ARTIGO DE REVISÃO

A importância do acompanhamento nutricional de

pacientes candidatos à cirurgia bariátrica
The importance of nutritional accompaniment of patients eligible for
bariatric surgery

RESUMO
Introdução: A obesidade é um desvio nutricional que está crescendo
exponencialmente no Brasil e no mundo. Dados de 2005, da Organiza-
Amanda de Moraes Araújo1 ção Mundial da Saúde, 1,6 bilhões de pessoas acima dos 15 anos foram
Tane Hermuche Motta e Silva1
Renata Costa Fortes1
classificadas com sobrepeso e 400 milhões estavam obesas. Dentre os
diversos tratamentos para a obesidade, a cirurgia bariátrica tem sido
muito utilizada por ser eficaz contra o excesso de peso e comorbidades
associadas.

Objetivo: Investigar, na literatura, a importância do acompanhamento

nutricional de pacientes candidatos à cirurgia bariátrica.

Métodos: Revisão da Literatura, com ênfase nos últimos dez anos, por
meio de artigos científicos indexados nas bases de dados, além de livros
técnicos e dissertações.

Resultados: Estudos mostram que, além dos benefícios proporciona-

dos por esse tipo de intervenção, a cirurgia bariátrica também pode
1
Departamento de Nutrição, Instituto de acarretar complicações, entre elas, deficiências nutricionais e síndrome
Ciências da Saúde, Universidade Paulista, de dumping. Com o acompanhamento nutricional pré-operatório é pos-
Brasília-DF.
sível realizar avaliação e educação nutricional, corrigir possíveis desvios
de comportamento alimentar e fornecer cuidados necessários ao pa-
ciente em longo prazo, minimizando assim o risco dessas complicações.

Conclusão: O aconselhamento nutricional no período pré-operatório

Correspondência tem como finalidades promover a perda de peso inicial com intuito de
Amanda de Moraes Araújo diminuir os riscos cirúrgicos; identificar erros e transtornos alimentares;
QR 516, conjunto 1, casa 9, Samambaia, promover expectativas reais de perda de peso e; preparar o paciente
Brasília-DF. 72314-301, Brasil.
[email protected] para a alimentação no pós-operatório, tornando-se imprescindível a
atuação do nutricionista como membro da equipe multidisciplinar.

Palavras-chave: Cirurgia bariátrica; Acompanhamento nutricional;

Pré-operatório.
Recebido em 30/março/2010
Aprovado em 25/novembro/2010

Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):139-150 139

 Araujo AM et al.

ABSTRACT
Introduction: The obesity is a standard nutritional is growing expo-
nentially in Brazil and the world. In accordance to World Health Orga-
nization, in 2005, 1.6 billion people above 15 years had been classified
as overweight and 400 million met obesity. Amongst the diverse treat-
ments for the obesity, the bariatric surgery has been very used for to be
efficient against the excess of weight and comorbidities associates.

Objective: Investigate, in literature, the importance of nutritional ac-

companiment of patients eligible to the bariatric surgery.

Methods: Revision of literature, with emphasis in last the ten years,

though of articles indexed in databases, beyond books technician and
dissertations.

Results: Studies show that, beyond the benefits, the bariatric surgery
also can cause complications, between them, deficiencies nutritional
and syndrome of dumping. With the nutritional accompaniment in the
preoperative nutritional is possible to carry through assessment and
nutritional education, correct possible differences in eating habits and
supply the necessary cares to the patient in long term, thus minimizing
the risk of these complications.

Conclusion: Nutritional advice in the preoperative the eligible to the

bariatric surgery is basic for assisting in the promoting of the loss of
initial weight with intention to reduce the surgical risks, to identify er-
rors and eating disorders, to promote expectations real of loss of weight
and to prepare the patient for the feeding in the postoperative period,
becoming essential to the nutritionist’s role as a member of the multi-
disciplinary staff.

Key words: Bariatric surgery; Nutritional counseling; Preoperative.

INTRODUÇÃO

A obesidade - enfermidade de etiologia multifa- ção, doenças articulares degenerativas, neoplasias

torial que inclui aspectos ambientais, comporta- estrogênio-dependentes, neoplasias de vesícula
mentais, psicossociais, endócrinos e genéticos - é biliar, esteatose hepática com ou sem cirrose, ap-
um desvio nutricional importante que está cres- néia do sono, caracteriza a obesidade2. Pacientes
cendo exponencialmente no Brasil e no mundo. com obesidade grave, também denominada obe-
De acordo com os dados da Organização Mundial sidade mórbida, tem esse risco magnificado, com
da Saúde (OMS), 1,6 bilhões de pessoas acima dos aumento expressivo da mortalidade (250% em
15 anos de idade foram classificadas com sobrepe- relação a pacientes não obesos)3.
so no ano de 2005, e 400 milhões estavam obesas1.
Inúmeros são os tratamentos realizados e estuda-
Acúmulo excessivo de gordura corporal, com dos para promover a perda e manutenção do peso.
consequente risco aumentado de doenças crôni- As prescrições são baseadas em dietas hipocaló-
cas, como diabetes mellitus, dislipidemia, doenças ricas e balanceadas, com alimentos de qualidade,
cardio e cerebrovasculares, alterações da coagula- sensibilizando o paciente a adquirir critérios ade-

