anotada para uma criança entre 1 ano e 8 anos.
• Retomar a RCP imediatamente após o segundo choque.
• Considere e as causas reversíveis corretas (veja acima:
4hs e 4ts).
• Continue CPR for 2 min.
GUIA DE RESSUSCITAÇÃO 2005 89
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• Pausa brevemente para verificar o monitor:
o Se ainda VF/VT:
• Administre adrenalina 10 microgramas kg-1, seguida
imediatamente por um (3º) choque.
• Reequipe a RCP imediatamente e continue por 2 minutos.
• Pausa brevemente para verificar o monitor.
o Se ainda VF/VT:
• Administre uma carga endovenosa de amiodarona 5 mg
kg-1 e um choque subsequente imediato (4º choque).
• Continue dando choques a cada 2 minutos, minimizando
as quebras na compressão torácica o máximo possível.
• Dê adrenalina imediatamente antes de cada outro
choque (ou seja, a cada 3-5 min) até o retorno da
circulação espontânea (ROSC).
Nota: Após cada 2 minutos de RCP ininterrupta, faça uma pausa
brevemente para avaliar o ritmo.
o Se ainda VF/VT:
• Continue a RCP com a sequência chocável (VF/VT).
o Se asystole:
• Continue a RCP e mude para a sequência não trocável
(asystole ou atividade elétrica sem pulso) como acima.
o Se for vista a atividade elétrica organizada, verifique se há um pulso:
• Se houver ROC, continue a assistência pós-resuscitação.
• Se não houver pulso e não houver outros sinais de
circulação, administre adrenalina 10 microgramas kg-1 e
continue a CPR conforme a sequência não-shockable acima.
Nota importante
Uma CPR ininterrupta e de boa qualidade é vital. A compressão torácica e a ventilação devem
ser interrompidas apenas para a desfibrilação. A compressão torácica é cansativa para os
prestadores de cuidados. O líder da equipe deve avaliar continuamente e fornecer feedback
sobre a qualidade das compressões e trocar os prestadores de cuidados a cada 2 minutos.
Notas explicativas
Rotas de administração de medicamentos
Estudos em crianças e adultos mostraram que a atropina, adrenalina, naloxona, lidocaína
e vasopressina são absorvidas através da traquéia, embora resultando em concentrações
sanguíneas mais baixas do que a mesma dose dada intravascularmente. No entanto,
90 GUIA DE REANIMAÇÃO 2005
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estudos experimentais sugerem que as menores concentrações de adrenalina
alcançadas dessa forma podem produzir efeitos beta-adrenérgicos transitórios.
Esses efeitos podem ser prejudiciais, causando hipotensão e menor pressão de
perfusão da artéria coronária, thereby reducing the likelihood of return of
spontaneous circulation. 1 Por outro lado, estudos prospectivos e
randomizados em adultos e crianças mostram que o acesso intraósseo é seguro e
eficaz; a prática indica que essa via está sendo usada com sucesso cada vez mais.
tubos traqueais
vários estudos 2, 3 não mostraram maior risco de complicações para crianças com
menos de 8 anos quando são usados tubos traqueais com válvula em vez de tubos
traqueais sem válvula no ambiente operatório e na unidade de cuidados intensivos.
Tubos traqueais com válvula são tão seguros quanto os tubos traqueais sem válvula
para bebês (exceto recém-nascidos) e crianças se os resgatadores usarem o tamanho
correto do tubo e a pressão de inflação do manguito, e verifiquem a posição do tubo.
Em certas circunstâncias (por exemplo, baixa complacência pulmonar, alta resistência
das vias aéreas e grande fuga de ar da glote) os tubos traqueais com válvula podem
ser preferíveis. Portanto, tanto tubos traqueais sem válvula quanto com válvula
podem ser usados em bebês e crianças, mas apenas no ambiente hospitalar.
