SIC CLÍNICA CIRÚRGICA
CIRURGIA PEDIÁTRICA
Autoria e colaboração
CIRURGIA PEDIÁTRICA
André Ribeiro Morrone
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo
HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e
pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da
Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP.
Alexandre Kazantzi Fonseca Ribeiro
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Cirurgia Geral e em
Cirurgia Pediátrica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) e em Cirurgia Torácica pela UNIFESP.
Marco Aurélio Ciriaco Padilha
Graduado pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). Cirurgião Geral pelo Hospital Municipal Dr. Mário
Gatti. Residente em Cirurgia Pediátrica e mestrando pelo programa de Mestrado Profissional Associado à Residência
Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Elaine Cristina Soares Martins-Moura
Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela
Associação Médica Brasileira (AMB) e pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Doutora em Ciências
pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Membro da CIPE e da Associação Paulista de Cirurgia Pediátrica (CIPESP), de cuja diretoria também faz parte.
Médica da disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP.
Antonio Paulo Durante
Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Residência em Cirurgia Geral e em Cirurgia
Pediátrica e mestre em Gastroenterologia Cirúrgica pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP).
Doutor em Experimentação Cirúrgica e Cirurgia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de
especialista em Cirurgia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica e em Videocirurgia pela
Sociedade Brasileira de Videocirurgia (SOBRACIL). Assistente do Serviço de Cirurgia Pediátrica do HSPE-SP e do
Hospital Municipal Infantil Menino Jesus.
Assessoria didática
João Ricardo Tognini
Atualização 2017
Antonio Paulo Durante
Apresentação
Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área
são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto
mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários
blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar
em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do
ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá
dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.
Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC
Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-
sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-
rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-
tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final,
todas comentadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de
cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação
completa.
Um excelente estudo!
Índice
CIRURGIA PEDIÁTRICA 24.. érnia diafragmática de Bochdalek ...............137
25.. érnia diafragmática de Morgagni .................139
Capítulo 1 - Cirurgia Pediátrica Geral .........101 26. Onfalocele ..............................................................139
27. Gastrosquise..........................................................140
1. Sistema respiratório.............................................. 102
Resumo .......................................................................... 142
2. Sistema cardiovascular ........................................ 102
3. Sistema nervoso central...................................... 102 Capítulo 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica ...147
4. Homeostase térmica ............................................ 102
1. Introdução ................................................................ 148
5. Hematologia e coagulação .................................. 103
2. Enfisema lobar congênito ................................... 148
6. Água e eletrólitos .................................................. 103
3. Sequestro pulmonar ............................................. 150
7. Necessidades hidroeletrolíticas e 4. Malformação adenomatoide cística ................. 151
nutricionais ..............................................................104
5. Cisto broncogênico .................................................153
8. Sistema imunológico ............................................104
6. Empiema pleural .....................................................153
9. Anestesia pediátrica .............................................104
7. Lesões mediastinais ...............................................155
Resumo .......................................................................... 107
Resumo ...........................................................................156
Capítulo 2 - Gastrocirurgia Pediátrica....... 109 Capítulo 4 - Oncologia Pediátrica ................157
1.. inais e sintomas de alerta ..................................110 1. Introdução ................................................................ 158
2.. tresia de esôfago...................................................111 2. Tumores de suprarrenal .......................................159
3. esão aguda esofagogástrica causada por 3. Tumores renais ........................................................162
agente químico ......................................................... 114
4. Polipose adenomatosa familiar .........................165
4.. oença do refluxo gastroesofágico ................. 115
5. Linfoma de Hodgkin .............................................. 166
5. Enterocolite necrosante ....................................... 116
6. Linfoma não Hodgkin de abdome .....................167
6.. stenose hipertrófica do piloro .........................118
7. Rabdomiossarcomas e sarcomas de
7.. tresias e obstruções duodenais ...................... 120 partes moles .............................................................169
8.. á rotação intestinal .......................................... 120 8. Tumores hepáticos ................................................ 170
9.. tresia intestinal ..................................................... 121 9. Tumores testiculares ............................................. 171
10.. Í eo meconial ..........................................................123 10. Tumores ovarianos...............................................172
11. oença de Hirschsprung (megacólon 11. Teratoma sacrococcígeo ......................................173
congênito) ..................................................................123
12. Retinoblastoma .....................................................174
12.. nomalia anorretal .............................................125
Resumo ...........................................................................175
13.. nvaginação intestinal (intussuscepção) ........126
14. Apendicite aguda ................................................. 128
Capítulo 5 - Outras malformações ..............177
15. Peritonite meconial ..............................................129
1. Linfadenopatia cervical .........................................178
16. Divertículo de Meckel ......................................... 130
2. Torcicolo congênito ................................................179
17.. tresia de vias biliares ........................................ 130
3. Cisto tireoglosso..................................................... 180
18.. ilatação congênita das vias biliares..............132
4. Vestígios branquiais...............................................181
19. Hérnia inguinal .......................................................133
5. Higroma cístico .......................................................181
20.. érnia umbilical ................................................... 134
Resumo .......................................................................... 182
21. Hidrocele comunicante....................................... 134
22.. istopias testiculares ..........................................135
23. Escroto agudo........................................................136
SIC CLÍNICA CIRÚRGICA
CIRURGIA PEDIÁTRICA
André Ribeiro Morrone
Elaine Cristina Soares Martins-Moura
Antonio Paulo Durante
Neste capítulo, serão abordadas as principais afecções
gastrintestinais, urológicas e de parede abdominal na
infância. Essas situações são as mais comuns na prática
clínica diária e as mais cobradas nas provas de Resi-
dência Médica quando tratamos do assunto Cirurgia
Pediátrica. Como a epidemiologia dessas situações cos-
tuma ser bem definida, o candidato habituado com elas
dificilmente terá problemas em resolver essas questões.
