Experiência do paciente:
Comunicação e seu impacto na inovação pelos olhos de um
paciente (e ex-gestor de saúde sênior) ¹
Stephen Prosser ²
Introdução
Quando eu trabalhava no National Health Service (NHS- Serviço Nacional
de Saúde) do Reino Unido, uma de minhas colegas, que havia iniciado sua
carreira como gerente de hotel treinee, costumava contar histórias divertidas
sobre seu período no setor da hotelaria. Uma de suas responsabilidades era
verificar se as camareiras e os faxineiros haviam deixado cada quarto em
condições impecáveis. O gerente geral do hotel informou que só havia um meio
de inspecionar se os padrões estavam sendo observados: Você tinha que deitar
na cama e na banheira para ter a mesma visão do hóspede e poder verificar se
havia quaisquer manchas, teias de aranha ou sujeiras desagradáveis em algum
lugar. E lá foi ela se deitar em 50 ou 60 banheiras e camas, dia após dia. Essa
história se aplica até hoje.
Entre 1996 e 2006, estive internado como paciente em seis hospitais da
Inglaterra e Gales e utilizei os serviços ambulatoriais de dois outros. Posso ter
sido funcionário do NHS por 20 anos, mas somente quando passei algum tempo
em leitos e banheiras de hospitais consegui adquirir uma visão valiosa que só os
pacientes conseguem obter. Vi de tudo: o bom, o mau e o meramente aceitável,
e este pode ser o relato de um ex-gestor de saúde e atual acadêmico, mas acima
de tudo é o relato de um paciente- um paciente capaz de examinar os servi8ços
de saúde por uma lente de diagnóstico relevante.
Este artigo opinativo é o relato de um paciente que é ardoroso defensor
do NHS. O que escrevi é justo e equilibrado: a dedicação e as realizações de
clínicos, gerentes e demais funcionários são reconhecidas- afinal, duas vezes
me salvaram a vida. Este estudo de caso também reconhece que, “na maioria
dos casos, seria errado culpar indivíduos. Os sistemas que foram instalados
criam as condições nas quais esse comportamento é o resultado racional dos
incentivos”¹.
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¹ Tradução de: Stephen Prosser (2010). Being patient: Comunication and its impacto on
innovation through the eyes of a patiente b(and former healtcare senior manager). Journal of
Management & Markenting in Healthcare. Vol. 3, n.1, pp13-20, April, 2010.
² Professor de Liderança e desenvolvimento da Organização da Escola de Negócios da
Universidade de Glamorgn (UK).
A maldição da variação
Qualquer um responsável por prestar serviços de qualidade concordará que o maior
obstáculo à prestação de serviços de primeira sistemáticos é a maldição das variações
inaceitáveis e não planejadas: às vezes o serviço é excelente, outas vezes adequado; às vezes
o pessoal tem um ótimo desempenho, outras vezes seu desempenho é normal ou mesmo
deficiente. Em todas as organizações, os gerentes percebem a necessidade de enfrentar a
variação inaceitável- a antítese da “conformidade ao padrão”, em vez da variação aceitável que
dá graça à vida.
Como paciente, fiquei surpreso com variações inaceitáveis e não planejadas entre os
hospitais, dentro do mesmo hospital, ocasionalmente entre dentro das mesmas profissões e às
vezes na mesma enfermaria. A variabilidade do serviço pode ser ilustrada fazendo algumas
perguntas baseadas em minha experiência:
• Por que alguns hospitais possuem serviços administrativos altamente eficientes (por
exemplo, em termos das cartas enviadas ao paciente) enquanto outros são sistematicamente
fracos?
• Por que os exames não são realizados por pessoas com as mesmas habilidades?
• Por que nem todos os funcionários percebem o quão vulneráveis os pacientes se sentem,
quão preocupados estão e quão necessitados estão do apoio do pessoal do hospital?
• Por que alguns médicos acreditam que, quanto menos se contar ao paciente melhor?
• Por que alguns banheiros são limpos e razoáveis e outros estão em estado deplorável?
• E, acima de tudo, por que num serviço de saúde cujos cirurgiões e outros profissionais
trabalham sistematicamente dentro dos padrões classe mundial outras dimensões do serviço
são meramente boas e adequadas ou, ainda pior, de medíocres a ruins?
