Tontura no Idoso

R E UNIÃO C L ÍNICA - D ISCIPLINA D E G E RIATRIA E G E RONTOLOGIA

U N IFESP / E PM
R 4 G E RIATRIA: J OÃO G ABRIEL C A LDAS
 Tontura é a queixa mais comum em maiores de 65 anos
30% dos maiores de 65 anos e 50% dos maiores de 85

Tontura –
Síndrome A tontura não é efeito do envelhecimento normal
Geriátrica

Gazzola, J. M., Ganança, F. F., Aratani, M. C., Perracini,

Multifatorial, ocorre pelo déficit acumulado de múltiplos sistemas
M. R., & Ganança, M. M. (n.d.). Clinical evaluation of
elderly people with chronic vestibular disorder. Brazilian
Journal of Otorhinolaryngology (Online), 72(4), 515–522. Funções sensoriais centrais e periféricas - Musculoesqueléticos -
Alterações cognitivas e psiquiátricas
Jahn, K., Kressig, ., et al (2015). Dizziness and Vestibular, Visual, Auditivo, Sensorial Sarcopenia, Osteoartrite, Osteoporose
unstable gait in old
age. Deutsches Arzteblatt International. https://doi.org/10.3
238/arztebl.2015.0387
 Tontura – Síndrome Geriátrica
Associações e Impactos no Idoso

• Aumenta a vulnerabilidade e piora a funcionalidade

• Depressão
• Alteração do equilíbrio e marcha, quedas
• Polifarmácia
• Pior qualidade de vida

Gazzola, J. M., Ganança, et al. Clinical evaluation of elderly people with chronic vestibular disorder. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology (Online), 72(4), 515-522.
De Moraes, S. A., De Souza Soares, W. J., Rodrigues, R. a. S., Fett, W. C. R., Ferriolli, E., & Perracini, M. R. (2011). Tontura em idosos da comunidade: estudo de base populacional. Brazilian Journal of
Otorhinolaryngology, 77(6), 691–699. https://doi.org/10.1590/s1808-86942011000600003
 Tontura – Síndrome Geriátrica
Estudo brasileiro: idosos com tontura têm percepção de maior dificuldade de evitar quedas,
maior preocupação com quedas, piores resultados no one-leg balance e no SPPB.

De Moraes, S. A., De Souza Soares, W. J., Rodrigues, R. a. S., Fett, W. C. R., Ferriolli, E., & Perracini, M. R. (2011). Tontura em idosos da comunidade: estudo de
base populacional. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, 77(6), 691–699. https://doi.org/10.1590/s1808-86942011000600003
A presença de sintomas de tontura nos
últimos 12 meses se associou com:
• Risco de quedas.
• Dificuldade de levantar pesos de 5 kg
• Caminhar
• Subir escadas.
• Sarcopenia.
 Causas de Tonturas
nos Idosos
A causa mais comum de
tontura em idosos é a VPPB
Aumento importante da
incidência de insuficiência
vestibular (presbivestibulopatia),
causas centrais
Redução importante dos
diagnósticos de migrânea
vestibular e causas
psicossomáticas

Jahn, K., Kressig, R. W., Bridenbaugh, S. A., Brandt, T., & Schniepp, R. (2015). Dizziness and unstable gait in old
age. Deutsches Arzteblatt International. https://doi.org/10.3238/arztebl.2015.0387
 53% com pelo menos uma queda no último ano
45% tinham mais de um diagnóstico causando tontura
63% com alterações osteomusculares
88,7% síndromes periféricas

Gazzola, J. M., Ganança, F. F., Aratani, M. C., Perracini, M. R., & Ganança, M. M. (n.d.). Clinical evaluation of
elderly people with chronic vestibular disorder. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology (Online), 72(4), 515–522.
 • Sensação de alteração da orientação espacial sem ilusão do
movimento que não encaixa nas outras
Tontura
Inespecífica • Sensação de girar, flutuar, cabeça leve ou outras

• Sensação de rotação do ambiente ou corpo (ilusão do

movimento)
Vertigem • Sintomas que pioram com movimento (náuseas, sudorese)
Tipos de
Tontura • Sensação de Perda de Consciência por hipoperfusão cerebral ou
Pré Síncope / causas cardiovasculares
Síncope

