MANEJO DA DOR NA EMERGÊNCIA

● Conceito: dor é uma experiência desagradável, medula, e vai lá ao hipotálamo, ou hipocampo e

que está relacionada ao dano tecidual real ou informa ao cérebro que tem um estúmulo doloroso.
potencial. O processo de dor está relacionado a ● A dor nociceptiva é muito importante porque
vários fatores, não só físicos, mas, também a pode te indicar uma situação de vida ou de morte.
fatores psíquicos e sociais. Normalmente a resposta é secundária a fatores
● Os fatores que interferem na descrição da dor do inflamatórios. Ex: queimadura, uma pancada,
paciente são: fatores físicos, ambientais, crenças, perfuração.
valores, culturais e respostas individuais. O mesmo ● Dor somática geralmente é bem localizada e
dano tecidual que ocorre em indivíduos diferentes, incômoda, em pancada, pulsátil ou em aperto. Ex:
podem expressar dores diferentes, seja na dor nas articulações, nos ossos, nos músculos e
intensidade, seja na descrição a dor, por conta outros tecidos moles.
desses diversos fatores. O limiar de dor também ● Dor visceral: os nociceptores das vísceras
varia com os indivíduos. transmitem a sensação de plenitude ou de pressão
● A dor é o sintoma número 1 que leva o paciente mal localizada. Dor tipo cólica ou queimação.
à emergência, praticamente 80% das pessoas. DOR NEUROPÁTICA
Exemplos: cefaleia, odontalgia, dor torácica, dor ● É uma dor que não traduz um risco iminente de
abdominal. Na grande maioria das vezes, a dor é o morte ou uma lesão tecidual recente.
sintoma guia, a queixa principal. ● É causada por uma lesão ou disfunção do
● Dor é a principal queixa clínica de pacientes que próprio sistema nervoso periférico. Uma lesão
procuram o PA; direta ao nervo. Por isso ela segue a
● A dor deve ser valorizada e tratada de forma distribuição do nervo danificado. Essa dor pode
rápida e eficaz enquanto, de maneira ser em um dermátomo ou difusa, quando vários
concomitante, a causa deve ser investigada; nervos são lesados.
● A dor deve ser sempre tratada de acordo com a ● Normalmente é descrita como queimação,
experiência do paciente, e não com o que o picada, formigamento ou lancinante.
profissional de saúde julgar compatível com a ● Causa bastante sofrimento, e está relacionada a
patologia de base; dores crônicas, com alta morbidade e baixa
● Existe baixa correlação entre sinais não verbais qualidade de vida.
como taquicardia, taquipneia, expressão facial e os ● Exemplos: neuropatia diabética, neuropatia
escores de dor dos pacientes, devendo-se reservar alcoólica, doenças desmielinizantes, neuralgia do
essa avaliação subjetiva da dor para paciente que trigêmeo, algumas dores crônicas entram aqui em
não conseguem comunicar-se verbalmente; lesão do sistema nervoso periférico.
● No tratamento da dor aguda, a escolha do DOR CENTRAL
fármaco deve levar em conta a intensidade da dor, ● Causada por danos aos Sistema Nervoso
disponibilidade de medicações, tempo para início Central. A síndrome da dor central normalmente
de ação e perfil de efeitos colaterais. ocorre após a lesão causal, mas pode ser adiada
● A dor é um sintoma subjetivo e, portanto, por meses ou anos, principalmente se estiver
interpretado de modo muito pessoal; associada a um AVC. A Síndrome da dor Centtral
● O limiar de tolerância a dor é multifatorial, também pode ser causada por esclerose múltipla,
envolvendo herança genética e doença crônico- tumores, epilepsia, trauma cerebral ou da medula
degenerativas, como diabetes e Alzheimer; espinal e doença de Parkinson.
● Apesar de ser queixa comum e necessitar de ● Por exemplo: uma dor crônica em Membro
rápida intervenção, o subtratamento da dor no PA Inferior após episódio de AVC, no membro com o
persiste; déficit motor.