Se a variação não planejada e inaceitável fosse erradica sempre que possível, a qualidade
dos serviços de saúde melhoraria substancialmente e o paciente muito se beneficiaria. A
maioria das melhorias não aumentaria os custos, já que grande parte do que observei e
recomendo envolve práticas gerenciais sensatas, o tipo de prática sensata, que os bons
hospitais, ou mesmo as boas enfermarias dentro de hospitais moderados, já praticam.
Categorizei essas observações sob seis questões-chave:
Questão-chave 1: O registro das informações
As informações nos serviços de saúde são uma fonte de espanto ao paciente. Os
hospitais são muitas vezes controlados por sistemas e procedimentos administrativos
arcaicos, incluindo pilhas de papéi8s, arquivos abarrotados e um sem-número de
comentários manuscritos e às vezes indecifráveis. Tudo isso seria aceitável se os sistemas
fossem altamente eficientes- nesse caso, o paciente daria seu sorriso aprovador a essas
práticas arcaicas. Mas a preocupação do paciente é que os sistemas carecem da robustez
e eficácia experimentadas em outras áreas da vida e necessárias aos melhores interesses
do paciente. Repetir sua história num momento que pode estar com dor forte, possivelmente
confuso e definitivamente preocupado com o futuro não é uma experiência agradável ao
paciente. Existe também a sensação preocupante de que sua eficiência dos cuidados
recebidos possa depender, de algum modo, da capacidade e memória e de comunicação,
num momento de grande carência e tensão.
Questão chave 2: Serviços interligados
Constitui uma experiência de primeira classe quando os diferentes componentes do
sistema hospitalar estão coordenados, permitindo ao paciente passar automaticamente de
um departamento para outro. Haverá atrasos ocasionais, mas geralmente o paciente se
sente aguardado em cada departamento, e os membros do departamento sabem qual exame
ou tratamento ministrar ao paciente.
Embora a maioria dos hospitais receberia uma avaliação “suficiente” pela conectividade
dos seus serviços, também é fácil demais pressupor falsamente que cada serviço individual
no hospital funciona com precisão. Isso claramente não ocorre. Embora os profissionais e
serviços hospitalares operem eficientemente dentro dos seus domínios específicos (como
fisioterapia, radiologia, cirurgia, enfermagem especializada etc.), nem sempre asseguram
que os serviços individuais estão plenamente interconectados. Em outras palavras, serviços
demais estão dissociados, e o paciente não experimenta as partes como propriamente
unidas.
Minha pior experiência ocorreu num hospital conceituado, com clínicos e gerência de
primeira classe. Eu precisei de um exame urgente e fui levado para o local de diagnóstico na
cama por dois carregadores. Quando cheguei fui informado de que havia um atraso de uns
40 minutos. Os carregadores deixaram minha cama no corredor, fora da suíte, e partiram,
pois tinham outro paciente para carregar. Fiquei abandonado no corredor que era, na
verdade, uma passagem pública, com muitos pacientes ambulatoriais e visitantes
percorrendo. Eu tinha recebido analgésicos na enfermaria e, após pouco tempo, adormeci,
acordando uns noventa minutos depois, ainda abandonado, com minha esposa ao pé da
cama. Ela estava ali havia uns 40 minutos, o que significou que fiquei sem ajuda por 40 ou
50 minutos. No final, a enfermeira e o clinico geral me cumprimentaram e me trataram
maravilhosamente.
Este é o exemplo perfeito da falta de conectividade que muitas vezes ocorre. O médico
e as enfermeiras nas enfermarias estavam realizando seu trabalho corretamente quando me
mandaram fazer o exame. Os carregadores fizeram um excelente serviço ao me carregarem
e evitarem solavancos para aliviar minha dor. O pessoal do diagnóstico não poderia me ter
tratado melhor. No entanto, ocorreu uma tremenda lacuna no sistema em geral que me
permitiu ficar deitado na cama, num corredor público, sentindo dor e abandonado por mais
de uma hora (se minha esposa não tivesse aparecido no momento certo). Admito que é
possível que alguém estivesse de olho em mim, mas eu não percebi, e tampouco minha
esposa.
Nos sistemas hospitalares, equipes de profissionais trabalham dentro dos melhores
padrões, mas os problemas surgem no “espaço vazio” entre essas equipes. Assegurar que
o sistema inteiro funcione eficazmente é uma tarefa fundamental de alta gerência. Se o
hospital possui um organograma e digramas são provavelmente enganadores- nem tudo é
simétrico e fluido da perspectiva do paciente. Os gerentes deveriam tentar descobrir como
os “espaços vazios” nos organogramas podem conter uma variedade de práticas ignoradas
pela alta gerência, ou como desenho regular dos sistemas é na verdade incompatível com
que ocorre no dia-a-dia.