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 Acompanhamento nutricional em cirurgia bariátrica

quados de escolha e opções saudáveis. Além disso, exclusão utilizados foram: manuais e teses; artigos
há necessidade de trabalhar os aspectos compor- em outros idiomas, excetuado português, inglês e
tamentais direcionando-os à educação alimentar4. espanhol e; estudos que não trataram especifica-
mente do tema.
O manuseio clínico da obesidade é difícil, pois não
somente o emagrecimento, mas principalmente a Os artigos foram analisados e selecionados ob-
manutenção da perda de peso, não é possível para servando-se: fonte, objeto de estudo, população
a maioria dos grandes obesos. Os resultados dos estudada, metodologia utilizada, instrumento de
tratamentos farmacológicos e não farmacológicos avaliação ou de coleta de dados e, análise dos mes-
são avaliados à luz dos novos objetivos do trata- mos. Sendo assim, ao todo, 65 referências foram
mento da obesidade em atingir um peso saudável utilizadas, a saber: 54 (83,08%) artigos, sendo
e não, necessariamente, um peso ideal. Na maio- 38 (70,37%) de revisão e 16 (29,63%) originais;
ria das vezes, o tratamento clínico da obesidade 7 (10,76%) livros; 2 (3,08%) dissertações; e 2
mórbida, torna-se frustrante, sendo a cirurgia (3,08%) estudos governamentais.
bariátrica, atualmente, considerada a mais bem-
sucedida medida terapêutica, neste caso5. O estudo não foi conduzido ao Comitê de Ética
em Pesquisa em Seres Humanos, por não se tratar
Os tratamentos cirúrgicos da obesidade realizados de uma investigação que envolvesse diretamente
e disponíveis visam à promoção da redução do vo- seres humanos.
lume de ingestão total do paciente (com restrição
mecânica, gástrica, provocando sensação de sacie-
dade precoce) e/ou da absorção total ou seletiva RESULTADOS E DISCUSSÃO
do conteúdo alimentar ingerido6. Assim, o risco
de complicações nutricionais no pós-operatório A obesidade é um acúmulo anormal de gordura
aumenta se a prescrição dietética não for cuida- corporal, podendo acarretar várias implicações à
dosamente acompanhada e o estado nutricional saúde em médio ou longo prazo, sendo conside-
frequentemente monitorado por um nutricionis- rada, atualmente, a maior desordem nutricional
ta7. Dentre seus principais benefícios, pode-se sa- dos países desenvolvidos e em desenvolvimento9.
lientar a perda e manutenção do peso em longo A Organização Mundial da Saúde classifica obesi-
prazo, a melhora das comorbidades associadas e dade a partir do índice de massa corpórea (IMC),
o aumento da qualidade de vida8. relação entre peso (kg) e altura ao quadrado (m2),
maior que 30kg/m2, e como obesidade mórbida, o
O objetivo deste estudo foi investigar, na literatura, IMC acima de 40kg/m2, o que está relacionado a
a importância do acompanhamento nutricional de risco de comorbidade muito elevado1.
pacientes candidatos à cirurgia bariátrica.
Estimativas apontam a existência de 1,7 milhões
de pessoas com sobrepeso e obesidade em todo
MÉTODOS o mundo10. No Brasil, dados estatísticos indicam
que 8,9% dos homens e, 13,1% das mulheres são
Este estudo consiste em uma revisão crítica, sobre afetados pela obesidade11. Nos Estados Unidos,
o tema, de artigos publicados em revistas inde- aproximadamente 30,4% dos adultos com idade
xadas nas bases de dados Medline, Lilacs, Scielo acima de 20 anos são obesos e 16% das crianças
e Google scholar, nos idiomas inglês, espanhol e com idade entre 6 e 19 anos apresentam sobre-
português, utilizando os descritores: “obesidade”, peso, com grande risco de se tornarem adultos
“obesidade mórbida”, “cirurgia bariátrica”, “acom- obesos12.
panhamento nutricional” e “pré-operatório”, nos
idiomas português, inglês e espanhol. O excesso de peso e a obesidade estão sendo
um dos mais graves problemas de saúde pública
Foram selecionados artigos que atenderam aos dentre o grupo das doenças crônicas não-trans-
seguintes critérios de inclusão: artigos publicados missíveis. Sua etiologia é multifatorial, incluindo
entre 1989-2009, com ênfase nos últimos 10 anos; aspectos ambientais, comportamentais, psicos-
com pelo menos um dos descritores selecionados; sociais, endócrinos e genéticos, destacando-se o
estudos transversais, observacionais, epidemioló- desequilíbrio entre a ingestão calórica e o gasto
gicos, entre outros, seguidos de tratamento estatís- energético13.
tico com significância de p<0,05. Os critérios de

