P R O F .

M O N A L I S A C A R V A L H O E
P R O F . A L E X A N D R E M E L I T T O

R AS T R E A M E N TO
D O CÂ N C E R D E
C O LO U T E R I N O
GINECOLOGIA Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Rastreamento do Câncer de Colo Uterino 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. MONALISA
CARVALHO E
PROF. ALEXANDRE
MELITTO

Estrategista, este é um dos principais temas de Ginecologia

nas provas de Residência Médica, pois além de o câncer de colo
uterino ser um problema de saúde pública, existe um protocolo
de rastreamento bem definido, e as bancas adoram cobrá-lo.
Antes de iniciar o rastreamento propriamente dito, vamos revisar
alguns conceitos importantes sobre o colo uterino que caem nas
provas de Residência Médica.

@prof.alexandremelitto

@estrategiamed Estratégia Med

/estrategiamed t.me/estrategiamed

Estratégia
MED
 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

SUMÁRIO

1.0 CONCEITOS E DEFINIÇÕES 5

2.0 HPV 7
2.1 FORMAS DE APRESENTAÇÃO 7

2.1.1 CLÍNICA 7

2.1.2 SUBCLÍNICA 7

2.1.3 FORMA LATENTE 8

2.2 MÉTODOS MOLECULARES PARA DIAGNÓSTICO DO HPV 9

2.3 VACINAS CONTRA HPV 9

3.0 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO 10

3.1 COLETA DA COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA 10

3.2 POPULAÇÃO-ALVO E INTERVALO DE RASTREIO 10

3.3 NOMENCLATURA CITOLÓGICA BRASILEIRA 11

3.4 COLPOSCOPIA 11

3.4.1 REAGENTES 11

3.4.2 ACHADOS COLPOSCÓPICOS 13

3.5 INTERPRETAÇÃO E CONDUTA DIANTE DE ATIPIAS CITOLÓGICAS 13

3.5.1 CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, 15

POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICAS (ASCUS) 15

3.5.2 CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, QUANDO NÃO SE

PODE EXCLUIR LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (ASC-H) 16

3.5.3 CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AGC), POSSIVEL-

MENTE NÃO NEOPLÁSICAS OU CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS DE 16

SIGNIFICADO INDETERMINADO, QUANDO NÃO SE PODE EXCLUIR LESÃO DE ALTO GRAU 16

3.5.4 CÉLULAS ATÍPICAS DE ORIGEM INDEFINIDA (AOI), POSSIVELMENTE NÃO 17

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 3

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

NEOPLÁSICAS, OU CÉLULAS ATÍPICAS DE ORIGEM INDEFINIDA, QUANDO NÃO SE PODE AF-

ASTAR LESÃO DE ALTO GRAU 17

3.5.5 LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU (LIEBG/LSIL) 18

3.5.6 LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRAU (LIEAG/HSIL) 18

3.5.7 LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU, NÃO PODENDO EXCLUIR 20

MICROINVASÃO OU CARCINOMA EPIDERMOIDE INVASOR 20

3.5.8 ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) E INVASOR 21

4.0 TRATAMENTO 22
5.0 LISTA DE QUESTÕES 24
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 25

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 4

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

CAPÍTULO

1.0 CONCEITOS E DEFINIÇÕES

O colo do útero pode ser dividido em duas partes: ectocérvice, sua porção externa, e a endocérvice, que fica no interior do canal
cervical. Essas duas partes são revestidas por diferentes tipos de tecido (figura 1). A região endocervical é constituída por epitélio colunar
simples, ao passo que a ectocérvice e as paredes vaginais são recobertas por epitélio escamoso estratificado não queratinizado.

Figura 1: Representação do colo uterino.

O local de união entre o epitélio escamoso e glandular é chamado de junção escamocolunar (JEC). Aqui,
um detalhe é importante: a JEC tem localização dinâmica ao longo da vida mulher. Em situações hiperestrogênicas
(ex.: gravidez, menacme, uso de anticoncepcionais), localiza-se na ectocérvice, processo denominado de
ectopia. Já em situações de baixo nível estrogênico, como na menopausa, ela se localiza no interior do canal
endocervical.

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 5

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

O epitélio colunar que sofreu ectopia, sob ação do pH vaginal transformação (ZT). Guarde esse conceito, pois como é uma região
ácido, transforma-se em epitélio escamoso, processo chamado onde está havendo bastante multiplicação celular, quase todas as
de metaplasia escamosa (figura 2). A região do colo uterino em alterações causadas pelo HPV (papilomavírus humano) ocorrem
que ocorre a metaplasia escamosa é denominada de zona de nessa área.