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À ETIOLOGIA ● Está frequentemente associada à alodinia
DOR NOCICEPTIVA (estímulo que não não deveria causar dor é
● são as dores agudas, estão relacionadas a um interpretado como estímulo doloroso) e
dano ou estímulo e atuam como fatores de hiperalfgesia (hipersensibilidade a estímulos
proteção. Os estímulos nocivos são identificados nocivos)
por receptores periféricos da dor que levam essa CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TEMPO
informação ao cérebro. Essa informação captada DOR AGUDA
na perifria leva o estímulo ao corno dorsal da
● Possui fator precipitante, é causada pela ● A dor deve ser valorizada e tratada de forma
ativação de neurônios sensitivos especializados, rápida e eficaz enquanto e de maneira
chamados nociceptores, presentes em todos os concomitante, a causa deve ser investigada, ou
tecidos moles, musculos, pele, e nos orgão seja, a primeira coisa a se fazer é valorizar a
internos. queixa do paciente e segundo é tratar de forma de
● A resolução da dor aguda em geral acontece forma rápida, porque ele quer logo e não tem que
com a melhora do fator precipitante. Tratando a ficar demorando
causa cessa a dor. ● O tratamento da dor tem que ser eficaz, quer
● Ação dos nociceptores = proteção, alarme, aviso. dizer que se o paciente estiver com uma dor nível
● Dor que dura menos de 3 meses. 10 eu não posso passar dipirona pra ele, nem
● As dores agudas se enquadram mais na dor paracetamol, nem tramal, porque não vai promover
nociceptiva. a analgesia eficaz e rápida.
DOR CRÔNICA ● No protocolo de IAM manda fazer o que para
● Pode ser definida como uma dor que atrapalha a dor? Morfina! Porque ela é eficaz para tirar a dor
vida do paciente, interrompe o sono e não possui do paciente (o paciente com dor fica taquipneico e
mais um função adaptativa de proteção do aumenta o consumo de oxigênio)
organismo. ● Então tratar de forma eficaz é fundamental, ao
● Em geral está associada a sofrimento emocional, mesmo tempo que você investiga essa dor.
social e existencial, que aumenta o sofrimento ● A dor deve ser tratada conforme a experiência do
relacionado à própria dor. paciente.
● É aquela dor que não se consegue combater e ● existe baixa correlação entre sinais não
extinguir a causa dela ou em casos em que a dor verbais (sinais vitais) e a dor. Por exemplo,
persiste mesmo quando isso é possível, por alguém que pode referir muita dor e a PA
exemplo, na herpes zoster é feito o tratamento, estar normal, sem taquipneia e sem
combatida a causa, mas a dor pode persistir. taquicardia.
● Dor que dura mais de 3 meses. ● Nos pacientes impossibilitados de se comunicar,
● Exemplos: neuralgia do trigêmeo, paciente os sinais vitais podem ser interpretados para inferir
sequelado de AVC que tem uma dor nociceptiva a dor. Já os pacientes que conseguem se
central, portanto está mais relacionada a expressar e que têm boa cognição não podemos
disfunções nervosas, mas também pode ser usar unicamente os sinais vitais.
causada por estímulos nociceptivos. ● Os pacientes que não verbalizam podem vir com
● As dores crônicas se enquadram mais na dor dor e mostram sinais através do corpo, sejam
central. sinais vitais ou expressões faciais.
PRINCÍPIOS A SEREM SEGUIDOS NO ● A escolha do medicamento que você vai usar
TRATAMENTO DA DOR pra tratar a dor deve ser feita de acordo com a
● A dor deve ser valorizada e tratada de forma intensidade da dor, e com a biodisponibilidade
rápida e eficaz enquanto e de maneira da droga (tempo de início da ação). Eu não vou
concomitante, a causa deve ser investigada; dar uma droga que age com 1 hora após a
● A dor deve ser sempre tratada de acordo com a adminsitração para uma dor 10 que precisa de
experiência do paciente, e não com o que o alívio imediato. No infarto agudo eu uso a morfina
profissional de saúde julgar compatível com a porque? O efeito da morfina é 5 minutos. Se fosse
patologia de base; um fentanil, era 1 a 2 minutos, e por ai vai.
