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ANEXO 1. Protocolo fonoaudiológico de introdução e transição da alimentação

por via oral para pacientes com risco para disfagia orofaríngea (PITA)

Nome: Idade: Data: / /

Via de alimentação: ( ) SNE/SNG ( ) SOE/SOG ( ) parenteral ( ) gastro/jejuno ( ) via oral
Modo de ( ) meia colher ( ) colher rasa ( ) colher cheia ( ) pedaços secos
oferta: ( ) canudo ( ) goles livres ( ) goles controlados ( ) pedaços umedecidos
Dependência: ( ) assistida ( ) supervisionada ( ) pelo fono ( ) pelo cuidador ou equipe ( ) Independente

Níveis de dieta via oral: Líquido

SINAIS CLÍNICOS A SEREM OBSERVADOS
1 2 3 4 F PF PG

1. Redução do nível de alerta, não colaborativo e/ou

desatento
2. Impossibilidade de seguir comandos e ordens
3. Alteração do controle postural
4. Alteração na preensão e retenção do alimento
5. Alteração na fase preparatória-oral
6. Tempo de trânsito oral lentificado
7. Resíduos em cavidade oral
8. Perda de alimento pelo nariz
9. Odinofagia
10. Alteração da elevação e anteriorização hiolaríngea

11. Deglutições múltiplas

12. Voz molhada

13. Tosse antes, durante ou após deglutição

14. Tosse fraca e ineficaz

15. Pigarro

16. Engasgo

17. Alteração da ausculta cervical após a deglutição

18. Necessidade de limpeza laríngea sob comando

19. Queda na saturação de oxigênio

20. Desconforto respiratório

21. Sinais de desconforto geral ou instabilidade clínica

SOMA DOS SINAIS CLÍNICOS PRESENTES (+)
Orientação para preenchimento: PRESENÇA:(+); AUSÊNCIA:(-); NÃO TESTADO:(NT)
RESULTADOS:
1. Terapia fonoaudiológica
( ) DIETA V.O. SUSPENSA: ( ) NÍVEL 1 ( ) NÍVEL 2 ( ) NÍVEL 3 ( ) NÍVEL 4
( ) LÍQUIDO V.O. SUSPENSO: ( ) LF ( ) LPF ( ) LPG
2. Possibilidade de oferta de dieta via oral
( ) DIETA V.O. ( ) ASSISTIDA ou ( ) SUPERVISIONADA: ( ) NÍVEL 1 ( ) NÍVEL 2
( ) Apenas pelo fonoaudiólogo ( ) Equipe de enfermagem ( ) Cuidador ou familiar ( ) NÍVEL 3 ( ) NÍVEL 4
( ) DIETA V.O. INDEPENDENTE ( ) LF ( ) LPF ( ) LPG
( ) TÉCNICA TERAPÊUTICA NECESSÁRIA: __________________________________________________________
3. Solicitação de exame instrumental da deglutição
( ) VIDEOFLUOROSCOPIA ( ) VIDEOENDOSCOPIA ( ) OUTROS _______________________________
Observações:
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ANEXO 2. Guia Instrucional

I. Itens gerais da avaliação

Vias de alimentação:
SNE/SNG (sonda nasoenteral/ sonda nasogástrica): ambas tem acesso nasal. O pertuito da sonda
gástrica alcança o estômago e a sonda enteral situa-se em região pós-pilórica.
SOE/SOG: sonda oroenteral/ sonda orogástrica: ambas tem acesso oral. O pertuito da sonda gástrica
alcança o estômago e a sonda enteral situa-se em região pós-pilórica.
Parenteral: via alternativa de alimentação com administração intravenosa.
Gastro/Jejuno (Gastrostomia/ Jejunostomia): sondagem realizada por acesso cirúrgico ou endoscópico,
localizada em região gástrica (gastrostomia) ou enteral (jejunostomia).
Via oral: ingestão de alimentos realizada pela via natural de alimentação.

Dependência:
Alimentação apenas assistida pelo fonoaudiólogo: a oferta de alimentos é realizada apenas pelo
fonoaudiólogo, quando há necessidade de orientação frequente de técnicas terapêuticas.
Alimentação assistida pelo cuidador ou equipe de enfermagem: a oferta de alimentos é realizada pelo
cuidador ou equipe de enfermagem, devido a alguma incapacidade do paciente em alimentar-se sozinho
(por exemplo, no caso de paresia ou paralisia de membros superiores, redução do nível cognitivo etc). A
alimentação assistida pelo cuidador ou equipe de enfermagem pode estar ou não associada à supervisão de
técnicas terapêuticas. Neste caso, ambos devem ser previamente treinados.
Alimentação supervisionada: o próprio paciente controla a ingestão de alimentos, com necessidade de
supervisão de técnicas terapêuticas realizada pelo fonoaudiólogo ou cuidador e/ou equipe de enfermagem,
previamente treinados.
Alimentação independente: o próprio paciente controla a refeição, sem necessidade de supervisão. Pode
ser ou não necessária a realização de técnicas terapêuticas, que devem ter sido aprendidas ou
automatizadas.