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O aumento do consumo de alimentos com maior subclínico de inflamação caracterizado por uma
densidade energética; ricos em açúcares e gordu- produção anormal de citocinas pró-inflamatórias,
ras; pobre em vitaminas, sais minerais e outros com a participação de várias células, como adipó-
micronutrientes e; a tendência à diminuição das citos e macrófagos, que impedem a correta sinali-
atividades físicas diárias são fatores que promo- zação intracelular de insulina e proporcionam o
vem o desenvolvimento da obesidade1. estado de resistência a esse hormônio26. Além dis-
so, estudos têm demonstrado que o aumento de
Observa-se, porém, que as comorbidades da ácidos graxos intracelulares também pode inter-
obesidade são graves tanto em relação aos fato- ferir na sinalização intracelular da insulina, junta-
res fisiológicos como psicossociais, incluindo mente com o aumento da produção das citocinas
anormalidades endócrino-metabólicas (diabetes e eicosanóides pró-inflamatórios27.
mellitus, dislipidemias, hipertensão arterial, cân-
cer e outras), problemas mecânicos (osteoartrite, Evidências científicas têm demonstrado que o te-
insuficiência respiratória, apnéia do sono, dentre cido adiposo, tanto subcutâneo como visceral, de
outros), e manifestações psicológicas (depressão indivíduos obesos produz altíssimas quantidades
e baixa autoestima), além do considerável risco de interleucina-6 (IL-6), interleucina-1 (IL-1) e
relacionado a doenças cardiovasculares14-16. fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α). Outros es-
tudos apontam que quanto maior o IMC, maiores
Reaven17, em 1988, introduziu o conceito de sín- os níveis de proteína C reativa (PCR) no plasma27
drome X atualmente denominada síndrome meta- e que o aumento do TNF-α no tecido adiposo re-
bólica para descrever um conjunto de anormalida- duz a expressão dos transportadores de GLUT4,
des metabólicas e hemodinâmicas, frequentemen- favorecendo assim o diabetes28.
te presentes no indivíduo obeso. Hoje é ampla-
mente conhecido o papel da resistência à insulina Cabe ressaltar o imprescindível papel da dieta, vis-
como elo entre a obesidade de distribuição central, to que a intervenção dietética continua sendo a
intolerância à glicose, hipertensão arterial, dislipi- base dos esforços para perda de peso. A restrição
demia, distúrbios da coagulação, hiperuricemia e da ingestão calórica para o tratamento da obesida-
microalbuminúria, integrantes da síndrome meta- de é realizada basicamente para provocar déficit
bólica “ampliada”18. energético e conseqüentemente reduzir o peso
corporal. Pode acontecer de maneira moderada,
A prevalência da síndrome metabólica é estimada com uma ingestão calórica de 1.200 quilocalo-
entre 20% e 25% da população geral, com com- rias (kcal) diárias e redução de 0,5 a 0,6kg por
portamento crescente nas últimas décadas19. Essa semana, ou de maneira mais severa, com ingestão
prevalência é ainda maior entre homens e mulhe- calórica em torno de 800kcal e com perda de 1,5
res mais velhos, chegando a 42% entre indivíduos a 2,5kg por semana. Dietas com restrições muito
com idade superior a 60 anos20. severas são indesejáveis e perigosas para a saúde,
com grandes perdas de água, eletrólitos, minerais,
Indivíduos com síndrome metabólica apre- glicogênio e outros tecidos isentos de gordura e
sentam risco 2 a 3 vezes maior de morbidade com mínima redução do tecido adiposo29.
cardiovascular que indivíduos sem a síndrome21.
A obesidade mórbida é uma doença grave e poten- A adoção de um plano alimentar saudável é fun-
cialmente mortal22. Estatísticas mostram que o ex- damental no tratamento da síndrome metabólica.
cesso de peso está associado à maior mortalidade e Ele deve ser individualizado e prever uma redução
morbidade, sendo esta diretamente proporcional de peso sustentável de 5% a 10% de peso cor-
ao grau de obesidade23. A taxa de morte prematu- poral inicial. O primeiro passo é estabelecer as
ra está aumentada em pacientes com 30% de peso necessidades do indivíduo a partir da avaliação
excedente e duplica em pacientes com 40% a 60% nutricional, incluindo a determinação do IMC,
além do peso ideal. A taxa de morte súbita sem circunferência abdominal e, quando possível, a
razão conhecida chega a ser 13 vezes maior em composição corporal. Além disso, se faz necessá-
pacientes obesos mórbidos24. Os indivíduos obe- ria a determinação do perfil metabólico na terapia
sos sedentários apresentam maior probabilidade nutricional da síndrome metabólica30.
de morbidades ou de morte prematura25.
Para atingir a meta em termos de reeducação ali-
Atualmente, evidencia-se cada vez mais que a mentar é preciso levar em conta alguns aspectos
obesidade está associada com um estado crônico práticos relacionados à dieta, é importante ade-

