DOCUMENTOS PARA ADESÃO AO PLANO
ADESÃO;
Requerimento de Adesão
Termo de Autorização
Contracheque (Última referência)
Comprovante de endereço(Contas públicas água/energia)
RG e CPF (documento oficial com foto)
Obs: Nos casos de servidores recém-empossados deve ser apresentado declaração de exercício emitida por RH
contendo informações da prévia de seu contracheque, como: nº de matrícula/funcional, órgão/lotação, data de
admissão, salário.
ADESÃO POR PORTABILIDADE
Requerimento de inclusão
CPF e RG do titular
Contracheque (Última referência)
Comprovante de endereço(Contas públicas água/energia)
RG e CPF (documento oficial com foto)
Declaração de Vínculo emitida pelo Plano de Origem ou Carta de Portabilidade.
DOCUMENTAÇÃO COMPROBATÓRIA P/ INCLUSÃO DE
DEPENDENTES DIRETOS
CÔNJUGE;
a) - Certidão de Casamento, RG e CPF do dependente.
COMPANHEIRO(A);
a) - Certidão de Nascimento de filho havido entre estes em comum; b) - Certidão de Casamento
religioso; c) - Declaração de Imposto de Renda do ano anterior em que conste o companheiro(a) como
dependente; d) - Comprovante de conta bancária conjunta recente; e) - Comprovante de mesmo
domicílio, sendo um em nome do requerente e outro em nome do companheiro(a); (*) f) - Apólice de
seguro em que conste o companheiro (a) como dependente; g) - documento de propriedade de bem
móvel ou imóvel em nome dos companheiros, h) - Declaração de união estável feita em cartório (fé
pública) recente; i) - Sentença judicial declaratória;
FILHO(A) MENOR DE 18 ANOS NÃO EMANCIPADO(A), INCLUSIVE NO CURSO DE PROCESSO DE
ADOÇÃO;
a) - Certidão de Nascimento do dependente; b) - CPF e RG do dependente (caso tenha); c) -
Comprovante do andamento do processo de adoção, se for o caso.
FILHO(A) CURATELADO(A), DESDE QUE A INCAPACIDADE TENHA OCORRIDO DURANTE A
MENORIDADE;
a) - Certidão de Nascimento do dependente; b) - Sentença de Curatela; c) - Comprovante de
incapacidade na menoridade, expedido por médico especialista, com CRM devidamente comprovado; d)
- CPF e RG (caso tenha).
FILHO(A) OU ENTEADO(A) INVÁLIDO(A), MAIOR DE 18 ANOS, DESDE QUE A INVALIDEZ TENHA
OCORRIDO DURANTE A MENORIDADE;
a) - Certidão de Nascimento, CPF e RG do dependente; b) - Certidão de Casamento ou prova
documental da união estável em que o padrasto ou madrasta convivem maritalmente; c) - Atestado
Médico ou Laudo, expedido por médico especialista, com CRM devidamente comprovado, juntamente
com exames complementares recentes que comprovem a invalidez na menoridade.
ENTEADO(A) MENOR DE 18 ANOS NÃO EMANCIPADO(A);
a) - Certidão de Nascimento do dependente; b) - Certidão de Casamento ou prova documental da união
estável em que o padrasto ou madrasta convivem maritalmente; c) - CPF e RG do dependente (caso
tenha).
MENOR SOB TUTELA OU GUARDA JUDICIALMENTE DECRETADA;
a) - Certidão de Nascimento do menor; b) - Sentença de Guarda, ainda que provisória ou Certidão de
Tutela.
DOCUMENTAÇÃO COMPROBATÓRIA P/ INCLUSÃO DE
DEPENDENTES INDIRETOS
FILHO(A) OU ENTEADO (A) MAIOR DE 18 E MENOR DE 21 ANOS;
a) - Certidão de Nascimento, CPF e RG do dependente; b) - Certidão de Casamento ou prova
documental da união estável em que o padrasto ou madrasta convivem maritalmente.
PAIS;
a) - Certidão de Nascimento ou carteira de identidade do Titular; b) - CPF e RG do Pai e/ou Mãe
IRMÃO(A) NÃO-EMANCIPADO(A) MENOR DE 18 ANOS;
a) - Certidão de Nascimento ou RG do Titular; b) - Certidão de Nascimento, CPF e RG do dependente.
IRMÃO(Ã) SOLTEIRO(A), INVÁLIDO(A) OU INCAPAZ MAIOR DE 18 ANOS, DESDE QUE A INVALIDEZ OU
INCAPACIDADE TENHA OCORRIDO DURANTE A MENORIDADE;
a) - Certidão de Nascimento ou RG do Titular; b) - Atestado Médico ou Laudo, expedido por médico
especialista com CRM devidamente comprovado, juntamente com exames complementares recentes
que comprovem a incapacidade ou invalidez na menoridade; c) - Certidão de Nascimento, CPF e RG do
dependente.
MENSALIDADE
CONDIÇÃO PERCENTUAL DE DESCONTO MENSAL
4 % (a partir de
Titular sem dependente
R$ 21.200,00 aplica-se a maior mensalidade)
6% (a partir de
Titular com dependente(s) direto
R$ 14.100,00 aplica-se a maior mensalidade)
6% de R$ 1.412,00 equivalente a R$ 84,72
Menor mensalidade
(Vide art. 16 da Lei 2.296/10)
10x o valor da menor mensalidade,
Maior mensalidade correspondendo a R$ 847,20
(Vide art. 16 da Lei 2.296/10)
Patronal (Servidor de Licença por Interesse 68,53% de R$1.412,00 (salário mínimo)= R$ 967,64
Particular - LIP) (Vide art.17 e 18 da Lei 2.296/10)
VALORES POR DEPENDENTE INDIRETO
IDADE VALOR
18 anos R$ 95, 80
19 a 28 anos R$ 97, 29
29 a 38 anos R$ 121, 25
39 a 43 anos R$ 142, 25
44 a 48 anos R$ 143, 23
49 a 53 anos R$ 188, 64
54 a 58 R$ 197, 09
Igual ou acima de 59 anos R$ 305, 29
COPARTICIPAÇÃO
BASE PERCENTUAL DE VALOR MÁXIMO DE
TETO MÁXIMO
PREVIDENCIÁRIA DESCONTO DESCONTO MENSAL
Até R$ 1.020,00 15 % R$ 300,00 R$ 90,00
De R$ 1.020,01 a
20 % R$ 500,00 R$ 150,00
3.000,01
De R$ 3.000,01 a
25 % R$ 700,00 R$ 210,00
5.100,00
Superior a 5.100,00 27% R$ 780,00 R$ 234,00
CARÊNCIAS
PROCEDIMENTOS PRAZOS PARA UTILIZAÇÃO
Urgência e Emergência Após a 1º contribuição
Consultas, exames laboratoriais e radiologia
60 dias após a 1º contribuição (2 meses)
simples
Procedimentos ambulatoriais e hospitalares na
90 dias após a 1° contribuição (3 meses)
área médica
Exames especiais ou de alta complexidade 120 dias após a 1° contribuição (4 meses)
Procedimentos odontológicos e terapias
180 dias após a 1° contribuição (6 meses)
(Cirurgias Eletivas e Home Care).
Partos 270 dias após a 1° contribuição (9 meses)
Art. 30. Os prazos de carência cumpridos em outros
planos são aproveitados pelos assistidos deles
Portabilidade
oriundos, no que se referem aos procedimentos de
consultas, exames laboratoriais e radiologia simples.