● Existe baixa correlação entre sinais não verbais ● O tratamento da dor crônica deve ser multimodal.
como taquicardia, taquipneia, expressão facial e os Vários tratamentos envolvidos ao mesmo tempo,
escores de dor dos pacientes, devendo-se reservar uma combinação de vários fármacos.
essa avaliação subjetiva da dor para paciente que ● Outras drogas usadas para o tratamento da dor
não conseguem comunicar-se verbalmente; crônica, normalmente são drogas que podem
● No tratamento da dor aguda, a escolha do trazer muitos efeitos deletérios e a gente tem que
fármaco deve levar em conta a intensidade da dor, lançar mão de uma combinação de fármacos
disponibilidade de medicações, tempo para início para diminuir a dose desses fármacos, e assim
de ação e perfil de efeitos colaterais. reduzir os efeitos adversos de cada um. Cada um
● Muitas vezes interpretamos a dor do paciente dos fármacos atuando em um mecanismo
relacionando-a com nossas próprias experiências. diferente.
 ● Fármaco adjuvantes: antidepressivos,
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À INTENSIDADE principalmente os tricíclicos (neuropáticas
● De acordo com a intensidade as dores são periféricas cuja sensação é de queimação),
classificadas em: leve, moderada e grave. O zero anticonvulsivantes (dores lancinantes, como a
é sem dor. neuralgia do trigêmeo) e relaxantes musculares
● 1 a 3 é dor leve (degrau 1): anagésicos simples (muito bom para dores relacionadas a traumas de
como dipirona, paracetamol ou AINES. partes moles, como dor muscular, lombalgia etc).
● 4 a 6 dor moderada (degrau 2): opióides fracos
(tramadol ou codeína) associado a analgésico ANALGÉSICOS SIMPLES
simples. DIPIRONA
● 7 a 10 dor grave (degrau 3) opioides fortes ● Analgésico: mecanismo não muito claro, mas
(morfina, metadona, oxicodona, fentanil) associado acredita-se que seja pela inibiçã da ciclooxigenase
a analgésicos simples (COX 1 e COX 2) e prostraglandina.
● Esses analgésicos podem ser associados a ● Antitérmico: ação central (hipotálamo)
fármacos adjuvantes como antidepressivos e ● Dose: 500mg a 1g de 6/6h com tempo de início
anticonvulsivantes. de ação de 1 a 2 horas por Via Oral e de 30 a 60
● Aqui existe essa fórmula para dar preferência às minutos por Via Intravenosa
drogas que se usa, mas isso não é algo ● Duração da ação de 4 a 6 horas
engessado. Inclusive eu posso fazer associações ● Efeitos colaterais: hipotensão transitória,
de drogas por exemplo em uma dor grau 2. Usar alergias, reações cutâneas e aplasia medular.
um anti inflamatório simples como a dipirona ou um ● A dipirona tem um bom relato analgésico no dia
AINES. Juntas elas vão tratar uma dor moderada, a dia das emergências. Algumas pessoas
uma potencializando a outra, porque elas têm confundem o mal-estar causado pela hipotensão
mecanismos de ação diferentes. Ah Doutor, mas transitória com alergia. Mas a alergia vai
as duas atuam na COX (ciclooxigenase), atuam na apresentar manifestações na pele, pode ter um
COX mas em sítios diferentes, e a dipirona ainda edema de glote, alguma sinal que sugira alergia.
tem uns mecanismos a mais. Elas somam os Para minimizar os efeitos da hipotensão transitória
efeitos e podem por exemplo tratar uma dor Grau a preferência é que o paciente tome a injeção
2. Você pode usar drogas que normalmente não deitado. A hipotensão transitória causa o mal estar
são analgésicas, mas podem potencializar os pois diminui o fluxo cerebral, aí causa sensação de
efeitos analgésicos de outras drogas, como os desmaio. Outra alternativa seria dar no soro para
antidepressivos e os anticonvulsivantes. compensar com volume.
● Lembrar que a dor tem sempre que vir ● O início de ação mais rápido da dipirona é de 30
acompanhada de um diagnóstico. Não deve só minutos por via IV. Demora um pouco, então não
tratar a dor, principalmente se ela é nociceptiva, pode usar dipirona em uma dor muito intensa, em
porque pode trazer risco de vida pro doente. Você um paciente que requer um alívio rápido, imediato.
tem que ver se o paciente não tem uma dor Mas pode usar em associação com outro fármaco
nociceptiva que possa trazer prejuízo para ele se de ação mais rápida, para potencializar o fármaco
demorar nesse diagnóstico. e diminuir seus efeitos adversos.