• Sensação de instabilidade, prestes a cair

Desequilíbrio

Edlow, J. A., & Newman‐Toker, D. E. (2016). Using the Physical Examination to Diagnose Patients with Acute Dizziness and Vertigo. t̃he œ
Journal of Emergency Medicine (Print), 50(4), 617–
628. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2015.10.040
 Avaliação da Tontura
Tontura, de maneira • Varia de Vertigem, a Idosos têm menos queixas de vertigem e mais de
vaga, se refere a um Desequilíbrio, a Ansiedade tontura inespecífica ou de instabilidade do que
grande espectro de • Pode ou não ser causado por pacientes mais jovens
sintomas alterações vestibulares o Mais da metade das queixas podem ser vagas,
inconsistentes ou até contraditórias
o Estudo com pacientes mudando a descrição da tontura
em 50% dos casos em avaliações subsequentes

• Em geral, a descrição de um sintoma não vai ser suficiente para definir a causa da tontura no idoso
• Os idosos comumente vão ter mais de uma causa para tontura

Scherer, S., Lisboa, H. R. K., & Pasqualotti, A. (2012). Tontura em idosos: diagnóstico otoneurológico e interferência na qualidade de vida. Revista Da Sociedade Brasileira De Fonoaudiologia, 17(2),
142–150. // Fernández, L. S. Q., Breinbauer, H. A., & Délano, P. H. (2015). Vertigo and dizziness in the elderly. Frontiers in Neurology, 6.​
 Tontura - Temporalidade e Sintomas Associados
Síndrome Vestibular Característica Causas
Aguda Início abrupto, persiste continuamente e no Neurite Vestibular
repouso, piora com movimento (mas não é AVC de Circulação Posterior
gatilho)

Episódica Induzida Episódios repetitivos com um gatilho específico VPPB

de movimento (movimento da cabeça, postural), Hipotensão Ortostática
assintomáticos no repouso

Episódica Espontânea Episódios repetitivos de tontura sem um gatilho Migrânea Vestibular

de movimento (pode ter fatores Doença de Ménière
predisponentes) AIT
Arritmia
Crônica Sintomas crônicos e persistentes, tonturas Presbivertigem
inespecíficas e sensação de desequilíbrio Síndrome do Desequliíbrio do Idoso
Tontura Metabólica / Vascular
TPPP
Edlow, J. A., & Newman‐Toker, D. E. (2016). Using the Physical Examination to Diagnose Patients with Acute Dizziness and Vertigo. t̃he Jœournal of Emergency Medicine (Print), 50(4), 617–
628. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2015.10.040
Síndromes Vestibulares Agudas
Principal – Excluir AVC de circulação posterior
• Imagem normal não exclui AVC

Abrupta e permanece continuamente (dias)

• Presente no repouso; pode piorar com movimento (não é gatilho!)
• Nem tudo que piora com movimento é vestibular!
HINTS
• Alta S e E para AVC na síndrome vestibular aguda
• Sensibilidade melhor que a RM, que pode ter FN
 • Nistagmo
o Espontâneo >> Mirada
HINTS o Cuidado com mirada extrema
(testar a 45º da linha média)

Krishnan, P. S., & Galaiya, D. (2022). Presbyvestibulopathy: Perspectives on the efficient management of the older dizzy patient. Ear, Nose, & Throat Journal/Ear, Nose & Throat Journal,
014556132210982 // Fernández, L. S. Q., Breinbauer, H. A., & Délano, P. H. (2015). Vertigo and dizziness in the elderly. Frontiers in Neurology, 6. https://doi.org/10.3389/fneur.2015.00144
 VPPB
• Ataques de vertigem de 5-60 segundos com
o posicionamento da cabeça
• Maior incidência em idosos
o Degeneração dos otólitos na orelha interna
o Otólitos se soltam e vão para os canais
semicirculares

Ter alto nível de Suspeitar mesmo em

suspeição clínica em casos duvidosos e
idosos optar por tratar

Muitos casos com

Maior nível de
poucos sintomas, e
tontura residual nos
tratamento é eficaz e idosos
seguro