Sequência de choque
Para VF/VT, agora é recomendado um choque de defibrilação em vez de três
choques 'empilhados'. Esta nova recomendação para a sequência de
defibrilação em crianças é baseada em dados extrapolados de estudos em
adultos e experimentais com dispositivos bifásicos. As provas mostram uma alta
taxa de sucesso na conversão do primeiro choque de fibrilação ventricular (VF).
Além disso, a interrupção da compressão torácica reduz a pressão de perfusão
coronária, a viabilidade miocárdica e a chance de defibrilação bem-sucedida.
Nível de energia do choque
O nível ideal de energia para defibrilação segura e eficaz em crianças é desconhecido.
A recomendação de 2 - 4 J kg-1 nas Diretrizes 2000 foi baseada em um único
estudo histórico de resultados eficazes.
Extrapolação de dados de adultos e estudos experimentais mostra que os
choques bifásicos são pelo menos tão eficazes quanto os choques monofásicos
e produzem menos disfunção miocárdica pós-choque. Alguns estudos
mostraram que um nível inicial de choque monofásico ou bifásico de 2 J kg-1
geralmente termina com a VF pediátrica. Séries de casos pediátricos relataram
que níveis de choque superiores a 4 J kg-1 (até 9 J kg-1) desfibrilizaram
eficazmente crianças com menos de 12 anos com efeitos adversos desprezíveis.
Em estudos experimentais, níveis de alta energia causam menos danos
miocárdicos em corações jovens do que em corações adultos. 5-8
Um defibrilizador manual de dose variável, ou um DEA capaz de reconhecer
ritmos chocáveis pediátricos e equipado com atenuação de dose, é
preferido na prática pediátrica.
• AEDs padrão podem ser usados em crianças com mais de 8 anos.
GUIA DE RESSUSCITAÇÃO 2005 91
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• Pads pediátricos feitos para o propósito, ou
dispositivos/programas que atenuem a saída de energia de um
AED, são recomendados para crianças entre 1 e 8 anos.
• Se tal sistema ou máquina ajustável manualmente não estiver
disponível, no entanto, um AED adulto não modificado pode
ser usado para crianças com mais de 1 ano.
There is insufficient information to recommend for or against the use of an AED in
infants less than one year. Manual defibrillation must be available for
defibrillating infants.
Dose of adrenaline
In paediatric studies9,10, no improvement in survival rates, and a trend towards
worse neurological outcomes, have been shown after the administration of high-
dose adrenaline during cardiac arrest. Children in cardiac arrest should,
therefore, be given adrenaline 10 microgram kg-1 for the first and subsequent IV
doses. Routine use of high-dose IV adrenaline (100 microgram kg-1) is not
recommended and may be harmful, particularly in asphyxial arrests. High-dose
adrenaline should be considered only in exceptional circumstances, for example
after beta-blocker overdose.
Drugs used in CPR
Adrenalina
Esta é uma catecolamina endógena com ações adrenérgicas potentes alfa, beta 1 e beta
2. Seu uso nunca foi submetido a julgamento em seres humanos, mas o medicamento
ainda desempenha um papel importante nos algoritmos de tratamento para ritmos de
parada cardíaca e não trocam de choque. Isso é apoiado por estudos experimentais e
seu efeito conhecido de melhorar a perfusão coronária e cerebral relativa.
A adrenalina induz a vasoconstrição, aumenta a pressão de perfusão
coronariana, aumenta o estado contrátil do coração, estimula as contrações
espontâneas e aumenta a intensidade da VF, aumentando a probabilidade
de desfibrilação bem -sucedida.
A dose de adrenalina IV/IO recomendada em crianças é de 10 micrograma kg -1.
A dose de adrenalina via a via de tubo traqueal é dez vezes a dose IV (100
microgramas kg-1). Essa via deve ser evitada sempre que possível, pois há
evidências de que pode haver um efeito paradoxal. As doses subsequentes de
adrenalina, se necessário, devem ser administradas a cada 3-5 minutos. O uso
de dose elevada de adrenalina via IV ou IO não é recomendado rotineiramente
em crianças. A adrenalina de alta dose não foi mostrada para melhorar a
sobrevida ou o desfecho neurológico após a parada cardiorrespiratória.