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 Acompanhamento nutricional em cirurgia bariátrica

quá-la ao estilo de vida e ao hábito alimentar do na, já que é possível gerar taxas metabólicas dez
paciente. Ela deve ser equilibrada na distribuição vezes superiores aos valores de repouso durante
dos nutrientes e fracionada durante o dia, com in- um exercício com participação de grandes grupos
tervalos médios de três a quatro horas durante as musculares29.
refeições. Os alimentos que deverão ser evitados
ou controlados englobam açúcares simples, mel, A atividade física, além de colaborar para a redu-
doces, refrigerantes, bebidas alcoólicas e alimen- ção do tecido adiposo, diminui o risco relaciona-
tos gordurosos. Uma alimentação saudável deverá do às enfermidades cardiovasculares e ao diabetes.
conter tubérculos, massas, pães, cereais, farinhas Seus efeitos benéficos sobre a síndrome metabóli-
integrais, leguminosas, óleos vegetais, preferen- ca são evidenciados pela redução da pressão arte-
cialmente fonte de ácido graxo poliinsaturado, rial, melhoria dos níveis plasmáticos de colesterol
carnes magras, leite desnatado e derivados ma- total e de lipoproteínas de alta densidade, bem
gros, frutas e hortaliças31. Outro fator importante como pelo melhor controle glicêmico e pela redu-
a se considerar na dieta são as fibras, que ganham ção do risco de câncer de colo de útero e mama
especial atenção no tratamento da obesidade: co- em mulheres35.
laboram para a redução energética da alimenta-
ção, aumentam o tempo de esvaziamento gástrico, É comum o uso de produtos farmacológicos as-
contribuem para a diminuição da secreção de in- sociados aos programas dietéticos e de exercícios
sulina, aumentam a sensação de saciedade e ainda físicos para a redução de peso. Esses agentes cau-
contribuem para a redução de colesterol plasmáti- sam um déficit de energia por meio de ações cere-
co, diminuindo o risco de distúrbios cardiovascu- brais para suprimir o apetite. Possivelmente agem
lares, dentre outros fatores positivos29. sobre a termogênese e interferem na absorção de
gordura. Entretanto, apresentam inúmeros efeitos
Vários pesquisadores defendem que a dieta não colaterais e devem ser considerados cuidadosa-
deve ser restritiva, mas sim adequada às necessi- mente os seus riscos e benefícios36.
dades energéticas do indivíduo, utilizando carboi-
dratos complexos como fonte de energia e com A recomendação para o tratamento farmacológico
baixo consumo de lipídeos e principalmente de baseia-se no IMC acima de 30kg/m2 ou no IMC
colesterol, evitando doenças cardiovasculares32. igual a 25kg/m2 associado a outras doenças, e
onde o tratamento dietético, o aumento da ativi-
A obesidade pode ser vista como o resultado do dade física e as alterações comportamentais foram
aporte calórico excessivo e crônico de substratos fracassadas para a redução do excesso de peso34.
combustíveis provenientes de alimentos e bebidas
em relação ao gasto energético. Portanto, o de- As drogas utilizadas no tratamento da obesidade
sequilíbrio entre o consumo e o gasto energético podem ser classificadas em duas categorias: su-
leva ao acúmulo de gordura corporal e ao com- pressoras de apetite e inibidoras da lipase. Os su-
prometimento da saúde33. Sendo assim, o balanço pressores de apetite como anfetamina, metanfeta-
energético positivo com o passar do tempo levará mina e phenmetrazina não constituem mais uma
ao ganho de peso - obesidade, enquanto que o opção devido a seu elevado potencial em causar
balanço negativo levará ao efeito inverso34. dependência. Inibidores da reutilização da 5-hi-
droxitriptamina (5-HT), fenfluramina e dexfenflu-
A maioria das pesquisas propõe a redução de mas- ramina foram aprovados para obesidade, porém
sa corporal, especialmente massa gordurosa, para estiveram relacionados à causa de hipertensão
melhoria da qualidade de vida com a diminuição pulmonar e aumento de doença cardíaca valvu-
da morbimortalidade de indivíduos obesos. En- lar sendo excluídos do mercado. Fendimetrazina,
tretanto, deve-se tomar cuidado com este conceito, dietilpropiona e fentermina são drogas que estão
uma vez que é possível reduzir a massa gordurosa sendo comercializadas, porém, foram classificadas
sem diminuir o peso corporal total (por exemplo, pela Food and Drug Administration (FDA), como
por meio do ganho de massa muscular). Pode-se substâncias recomendadas apenas para tratamen-
afirmar, então, que o importante é a redução da tos em curto prazo37. Nos Estados Unidos, a fen-
gordura corporal, que trará benefícios à saúde29. termina - liberador de norepinefrina que parece
ter como alvo as células hipotalâmicas que afetam
A energia gasta em atividades físicas depende da a fome - é atualmente o medicamento para per-
intensidade e duração destas, e corresponde ao da de peso mais prescrito cujos efeitos colaterais
maior efeito sobre o consumo de energia huma-