Jahn, K., Kressig, R. W., Bridenbaugh, S. A., Brandt, T., & Schniepp, R. (2015). Dizziness and unstable gait in old age. Deutsches Arzteblatt International. https://doi.org/10.3238/arztebl.2015.0387
 VPPB – Manobra
Dix Hallpike
Apenas VPPB do canal semicircular posterior
(90%)

•Positivo – Nistagmo com latência de

15 segundos e 60 segundos de
duração
•Pode não ser positivo por ser uma
condição intermitente ou fixação do
olhar
o S 79% e E 75%
Fernández, L. S. Q., Breinbauer, H. A., & Délano, P. H. (2015). Vertigo and dizziness in the
elderly. Frontiers in Neurology, 6. // // Edlow, J. A., & Newman‐Toker, D. E. (2016). Using the
Physical Examination to Diagnose Patients with Acute Dizziness and Vertigo. t̃he œJournal of Emergency
Medicine (Print), 50(4), 617–628.
 VPPB – Manobra
Dix Hallpike
Apenas VPPB do canal semicircular posterior
(90%)

•Positivo – Nistagmo com latência de

15 segundos e 60 segundos de
duração
•Pode não ser positivo por ser uma
condição intermitente
o S 79% e E 75%

Fernández, L. S. Q., Breinbauer, H. A., & Délano, P. H. (2015). Vertigo and dizziness in the
elderly. Frontiers in Neurology, 6. // // Edlow, J. A., & Newman‐Toker, D. E. (2016). Using the
Physical Examination to Diagnose Patients with Acute Dizziness and Vertigo. t̃he œJournal of Emergency
Medicine (Print), 50(4), 617–628.
 VPPB – Manobras
Rotação supina
Manobra apenas para VPPB do
canal semicircular horizontal
Fazer no paciente com história de
VPPB e Dix-Hallpike negativo
 VPPB - Tratamento
Restauração
• Retorna função
periférica

• Os supressores vestibulares podem

atrapalhar a compensação
o Após a fase aguda, o medicamento pode Recordar do
amplificar o desbalanço e persistir os sintomas em Fenômeno de • Progressiva redução
vez de melhorar Compensação Habituação da assimetria induzida
Vestibular pela lesão vestibular
•Primeira escolha: Manobras de
antes de tratar!
Reposicionamento
o Livrar canais semicirculares afetados das otocônias
for a do lugar – 80% efetividade • Compensação pelo
SNC e outros sentidos
o 2-3 vezes no atendimento, retornar em 7 dias que determinam o
Adaptação
o 30-50% melhoram espontâneamente no 1 mês equilíbrio (vestibular +
propriocepção +
o Farmacoterapia não é a primeira escolha por ser visual)
um problema mecânico

Pietro Casani, A., Gufoni, M., & Capobianco, S. (2021). Current Insights into Treating Vertigo in Older Adults. Drugs & Aging, 38(8), 655–
670. https://doi.org/10.1007/s40266-021-00877-z
 VPPB – Manobra de Epley

Berkenbrock I, Cechinel C, Lopes DCA. Diagnóstico e tratamento de tontura em idosos. In: Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia; Kitner D, Jaluul O, organizadores. PROGER Programa de
Atualização em Geriatria e Gerontologia: Ciclo 2. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2016. p. 119-58. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2).
 VPPB - Exercícios de Brandt-Daroff
• Exercícios realizados pelo próprio
paciente em casa
• Várias vezes ao dia, por duas a três
semanas
 VPPB – Supressores Vestibulares
N Os sintomas
neurovegetativos tendem a
Não usar de rotina! Efeitos colaterais importantes
melhorar após os primeiros
dias!
• Usar apenas para pacientes • Sem efeito benéfico da • Principalmente sedação,
muito sintomáticos por farmacoterapia prolongada retenção urinária e
curto período de tempo • Piora da compensação lentidão psicomotora
• Sintomas autonômicos vestibular
como náuseas, vômitos
• Vertigem importante após
as manobras
Berkenbrock I, Cechinel C, Lopes DCA. Diagnóstico e tratamento de tontura em idosos. In: Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia; Kitner D, Jaluul O, organizadores. PROGER Programa de
Atualização em Geriatria e Gerontologia: Ciclo 2. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2016. p. 119-58. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2).
Tontura Residual
Paciente que tem acometimento da função vestibular crônico ou de outras funções sensoriais
que atrapalha a compensação vestibular