Questão-chave 3: O relacionamento entre paciente e clínico
O princípio da variação inaceitável pode estar presente no relacionamento entre o
paciente e o clínico. Tomemos o exemplo da enfermagem.
Normalmente as enfermeiras são exímias, esforçadas e estão mais do que dispostas a
dedicar tempo a responder às perguntas do paciente, aumentando seu conhecimento ou
aliviando seus temores. É inevitável e bem-vindo que as personalidades das enfermeiras
devam diferir. Todo tipo de personalidade imaginável pode ser encontrada e é inevitável que,
em certos momentos, o paciente não saiba a melhor maneira de pedir algo à enfermeira.
Essa é uma das razões por que os pacientes em certos hospitais aguardam, com ansiedade,
para saber qual grupo de enfermeiras estará cuidando deles no próximo turno de 8 ou 12
horas. Em termos simples, algumas enfermeiras são de mais fácil convivência do que outras
e parecem cuidar melhor de você.
“Diversidade” é uma palavra apropriada para descrever as culturas individuais
encontráveis numa enfermaria, especialmente nos hospitais das cidades maiores. Sem
dúvida tal diversidade deve ser bem-vinda, especialmente nos hospitais das cidades
maiores. Sem dúvida tal diversidade deve ser bem-vinda, especialmente por trazer ao país
algumas enfermeiras talentosas e atenciosas (embora haja preocupações sobre o declínio
correspondente no talento em seus países de origem), mas algumas têm um domínio do
inglês que deixa muito a desejar.
Entender a mentalidade do paciente ajuda a colocar os eventos num contexto
apropriado. A maioria dos pacientes se sentem vulneráveis- afinal estão num ambiente
estranho, longe de suas famílias, potencialmente constrangidos com sua dependência (até
para ir à toalete), possivelmente sentindo dor e ansiosos pelo que os médicos informarão na
próxima ronda pela enfermaria. Os pacientes num tal estado precisam ser tratados com luva
de pelica. Minha experiência é que nem sempre isso ocorre. Eu não gostaria de ser chamado
de “cliente”: o relacionamento paciente-clínico jamais deveria assemelhar àquele entre um
indivíduo e seu vendedor de automóveis. Mais não faria mal se alguns clínicos fossem
instruídos a pensar em seus pacientes como clientes-com isso os relacionamentos poderiam
ser bem melhorados.
Questão-chave 4: Treinamento e desenvolvimento contínuos do
pessoal
O paciente tem três exigências principais em relação ao pessoal encarregado de cuidar
dele:
Uma competência profissional e prática
Supõe-se que o uniforme usado pela pessoa seja uma indicação de sua competência.
Significa que são profissionais qualificados, credenciados, sujeitos às regras do órgão
regulamentador, comprometidos em atualizar seus conhecimentos e habilidades e capazes
de aplicar seus conhecimentos na prática.
O paciente não acredita que todos os funcionários em um grupo profissional sejam, ou
necessitem ser, igualmente qualificados ou mesmo igualmente competentes. Mas os
pacientes acreditam que existe um nível básico de qualificação e competência abaixo do
qual nenhuma pessoa encarregada de cuidar deles pode chegar.
Uma natureza compassiva dedicada
Qualquer paciente que enfrente um exame ou procedimento, mesmo um pelo qual já
tenha passado antes no mesmo hospital, sente-se nervoso e quer saber: O procedimento
dará certo? Os resultados serão OK? Consigo lembrar de um exame que fiz e que já havia
feita meia dúzia de vezes no9 mesmo hospital que chegou a ser cômico, pois o
diagnosticador, conquanto simpático, ainda não havia dominado o procedimento. Felizmente
pude rir da situação, mas depois me senti deprimido com a experiência e o pensamento de
que alguém que deveria ter sido supervisionado foi deixado sozinho para ministrar um
procedimento normalmente rotineiro. Esse exemplo mostra a necessidade de competência
e prática profissional, além da compaixão e simpatia.
Ser compassivo e atencioso também se estende à diferença entre o clinico que reage a
uma necessidade médica e outro que assume um papel proativo, deixando o paciente
confortável e fazendo o máximo para que suas necessidades sejam atendidas. Um paciente
entende rápido: a alguns clínicos ele só deve pedir ajuda quando absolutamente essencial.