Modo de oferta:
Meia colher de sopa: equivalente a 3 ml.
Colher de sopa rasa: equivalente a 5 ml.
Colher de sopa cheia: equivalente a 10 ml.
Goles controlados: o fonoaudiólogo controla a deglutição de líquidos, tanto com a oferta assistida, quanto
com a orientação ao paciente, em relação à quantidade e velocidade.
Canudo: a oferta de líquidos é realizada com canudo. Neste caso, também se pode especificar como serão
os goles.
Goles livres: o próprio paciente controla a deglutição de líquidos, quanto à quantidade e velocidade.
Pedaços secos: especifica a oferta de alimentos que não utilizam utensílio para a preensão, como pães e
biscoitos, que são oferecidos sem modificação em sua consistência inicial.
Pedaços umedecidos: especifica a oferta de alimentos que não utilizam utensílio para a preensão, como
pães e biscoitos, que são oferecidos com modificação em sua consistência inicial, como por exemplo, o pão
molhado no leite.
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II. Dietas testadas

Níveis de dieta por via oral:

Nível 1: alimentos pastosos homogêneos (sem pedaços), muito coesivos, que requerem pouca
habilidade de mastigação. Entre eles: purês de frutas, Geléias, purês de legumes, cremes ou sopas
cremosas peneiradas etc.

Nível 2: alimentos pastosos heterogêneos (pastoso com pedaços), coesivos, misturados, que
requerem pouca habilidade de mastigação. Entre eles: sopas cremosas com pequenos pedaços de
legumes bem cozidos ou macarrão, carnes moídas ou desfiadas misturadas a purês, frutas
amassadas, vitamina de frutas sem peneiramento etc. Esse nível exclui pães, bolachas e outros
alimentos sólidos que não estejam misturados a cremes ou purês.

Nível 3: alimentos semi-sólidos, macios, que requerem maior habilidade de mastigação, como frutas
picadas, massas, carnes desfiadas, legumes bem cozidos, arroz papa, pão de forma, pão de leite etc.
Exclui grãos soltos, pães duros, verduras e outros alimentos de difícil mastigação ou que tendem a
dispersar-se em cavidade oral.

Nível 4: dieta regular, inclui todos os alimentos, inclusive de qualquer textura sólida. Entre eles:
vegetais crus, carnes, saladas, pães, grãos etc.

Líquidos

Líquido fino (F): líquidos de consistência similar à água em seu estado natural. Estão incluídos os
sucos, chás, leite, café etc.

Líquido pastoso fino (PF): líquidos pouco engrossados. Estão incluídos nesta categoria os iogurtes
líquidos, alguns sucos de frutas (ex: suco de manga) e qualquer outro líquido pouco engrossado (com
espessante ou outros tipos de amido).

Líquido pastoso grosso (PG): líquidos engrossados, com consistência similar ao nível 1 de dieta por
via oral. Estão incluídos nesta categoria os iogurtes em polpa sem pedaços, vitaminas de frutas
grossas peneiradas (ex: vitamina de mamão com banana) e outros líquidos engrossados (com
espessante ou outros tipos de amido).

Nota: Caso algum alimento específico seja contra-indicado, ressaltar no campo “observações”
(exemplos: leite, grãos, pipoca etc).
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III. Sinais clínicos a serem observados:

1. Redução do nível de alerta, não colaborativo e/ou desatento: observação de um ou mais dos
seguintes achados: necessidade de estimulação (tátil ou verbal) para manter-se alerta, paciente
adormece durante a avaliação, fechamento ocular ou flutuação de sonolência, paciente
permanece constantemente ou parcialmente agitado, recusa-se a completar as tarefas ou aceitar
o alimento oferecido, necessita de pistas para fazer ou completar tarefas, não mantém contato
de olho com o examinador e/ou fala incessantemente sem focalizar a atenção para a
alimentação.