92 GUIA DE REANIMAÇÃO 2005
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Amiodarona
A amiodarona é um medicamento antiarrítmico estabilizador de membrana que
aumenta a duração do potencial de ação e o período refratário no miocárdio atrial e
ventricular. A condução atrioventricular é retardada, e um efeito semelhante é
observado nas vias acessórias. A amiodarona possui uma ação inotrópica negativa
leve e causa vasodilatação periférica através de efeitos de bloco alfa não competitivo.
A hipotensão que ocorre com amiodarona intravenosa está relacionada à
taxa de administração e é devido mais ao solvente (Polysorbate 80), que
causa liberação de histamina, do que ao próprio medicamento.
Uma dose inicial de amiodarona intravenosa de 5 mg kg-1, diluída em 5%
de dextrose, deve ser considerada se a VF ou VT sem pulso persistir após o
terceiro choque. A amiodarona pode causar tromboflebite ao ser injetada
em uma veia periférica: use uma veia central se um cateter venoso central
estiver em situa; se não, use uma veia periférica grande e um lavamento
generoso de dextrose ou salina.
Lidocaína
Até à publicação das Diretrizes de 2000, a lidocaína era o medicamento antiarrítmico de
escolha. Estudos comparativos com amiodarona deslocaram-no dessa posição e a lidocaína
é agora recomendada apenas para uso quando amiodarona não estiver disponível.
Atropina
Quando a bradicardia não responde à melhoria da ventilação e suporte
circulatório, a atropina pode ser usada. A dose de atropina é de 20
microgramas kg -1, com uma dose máxima de 600 microgramas e uma dose
mínima de 100 microgramas para evitar um efeito paradoxal em doses baixas.
Magnésio
Este é um cátion intracelular importante e serve como cofator em várias
reações enzimáticas. O tratamento com magnésio é indicado em
crianças com hipomagnesemia documentada ou com TV polimórfica
(torsade de pondeses), independentemente da causa.
Administre sulfato de magnésio por infusão intravascular ao longo de
vários minutos, em uma dose de 25 - 50 mg kg-1 (até um máximo de 2 g).
Cálcio
O cálcio desempenha um papel vital nos mecanismos celulares subjacentes à
contração miocárdica, mas há poucos dados que sustentem qualquer ação benéfica do
cálcio terapêutico após a maioria dos casos de parada cardíaca. As altas concentrações
de plasma alcançadas após a injeção podem ter efeitos adversos no miocárdio
isquêmico e podem impedir a recuperação cerebral. Portanto, o cálcio é administrado
durante a ressuscitação apenas quando especificamente indicado, por exemplo, em
GUIA DE RESSUSCITAÇÃO 2005 93
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hiperkalemia, hipocalcemia e superdose clínicamente grave de
fármacos bloqueadores de canais de cálcio.
A dose de cloreto de cálcio é de 0,2 ml kg-1 da solução de 10%. O cálcio pode
reduzir a frequência cardíaca e precipitar arritmias. Em caso de parada
cardíaca, o cálcio pode ser administrado por injeção intravenosa rápida. Na
presença de circulação espontânea, deve ser administrado lentamente. As
soluções de cálcio e bicarbonato de sódio não devem ser administradas
simultaneamente pela mesma via.
Bicarbonato de sódio
A parada cardíaca resulta em acidose respiratória e metabólica combinada, causada
pela cessação da troca gasosa pulmonar e o desenvolvimento do metabolismo
celular anaeróbio, respectivamente. O melhor tratamento para a acidose no caso de
parada cardíaca é uma combinação de compressão torácica e ventilação. Além
disso, a administração de bicarbonato provoca a geração de dióxido de carbono,
que se difunde rapidamente para dentro das células. Isso tem os seguintes efeitos:
• Isso exacerba a acidose intracelular.