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mais comuns incluem insônia, boca seca, agitação uma refeição. A gordura não digerida é elimina-
e constipação38. da nas fezes, levando à perda de cerce de 150 a
180kcal/dia. Há um aumento no risco de episó-
Diversas drogas estão sendo testadas atualmente, dios gastrintestinais adversos que incluem estea-
tais como: sertralina, leptina, canabinóides, den- torréia, flatulência e urgência fecal. Os pacientes
tre outras. A sertralina é um agente antidepressivo em tratamento com o orlistat são orientados a
que promove a inibição seletiva da recaptação de tomar suplementos com vitaminas lipossolúveis39.
serotonina. Ela é útil em obesos com humor de-
pressivo, no tratamento de pacientes com síndro- A resposta ao tratamento medicamentoso é vari-
me do comer compulsivo (binge eating syndrome), ável e a recuperação da perda de peso tem sido
e em pacientes com bulimia nervosa. A leptina, observada na maioria dos casos, logo após a in-
por sua vez, é um hormônio secretado pelos adi- terrupção do consumo do medicamento36. Nesse
pócitos que atua como um sinalizador periféri- sentido, apesar de o destaque do uso das drogas
co do hipotálamo para saciedade. Sua eficiência sibutramina e orlistat para o tratamento da obesi-
parece estar restrita a indivíduos com deficiência dade, a utilização isolada da farmacoterapia não
do gene para a expressão desse hormônio, visto será suficiente para evitar a epidemia da obesida-
que indivíduos obesos apresentam um excesso de de37.
leptina circulante proporcionalmente ao IMC. A
leptina, porém, ainda não foi aprovada para uso Infelizmente, na maioria dos casos, o tratamento
pela FDA nos Estados Unidos e nem pela Agência dietético e a atividade física para redução de peso
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) no Bra- de pacientes obesos mórbidos não têm dado resul-
sil para o manejo da obesidade37. tado satisfatório. Inicialmente, pode ocorrer um
resultado positivo na perda de peso; entretanto,
Os canabinóides possuem importante papel no esse resultado tende a não se manter40.
controle do apetite e do peso corpóreo. Os mais
conhecidos neurotransmissores endocanabinói- Intervenções cirúrgicas como forma de tratamen-
des são a anandamida e o delta-tetrahidrocanabi- to para o paciente obeso mórbido, têm sido indi-
nóide. Receptores como canabinóide-1 (CB1) e o cadas à medida que tratamentos clínicos realiza-
canabinóide-2 (CB2), localizados principalmente dos anteriormente tenham fracassado, respeitan-
no Sistema Nervoso Central e nas células imunes, do avaliações anteriores e observando os critérios
respectivamente, são os mais conhecidos atual- para este procedimento41.
mente. A estimulação desse sistema está associada
ao incremento da ingestão, dos depósitos lipídicos As cirurgias bariátricas, como forma de tratamento
e da dependência à nicotina. Os antagonistas dos para a obesidade mórbida, surgiram na década de
receptores canabinóides CB1 são objeto de inves- 50. A técnica utilizada (disabsortiva) causava má
tigações científicas decorrente de suas proprieda- absorção, levando a graves conseqüências, como:
des terapêuticas, produção de saciedade e redução diarréia, desidratação, dor abdominal, problemas
da sensação de “prazer pela comida”37. hepáticos e cirrose. No fim dos anos 70, esta técni-
ca foi abandonada, dando lugar aos procedimen-
Os medicamentos para perda de peso devem ser tos que limitam a ingestão de alimentos42,43.
seguros e eficazes para que possam ser prescritos
em longo prazo. Atualmente, dois agentes, a si- Vários procedimentos cirúrgicos (cirurgia bari-
butramina e o orlistat estão aprovados pela FDA átrica) vêm sendo adotados no tratamento da
para perda e manutenção de peso37,39. Esses agen- obesidade mórbida, dentre os quais se destacam
tes também estão aprovados, no Brasil, pela AN- a derivação gástrica em Y de Roux (que inclui a
VISA, juntamente com três outros medicamentos cirurgia de Capella), a banda gástrica ajustável, as
registrados para o tratamento da obesidade: die- derivações biliopancreáticas tipo duodenal Switch
tilpropiona (anfepramona), femproporex e mazin- e Scopinaro e a gastroplastia vertical com banda.
dol37. A sibutramina é um inibidor combinado da Basicamente, as cirurgias bariátricas promovem
recaptação de serotonina-norepinefrina que pare- o emagrecimento por meio da criação de um ou
ce agir nos receptores do hipotálamo que afetam dois mecanismos: a restrição alimentar e a disab-
a saciedade. Está associada a pequenos aumentos sorção intestinal. No caso da restrição alimentar,
na freqüência cardíaca e na pressão arterial. O or- o reservatório gástrico é reduzido e, desta forma,
listat é um inibidor da lipase gástrica que bloqueia a quantidade de alimentos sólidos a ser ingerida
a absorção de cerca de 1/3 da gordura contida em é limitada. A magnitude dessa restrição pode va-