Outros estão mais do que dispostos a ajudar em qualquer necessidade razoável.
Uma personalidade que permita ao paciente desenvolver um
relacionamento apropriado
Todo mundo entende que não existem clínicos iguais. Eles têm diferentes formações,
interesses e personalidades. O que é verdade em relação ao clínico, também é verdade em
relação ao paciente. A variação pode ocorrer na mesma enfermaria, entre um clínico e outro,
onde um leva em conta as preferências do paciente e outro não vê necessidade de
diferenciação ao prestar ajuda. A maioria dos clínicos consegue criar um relacionamento
apropriado, mas existem aqueles que falham. Talvez nem vejam a necessidade de um tal
relacionamento. Existem ocasiões quando os sistemas hospitalares, por exemplo, os
padrões de rotatividade de turnos, conspiram contra o desenvolvimento de tais
relacionamento de tais relacionamentos adequados, obrigando o paciente a formar
relacionamentos com inúmeros indivíduos diferentes. (Em estilo, prática e temperamento).
Questão chave 5: A habilidade de comunicação
Embora não haja nada de errado com minha audição ou raciocínio, houve ocasiões em
que não entendi a importância de um fato relevante transmitido pelo clínico, e geralmente
minha esposa precisou se interpor. Em circunstâncias normais eu teria captado o fato
imediatamente, mas no hospital, experimentando os efeitos posteriores da medicação e
anestesia, combinados com o medo e a dor, há momentos quando uma informação
importante não é entendida. Portanto, clínicos, que se certificam de que sua mensagem seja
entendida representam uma vantagem adicional.
Os seguintes exemplos demonstram a boa e má comunicação expõem dois princípios
importantes: primeiro, existem ocasiões quando a pessoa errada má organização faz a
comunicação; segundo, a má comunicação pode ocorrer devido a um indivíduo ineficiente
ou desatento:
• Exemplo 1: Quando eu estava sendo levado na maca para fora de um hospital, após uma
longa permanência em suas enfermarias, uma auxiliar de enfermagem disse para mim e
minha esposa: “ É tão bom ver vocês voltando pra casa, especialmente depois que chegaram
tão perto.” “Oque ela quis dizer”, pensei com meus botões, “com tão perto?” Perguntei a ela.
“Bem, você sabe”, ela respondeu, tão perto de não voltar mais casa”. Aquilo foi novidade
para mim. Ninguém mais na enfermaria havia dito, embora tivesse me ocorrido como uma
possibilidade evidente. Mas aquela foi a primeira vez que alguém da enfermaria o disse para
mim, e me surpreendi.
• Exemplo 2: Dirigi-me ao ambulatório para o que pensava ser uma consulta anual de rotina
com o clinico geral, esperando ser informado de que tudo estava bem e ele me veria de novo
dentro de doze meses. Ao me sentar no consultório, uma auxiliar de enfermagem simpática
mediu minha pressão arterial e me entregou um manual “...que entrego a todo mundo que
vai fazer a cirurgia”. Tenho de confessar que estava me sentindo um pouco irritadiço naquela
tarde. Fazia calor, eu estava cansado após um longo percurso de carro no trânsito intenso,
de modo que me disse: “Que negócio é esse de ‘cirurgia’? Não vou fazer cirurgia”. Ela
desapareceu e uma enfermeira experiente surgiu e disse algo sobre a entrega de manuais
como procedimento de rotina. Trinta minutos depois, deixei o hospital perplexo, depois que
o clinico geral explicou que eu precisava de cirurgia. Pedi mil desculpas à enfermeira por ter
sido rabugento e deixei o hospital com a cabeça a mil, pensando no que teria de enfrentar.
• Exemplo 3: Três clínicos gerais e dois especialistas estavam junto ao meu leito, com as
cortinas fechadas e os quatros com olhar desanimado. (Aquela foi uma época em que
algumas pessoas pensaram que eu não permaneceria muito tempo neste mundo.) Fizeram
alguns comentários entre si, depois falaram comigo de forma amigável, mas solene, e
começaram a deixar meu cubículo. Quando o último estava saindo- era um dos especialistas
– deu meia volta, abriu um grande sorriso, fez um sinal de “tudo bem” com o polegar e de
brincadeira cutucou o pé. Nunca esquecerei aquele momento e a sensação que um médico
achava que eu poderia superar minhas dificuldades. Talvez não achasse, mas seus gestos
certamente aumentaram minha confiança. Aquele foi um exemplo poderoso da comunicação
não-verbal positiva e íntima.