• 16-50% com instabilidade prolongada e limitante

Recorrência • Afeta negativamente qualidade de vida e funcionalidade

• Curto período se sintomas significativos

Farmacoterapia • Tratar para evitar evolução para tontura crônica com componente psicogênico

• Maior efeito manobra de reposicionamento + reabilitação vestibular

Longo Prazo • Suplementação de vitamina D

Pietro Casani, A., Gufoni, M., & Capobianco, S. (2021). Current Insights into Treating Vertigo in Older Adults. Drugs & Aging, 38(8), 655–670. htt
 O Tratamento da OP
Osteoporose como
preveniria a
fator de risco para
ocorrência e
VPPB
recorrência de VPPB

Maior taxa de recorrência da VPPB em pacientes com osteoporose

comparados ao com massa óssea normal
Explicação seriam alterações estruturais das otocônias, tamanho e
densidade, visualizado em ratos com osteoporose.
Outros estudos sugerem a reposição de cálcio e vitamina D

Byun, H., Chung, J. H., Lee, S. H., Park, C. W., Kim, E. M., & Kim, I. (2019). Increased risk of benign paroxysmal positional vertigo in osteoporosis: a nationwide population-based
cohort study. Scientific Reports, 9(1) // Yu, S., Liu, F., Cheng, Z., & Wang, Q. (2014). Association between osteoporosis and benign paroxysmal positional vertigo:
 TPPP – Tontura Postural Perceptual Persistente
"Tontura Somatoforme / Funcional''

Alteração Psicogênica Persistência de tontura após um Paciente altera seu controle Interdependência com sintomas
semelhante a alteração evento agudo (vestibular ou postural, fica hiperreativo e com psiquiátricos e desregulação
vestibular psiquiátrico) a marcha enrijecida sensorial

Sintomas de tontura por mais de 3 meses na maioria dos dias, por períodos
prolongados, podendo variar
Não são bem explicados por outra doença
Ocorrem sem gatilho específico, mas são
Início após condições que causem vertigem, ou alterações orgânicas
exacerbados em pé, ao se movimentar ou se
desequilíbrio, ou alterações psicológicas • Sem achados no exame físico patognomônicos, alterações
expor a estímulos visuais complexos do VOR

Bittar, R. S. M., & Von Söhsten Lins, E. M. D. (2015). Clinical characteristics of patients with persistent postural-perceptual dizziness. Brazilian Journal of
Otorhinolaryngology, 81(3), 276–282. https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2014.08.012
TPPP -
Tratamento

•Psicoterapia
•Reabilitação vestibular
o Mostrar que o medo e
hiperreatividade nos
movimentos não tem
fundamento
•ISRS ou Duais
o Indicados independente de
comorbidades psiquiátricas

Popkirov, S., Stone, J., & Holle-Lee, D. (2018). Treatment of persistent Postural-Perceptual dizziness (PPPD) and
related disorders. Current Treatment Options in Neurology, 20(12). https://doi.org/10.1007/s11940-018-0535-0​
 DM II / Síndrome Metabólica / Hiperinsulinismo
Condições metabólicas afetando o Obesidade / Dislipidemia / Tireoidopatias
funcionamento do ouvido interno Excesso de consumo de álcool / café

Aumento de sódio na endolinfa > aumento da pressão osmótica > hidropsia

endococlear

Pode se associar a zumbido, plenitude auricular, hipoacusia,

Tontura inespecífica crônica náuseas

Evitar jejum prolongado

Tratamento: Mudanças do estilo de vida Evitar carboidratos de absorção rápida e reduzir cafeína
/ Tratar condições de base Atividade física e hidratação