2. Impossibilidade de seguir comandos e ordens: pontua-se quando o paciente não é capaz de

entender e seguir comandos e ordens, tem dificuldade em seguir orientações, requer múltiplas
repetições das orientações e/ou pistas visuais ou táteis e/ou entende menos do que 90% das
orientações dadas. Estas habilidades são indispensáveis caso se faça necessária a realização
de técnicas terapêuticas. A eficácia das técnicas terapêuticas utilizadas poderá ser descrita no
campo “observações”.

3. Alteração do controle postural: impossibilidade de manter centralizados o tronco e/ou a

cabeça (por exemplo, devido à paresias, paralisias, fraturas, hemianopsia ou heminegligência),
presença de colar cervical e/ou incapacidade ou necessidade de assistência para mover-se e/ou
sentar. As especificidades relacionadas devem ser anotadas no campo “observações”.

4. Alteração na preensão e retenção do alimento: inabilidade de sorver líquido de um copo,

capturar o alimento de um garfo ou colher e retirar um pedaço de um alimento através de
mordida; inabilidade de manter o alimento ou líquido em cavidade oral, sem que este escorra por
entre as comissuras labiais, estando diretamente relacionado ao vedamento labial durante a
deglutição.

5. Alteração da fase preparatória-oral: incapacidade do paciente em formar, conter e/ou preparar

o bolo alimentar para propulsão. Edentulismo, redução do tônus muscular oral, parestesia oral e
xerostomia podem ou não estar associados à dificuldade na formação de um bolo alimentar
coeso, sendo necessário atentar-se à ocorrência dessas alterações. Pontua-se este sinal na
observação de dispersão do alimento em cavidade oral durante a mastigação, dificuldade em
formar um bolo alimentar coeso, dificuldade em iniciar o movimento de propulsão do bolo;
associados ou não à presença de resíduos alimentares nos sulcos anteriores e laterais de
cavidade oral e/ou à lentificação ou redução do tempo de trânsito oral.
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6. Tempo de trânsito oral lentificado: lentificação do tempo entre a captação completa do bolo
até o início da elevação do complexo hiolaríngeo, determinada pelo disparo do reflexo de
deglutição. O tempo de trânsito oral lentificado está geralmente associado a uma fase
preparatória-oral e/ou oral inadequada e ao atraso no disparo do reflexo de deglutição.
Considera-se lentificado quando o tempo de trânsito oral ultrapassa 4 segundos para líquidos e
20 segundos para outras consistências de alimentos. Deve-se observar o tempo entre a
captação do bolo alimentar e o início da atividade hiolaríngea, a qual deverá ser detectada por
meio da técnica dos quatro dedos (Logemann, 1998) e/ou ausculta cervical.

7. Resíduos em cavidade oral: acúmulo de alimento em vestíbulo anterior, lateral, assoalho bucal
e/ou superfície lingual após a deglutição. A presença de resíduos em cavidade oral é
frequentemente decorrente de uma fase preparatória-oral e/ou oral ineficientes e/ou da redução
da sensibilidade intra-oral. Deve-se observar a cavidade oral, considerando normais resíduos de
até aproximadamente 25% do bolo oferecido.

8. Perda de alimento pelo nariz: escorrimento do líquido ou alimento para a cavidade nasal
durante a deglutição. Deve-se observar se há escape de fluidos ou alimentos pelas narinas
durante e após a oferta da consistência.

9. Odinofagia: dor durante a deglutição. Deve-se observar se o indivíduo refere ou aparenta dor
durante a deglutição, seja em cavidade oral, faringe, laringe ou esôfago.

10. Voz molhada: som borbulhante percebido na qualidade vocal durante a fonação após a
deglutição de qualquer material. Deve-se solicitar a produção de um “a” prolongado antes e após
a deglutição, para julgamento perceptual da qualidade vocal. Na presença de voz molhada,
avalia-se também a percepção do indivíduo por meio da resposta de tosse ou pigarro
espontâneos.

11. Alteração da elevação e anteriorização hiolaríngea: presença de alterações como

deslocamento lateral da laringe; ausência ou mínima elevação; deslocamento anterior acentuado
com mínima elevação; elevações incompletas e repetidas e/ou elevações incompletas seguida
de movimento de abaixamento, além da posição de repouso. Deve-se observar a excursão
hiolaríngea por meio da técnica dos quatro dedos (Logemann, 1998). A média esperada para a
elevação laríngea é 2,14 cm.

