FICHA DE ENTREVISTA PREVIDENCIÁRIA
Data da entrevista 00/00/0000 ◄
Responsável pela entrevista Nome do responsável ◄
1. DADOS DO CLIENTE
Nome Nome do cliente ◄
Nacionalidade Brasileiro(a) ◄
Estado Civil Solteiro Casado Separado Divorciado Viúvo ◄
CPF 000.000.000-00 ◄
RG 00.000.000 ◄
Residente e domiciliado Rua nome da rua , nº 99 - Complemento ◄
Bairro preencher bairro , Cidade - UF ◄
CEP 00.000-000 ◄
2. HISTÓRICO DE PEDIDOS ADMINISTRATIVOS E JUDICIAIS
Você está trabalhando no momento?
Você recebe benefício de aposentadoria,
pensão por morte, auxílio doença ou amparo
assistencial? Se sim, qual?
Você já pediu no INSS benefício de
aposentadoria, pensão por morte, auxílio
doença ou amparo assistencial? Se sim, qual?
Você já entrou com algum processo na justiça
contra o INSS? Se sim, por qual motivo?
3. HISTÓRICO DE TRABALHO ESPECIAL
3.1 Informe quais desses agentes insalubres você trabalha ou trabalhou e escreva o nome da
empresa que você estava em contato com o agente insalubre.
Agente insalubre Trabalha atualmente ou já Nome da empresa em que
trabalhou com o agente teve contato com o agente
insalubre? insalubre
Muito ruído
Muito calor
calculojuridico.com.br 1 de 4
Muito frio
Eletricidade
Agentes químicos
Trabalho em altura
Com porte de arma de fogo
Agentes biológicos
3.2 Perguntas sobre Aposentadoria Especial
Conhece alguém que trabalhou na mesma
empresa que você e conseguiu uma
Aposentadoria Especial? Se sim, qual o nome
deste colega?
Você já foi testemunha de algum colega em
um processo de Aposentadoria Especial? Se
sim, qual o nome deste colega?
3.3 Você já teve alguma doença por causa do trabalho? Se sim, qual doença?
Preencha aqui se teve doença e qual o tipo ◄
4. HISTÓRICO DE TRABALHO RURAL
Se você nunca trabalhou no meio rural, pule direto para o item 5.
Quando você trabalhou no meio rural?
Onde era a propriedade rural?
De quem era a propriedade rural?
Quantas pessoas da sua família trabalhavam
nesta propriedade rural?
Qual era o tamanho das terras? Quanto deste
espaço era utilizado para plantio ou criação
de animais?
O que era plantado e/ou criado na
propriedade rural?
Quantos empregados tinha na propriedade
rural?
Qual era o maquinário utilizado na
propriedade rural?
calculojuridico.com.br 2 de 4
Alguém da sua família pertencia a alguma
cooperativa? Qual?
Tem parentes que usaram o tempo rural para
se aposentar? Quem?
Você já tem testemunhas que não são seus
parentes para comprovar o período rural?
Qual o nome delas?
5. HISTÓRICO DE TRABALHO CONTRIBUINTE INDIVIDUAL/FACULTATIVO E OUTROS
Você já trabalhou sem registro na carteira?
Quando e onde?
Você já recolheu o INSS como contribuinte
individual (autônomo ou facultativo)? Quando
e com o que você trabalhava?
Você já prestou serviço militar? Quando?
6. DOCUMENTOS
6.1 Quais documentos você já trouxe para o advogado?
RG e CPF
Comprovante de residência
Cópia de processo administrativo
CNIS (Cadastro Nacional de Informações Sociais)
PPP. De quais empresas?
LTACT. De quais empresas?
Certificado de reservista
Documentos rurais. Quais?
Outros documentos. Quais?
7. OUTRAS INFORMAÇÕES E OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
Insira aqui demais informações que considerar importantes ◄
Declaro que todas as informações deste formulário são verdadeiras, sob pena da lei.
calculojuridico.com.br 3 de 4
Cidade/UF , 00 de Janeiro de 0000 ◄
_____________________________________
Nome completo do cliente ◄
calculojuridico.com.br 4 de 4