TRATAMENTO ● Atua na cicloxigenase tanto a 1 como a 2, mas
● A dor aguda deve ser tratada precocemente. sítios diferentes dos AINEs.
Anamnese e exame físico são capazes de PARACETAMOL
identificar corretamente 85% do diagnóstico ● Analgésico: inibição da COX 1 e COX 2 (fraco)
etiológico da dor. O fator precipitante deve ser ● Antitérmico: ação central (hipotálamo)
identificado e tratado de forma adequada; ● Dose: 500mg a 750mg a 1g de 6/6h com tempo
● É importante identificar fatores na anmnese que de início de ação de 1 a 2 horas por Via Oral e 30
possam interferir no tratamento: antecedente de a 60 minutos IV
úlcera péptica, DRC, que podem contraindicar ● Duração da ação de 4 a 6 horas
AINE. ● Efeitos colaterais: alterações hepáticas
● Não associar dois analgésicos da mesma classe (hepatotóxico se em altas doses), alergias,
ou semelhantes, por exemplo, não fazer tramadol supressão medular, hepatite fulminante
+ codeína ou tramadol + morfina. ● O paracetamol no Brasil já existe venoso, mas
não nas nossas emergências, é caro, via oral
normalmente não usamos na emergência e ● Segunda feira uma vozinha fez uma cirurgia de
quando usamos é como antitérmico, quando pode fêmur e tinha recebido alta. Aí me chamaram,
esperar. vomitou sangue porque estava usando um AINES.
ANTIESPASMÓDICOS A gente tem que pensar nisso, em qual paciente
(Hioscina ou escopolamina) = Buscopam estamos usando.
● Efeito analgésico por reduzir espasmos da ● Os altamente seletivos causam arritmias
musculatura lisa, atua na placa motora cardíacas. Inclusive o Celecoxibe que é o Celebra
● Dose: 10 a 20mg, com início do efito de 1 a 2 foi o primeiro que surgiu e foi vendido em receita
horas VO e de 20 a 60 minutos IV controlada. Antigamente tinha um que era muito
● Duração de ação de 6 a 8 horas bom para cólicas menstruais intensas que
● Efeitos colaterais: constipação, visão turva e passava logo a dor que era o Vioxx que foi retirado
mal-estar. do mercado porque tava matando gente. Estavam
● O que usamos bastante são os prescrevendo para idosos, pessoas cardiopatas,
antiespasmódicos, a dipirona também tem um que já tinham algum tipo de arritmia, aí tomava um
efeito antiespasmódico, por isso vem muito medicamento que desenvolvia arritmia.
associado à hioscina, que é o Buscopan, ou à ● Alguns desses aqui inclusive são analgesicos
escopolamina. muito comuns que servem para tratar dores
● A dipirona tem um leve efeito antiespasmódico, moderadas, que tem essa grande desvantagem
mas a escopolamina não é um analgésico porque pode dar um úlcera péptica.