Figura 2: Metaplasia escamosa.

ATENÇÃO!

JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR (JEC): é uma linha em que ocorre a junção entre os epitélios escamoso e glandular.
ZONA DE TRANSFORMAÇÃO (ZT): é a região entre a JEC nova e a JEC antiga, em que ocorre a metaplasia escamosa.

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 6

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

CAPÍTULO

2.0 HPV
O HPV é o principal fator de risco para o desenvolvimento de câncer de colo uterino.
Os tipos de HPV podem ser divididos em baixo risco oncogênico (responsáveis pelos condilomas) e alto risco oncogênico (responsáveis
pela neoplasia intraepitelial de alto grau e câncer).

Principais tipos de HPV de baixo risco -> 6 e 11.

Principais tipos de HPV de alto risco -> 16 e 18.
Esse dado é cobrado nas provas tanto de forma direta como também de forma indireta,
através da composição das vacinas contra o HPV, que veremos adiante.

A maioria das pessoas vai ter contato com o vírus HPV em alto risco oncogênico, há maior chance de desenvolvimento de
algum momento da vida, mas a maior parte das infecções desaparece lesões precursoras e câncer de colo uterino.
em 6 a 24 meses. Quando ocorre infecção persistente por HPV de

2.1 FORMAS DE APRESENTAÇÃO

2.1.1 CLÍNICA

Aqui, ficam as lesões percebidas pelo paciente ou pelo médico, os condilomas ou verrugas genitais. Lembre-se de que são causados
pelo HPV de baixo risco oncogênico, em geral, os tipos 6 e 11.

2.1.2 SUBCLÍNICA
Ocorre quando o HPV causa alterações microscópicas do membrana basal, dá-se o nome de neoplasia intraepitelial cervical
epitélio. Logo, só pode ser diagnosticado através de exames como (NIC). Na NIC I, as atipias ocorrem no 1/3 basal do epitélio; na NIC
citologia, colposcopia e biópsia. É aqui que o programa de rastreio II, até 2/3 inferiores do epitélio são acometidos; na NIC 3, as atipias
brasileiro irá atuar, buscando essas alterações celulares na citologia. ocorrem em mais de 2/3 do epitélio. Caso as atipias celulares
Histologicamente, as lesões HPV induzidas são classificadas ultrapassem a membrana basal, temos o carcinoma invasor (figura
segundo a espessura do epitélio acometida pelas células atípicas. 3).
Essa é a classificação de Richart. Quando não há invasão da

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 7

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

Figura 3: Classificação histológica de Richart.

A evolução temporal da infecção pelo HPV é lenta, conforme está representado na figura 4:

Figura 4: História natural da infecção pelo HPV.

2.1.3 FORMA LATENTE

Nessa forma, o DNA do HPV é detectado somente por técnicas moleculares, não existindo evidências clínicas, citológicas, colposcópicas
ou histológicas dessa infecção.

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 8

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

2.2 MÉTODOS MOLECULARES PARA DIAGNÓSTICO DO HPV

Além das alterações citológicas e histológicas, hoje o HPV pode ser identificado por diversas técnicas moleculares. A pesquisa de DNA
HPV já é utilizada como método de rastreio para câncer de colo uterino em outros países e, no Brasil, também está prevista a sua realização
como forma de rastreamento, mas ainda não foi definido o protocolo a ser seguido. São exemplos de técnicas moleculares para a pesquisa do
HPV a captura híbrida, a reação em cadeia da polimerase (PCR), a hibridização in situ e a detecção de oncoproteínas E6 e E7.

2.3 VACINAS CONTRA HPV

As vacinas contra o HPV são uma forma de prevenção 1. Bivalente: protege contra os tipos 16 e 18. (não é mais
primária contra o câncer de colo uterino. Sobre esse tema, as comercializada)
provas de Residência costumam cobrar a constituição das vacinas e 2. Quadrivalente: protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18
o programa de imunização nacional contra o HPV. (disponibilizada pelo SUS).
Em sua constituição, as vacinas contêm partículas que 3. Nonavalente: protege contra os subtipos 6, 11, 16, 18, 31,
se assemelham às proteínas do capsídeo viral (VLPs: virus-like 33, 45, 52 e 58.
particles). Dessa maneira, as VLPs utilizadas são partículas não A vacinação para o HPV está disponível no calendário
infecciosas e apenas imitam a infecção natural pelo HPV, produzindo vacinal brasileiro desde 2014, e a partir de 2017 foi incluído o sexo
anticorpos específicos contra os tipos de HPV contidos na vacina. masculino na população-alvo. A vacina oferecida é a quadrivalente.
Existem três vacinas contra HPV aprovadas pela Anvisa A tabela a seguir resume as indicações da vacina contra o
(Agência Nacional de Vigilância Sanitária): HPV pelo Ministério da Saúde:

INDICAÇÕES DA VACINA QUADRIVALENTE HPV (MINISTÉRIO DA SAÚDE)

• 9 a 14 anos (dose única);

• 15 a 19 anos (dose única "de resgate")
MENINAS
• 9 a 45 anos (imunodeprimidos): três doses (0, 2 e 6 meses):
e
- convivendo com HIV/AIDS;
MENINOS
- transplantados de órgãos sólidos;
- em quimioterapia.
• 9 a 14 anos: duas doses (0 e 6 meses);
• 15 a 45 anos: três doses (0, 2 e 6 meses):
Vítimas de violência sexual
• 9 a 45 anos (imunodeprimidos): três doses (0, 2 e 6 meses):
(caso não tenha sido vacinada anterior-
- convivendo com HIV/AIDS;
mente)
- transplantados de órgãos sólidos;
- em quimioterapia.
Usuários de Profilaxia Pré-Exposição
15 a 45 anos: três doses (0, 2 e 6 meses)
(PrEP)
Papilomatomatose respiratória Independente da idade
recorrente (PRR) Esquema de acordo com a idade

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 9

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

CAPÍTULO

3.0 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO

Esse é o assunto mais cobrado nas provas de Residência Médica!
No Brasil, a recomendação é o rastreio através da colpocitologia. As informações foram extraídas das Diretrizes Brasileiras para o
Rastreamento do Câncer do Colo Uterino, de 2016.

3.1 COLETA DA COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA

Nesse exame, são coletadas células do trato genital inferior em busca de alterações causadas pelo HPV. Existem
duas formas de coleta: a citologia convencional, mais utilizada no SUS (Sistema Único de Saúde), e a citologia em meio
líquido (maior sensibilidade).
A coleta deve ser dupla, ou seja, conter material da ecto (com espátula de Ayres) e endocérvice (com escova
endocervical ou citobrush) e a paciente não pode estar menstruada, sendo o período periovulatório o ideal para a
realização do exame.

3.2 POPULAÇÃO-ALVO E INTERVALO DE RASTREIO

REGRA GERAL
Devem ser rastreadas as mulheres sexualmente ativas com idade igual ou superior a 25 anos. Os dois primeiros
exames devem ser feitos com intervalo anual e, se negativos, o rastreamento pode ser feito a cada três anos.

• Nas imunossuprimidas, o rastreamento muda: deve ser negativos, estão excluídas do rastreio.
iniciado logo após o início da vida sexual. Os dois primeiros • Lembre-se de que o HPV é transmitido sexualmente, logo
exames devem ser feitos com intervalo semestral e, se ambos mulheres que nunca tiveram relação sexual não necessitam ser
negativos, o rastreio passa a ser anual. rastreadas.
- Em pacientes HIV positivas, enquanto os níveis de CD4+ forem • O rastreio da gestante é realizado da mesma forma que as
< 200 cel/mm³, o rastreio persiste semestral. demais mulheres.
• O rastreamento deve seguir até os 64 anos de idade e • As histerectomizadas estão excluídas do rastreio se
deve ser interrompido caso a paciente já tenha pelo menos dois realizaram histerectomia total (corpo e colo uterino) por doença
exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. benigna, sem história prévia de tratamento por doença pré-
• Mulheres > 64 anos que nunca fizeram citologia devem maligna no colo.
fazer dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 10

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

3.3 NOMENCLATURA CITOLÓGICA BRASILEIRA

Na Diretriz do Ministério da Saúde, as atipias citológicas seguem a Nomenclatura Citológica Brasileira. É importante que você saiba a
correlação entre essa nomenclatura e a classificação de Richart, que vimos anteriormente, pois as provas costumam utilizar as duas:

Observe que a LSIL (lesão de baixo grau) corresponde a NIC I, e a HSIL (lesão de alto grau) corresponde a NIC II e NIC III.