• Produz um efeito inotrópico negativo no miocárdio isquêmico.
• Apresenta uma grande carga osmótica de sódio para uma
circulação e cérebro já comprometidos.
• Produz uma deslocação para a esquerda na curva de desligamento
do oxigênio, further inibindo a liberação de oxigênio para os tecidos.
Uso rotineiro de bicarbonato de sódio em parada cardíaca não é
recomendado. Pode ser considerado em parada prolongada, e tem um
papel específico na hipercalemia e nas arritmias associadas a
sobredosagem de antidepressivos tricíclicos. A dose é de 1-2 ml kg-1 da
solução de 8,4% administrada pela via IV ou IO.
Hipovolemia
A hipovolemia é uma causa potencialmente reversível de parada cardíaca.
Se a hipovolemia for suspeita, infunda fluidos intravenosos ou intraósseos
rapidamente. Nos primeiros estágios da reanimação, não há vantagens
claras em usar colóides. Use soluções de sódio isotônico. Evite soluções à
base de dextrose – estas serão redistribuídas rapidamente para fora do
espaço vascular e causarão hiponatremia e hiperglicemia, que podem
agravar o resultado neurológico após a parada cardíaca.
Hipotermia terapêutica
Pensa -se que a hipotermia leve suprime muitas das reações químicas associadas
à lesão de reperfusão. Dois ensaios clínicos randomizados mostraram melhor
resultado em adultos restantes em coma após a ressuscitação inicial de
94 GUIA DE REANIMAÇÃO 2005
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Parada cardíaca fora do hospital VF. Não há dados suficientes
para uma recomendação firme para crianças.
Atualmente, a orientação é que bebês e crianças presas após a prisão que apresentem
temperaturas corporais inferiores a 37,5°C não devem ser aquecidas ativamente, a menos que
a temperatura corporal esteja abaixo de 33°C, caso em que devem ser aquecidas até 34°C.
A febre alta tem sido mostrada como correlacionada com um pior desfecho, então
bebês e crianças com temperaturas corporais acima de 37,5°C devem ser resfriadas
ativamente até um nível normal. A tremedeira deve ser prevenida garantindo uma
sedação adequada e administrando medicamentos de bloqueio neuromuscular.
As complicações da hipotermia terapêutica leve incluem o aumento do risco
de infecção, instabilidade cardiovascular, coagulopatia, hiperglicemia e
anormalidades eletrolíticas como hipofosfatemia e hipomagnesemia.
Presença dos Pais
Muitos pais gostariam de estar presentes durante uma tentativa de
ressuscitação; eles podem ver que tudo o possível está sendo feito pelo seu
filho. Relatórios mostram que estar ao lado do filho é confortante para os pais
ou cuidadores, e ajuda-os a ter uma visão realista da tentativa de ressuscitação
e da morte. Famílias que estiveram presentes na sala de ressuscitação
mostram menos ansiedade e depressão alguns meses após a morte.
Um membro da equipe dedicado deve estar presente com os pais a todo momento
para explicar o processo de uma forma empática e simpatética. Ele ou ela também
pode garantir que os pais não interfiram com o processo de ressuscitação ou
distraiam a equipe médica e de enfermagem. Se a presença dos pais estiver
impedindo o progresso da ressuscitação, eles devem ser gentilmente solicitados a
sair. Quando apropriado, o contato físico com o filho deve ser permitido.
O líder da equipe de reanimação, e não os pais, decidirá quando parar o
esforço de reanimação; isso deve ser expresso com sensibilidade e compreensão.
Após o evento, deve ser realizada uma análise de equipe para expressar quaisquer
concernos e permitir que a equipe reflita sobre sua prática clínica em um ambiente
de apoio.
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96 GUIA DE REANIMAÇÃO 2005
