RELATÓRIO EXEMPLO DE INVESTIGAÇÃO E

ANÁLISE DE ACIDENTES

Relatório de Investigação e Análise de Acidentes

DADOS INICIAIS
Nome da empresa:
Endereço:
CNPJ:
Identificação do comunicante - Nome completo:
Cargo: Matrícula: Telefone de contato:
Demais autoridades comunicadas:

Unidade de Processo / Local / Equipamento da Ocorrência:

1. CLASSIFICAÇÃO DO EVENTO
Acidente com lesão Força de Acidente com lesão Pessoa da Classe 0
Trabalho Comunidade
Doença Ocupacional Acidente com Impacto no Meio Classe 1
Ambiente
Acidente com Dano ao Patrimônio Acidente de Segurança de Processo Classe 2
Desvio Crítico Incidente de Alto Potencial Classe 3
Acidente de Trajeto Acidente de Parada de Manutenção Classe 4
Incêndio Ocorrência Equiparada
Perda de Contenção (vazamento) Parada de Unidade
Produto Fora de Especificação Redução de carga acima de 25%
Com Afastamento Sem Afastamento Fatalidade

2. INTRODUÇÃO
Local:

Data: Hora:

Número do RTA:

3. DADOS DO ACIDENTADO (se for o caso)

Nome: Matrícula:
Cargo: Tempo de Empresa:
Idade: Tempo de Função:
Nº CAT Data do ASO:

4. DADOS DA CONTRATADA (se for o caso)

Empresa:

Rev: 00 01/09/2023
Responsáveis: Celso Augusto/Marciano Ferreira
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CNPJ: Nº do Contrato:
Téc. de Segurança ou
Fiscal:
Responsável:

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5. DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
Informações do Evento (descreva de modo detalhado, com clareza e exatidão como ocorreu o Acidente / Doença Ocupacional / Incidente /
Desvio/ Ocorrência Operacional, se necessário, croquis, diagramas e telas do PI para auxiliar no entendimento), informando também as
providências iniciais e imediatas.

6. A N Á L I S E D O ACIDENTE
Consolidar as informações, tais como: entrevistas, simulações, registros, recorrência, frequência de eventos, hipóteses acidentais, gráficos do PI,
registros de alarmes, dados de projeto, que auxiliaram na conclusão da análise.

Rev: 00 01/09/2023
Responsáveis: Celso Augusto/Marciano Ferreira
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6.1 I D E N T I F I C A Ç Ã O DAS FALHAS

Identificar a(s) falha(s) que levaram ou contribuíram para a ocorrência (causas imediatas / causas contribuintes).
15. Posicionamento Inadequado na Execução /
1.Uso Inadequado / Não Utilização de EPIs
Exigência de Postura Inadequada
2. Eliminação / Neutralização de
16. Falha no Planejamento da Intervenção
Dispositivos de Segurança
3. Proteção Coletiva Inadequada ou Inexistente 17. Falha de Comunicação Durante a Execução

4. Uso Inadequado de Ferramentas e/ou 18. Falha na Sistemática do LIBRA

Equipamentos
5. Procedimento Inadequado 19. Falha na Passagem de Turno

6. Procedimento Não Seguido (disciplina 20. Falha de Projeto / Montagem

operacional)
7. Comportamento Inadequado 21. Exposição a Agentes Químicos

8. Ordem, Arrumação e Limpeza Deficientes 22. Falha no Atendimento a Emergência

9. Falha na Gestão de Mudanças 23. Falta de Acompanhamento ou Supervisão

10. Falha na Emissão de PT (Permissão de 24. Falha na Movimentação / Posicionamento de

Trabalho) Cargas
11. Falha no Cumprimento da PT
25. Falha / Falta de Treinamento
(Permissão de Trabalho)
12. Falha na Elaboração da AR (Análise de Risco) 26. Falha em Equipamento (especificar):

13. Falha no Cumprimento da AR (Análise de 27. Acidente Reincidente

Risco)
14. Falha no Procedimento de Liberação e 28. A ocorrência está relacionada com
Retorno a Operação procedimentos ou procedimentos críticos que são
realizados os VCPs.
Outros: Outros:

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7. C A U S A S D O A C I D E N T E
Fundamentadas nas entrevistas realizadas, na análise dos registros obtidos e evidências objetivas, podemos destacar as
causas desta ocorrência.

Causas Imediatas:

Rev: 00 01/09/2023
Responsáveis: Celso Augusto/Marciano Ferreira
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Causas Básicas:

Causas Contribuintes:

8. RECOMENDAÇÕES DE AÇÕES CORRETIVAS E PREVENTIVAS

Propostas de ações da comissão de investigação e análise (Ações Corretivas e Ações Preventivas)

AÇÕES RESPONSÁVEIS PRAZOS

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Responsáveis: Celso Augusto/Marciano Ferreira
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9. L I S T A D E A N E X O S
Fotos relevantes do evento e de simulações ou vídeos / Outros documentos que subsidiaram o processo de investigação, tais como: árvore de
falhas, diagrama de ishikawa, etc / DIP de nomeação da comissão / CAT./ Permissão para Trabalho / Análise de Risco/ Outros documentos
pertinentes.

FOTO 1 - FOTO 2 -

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10. C OMPONENTES DA COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE

Gerência
Nom Cargo / Função Assinatur
/
e a
Empresa

11. VALIDAÇÃO DO RELATÓRIO

Gerente de SMS (somente ocorrências ocupacionais Classes 3 e 4)

Nom Assinatur
e a

Responsável pela nomeação da comissão

Nom Gerência Cargo Assinatur

e a

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NOTA: Caso algum campo não tenha informações para registro, em função da característica do Acidente, no mesmo deve ser escrito NÃO SE
APLICA.

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