3.4 COLPOSCOPIA

A colposcopia é uma técnica que possibilita a ampliação dos tecidos do trato genital inferior. Lembre-se de que ela faz parte do tripé
diagnóstico das alterações do colo uterino (citologia-colposcopia-anatomopatológico) e que não deve ser solicitada para todas as pacientes,
apenas com a indicação baseada na alteração citológica.
Em provas, costumam ser cobrados o mecanismo de ação dos seus reagentes e os achados colposcópicos.

3.4.1 REAGENTES
O ácido acético (figura 5) atua causando desidratação celular e coagulação das proteínas intranucleares, diminuindo a transparência do
epitélio. Células em atividade mitótica irão apresentar acetobranqueamento, com intensidade proporcional à gravidade da lesão.

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 11

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

Figura 5: Colo uterino após a aplicação do ácido acético,

A solução de lugol (figura 6) é captada pelas células ricas era denominado teste de Schiller e, ainda hoje, é utilizado em
em glicogênio, ficando marrom-escuro (iodo positivo). Células provas de Residência Médica. Deve ser interpretado da seguinte
alteradas consomem o glicogênio, ficando com coloração mostarda. maneira:
Chamamos essa área de “iodo negativa”. Anteriormente, esse teste

Iodo positivo -> teste de Schiller negativo (cor marrom-escuro).

Iodo negativo -> teste de Schiller positivo (cor amarelo-mostarda).

Figura 6: Colo uterino após a aplicação de iodo. Colo normal (à esquerda) e colo com área iodonegativa (à direita).

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 12

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

3.4.2 ACHADOS COLPOSCÓPICOS

Para a prova, você deve saber o que é considerado normal ou não. Dentre os achados anormais, aqueles denominados “menores”
sugerem, no máximo, lesão de baixo grau. Os “achados maiores” sugerem lesão de alto grau e os “achados suspeitos de invasão” sugerem
câncer.

3.5 INTERPRETAÇÃO E CONDUTA DIANTE DE ATIPIAS CITOLÓGICAS

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 13

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

Estrategista, a conduta diante de alterações da citologia é, com toda a certeza, questão de sua prova!
A tabela a seguir resume a conduta:

DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO FAIXA ETÁRIA CONDUTA INICIAL

< 25 anos Repetir em 3 anos

Possivelmente não
Entre 25-29 anos Repetir citologia em 12 meses
neoplásicas (ASC-US)
Células escamosas
atípicas, de significado ≥ 30 anos Repetir citologia em 6 meses
indeterminado
Não se podendo
afastar lesão de alto Encaminhar para colposcopia
grau (ASC-H)

Possivelmente não
Células glandulares
neoplásicas, ou não se
atípicas, de significado Encaminhar para a colposcopia
podendo afastar lesão
indeterminado
de alto grau

Possivelmente não
Células atípicas de neoplásicas, ou não se
Encaminhar para a colposcopia
origem indefinida (AOI) podendo afastar lesão
de alto grau

< 25 anos Repetir em 3 anos

Lesão de baixo grau
(LSIL/LIEBG)
≥ 25 anos Repetir citologia em 6 meses

Lesão de alto grau

Encaminhar para a colposcopia
(HSIL/LIEAG)

Lesão intraepitelial de
alto grau, não podendo Encaminhar para a colposcopia
excluir microinvasão

Carcinoma escamoso
Encaminhar para a colposcopia
invasor

Adenocarcinoma in situ
Encaminhar para a colposcopia
(AIS) ou invasor

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 14

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

Fique atento, em especial, para os detalhes da investigação das seguintes atipias: ASCUS, LIEBG, LIEAG e AGC!

3.5.1 CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO,

POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICAS (ASCUS)

Essa é a atipia mais frequente de todas! O “significado indeterminado” indica que não há diagnóstico firmado, seja de alteração do HPV,
seja de inflamação. Logo, a conduta deve ser conservadora!

Conduta: repetir a citologia.

O intervalo de repetição depende da faixa etária:

1. Pacientes com idade inferior a 30 anos: repetir citologia em 12 meses.
2. Pacientes com idade igual ou superior a 30 anos: repetir citologia em seis meses.
Caso a nova citologia repita ASCUS, a paciente deve ser encaminhada para colposcopia. Segue o fluxograma resumido das condutas:

**A avaliação do canal endocervical é feita através de citologia endocervical ou curetagem de canal endocervical.

Situações especiais:
• Mulheres até 24 anos: repetir citologia em três anos.
• Gestante: seguir as mesmas recomendações da paciente não gestante. Caso seja encaminhada para a colposcopia, realizar biópsia
apenas na suspeita de invasão.
• Mulheres na pós-menopausa: antes de repetir a citologia, é fundamental realizar estrogenioterapia tópica.
• Imunossuprimidas: encaminhar para colposcopia logo no primeiro exame alterado.