propriamente dito, mas é um antiespasmódico, ele ● Primeiro analisar as desvantagens e ter
reduz a contração/espasmos musculares da precaução com idosos. Os seletivos não tem muito
musculatura lisa, pois ela atua na placa motora do esse problema e tem menor efeito no estômago,
músculo liso. Logo, é muito bom para as dores tipo menos problemas, é o melhor pra gente usar. A
cólica, não vamos fazer escopolamina para nimesulida não tem um poder analgésico tão bom
cefaleia, como já vi muita gente fazer Buscopan quanto o cetoprofeno
para enxaqueca, não funciona. NÃO SELETIVOS
● Por ter efeitos muscarínicos, tem muitos efeitos ● AAS 500mg VO 6/6h
adversos, como a visão turva, mal-estar, pode dar ● Cetorolaco 10 a 20mg SL 8/8h ou 10 a 30mg
uma bradicardia e constipação. Pacientes IM/IV
acamados, que já são constipados, se fizer ● Ácido Mefenâmico 500mg VO 8/8h
Buscopan, e aí ficam mais ainda constipados. ● Diclofenaco 50mg VO 8/8h ou 75mg IM 12/12h
● Ibuprofeno 600mg VO 8/8h
AINE ou AINH ● Cetoprofeno 100mg VO/IV 12/12h
Dos anti-inflamatórios não hormonais temos 2 SELETIVOS
tipos: seletivos, não-seletivos e altamente ● Meloxican 15mg VO/IM 1x ao dia
seletivos. Os seletivos atuam apenas na COX-2 e ● Nimesulida 10mg VO 12/12h
os não-seletivos na COX-1 e COX-2. O grande ● Etodolaco 400mg VO 8/8h
problema é que a via da COX-2 é a que causa dor, ● Naproxeno 500mg (dose de ataque) 250mg VO
a via da COX-1 não causa dor, é uma via boa, para 8/8h
nossa proteção, ela que irá causar coagulação ALTAMENTE SELETIVOS
sanguínea, hemostasia e proteção gástrica contra ● Celecoxibe 100mg VO 12/12h
o estresse. Então, teoricamente, se usarmos só os ● Eterecoxibe 80 a 120mg VO 1x ao dia
seletivos é melhor para o doente até certo ponto, ● Parecoxibe 40mg IV/IM 1x ao dia
pois depende do doente, sempre lembre que para
tratar dor, é preciso conhecer o doente, o que OPIÓIDES FRACOS:
pode e o que não pode tomar. Ex.: todo infartado ● CODEÍNA: normalmente não usa na emergência
pode tomar morfina? Não, tem as por seu baixo poder analgésico. Não oferece
contraindicações. Os não-seletivos são os mais analgesia superior aos AINES. Não há na
comuns no nosso dia-a-dia e, por exemplo, o apresentação venosa, e na formulação oral (mais
paciente que tem histórico de úlcera gástrica é usada no ambulatório). A codeína é uma pró-forma
preferível não usar o não-seletivo porque pode da morfina, seria uma “pré-morfina”, sendo
causar úlcera gástrica novamente. necessária passar antes pelo fígado, sofrer uma
metabolização e se tornar um matabólito parecido
com a morfina, com efeito semelhante, mas mais respiratória e sedação e congelar a musculatura
fraca, sendo considerada ainda assim um opioide do paciente, ela fica dura. O fentanil tem como
fraco. Dose de 30 a 60 mg de 4 em 4 hrs. vantagem a sua ação direta, sem a necessidade
● TRAMADOL: mistura racêmica de 2 de metabolização no fígado. Dose 0,5 a 2ml IV
enantiômeros que se liga de maneira fraca aos lento.
receptores de opioides, ele atua no mesmo ● OXICODONA só tem via oral, dose de 10 a
receptor da morfina (receptor MU) e em outros 20mg de 12/12h.
receptores que inibem a recaptação de serotonina CORTICOIDES
e noradrenalina na fenda sináptica. Tem que ter ● Corticóides não são analgésicos, mas diminuem
cuidado para usá-lo de forma crônica, num a resposta inflamatória, então podem ser
paciente que toma inibidor de recaptação de coadjuvantes a um analgésico. Por exemplo,
serotonina porque potencializa o efeito e pode quando você faz um corticóide para alguém com
causar uma intoxicação aguda e causar uma dor de hérnia de disco, reduz um pouco o edema,
síndrome serotoninérgica. Efeito adverso: causa melhora, alivia a dor, só que , quando você faz por
muito mal estar que são as náuseas e os longos períodos, perde-se o efeito, então são 1, 2,
vômitos. Não deve ser feito nausedron para a 3 doses no máximo, depois disso não se faz mais
náusea. Primeiro porque não tem efeito nenhum e corticóide. potente efeito anti-inflamatório. Usados
segundo porque todo opioide constipa e o para dor lombar, odinofagia, crise aguda de gota e
nausedron também constipa, então você aumenta enxaqueca refratária.