Estes exemplos sugerem três áreas que necessitam ser atacadas para melhorar a comunicação:
• Todos precisam entender que um paciente sob a tensão de uma internação no hospital, e
que tudo que isso envolve, não ouve as informações da mesma maneira como ouviria fora
do hospital;
• Deve-se prestar atenção em quem transmite a mensagem e quando- é inaceitável para um
paciente descobrir informações-chave quase por acaso ou por meio de um comentário
inadequado;
• Nunca subestime o poder de comunicação não-verbal – o paciente realmente aprecia aquele
sorriso, ou gesto de reconhecimento, e uma postura positiva.
Questão-chave 6: A mão invisível da alta gerência
O paciente típico não tem a menor ideia do que os gerentes do hospital fazem. O
preocupante é que não são apenas os pacientes que não têm ideia de como a alta gerência
passa seu tempo: grande número de funcionários de linha de frente estão igualmente
desinformados. Geralmente, sabem o que seu chefe imediato faz, mas existe pouca
compreensão ou reconhecimento do papel crucial desempenhado pela alta gerência para
assegurar o funcionamento perfeito do hospital e da organização maior.
Talvez isso não surpreenda. A alta gerência passa grande parte do tempo sem muito
contato direto com as atividades de enfermarias. Contudo, sem as ações da alta gerência, as
atividades da enfermaria seriam impossíveis de realiza. Dentro do sistema de saúde, o papel da
alta administração na estratégia, gestão financeira, recursos humanos, contatos com o governo
e muitos outros fatores envolvidos na gestão de um estabelecimento de assistência médica é
indispensável.
Acredito que os gestores de saúde sejam trabalhadores, dedicados e atenciosos. Como
paciente, porém, acredito que altos gerentes deveriam reorganizar suas prioridades para que
possam lidar com as variações inaceitáveis na prestação dos serviços, atacando esses
problemas de modo a mostrar claramente sua contribuição à prestação de assistência médica
de linha de frente. Os altos gerentes deveriam estar mais envolvidos nos assuntos das
enfermarias e nas prioridades dos pacientes, e menos envolvido a desenvolver políticas novas
ou em participar de ainda mais reuniões.
Não faria sentido para os altos gerentes estarem regularmente visíveis no nível das
enfermarias, durante o dia e a noite, por meio de algum sistema de escala? Por que não é
possível aos pacientes e funcionários de linha de frente verem que os altos gerentes consideram
os interesses dos pacientes sua prioridade principal? Pode parecer mero jogo de cena, mas ter
altos gerentes percorrendo o “chão-de-fábrica” faria uma grande diferença nas atitudes no nível
das enfermarias.
Conclusão
Esse estudo de caso identificou princípios-chaves para a prestação de
assistência médica, examinou a inovação e comunicação da perspectiva do
paciente, argumentou que uma grande variação deve ser abordada dentro da
inovação e comunicação, inclusive a aplicação de eHealth para melhorar o
acesso aos serviços, e propôs que os pacientes possuem uma perspectiva
singular sobre esses fatores.
O artigo reflete os debates atuais envolvendo a compaixão e dignidade,
propõe desafios alcançáveis para aqueles preocupados com a comunicação e
encoraja mais inovações compatíveis com as necessidades dos pacientes e o
uso eficaz dos recursos financeiros e outros. Sustenta que a comunicação eficaz,
alinhada com a inovação significativa, pode reduzir a frustração, inconveniência
e ansiedade que muitos pacientes experimentam. Além disso, seus princípios-
chave são transferíveis através das fronteiras internacionais a profissionais.
A versão de 14.000 palavras deste artigo foi distribuída para formuladores
de políticas clínicos gerais, gerentes e outras pessoas selecionadas, e foi
fascinante observar as reações. Alguns acolheram e defenderam, usando-o em
reuniões no nível do conselho diretor e no treinamento dos clínicos gerais. Outros
o utilizaram para estimular a discussão entre os formuladores de políticas. Ainda
outros o receberam com maior frieza.
Nota
1. NHS Confederation (2009), Leanding Innovation, Série Future of
Leadership, Artigo 3, NHS Confederation Londres.