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 15

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

3.5.2 CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, QUANDO

NÃO SE PODE EXCLUIR LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (ASC-H)

Nessa atipia, como há uma maior chance de lesão de alto grau, você deve prosseguir à investigação.

Conduta: encaminhar para colposcopia.

**Detalhes sobre excisão de zona de transformação serão abordados no tópico sobre tratamento.

Situações especiais:
• Mulheres até 24 anos: realizar colposcopia, mas biopsiar apenas achados MAIORES.
• Gestantes: todas serão encaminhadas para colposcopia. A biópsia só deve ser feita em caso de suspeita de invasão.
• Imunossuprimidas: a conduta não deve ser diferente das demais.
• Mulheres na pós-menopausa: realizar estrogenização antes da colposcopia.

3.5.3 CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AGC),

POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICAS OU CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS DE
SIGNIFICADO INDETERMINADO, QUANDO NÃO SE PODE EXCLUIR LESÃO DE ALTO
GRAU

Atenção para essa atipia! Como a alteração ocorre em células glandulares, elas podem representar diversas patologias, intra ou
extrauterinas. As bancas adoram cobrar as situações em que há necessidade de investigação endometrial.

Conduta: encaminhar para colposcopia. Veja a seguir os critérios para avaliação endometrial (através de ultrassonografia
transvaginal).

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 16

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

3.5.4 CÉLULAS ATÍPICAS DE ORIGEM INDEFINIDA (AOI), POSSIVELMENTE NÃO

NEOPLÁSICAS, OU CÉLULAS ATÍPICAS DE ORIGEM INDEFINIDA, QUANDO NÃO SE
PODE AFASTAR LESÃO DE ALTO GRAU

Essa atipia citológica é muito incomum na prática clínica e nas provas de Residência Médica. Pense em sua investigação como sendo
semelhante ao AGC:

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 17

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

3.5.5 LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU (LIEBG/LSIL)

A lesão de baixo grau representa a infecção pelo HPV, com grande capacidade de regressão. Por isso, uma conduta conservadora deve
tomada.

Conduta: repetir citologia em seis meses. Se na repetição se mantiver a atipia citológica, a paciente deve realizar colposcopia.

Situações especiais:
• Mulheres até 24 anos: repetir citologia em três anos.
• Gestantes: qualquer abordagem diagnóstica da gestante com citologia LSIL deve ser feita apenas após três meses do parto.
• Mulheres na pós-menopausa: antes de repetir a citologia, é fundamental realizar estrogenioterapia tópica.
• Imunossuprimidas: encaminhar para colposcopia logo no primeiro exame alterado.

3.5.6 LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRAU (LIEAG/HSIL)

Como existem grandes chances de confirmação da lesão de alto grau na biópsia, você sempre deve encaminhar essa paciente para a
colposcopia!

Nessa atipia, o que ficar de olho?

Classificar os achados anormais em maiores ou menores e avaliar a visibilidade da JEC.

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 18

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

VER E TRATAR
O “Ver e tratar” nada mais é que a realização de tratamento (retirar a lesão) sem ter o resultado do
anatomopatológico, devido à grande suspeita de lesão de alto grau, para agilizar o tratamento das pacientes.
Para isso, precisa haver concordância citocolposcópica, ou seja, a paciente deve ter citologia de lesão
intraepitelial de alto grau e colposcopia com achados maiores (achados sugestivos de lesão de alto grau). Outros
critérios também devem ser preenchidos:
• Colposcopia adequada.
• Junção escamocolunar (JEC) visível: zona de transformação (ZT) tipos 1 ou 2 (veja detalhes sobre os
tipos de zona de transformação no tópico sobre tratamento).
• Lesão restrita ao colo.
• Ausência de suspeita de invasão ou doença glandular.