a constipação do paciente. Se o paciente está ANTIDEPRESSIVO TRICÍCLICO
vomitando pode fazer um procinético. Não fazer ● Tratamento de dores neuropáticas, ele reduz a
nausedron, pois ele não é procinético, ao contrário sensação de queimação e deve ser usado como
ele constipa. Se fizer um antiemético, faz coadjuvante, nunca para tratar sozinho.
bromoprida, metoclopramida e faz antes. Tramal: DUAIS
50 mg para o adulto de 4 em 4 hrs ou 100 mg de 6 ● A duloxetina e venlafaxina, eficazes na
em 6 hrs. Pode ter reação muito forte com náuseas neuropatia diabética, e na neuropatía induzida pela
e vômitos, necessitando que sua aplicação quimioterapia.
endovenosa seja feita de forma bem lenta e diluída ANTICONVULSIVANTES
em SF 0,9%. Não há contraindicação por esses ● Para dor lancinante, que é aquela dor em
efeitos. Essas náuseas e vômitos desaparecem facada, como a neuralgia do trigêmeo, responde
com o tempo, devido a uma certa tolerância ao muito bem, usa principalmente a carbamazepina.
medicamento, assim como no caso da sedação. RELAXANTES MUSCULARES
OPIÓIDES FORTES ● Medicação adjuvantes, principalmente nas dores
● MORFINA: que é o carro chefe. Age diretamente de origem osteomuscular.
nos receptores MU promovendo uma boa
analgesia. A dose analgésica é de 0,1 mg/kg IV OPIOIDE
ou SC de 4/4 horas. Início de ação com 3 a 5 ● Quando prescrever um opioide? A tendência é
minutos IV. Duração do efeito por 4 horas. Efeitos paciente com dor em cólica renal todo dia, aí na
colaterais: prurido (libera histaminas), náusea, emergência toma morfina, passa e vai pra casa, no
hipotensão, vertigens, constipação, depressão outro dia volta, toma, passa, aí você fica
respiratória, e dependência. Requer muita tendencioso a prescrever um opioide, por achar
atenção e maior cuidado com paciente que está que outra coisa não resolve.
fazendo outras drogas que dão depressão FATORES DE RISCO DE DEPENDÊNCIA DE
respiratória, por exemplo, alcoolizados. Se o OPIOIDES
paciente está sedado, diminuir a dose da morfina! ● Homem jovem; Idade (18 a 24 anos);
Em vez de fazer 0,1, vai fazer 0,05 mg/kg, pois vai Desempregado; Antecedente criminal; História de
deprimir mais a respiração. A dependência não vai abuso de álcool; Uso de outras drogas; Doenças
acontecer com apenas uma dose na emergência. psiquiátricas ou estresse psicossocial; Histórico de
A dependência é pelo uso crônico. limitação funcional pela dor (qualquer dor ele vai
● A Morfina é 10x mais forte que o tramal e o querer tomar logo, não terá controle); Dor lombar
FETANIL 100x mais forte que a morfina. (se não tratar a causa, vai só procurar alívio, então
Normalmente, não se faz fentanil, é reservado para vai sempre sentir dor e vai ficar dependente); Raça
outras situações, ele pode causar insuficiência Branca; Hepatite C; Aumento do grau de tolerância
 a dor; Queixa subjetiva de dor em vários locais do ● Antigamente a gente tinha uma cultura de fazer
corpo; Fissura pela obtenção do fármaco. bomba de infusão por medo justamente de fazer
● O cara que tem câncer que toma morfina em depressão respiratória, porque durante o dia ele
casa, um momento o opióide não vai mais tomou essas mesmas 180 de comprimido e eu tive
funcionar e ele vai para a emergência. A que fazer 5 vezes a dose de resgate que foi de
dificuldade no controle da dor em usuário 6mg, então 30mg, esses 180mg vale por 60 se
crônico de opióide pode ocorrer por: fosse venosa, pegava 60 com esses 30 fez 90,
1. Ele piora da dor porque o opióide causa uma pegava 9 ampola de morfina e colocava dentro de
sensibilização central. A morfina causa uma um sorinho fisiológico e corria na bomba de infusão
sensibilização nos receptores NMDA 24 horas, assim ele ficava sem sentir dor em
(excitatórios) com autoativação. nenhum momento sem precisar eu ir lá fazer dose
2. Essa sensibilização diminui o limiar da dor e o de resgate.
paciente desenvolve tolerância, requerindo ● Então não existe uma dose limítrofe até porque o
doses cada vez mais altas. Ocorre Hiperalgesia paciente cria tolerância, essa dose baixa é quando
induzida pelo opioide. ele nunca tomou, porque o que acontece é que os
3. Interações medicamentosas, que podem reduzir receptores excitatórios aumentam e o cara quando
a eficácia do opióide. sai da morfina tem abstinência igual à do álcool.