Atenção especial deverá ser dada a patologias importan-
2
Gastrocirurgia
tes como atresia de esôfago, enterocolite necrosante,
estenose hipertrófica do piloro, atresias e obstru-
ções duodenais ou intestinais, doença de Hirschsprung
Pediátrica
(megacólon congênito), ânus imperfurado, invaginação
intestinal, divertículo de Meckel, atresia de vias biliares,
hérnias inguinais ou umbilicais, distopias testiculares,
escroto agudo, onfalocele, gastrosquise, doença do
refluxo gastroesofágico, entre outras que são menos
prevalentes, mas que podem aparecer como diagnós-
tico diferencial.
110 sic cirurgia pediátrica
1. Sinais e sintomas de alerta
Tabela 1 - Sinais de alarme
Sinais de alarme na sala de parto
- Obstruções digestivas altas;
Polidrâmnio >2.000mL - Anencefalia;
- Morte fetal intraútero;
- Obstruções urinárias;
Oligoâmnio <600mL
- Agenesia renal.
- Malformações do aparelho digestivo;
Artéria umbilical única
- Malformações do aparelho geniturinário.
Posição e calibre do ânus Anomalia anorretal
- Atresia de cóana;
- Atresia de esôfago;
Exames orificiais
- Resíduo gástrico;
- Permeabilidade anorretal.
Insuficiência respiratória - Hérnia diafragmática;
aguda - Síndrome de Pierre-Robin.
- Ascite;
Distensão abdominal
- Massa abdominal.
Sinais de alarme no berçário
- Hérnia diafragmática;
- Elevação diafragmática;
Dispneia e cianose
- Pneumotórax e pneumomediastino;
- Malformações congênitas pulmonares.
Salivação excessiva
Atresia de esôfago
aerada
- Síndrome obstrutiva – total ou parcial;
Vômitos e distensão abdo- - Síndrome perfurativa;
minal - Síndrome hemorrágica;
- Síndrome inflamatória.
Sinais de alarme após a alta
- Hérnia de Morgagni;
Dispneia e cianose
- Elevação diafragmática.
Regurgitação Refluxo gastroesofágico
Vômitos claros “em jato” Estenose hipertrófica do piloro
- Má rotação intestinal;
Vômitos biliosos - Pâncreas anular;
- Megacólon congênito.
Fezes “em geleia de
Invaginação intestinal
morango”
- Atresia de vias biliares;
Icterícia - Cisto de colédoco;
- Hepatite neonatal.
André Ribeiro Morrone
Elaine Cristina Soares Martins-Moura
Antonio Paulo Durante
3
Neste capítulo, serão abordadas as principais patolo-
gias cirúrgicas do tórax na população pediátrica. Pela
alta frequência de broncopneumonia nessa faixa etá-
ria, o diagnóstico diferencial com outras patologias,
bem como o tratamento das complicações, é um tema
importante a ser estudado. No entanto, no universo da
Pediatria, esse é um dos temas raramente cobrados
em concursos médicos. Nas malformações congênitas
Cirurgia
pulmonares, veremos o enfisema lobar congênito, a mal-
formação adenomatoide cística, o sequestro pulmonar
e o cisto broncogênico. Falaremos, ainda, do empiema
Torácica
pleural, ou o acúmulo de pus normalmente associado a
pneumonia bacteriana e das massas mediastinais classi-
ficadas de acordo com a localização anatômica (anterior,
Pediátrica
médio e posterior).