Tontura Metabólica
Albernaz, P. L. M. (2015). Hearing loss, dizziness, and carbohydrate metabolism. International Archives of Otorhinolaryngology, 20(03), 261–270.
 Síndrome do Desequilíbrio do Idoso
• O equilíbrio é resultado da interação entre
múltiplos sistemas
• Ocorre alteração multifatorial do equilíbrio por
perda de funções destes sistemas
o Vestibular, visual, proprioceptiva, central e
musculoesquelético
• 95% dos pacientes com tontura crônica têm
algum outro diagnóstico
o Raridade da alteração vestibular isolada em
idosos

Uma alteração vestibular leve ou moderada ganha mais

relevância quando ocorre em um idoso com déficit
multisensorial

Fernández, L. S. Q., Breinbauer, H. A., & Délano, P. H. (2015). Vertigo and dizziness in the elderly. Frontiers in Neurology, 6. // Müller, K., Becker‐Bense, S., Strobl, R., Grill, E., & Dieterich, M.
(2022). Chronic vestibular syndromes in the elderly: Presbyvestibulopathy—an isolated clinical entity? European Journal of Neurology, 29(6), 1825–1835.
 Degeneração das células sensoriais
vestibulares, canais semicirculares e

Presbivestibulopatia otólitos

Perda da habilidade de percepção

•Agudamente causaria vertigem de rotação angular e diminuição do
o De maneira lenta e progressiva, causa VOR
deficiência vestibular crônica com intolerância
a movimento, desequilíbrio e instabilidade
A perda do VOR causa inabilidade de
compensar movimentos rápidos da
•A perda da função vestibular periférica cabeça com movimentos oculares
associada aos outros fatores causa
tontura de origem multisensorial

Prejudica a compensação vestibular

Scherer, S., Lisboa, H. R. K., & Pasqualotti, A. (2012). Tontura em idosos: diagnóstico otoneurológico e interferência na qualidade de vida. Revista Da Sociedade Brasileira
De Fonoaudiologia, 17(2), 142–150. // Fernández, L. S. Q., Breinbauer, H. A., & Délano, P. H. (2015). Vertigo and dizziness in the elderly. Frontiers in Neurology, 6.
 Presbivestibulopatia
- Critérios 2019
Maioria dos diagnósticos são realizados
após não ser encontrada uma etiologia
clara
Considerar em pacientes com queixas
mais vagas, mal definidas ou quedas
recorrentes

OBS – O Head Impulse não é confiável

para documentar a alteração do VOR

Müller, K., Becker‐Bense, S., Strobl, R., Grill, E., & Dieterich, M. (2022). Chronic vestibular syndromes in the elderly: Presbyvestibulopathy—an isolated clinical entity? European Journal of Neurology, 29(6),
1825–1835. // Agrawal, Y., Van De Berg, R., Wuyts, F. L., Walther, L. E., Magnusson, M., Oh, E. S., Sharpe, M., & Strupp, M. (2019). Presbyvestibulopathy: Diagnostic criteria Consensus document of
the classification committee of the Bárány Society. Journal of Vestibular Research, 29(4), 161–170.
 Tratamento
• Sem tratamento farmacológico definido
• Reabilitação vestibular com maior evidência
Presbivestibulopatia • Bem indicado para idosos com causas mal-
definidas, quadros crônicos de forma geral

• Fisioterapia Motora + Programa de Fortalecimento

Síndrome do Muscular + Reabilitação Vestibular
Desequilíbrio do • Tratar doenças osteoarticulares, oftalmológicas,
auditivas e outras comorbidades
Idoso • Prevenção de quedas e fraturas

Fernández, L. S. Q., Breinbauer, H. A., & Délano, P. H. (2015). Vertigo and dizziness in the elderly. Frontiers in Neurology, 6.
 Reabilitação Vestibular
Melhora do equilíbrio global e restaurar orientação espacial
o Quebrar o ciclo vicioso de tontura, que leva a ansiedade e medo, evitação de atividades, atrasando a
compensação vestibular e cronificando a síndrome
o Serve para acelerar a compensação central a partir dos princípios:

Substituição de Estrategias
Adaptação Vestibular Hábito
Motoras e Sensoriais
• Adaptar a função vestibular • Fortalecer componentes não • Diminuir os sintomas
que restou pós lesão vestibulares do equilíbrio para provocando eles aos poucos,
• Estabilizar as miradas e deixar a compensar até o costume
imagem fixa na retina • Visual e somatossensorial • Acelerar a compensação central
• Treinamento do VOR defeituoso • Identificar movimentos que
causa tontura e expor
repetidamente

Fernández, L. S. Q., Breinbauer, H. A., & Délano, P. H. (2015). Vertigo and dizziness in the elderly. Frontiers in Neurology, 6. // Shiozaki, T., Ito, T., Wada, Y., Yamanaka, T., & Kitahara, T. (2021).
Effects of vestibular rehabilitation on physical activity and subjective dizziness in patients with chronic peripheral vestibular disorders: a Six-Month randomized trial. Frontiers in Neurology, 12.
Reabilitação Vestibular
 Os estudos em geral excluem pacientes
com alterações cognitivas mais graves,
Limitações com maior limitação motora
dos Estudos (principalmente acamados), com
alterações importantes da fala, e com
perdas visuais ou auditivas mais graves

De Moraes, S. A., De Souza Soares, W. J., Rodrigues, R. a. S., Fett, W. C. R., Ferriolli, E., & Perracini, M. R.
(2011). Tontura em idosos da comunidade: estudo de base populacional. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, 77(6), 691–699.
 Referências
Gazzola, J. M., Ganança, F. F., Aratani, M. C., Perracini, M. R., & Ganança, M. M. (n.d.). Clinical evaluation of elderly people with chronic vestibular disorder. Brazilian Journal of
Otorhinolaryngology (Online), 72(4), 515–522. https://doi.org/10.1016/s1808-8694(15)30998-8

Jahn, K., Kressig, R. W., Bridenbaugh, S. A., Brandt, T., & Schniepp, R. (2015). Dizziness and unstable gait in old age. Deutsches Arzteblatt
International. https://doi.org/10.3238/arztebl.2015.0387
De Moraes, S. A., De Souza Soares, W. J., Rodrigues, R. a. S., Fett, W. C. R., Ferriolli, E., & Perracini, M. R. (2011). Tontura em idosos da comunidade: estudo de base populacional. Brazilian
Journal of Otorhinolaryngology, 77(6), 691–699. https://doi.org/10.1590/s1808-86942011000600003
Scherer, S., Lisboa, H. R. K., & Pasqualotti, A. (2012). Tontura em idosos: diagnóstico otoneurológico e interferência na qualidade de vida. Revista Da Sociedade Brasileira De
Fonoaudiologia, 17(2), 142–150. https://doi.org/10.1590/s1516-80342012000200007
Kitahara, T., Shiozaki, T., & Hosoi, H. (2024). Frailty of the Vestibular System in the Super-Aging Society. The Journal of International Advanced Otology, 20(1), 76–
80. https://doi.org/10.5152/iao.2024.231181
Krishnan, P. S., & Galaiya, D. (2022). Presbyvestibulopathy: Perspectives on the efficient management of the older dizzy patient. Ear, Nose, & Throat Journal/Ear, Nose & Throat Journal,
014556132210982. https://doi.org/10.1177/01455613221098282

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de Atualização em Geriatria e Gerontologia: Ciclo 2. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2016. p. 119-58. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2).

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Albernaz, P. L. M. (2015). Hearing loss, dizziness, and carbohydrate metabolism. International Archives of Otorhinolaryngology, 20(03), 261–270.
 Referências
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Yu, S., Liu, F., Cheng, Z., & Wang, Q. (2014). Association between osteoporosis and benign paroxysmal positional vertigo: a s ystematic review. BMC Neurology
(Online), 14(1). https://doi.org/10.1186/1471-2377-14-110

Byun, H., Chung, J. H., Lee, S. H., Park, C. W., Kim, E. M., & Kim, I. (2019). Increased risk of benign paroxysmal positional vertigo in osteoporosis: a nationwide population-based
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Edlow, J. A., & Newman‐Toker, D. E. (2016). Using the Physical Examination to Diagnose Patients with Acute Dizziness and Vert igo. t̃he œ
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(Print), 50(4), 617–628. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2015.10.040
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