4. Suspeitar do aparecimento de uma nova Como ocorre a abstinência do álcool? O álcool
patologia. Se está aumentando a dor, será que hiperestimula os receptores gabaérgicos, e isso faz
não é por uma nova doença que não seja a com que os receptores excitatórios aumentem para
doença de base? contrabalancear o efeito inibitório do álcool, ao
5. A própria doença de base pode exacerbar a dor. longo do tempo vai aumentando, aí quando você
● Então o que fazer nessas situações? Tem tira a inibição do álcool a excitação vem de uma
uma dose máxima para morfina? A dose da vez, aí o cara tem tremor, agitação, convulsão,
morfina venosa em termos de equivalência é 3 insônia, alucinação. Por isso que com o tempo o
vezes mais forte que a oral, pois a morfina oral alcoólatra tem que andar com uma latinha de cana
precisa ser metabolizada. Então, 10 mg de morfina dentro do bolso, precisa estar bebendo para
IV equivale a 30mg de morfina VO. reduzir os sintomas de abstinência que volta com
● Agora imagina um paciente que está usando 6h que ele para. Por isso que o viciado em morfina
30mg de 4 em 4 horas, ou seja, 180 mg por dia e chega louco atrás dela na emergência, porque ele
ainda está com dor. Se ele já está com essa dose sente os sintomas de abstinência.
e ainda com dor, você não vai deixar o pct com TRATAMENTO DA DOR NOCICEPTIVA
dor, pois ele é um pct terminal. O que a gente faz SOMÁTICA
com um paciente desse? A gente palia, e na ● Algumas opções de medicações no PA são:
paliação é dar o que? Alívio do sofrimento tem que analgésicos comuns, AINE, opioides.
fazer, pode fazer mais. Então qual a dose que eu ● Mesmo em situações de dor aguda grave, ainda
vou fazer na emergência? Que ele já tomou se observa nos estudos, relutância quanto a
morfina em casa, a gente pode fazer a mesma prescrição de opióides, em especial pela
dose e ainda colocar morfina de resgate, faz uma preocupação com seus efeitos adversos,
dosezinha antes de chegar aquela que ele já iria principalmente depressão respiratória, hipotenção.
tomar. ● Opióides podem e devem ser administrados,
● A gente pega a dose total que eram os 180mg e sempre respeitando suas dosagens adequadas e
pega 10% dessa dose total, quanto é? 18mg de com reavaliação do paciente, evitando
5% a 10%. Em algumas situações a gente faz até oligoanalgesia.
20%, normalmente a gente faz 10% e pode fazer TRATAMENTO DA DOR NOCICEPTIVA
uma dose de resgate com 10% dessa dose, no VISCERAL
caso seriam 18mg, mas tem que transformar em ● Existem poucos estudos para esse tipo de dor;
morfina venosa que vale por 3 da morfina oral, ● Combinação de medicações pode ser melhor do
então se é 18 de oral, 18/3 = 6mg de morfina que monoterapia;
venosa. Ai pode fazer até 20% se não passar ● Especificamente para trato gastrointestinal –
posso fazer até a ampola toda. E quando ele for AINEs e opióide não são boa escolha;
para casa? Posso fazer a dose de resgate do ● O mais importante nesse tipo de dor, é identificar
mesmo jeito oral, aí você vai fazer dessa forma. e tratar a etiologia da dor.
TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA
● Temos evidência de benfícios de antidepressivos
triciclícos (melhores para dor em queimação),
anticonvulsivantes (melhores para dores
lacinantes);
● Antidepressivos: Amitriptilina, Nortriptilina,
Duloxetina
● Antipsicóticos: Clorpromazina, Haloperidol.