148 sic cirurgia pediátrica
1. Introdução
Quadro clínico
O quadro clínico do enfisema
lobar congênito compreende:
disfunção respiratória
do recém-nascido (50%); Figura 1 - Patologias torácicas
desconforto respiratório
discreto e progressivo, até por
volta dos 6 meses, piorado por 2. Enfisema lobar congênito
choro, agitação e alimentação;
O enfisema lobar congênito é uma malformação causada pela hiperin-
infecção respiratória recor-
suflação de 1 ou mais lobos pulmonares de pulmão histologicamente
rente, persistente, retardo de normal. Acomete mais o sexo masculino (2:1) e 10 a 15% está associado
crescimento e sibilância. à cardiopatia congênita.
- Causas
--Obstrução brônquica parcial, doença alveolar ou ambas: o ar é resul-
tante de um mecanismo valvular;
--Alveolares: ocorre crescimento desordenado de alvéolos nos bron-
quíolos, de forma que cada ácino tem número excessivo de alvéolos.
Diagnóstico Ao invés de 5 ou 6, tem de 11 a 13, por isso a doença é frequentemente
chamada de polialveolose. Acomete, preferencialmente, os lobos su-
periores (predominando o esquerdo) e, com menos frequência, o lobo
A radiografia de tórax em médio; é raro o acometimento dos lobos inferiores.
posição anteroposterior e
lateral confirma o diagnóstico O quadro clínico é dependente da expansão enfisematosa do lobo.
pós-natal do enfisema lobar Suspeita-se do diagnóstico na ultrassonografia pré-natal, que eviden-
congênito, evidenciando cia lobo pulmonar aumentado e repleto de líquido, além do desvio de
imagem de radiotransparên- mediastino.
cia aumentada no hemitórax
acometido, com fina trama --Nos casos em que persiste dúvida, podem ser necessárias ressonân-
cia ou tomografia com contraste, evidenciando a assimetria;
broncoalveolar.
--A conduta é cirúrgica e recomendada o mais precocemente possível
aos sintomáticos, para possibilitar o crescimento de pulmão normal
SIC CIRURGIA PEDIÁTRICA
QUESTÕES E COMENTÁRIOS
Índice
QUESTÕES COMENTÁRIOS
CIRURGIA PEDIÁTRICA CIRURGIA PEDIÁTRICA
Cap. 1 - Cirurgia Pediátrica Geral ............................... 205 Cap. 1 - Cirurgia Pediátrica Geral ............................... 239
Cap. 2 - Gastrocirurgia Pediátrica ............................. 205 Cap. 2 - Gastrocirurgia Pediátrica .............................240
Cap. 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica..........................219 Cap. 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica......................... 264
Cap. 4 - Oncologia Pediátrica ......................................220 Cap. 4 - Oncologia Pediátrica ...................................... 264
Cap. 5 - Outras malformações .................................... 222 Cap. 5 - Outras malformações .................................... 269
Outros temas.................................................................... 223 Outros temas..................................................................... 271
Questões
Cirurgia Pediátrica Questões
Cirurgia Pediátrica
2014 - SES-SC
104. No caso de haver impossibilidade de acesso vascu-
Cirurgia Pediátrica Geral
lar para ressuscitação volumétrica na infância, o local
preferencial para a punção intraóssea é:
2016 - UFES a) esterno (terço médio)
101. Na hérnia inguinal, é correto afirmar que: b) crista ilíaca
a) na faixa etária pediátrica, a correção cirúrgica da hér- c) fêmur (porção distal)
nia inguinal deve ser realizada após os 10 anos, pois d) tíbia (porção distal)
geralmente se resolve espontaneamente e) rádio (porção proximal)
b) raramente as hérnias encarceradas ocorrem no 1º ano
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
de vida Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
c) a atrofia testicular não está associada à complicação
de hérnia inguinal após encarceramento em lacten- 2013 - UFPR
tes, pois tem sido relatada apenas em crianças maio- 105. Qual é a necessidade básica de água a uma criança
res de 2 anos com 10kg de peso em repouso?
d) a presença de hérnia inguinal, na faixa etária pediá- a) 10mL/h
trica, constitui indicação para correção cirúrgica, pois b) 20mL/h
essa hérnia não se resolve espontaneamente c) 30mL/h
e) a incidência de hérnia inguinal indireta congênita é mais d) 40mL/h
comum em meninas e em recém-nascidos a termo e) 50mL/h
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 - SES-RJ
102. Em um bebê de 6 meses foi verificada tumefação na
região inguinal esquerda, sugestiva de hérnia. A condu- Gastrocirurgia Pediátrica
ta correta nesse caso é:
a) cirurgia eletiva precoce
b) controle ultrassonográfico 2016 - FMUSP-RP
c) cirurgia após o 1º ano 106. Um menino de 4 dias de vida apresenta vômitos
d) ultrassonografia e cirurgia de acordo com sintomas amarelo-esverdeados, desde as primeiras horas de
vida, em grande quantidade, associados a distensão
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder localizada no epigástrico e hipocôndrio esquerdo, com
movimentos peristálticos de cima para baixo e da es-
2014 - UNIRIO querda para a direita. Ele ainda não eliminou mecônio.