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 Acompanhamento nutricional em cirurgia bariátrica

riar dependendo da técnica empregada. Por outro mina B12, exigindo suplementação contínua destes
lado, a disabsorção é obtida fazendo um desvio nutrientes44.
intestinal. Assim, o alimento ingerido percorre um
caminho menor no intestino delgado, o que dimi- A cirurgia bariátrica tem ganhado popularidade
nui a absorção dos alimentos42-44. e aceitação como um meio efetivo para a perda
de peso corporal de indivíduos obesos mórbidos,
Paralelamente ao aumento dos casos de obesi- sendo que, para outros milhares de indivíduos
dade, o número de cirurgias bariátricas também com obesidade moderada, são sugeridas mudan-
está aumentando. Os critérios para a indicação ças de comportamento no estilo de vida, o que
cirúrgica para o tratamento da obesidade foram compreende modificações na alimentação e na
definidos pelo Painel da Conferência de Desen- atividade física48.
volvimento de Consenso do Instituto Nacional de
Saúde dos Estados Unidos, em 1991 e incluem: A intervenção cirúrgica para o tratamento da obe-
pacientes com IMC maior que 40kg/m2; pacientes sidade mórbida tem proporcionado resultados
com IMC maior que 35kg/m2 e que apresentem positivos quanto à redução do IMC e de comorbi-
comorbidades cardiopulmonares graves ou dia- dades que acompanham a obesidade, melhorando
betes severo; pacientes que, avaliados por médico assim a qualidade de vida. Entretanto, observam-
experiente em tratamento da obesidade, tenham -se deficiências nutricionais, caso o indivíduo não
pequena probabilidade de sucesso com medidas esteja atento ao tratamento dietético e à adesão ao
não cirúrgicas. É importante considerar também suplemento vitamínico-mineral49.
as várias tentativas de perda de peso sem resultado
e as condições psicológicas para cumprir a orien- A cirurgia bariátrica, diferentemente de outras
tação dietética no pós-operatório, o que deve ser áreas cirúrgicas, precisa ser entendida não apenas
avaliado com a ajuda do serviço de psicologia45-47. como mais uma atividade exercida pelo cirurgião
geral e sim como uma filosofia de um programa
Deve-se ressaltar que a cirurgia bariátrica se justi- complexo de perda de peso em longo prazo. De-
fica somente quando o risco de permanecer obeso ve-se destacar que, para se obter bons resultados,
exceder os riscos da cirurgia em curto e longo pra- é necessário um acompanhamento freqüente, efe-
zo, ou seja, pela evidência de que estes pacientes tuado por uma equipe de saúde composta por nu-
apresentam uma menor expectativa de vida e uma tricionistas, médicos, fisioterapeutas e psicólogos,
variedade de problemas de saúde associados, re- garantindo uma perda de peso adequada, dentro
forçada pelo elevado índice de insucesso dos mé- dos padrões de saúde50,51.
todos de emagrecimento baseados em dieta, no
uso de medicamentos e de técnicas de mudança O tratamento nutricional deve ser iniciado antes
de comportamento em médio e em longo pra- de o paciente passar pela cirurgia bariátrica. O
zo43,46,47. tempo de contato entre o paciente e o nutricionis-
ta deve ser suficiente para concretizar o trabalho
Numerosos são os relatos que demonstram ser a de esclarecimento das evoluções dietéticas pelas
gastroplastia, com By-pass em Y de Roux – cirur- quais o paciente irá passar, evitando constrangi-
gia de Fobi-Capella, um procedimento efetivo em mentos e complicações posteriores à cirurgia52.
induzir e manter a perda de peso, sendo esta a
mais empregada universalmente. Trata-se de uma O nutricionista que atua com cirurgia bariátri-
técnica mista: restritiva e disabsortiva; o estôma- ca deve proporcionar ao paciente uma avaliação
go é separado em dois compartimentos por meio nutricional pré-operatória, aplicar uma anamne-
de grampeadores. O estômago remanescente terá se completa clínica e alimentar, incluindo aspec-
um volume de 30mL a 50mL e será ligado a um tos nutricionais comportamentais, qualitativos
segmento do intestino delgado, enquanto a maior e quantitativos, promover educação adequada
porção do estômago fica fora do trânsito alimen- assim como os cuidados em longo prazo. Ele é
tar43. o profissional que entende as conseqüências na
absorção e as necessidades dietéticas do paciente
No seguimento pós-operatório de longo prazo, a bariátrico. Ajudar os pacientes a entender esses
redução do excesso de peso conseguida é de cer- pontos e ensiná-los como evitar problemas nutri-
ca de 60%. Os efeitos colaterais potenciais desse cionais com dieta e suplementos pode evitar com-
procedimento são a má absorção de ferro e vita- plicações na sua jornada pós-cirurgia53.