Situações especiais:
• Mulheres até 24 anos: todas vão para a colposcopia. Entretanto, nessas pacientes, a NIC II comporta-se como uma NIC I, por isso
podemos adotar uma conduta mais conservadora. O que não pode ser feito nessa faixa etária é o “ver e tratar”.
Segue um fluxograma com as recomendações:

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 19

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

• Gestantes: encaminhar para colposcopia. Lembre-se de que a biópsia só deve ser realizada em casos de suspeita de invasão.
• Mulheres na pós-menopausa: estrogenizar antes da realização da colposcopia.

3.5.7 LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU, NÃO PODENDO EXCLUIR

MICROINVASÃO OU CARCINOMA EPIDERMOIDE INVASOR

Apesar de essa atipia ser incomum em prova, quando cobrada, fique atento ao detalhe: a biópsia só é realizada em casos de suspeita
de invasão. Nos demais casos (achados maiores, achados menores ou colposcopia normal), a paciente deve ser submetida a procedimento
excisional, pois a lesão pode estar “escondida” no interior do canal endocervical.
O fluxograma abaixo resume as recomendações:

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 20

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

3.5.8 ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) E INVASOR

Caro Aluno, pense que o fluxograma de investigação nessa atipia será uma somatória das investigações do AGC com a “lesão de alto
grau de que não se pode excluir invasão”!

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 21

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

CAPÍTULO

4.0 TRATAMENTO
O objetivo do tratamento das lesões pré-neoplásicas é impedir a progressão para o câncer de colo uterino.

A maioria das lesões de BAIXO GRAU irão regredir e as lesões de ALTO GRAU têm real chance de progressão para o câncer.

QUEM TRATAR? COMO TRATAR?

• Lesão intraepitelial de alto grau. O tratamento padrão deve ser EXCISIONAL, ou seja, retirar
• Histopatológico com lesão de baixo grau persistente (acima toda a lesão, para que você envie material para análise histológica.
de 24 meses).
O nome mais adequado é EXÉRESE DE ZONA DE TRANSFORMAÇÃO
• Discordância colpo-cito-histológica.
(EZT) (figura 7), mas você pode encontrar em sua prova como
Exemplo: paciente com duas citologias de alto grau, com
CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA (CAF) ou CONIZAÇÃO.
intervalo de seis meses e colposcopia normal. Nesses casos, a lesão
pode estar escondida no canal endocervical.

Figura 7: EZT realizada por meio de cirurgia de alta frequência com eletrodo alça.

A exérese de zona de transformação é classificada em 1, 2 ou 3, baseada no tipo de zona de transformação da paciente (figura 8). A
conização nada mais é do que uma EZT do tipo 3.

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 22

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

Figura 8: Tipos de zona de transformação.

Para facilitar seu entendimento:

A ZT do tipo 1 é aquela que é facilmente visível, pois é totalmente ectocervical.
Na ZT do tipo 2, você precisa “abrir” o canal endocervical para visualizar o final da ZT.
Na ZT do tipo 3, mesmo que você tente abrir o canal endocervical, não consegue ver o final da ZT, pois está muito profunda.

SEGUIMENTO PÓS-TRATAMENTO - Após o primeiro ano: citologia anual, até completar cinco
O principal fator de risco para a doença residual ou recorrente anos do tratamento.
é o relato de margens cirúrgicas comprometidas, mas a presença • Se qualquer uma das margens for comprometida por NIC
delas NÃO indica retratamento! Veja como a Diretriz recomenda o 2/3:

seguimento das pacientes que realizaram procedimento excisional: - Citologia + colposcopia semestralmente por dois anos.
• Se margens cirúrgicas livres ou comprometidas por NIC 1: - Após os dois primeiros anos: citologia anual, até completar
- Citologia dentro de 6 e 12 meses após o procedimento. A cinco anos do tratamento.
colposcopia fica a critério do serviço. - Após 5 anos: citologia trienal.

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 23

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.

Resolva questões pelo computador

Copie o link abaixo e cole no seu navegador
para acessar o site

https://bit.ly/2ZqD2Y0

Resolva questões pelo app

Aponte a câmera do seu celular para
o QR Code abaixo e acesse o app

Baixe na Google Play Baixe na App Store

Baixe o app Estratégia MED

Aponte a câmera do seu celular para o
QR Code ou busque na sua loja de apps.

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 24

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

CAPÍTULO

6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

São muitos detalhes, não é mesmo? O segredo aqui serão as questões. Com nossa ajuda e seu esforço, você vai acertar todas as
questões desse tema!
Abraços,
Prof. ª Monalisa Carvalho

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 25

 GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
MED

Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2024 26