103. Do nascimento à adolescência, importantes mu-
danças na Água Corpórea Total (ACT) e nos espaços in-
tracelular (EIC) e extracelular (EEC) irão determinar as
condutas relativas aos estados hídricos patológicos.
Nessa evolução, ocorre:
a) elevação de ACT, EEC e EIC
b) redução de ACT e EEC e elevação de EIC
c) redução de ACT, EEC e EIC
d) elevação de ACT e EEC e diminuição de EIC
e) redução de ACT e EIC e elevação de EEC
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Comentários
Cirurgia Pediátrica Comentários
Cirurgia Pediátrica
total, 27% no espaço extracelular e 35% no intracelular.
O adulto apresenta 58% de água corpórea total, 17% no
Cirurgia Pediátrica Geral
espaço extracelular e 40% no intracelular. Portanto, do
nascimento à adolescência, ocorrem redução da água
Questão 101. Analisando as alternativas incorretas: corpórea total e do espaço extracelular e elevação do
a) A cirurgia está indicada de modo eletivo no momento espaço intracelular.
do diagnóstico, pois não se resolvem espontaneamente. Gabarito = B
b) A apresentação clínica inicial se dá abaulamento na
região inguinal observada pelos pais. A idade de apareci- Questão 104. Analisando as alternativas:
mento varia, mas é mais frequente nos primeiros meses a) e b) Incorretas. São locais pouco utilizados na infância.
de vida. O encarceramento é de 10% e mais comum no 1º c) Correta. A extremidade distal é utilizada como 2ª op-
semestre de vida. ção, após a porção proximal da tíbia.
c) A hérnia inguinal encarcerada pode provocar com- d) Incorreta. A porção distal da tíbia tem sido mais utili-
pressão da vascularização testicular, sendo que a atrofia zada para adultos. A tíbia proximal é geralmente aceita
testicular é considerada uma complicação da hérnia in-
como o principal sítio de implantação de linha intraóssea
guinal encarcerada em lactentes.
na infância. A vantagem deste sítio é a estabilidade, rela-
e) Na criança, 90% das hérnias inguinais são ocasionadas
tiva segurança e um local de fácil penetração.
pela persistência do conduto peritoneovaginal, hérnia
e) Incorreta. É um local pouco utilizado na infância.
indireta (tipo 1 de Nyhus). Têm incidência de 0,8 a 4% no
Gabarito = C
recém-nascido a termo, mas de até 30% no recém-nasci-
do prematuro. Predominam no sexo masculino (6:1) e no
lado direito (60%) e podem ser bilaterais em 10%. Questão 105. A necessidade hídrica no repouso baseia-
Gabarito = D -se na necessidade calórica da criança, e 100mL de água
são necessários para queimar 100 calorias. O cálculo da
Questão 102. Analisando as alternativas: necessidade calórica baseia-se na fórmula de Holliday
a) Correta. A hérnia inguinal na criança ocorre por per- e Segar, em que a necessidade calórica é calculada pelo
sistência do conduto peritoneovaginal (Nyhus I). A cirur- peso da seguinte maneira:
gia tem indicação no momento do diagnóstico, de modo
eletivo. Até 10kg 100 calorias/kg/d
b) Incorreta. O diagnóstico da hérnia inguinal na crian- (1.000 calorias + 50 calorias/kg acima
10 a 20kg
de 10kg)/d
ça é clínico, sendo o 1º sinal a tumefação observada na
região inguinal, no lado afetado. A ultrassonografia é re- (1.500 calorias + 20 calorias/kg acima
Acima de 20kg
de 20kg)/d
servada para as dúvidas diagnósticas.
c) Incorreta. Como citado anteriormente, a indicação ci- Ou, de forma simplificada:
rúrgica é realizada no momento do diagnóstico. A hérnia
inguinal na criança não apresenta regressão espontâ- Até 10kg 4mL/kg/h
nea. O encarceramento herniário pode ocorrer em 10% De 10 a 20kg (40mL + 2mL)/kg/h
dos casos. A afecção que pode apresentar regressão é a Acima de 20kg (60mL + 1mL)/kg/h
hidrocele não comunicante.
d) Incorreta. Realizado o diagnóstico, a cirurgia está indi- No caso apresentado, pela fórmula de Holliday e Segar:
cada independentemente dos sintomas. 10kg x 100 calorias → 1.000 calorias/24h → 1.000mL/24h
Gabarito = A → 41,67mL/h
E, pela fórmula simplificada:
Questão 103. O recém-nascido apresenta 78% de água 10kg x 4mL → 40mL
corpórea total, 45% no espaço extracelular e 34% no in- Portanto, a alternativa correta é a “d”.
tracelular. A criança apresenta 60% de água corpórea Gabarito = D