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A avaliação nutricional, com a investigação sobre de bypass gástrico. O “dumping” resulta da pas-
o que o paciente costuma ingerir é fundamental. sagem rápida de alimentos da bolsa gástrica para
Exames de sangue são importantes para verificar o o intestino, principalmente alimentos muito con-
real estado nutricional. É neste ponto que muitas centrados, gordurosos, e doces, como chocolates
vezes profissionais são surpreendidos, pois muitos e cremes. Devido sua alta osmolaridade estes ali-
pacientes apresentam-se subnutridos antes de se- mentos causam diarréia, taquicardia, suor exces-
rem submetidos ao procedimento cirúrgico. Pode sivo, enjôo, vômito entre 15 a 30 minutos após a
haver falta de um ou mais micronutrientes e mui- ingestão do doce. Pode ocorrer queda da glicemia
tos destes pacientes podem apresentar anemia e após 1 a 2 horas por excesso de liberação de in-
deficiência de cálcio. É crucial a reposição desses sulina pelo pâncreas, o que pode ser chamado de
elementos antes da cirurgia para prevenir compli- “dumping” tardio54.
cações que, sim, podem ser previstas e evitadas54.
É também por meio da avaliação nutricional de- Um elemento importante do sucesso em longo
talhada no pré-operatório, que são obtidas infor- prazo da perda de peso é o desenvolvimento de
mações importantes sobre o estilo de vida, hábitos um programa educativo multidisciplinar, no qual
alimentares e estado nutricional do paciente55. são feitas abordagens quanto ao procedimento
cirúrgico, aos hábitos de atividade física e à ne-
Estudos apontam que alterações do comporta- cessidade de aderir às rígidas recomendações die-
mento alimentar no pré-operatório ainda estão téticas52.
presentes em 75% dos casos e que a cirurgia ba-
riátrica é capaz de obter sucesso na redução de Indivíduos que receberam educação nutricional
peso, mas por si só não é suficiente para corrigir e aconselhamento pela equipe multidisciplinar
o comportamento prévio56. O reaparecimento das antes da cirurgia tiveram menos regurgitação de
alterações no padrão alimentar em pacientes sub- alimentos e lidaram com uma maior variedade de
metidos à cirurgia de bypass gástrico num segui- alimentos sólidos que aqueles que não tiveram o
mento de até três anos, leva a um reganho de peso acompanhamento com a equipe55.
rápido, geralmente dois anos após o procedimen-
to cirúrgico. Esses estudos contribuem e reforçam Diversos estudos concluíram que a obesidade está
a necessidade do profissional nutricionista e a im- fortemente associada a um estado crônico sub-
portância da educação nutricional no período que clínico inflamatório e que dietas ricas em ácidos
antecede a cirurgia bariátrica57. graxos poliinsaturados diminuem a síntese de
citocinas pró-inflamatórias e, consequentemente,
É possível no pré-operatório iniciar a reestrutura- aumentam a sensibilidade à insulina, diminuída
ção alimentar e preparar o paciente para a dieta a em pacientes superobesos58.
ser seguida no pós-operatório tardio, instituindo
por alguns dias um exercício de atenção à mastiga- O ácido γ-linolênico é encontrado no óleo de prí-
ção, ausência de líquidos nas refeições e o fracio- mula e sua suplementação resulta na diminuição
namento das mesmas. A orientação nutricional en- da produção de eicosanóides pró-inflamatórios e
volve não apenas o plano alimentar, mas também em indivíduos saudáveis leva à uma diminuição
as informações relativas à seleção dos ingredientes, de IL-1, IL-6 e TNF-α pelos monócitos e dimi-
tipo de preparo e cozimento, receitas e como atin- nuição da proliferação de linfócitos. Dessa forma
gir a consistência ideal para cada fase. Apesar de sugere-se que o consumo entre 1 e 2,4g/dia de
restrita, a alimentação deve ser prazerosa, diversi- ácido g-linolênico é suficiente para mediar efeitos
ficada e readaptada ao longo do tempo para forne- imunológicos em humanos59.
cer todos os nutrientes necessários. Considerar as
preferências alimentares e até mesmo os aspectos Os ácidos graxos ômega-3, eicosapentaenóico
culturais de cada paciente é fundamental para a (EPA) e docosaexanóico (DHA), também agem no
adesão ao tratamento54. processo antiinflamatório. O EPA inibe o metabo-
lismo de ácido araquidônico (ARA), resultando
As orientações dietéticas têm como objetivo não em uma diminuição de 40% a 75% da capacidade
somente prevenir complicações pós-cirúrgicas, das células imunes em produzir eicosanóides de-
mas também prevenir e minimizar efeitos colate- rivados do ARA. Estudos demonstraram que 6g/
rais, entre eles, vômitos e “dumping”. O “dum- dia de DHA resulta em uma diminuição de 60%
ping” é uma mal estar súbito que ocorre quando o na produção de prostaglandinas E2 (PGE2) e de
indivíduo ingere certos alimentos após a cirurgia 75% na produção de leucotrienos (LTB4)60. Estu-