12. Deglutições múltiplas: presença de mais de uma deglutição para o mesmo bolo alimentar.
Deve-se observar a existência de deglutições seqüenciais realizadas em até vinte segundos
após a primeira deglutição, por meio da técnica dos quatro dedos (Logemann, 1998) e/ou da
ausculta cervical. Consideram-se adequadas: uma deglutição para líquidos, duas deglutições
para alimentos pastosos e até quatro deglutições para alimentos sólidos.
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13. Tosse antes, durante ou após a deglutição: a tosse involuntária pode ser uma resposta reflexa
a qualquer agente irritante em região laríngea, como os líquidos e alimentos oferecidos. Deve-se
observar a presença de tosse involuntária ou espontânea, antes, durante ou após a deglutição.
No campo “observações”, anotar a freqüência da tosse em relação ao número de ofertas.

14. Tosse fraca e ineficaz: aquela incapaz de mobilizar estase, penetração ou aspiração de
materiais que estejam em região laringofaríngea (como alimentos, líquidos e secreções). Deve-
se observar, na presença de tosse, a habilidade do paciente em expelir materiais da via aérea.
Respostas fracas, verbalizadas ou ausência de resposta à solicitação de tosse voluntária devem
ser anotadas. Após a tosse, a ausculta cervical livre de ruídos, a tosse seca e a qualidade vocal
sem característica molhada podem ser sinais indicativos de que a tosse foi eficaz. A força da
tosse voluntária pode ser avaliada objetivamente, antes da alimentação, por meio da medida de
pressão expiratória máxima, e deve apresentar-se superior a 40 cmH2O.

15. Pigarro espontâneo: pode ser percebido como um “ahem”, antes durante ou após a deglutição.
No campo “observações”, anotar a freqüência da realização do pigarro em relação ao número de
ofertas.

16. Engasgo: bloqueio da passagem aérea decorrente da entrada de materiais indesejados em via
aérea inferior, como líquidos e alimentos. Em casos leves está associado à tosse antes, durante
ou após a deglutição e alteração da freqüência respiratória. Em casos mais graves pode-se
observar cianose e asfixia. Deve-se anotar a freqüência de engasgos em relação ao número de
ofertas no campo “observações”.

17. Alteração da ausculta cervical: a ausculta cervical deve ser realizada antes, durante e após a
deglutição, oferecendo um padrão consistente de comparação antes e após a oferta de
alimentos, essencialmente, em relação aos sons da respiração e a qualidade da ausculta
cervical.

18. Necessidade de limpeza laríngea sob comando: este item é pontuado na ausência de
resposta reflexa de engasgo, tosse ou pigarro em pacientes que apresentaram sinais indicativos
da presença de resíduos em região faringo-laríngea após a deglutição (ausculta cervical alterada
e/ou voz molhada). Deve-se observar a necessidade de solicitar manobras de limpeza laríngea
para a eliminação destes achados, sinal indicativo de redução da sensibilidade na região.
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19. Queda na saturação de oxigênio: ocorrência de queda de saturação de oxigênio após a oferta
de alimentos e/ou líquidos. Deve-se observar a linha de base de saturação de oxigênio do
paciente antes da oferta, sendo pontuada apenas se houver redução maior que 4% desta.

20. Desconforto Respiratório: pontuar se, durante ou após a oferta de alimentos, o paciente
apresentar aumento ou redução significativa da freqüência respiratória basal (normalidade: 12 a
20 respirações por minuto), presença de sinais de desconforto respiratório (dispnéia, batimento
de asa do nariz, tiragem de fúrcula e/ou uso de musculatura acessória) e/ou surgimento de
roncos ou sibilos na ausculta brônquica (incluindo broncoespasmos).

21. Sinais de desconforto geral ou instabilidade clínica: pontuar na observação de modificação

de quaisquer outros sinais relacionados ao estado clínico, durante e após a oferta de alimentos.
Podem-se incluir neste item sinais como sudorese, alteração na coloração facial e/ou alteração
da frequência cardíaca.

Nota: Nota: Para a marcação na ficha de avaliação, o avaliador deverá anotar os símbolos
“(+)” na presença e “(-)” na ausência dos achados clínicos descritos. Caso o fonoaudiólogo
realize alguma intervenção terapêutica que elimine algum dos achados durante a aplicação
do protocolo, esta deverá ser descrita na ficha de avaliação (como por exemplo, a
adaptação de uma postura de cabeça eliminando os engasgos durante a deglutição de
líquidos), e o símbolo “(+/-)” sinalizará a eliminação do sinal. Com a eliminação do achado,
este não deverá ser somado ao resultado final e a descrição da técnica será feita no campo
“observações”.