ANAMNESE CASAL ______/_____/______
I – IDENTIFICAÇÃO
Nome ________________________________________________________
Telefones: cel. ______________________________ res. __________________________
Data de Nascimento: _____/_____/________ Idade: _____ Sexo _________________
Local de Nascimento: ______________________________________________________
Escolaridade:_____________________________________________________________
Estado civil:______________________________________________________________
Profissão: _______________________________________________________________
Local de Trabalho: ________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________
Nº________ complemento: __________________ Bairro: _________________________
Cidade: _________________________________________________________________
II – IDENTIFICAÇÃO
Nome ________________________________________________________
Telefones: cel. ______________________________ res. __________________________
Data de Nascimento: _____/_____/________ Idade: _____ Sexo _________________
Local de Nascimento: ______________________________________________________
Escolaridade:_____________________________________________________________
Estado civil:______________________________________________________________
Profissão: _______________________________________________________________
Local de Trabalho: ________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________
Nº________ complemento: __________________ Bairro: _________________________
Cidade: _________________________________________________________________
III – MOTIVO DA CONSULTA E HISTÓRICO
1. Queixa principal
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2. Evolução da queixa
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3. Outras queixas e sintomas
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IV - HISTÓRIA DO CASAL:
1. Como se conheceram:
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2. Como se apaixonaram:
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3. Pontos positivos e pontos negativos.
Pontos positivos Pontos negativos
Na visão I
Na visão II
V – HISTÓRIA OCUPACIONAL: escolha profissional, conflitos, relações com ambiente
de trabalho, número e duração de empregos, motivos de troca de emprego, de ocupação
e situação atual.
Parte I Parte II
VI - ATIVIDADE SOCIAL: círculo de amizades, capacidade de se relacionar, interesses sociais e
intelectuais, relações com o sexo oposto.
Parte I Parte II
VII - História psicossexual: curiosidade, conhecimento sexual, masturbação, menarca,
atitudes frente ao sexo oposto, práticas sexuais, namoro, relações pré-matrimoniais,
sentimentos sobre o casamento, ajustamento sexual, atitudes em relação à gravidez,
filhos, perversões sexuais etc.
Parte I Parte II
VIII – FILHOS ( ) NÃO ( ) SIM Quantos? _________
Sexo: ( ) Mas ( ) Fem
Nomes e Idades: __________________________________________________________
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Filhos de outros relacionamentos:
Parte I Parte II
Planejados?
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IX – INFORMAÇÕES ADICIONAIS