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 Acompanhamento nutricional em cirurgia bariátrica

dos apontam que a suplementação de 18g/dia de CONCLUSÃO

óleo de peixe durante seis semanas diminui em
30% a capacidade dos monócitos produzirem IL-1 A presença de um nutricionista dentro de uma
e TNF-α61. A diminuição da síntese de substan- equipe multidisciplinar é fundamental no acom-
cias pró-inflamatórias com a ingestão de ômega-3 panhamento de pacientes bariátricos, tanto no
pode melhorar a sensibilidade à insulina em até período pré quanto no pós-operatório. Todos os
38%62. aspectos nutricionais, psicológicos, médicos, físi-
cos e fisioterapêuticos são necessários para ajudar
A recomendação para a suplementação de ôme- o paciente a ter sucesso com o tratamento cirúrgi-
ga-3 (EPA e DHA) é de 3 a 4 g/dia, sempre acom- co para obesidade. A cirurgia bariátrica, indepen-
panhada de uma vitamina antioxidante, como, dente da técnica utilizada, é apenas uma restrição
por exemplo, 100UI de vitamina E. O ácido física e, sozinha, não promove uma mudança real
α-linolênico tem como a principal fonte a linhaça. e concreta nos hábitos alimentares e comporta-
Estudos demonstraram que altas doses na dieta de mentais do paciente. Para isso é necessário um
humanos (13g/dia durante 4 semanas) diminuem acompanhamento nutricional efetivo intensivo no
a produção de IL-1 e TNF-α63. pré-operatório para este grupo de pacientes.

A perda de peso no pré-operatório é desejável por É importante avaliar cada paciente antes da ci-
várias razões. Produz clinicamente importantes rurgia para entender sua característica individual
melhorias nas doenças associadas à obesidade, o relacionada à alimentação. Trabalhar nesses com-
que poderia reduzir consideravelmente as compli- portamentos alimentares ou modificá-los antes
cações no pós-operatório. Pode também facilitar o da cirurgia pode ajudar a melhorar os resultados
procedimento cirúrgico, reduzindo a gordura vis- cirúrgicos. O aconselhamento nutricional no perí-
ceral e o tamanho do fígado. Estudos anteriores odo pré-operatório é realizado para possibilitar o
sugeriram que o tempo de operação, na técnica sucesso pós-operatório, promover perda de peso
bypass gástrico em Y de roux (BPGYR) laparoscó- inicial, identificar erros e transtornos alimentares,
pico, pode ser reduzido sensivelmente com uma preparar o paciente para a alimentação no pós-
redução de 5% do peso no pré-operatório64. -operatório, estimulando uma atitude adequa-
da de sua alimentação e verificar o potencial do
Em razão disso, alguns convênios nos Estados paciente para o sucesso da cirurgia. O paciente
Unidos têm exigido, para aprovar a cirurgia, que deverá estar ciente de todos os processos pelos
no período pré-operatório haja uma perda de peso quais passará e estar preparado nutricionalmente
de 5% a 10% 65. Pacientes que aumentam de peso para um melhor suporte físico e emocional. Com
no período pré-operatório sentem-se menos satis- orientação profissional adequada, é possível pro-
feitos com os resultados no pós-operatório64. porcionar ao paciente um emagrecimento saudá-
vel, sem desnutrição e sustentável em longo prazo.
A perda de peso no pré-operatório é desejável, po-
rém dietas muito rígidas antes da cirurgia, sem a Diferenças metodológicas dos estudos analisados,
reposição adequada de vitaminas e minerais, po- a falta de um tratamento estatístico para compa-
dem levar a problemas de cicatrização, por exem- ração dos resultados encontrados e a ausência de
plo, aumentando a chance de complicações no um método padrão para a identificação de mate-
pós-operatório54. riais não publicados constituem algumas limita-
ções do presente estudo.
Pacientes superobesos, os que apresentam IMC
acima de 50, podem necessitar de uma perda de
peso considerada antes da operação propriamente
dita, para redução dos riscos anestésicos e cirúr-
gicos54.

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Artigo atribuído ao Departamento de Nutrição, Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Paulista,

Campus Brasília - DF. Baseado em Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) sob o tema “A importância
do acompanhamento nutricional de pacientes candidatos à cirurgia bariátrica”, Universidade Pau-
lista, ano de defesa: 2009; 54 páginas. Não há conflito de interesses.

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