● A escolha envolve a melhora da dor e tolerância
dos efeitos colaterais (todas as medicações
apresentam, em menor e maior grau); ● Ela tinha uma discopatia e fez uma RNM, estava
● Medicações adjuvantes como relaxantes fazendo fisioterapia. A codeína pode ser feita até
muscular: Ciclobenzapina – 10-40mg/dia (divididos de 6-6h. Mas essa paciete estava em uso de 8/8h.
em 3 x dia); Carisoprodol 350mg – 3 x dia; O grande problema aí é o paracetamol, se você
Baclofen 5mg/dia máximo de 30mg 3x dia; tomar uma dose muito elevada de paracetamol
OBS: Antipsicóticos são utilizados no tratamento pode ter hepatotoxicidade, apesar de que essa
da dor crônica (por exemplo, cefaleia crônica, dose de 500mg para chegar até a dose de
fibromialgia e neuropatia diabética). Com toxicidade tem que ser muito comprimido, é 3.000-
antipsicóticos atípicos, uma nova classe de 4.000 mg/dia para fazer hepatotoxicidade.
antipsicóticos, há menos efeitos colaterais P: O corticoide seria bom para ela por causa da
extrapiramidais e outros benefícios adicionais discopatia? o sr falou que pode diminuir edema
podem estar disponíveis. R: De repente, pode melhorar inicialmente, mas ela
TRATAMENTO DA DOR CRÔNICA já vem tomando AINEs há tanto tempo.
● A intervenção deve ser individualizada, precisam ● Primeiro erro, a gente sabe que a codeína é
ser educados quanto aos mecanismos fisiológicos um opióide fraco (tem a potência de um AINE),
da dor; então ela já começou com uma subdose na 1ª
● Elevada importância de um plano de tratamento consulta e não aliviou nada. Era uma dor
multimodal e as expectativas realistas de melhora, importante, estava incapacitando ela do trabalho
com ênfase no ganho funcional; então, então tem que ser remediada de acordo
● Medicações podem fazer parte do plano, mas com a intensidade da dor.
não se tornar a única opção e atentar para evitar ● Segundo erro, em nenhum momento ela foi
doses excessivas; referenciada ao especialista, para tratar a
● Exacerbação aguda em usuários de opioides causa, foi feito a RNM e tudo mas ela continuou na
● O tratamento do quadro de dor de pacientes UBS. Outra coisa, ela tem dor lombar, que é um
usuários crônicos de opioides é bastante fator de risco para dependência de opioides
desafiador; e ela já chega pedindo o opióide, falando que fez
● Define uso crônico de opioide o caráter contínuo bem. Mas, em um momento ela foi bem informada
de opiáceos por um período superior a 90 dias; sobre dessa possibilidade de vício e os problemas
● O aparecimento de dor no usuário crônico de que o uso crônico pode trazer.
opioide pode se dar por: P: o tramal também vicia?
● Interação medicamentosa com redução da R: não, nem a codeína também. Pelo alívio, ela vai
eficácia; continuar tomando, vai desenvolver uma
● Nova patologia (deve ser investigada) dependência psicológica, vai terminar adquirindo
● Progressão/exacerbação da doença de base resistência e vai passar para a morfina. Esses
● Tolerância medicamentos devem ser passados, mas deve-se
haver orientação e a presença de alguém para
CASO CLÍNICO resolver o problema dela.
P: ela teve duas dores pontuais, ainda assim
passaria morfina para ela?
R: não foram pontuais, ela tinha dores crônicas
nas costas que conseguia controlar com
analgésico comum. Aí piorou, o médico pediu
uma ressonância e viu que haviam motivos para
fazer codeína com paracetamol. Ele não atuou na
causa da dor.
P: mas, por ser uma crise e ela vai passar pelo
ortopedista, eu mantenho o opióide?
R: se for crise, você deve tratar a crise! Agora,
você vai fazer uma dose na urgência de medicação
venosa. E caso você faça uma prescrição para
casa, junto com ela deve fazer as orientações. E
não é só dispensar a receita de opioide para a
mulher, tem que avaliar a causa. Cuidado, pois
isso acontece muito em postos de saúde. Às
vezes, vem o parente pedir, pois vicia mesmo!