ANAMNESE GESTANTE

1) IDENTIFICAÇÃO
Data da 1ª Consulta: ______/______/______
 Nome:_________________________________________________________________________
 Data de nascimento: ____/____/____ Idade:________ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
 Religião: __________________________ Estado Civil: _________________________________
 Motivo da Consulta: _____________________________________________________________
 Observações: ___________________________________________________________________
Reside com: Total de adultos? ______________________ Total de crianças? ___________
Condições de Habitação/ Saneamento:
 Água Encanada: Sim ( ) Não ( ) Esgoto: Sim ( ) Não ( )
 Poço: Sim ( ) Não ( ) Coleta de lixo: Sim ( ) Não ( )
 Escolaridade
 Anos de estudo: Ensino Fund.: _____ Ensino méd: ________ Ensino Superior: ______
2) HISTÓRICO SOCIAL E FAMILIAR
 Você trabalha? Sim ( ) Não ( ) Qual a sua profissão? _________________
 Quantos dias na semana? _________________ Quantas horas por dia? ______________
 Qual a sua renda familiar?______________________________________________
 Quem compra os alimentos: ________________________________________________________
 A compra é feita: ( ) Diariamente ( ) Semanalmente ( ) Mensalmente
 Quem prepara as refeições: ________________________________________________________
 Suas refeições são feitas: Em casa ( ) Restaurante ( )
Em frente a tv ( ) A mesa ( )
Família ( ) Amigos ( ) Sozinho ( )
 Número de gestações: ___________ Número de partos:______________
Quando iniciou o pré-natal? ( ) 1 mês ( ) 2 mês ( ) após o 3 mês ( )não fez pré natal até o momento

 Você ou alguém da sua família possui alguma das doenças abaixo? Assinale com um X.
OBESIDADE HAS DIABETES DISLIPIDEMIAS CANCER OUTRAS
VOCÊ
PAI
MÃE
IRMÃOS
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3) DADOS CLÍNICOS:

 Quantas horas de sono? __________

É suficiente? Sim ( ) Não ( ) Acorda cansado? Sim ( ) Não ( )
 Teve ganho ou perda de peso recente? Sim ( ) Não ( )
Em que período de tempo? _______________________ Quantos kilos? ____________
 Possui alguma patologia? Sim ( ) Não ( )
Qual?___________________________Desde quando? ____________________
 Já passou por algum tipo de cirurgia? Sim ( ) Não ( )
Quais?_________________________Quando? _________________
 Hábito intestinal: Nº de vezes ____________
 Consistência das fezes: Normal ( ) Amolecidas ( ) Ressecadas ( )
 Aspectos da urina: Transparente ( ) Amarelo Claros ( ) Amarelo Escuro ( )
 Você toma algum medicamento? Sim ( ) Não ( )
Quais? ____________________________________________________________________
 Você é alérgico ou intolerante a algum alimento? Sim ( ) Não ( )
Quais?_____________________________________________________________________
 Você possui alguma restrição alimentar? Sim ( ) Não ( )
Quais? ____________________________________________________________________
 Você possui alguma aversão alimentar? Sim ( ) Não ( )
Quais? ____________________________________________________________________
 Usa prótese dentária ou tem dificuldade de mastigação e deglutição?
____________________________________________________________________________

4) ATIVIDADE FÍSICA:

 Como você vai até o trabalho?

 Andando ( ) Bicicleta ( ) Carro ( ) Ônibus/Trem/Metro ( )
 Você pratica alguma atividade física? Sim ( ) Não ( )
Qual? _________________Quantas vezes/horas durante a semana? _____________
Costuma comer algo antes? Tipo de alimento: ____________________________

5 ) HISTÓRICO ALIMENTAR NUTRICIONAL

 Preferência Alimentar: ____________________________________________________________

 Alterações do Apetite: Sim ( ) Não ( ) Desde quando: __________________________
 Já tentou fazer algum tipo de dieta: Sim ( ) Não ( )
Caso afirmativo tipo de dieta, foi orientado, dificuldades encontradas:
____________________________________________________________________________
 Quais refeições faz ao longo dia?____________________________________________________
 Quantos copos de água você bebe por dia? (Adote 1 copo = 300 ml)
Nenhum( ) 1 a 2 copos( ) 3 a 4 copos( ) 5 a 6 copos( ) Acima de 6 copos( )
 Cons. de sal / mês: _______Cons. de óleo / mês:______Cons. de açúcar/mês:________
 Faz uso de suplementos? Sim ( ) Não ( )
Qual?________________________Quem indicou?________________________________
 Você consome açúcar ou adoçante? ____________________________________________
 Quantas vezes na semana você se alimenta fora de casa?
Nenhuma ( ) 1a2X( ) 3a4X( ) 4A5X( ) Todos os dias ( )
 Você consome refrigerante?
Qual frequência? _____________
 Você consome algum tipo de bebida alcóolica? Sim ( ) Não ( )
Qual frequência? _____________
 Fuma ou já fumou? Sim ( ) Não ( )
Nº cigarros dia: _____________________
6) AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
Exames Data ___/__/___ Data ___/__/___ Data ___/__/___ Data ___/__/___
Hemoglobina
Hematócrito
Glicemia
Colesterol
LDL
HDL
Triglicérides
Creatinina
Uréia
Ferro sérico
 RECORDATÓRIO 24 HORAS FREQUENCIA DE CONSUMO

Refeição / Preparações / Medidas caseiras ou Tipo de Frequência – Nºde vezes

Horário Quantidades alimento Dia Sem Mês Raro Não
Leite
Iogurte
Queijos
Requeijão

Carne Bovina
Frango
Peixe
Carne Suína
Ovos

Arroz
Macarrão
Pão

Feijão

Alface, Rúcula
Agrião, Repolho

Cenoura,Chuchu

Batata, Mandioca

Laranja, Maçã
Pêra, Uva

Óleo
Azeite
Manteiga
Margarina
Maionese

Doces
Sucos
Refrigerantes
Oleaginosas
Embutidos
Enlatados
 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA:

Peso habitual: __________ Peso desejável: ___________a_______

Data da ultima mestruação: ____/___/___Mês gestacional(semana estacional):__________
Dados Data ___/___/___ Data ___/___/___ Data ___/___/___ Data ___/___/___
Estatura (cm)
Peso pré gestacio.
IMC pré gestacio.
Peso atual (kg)
IMC (Kg/m2)
C. braço
C. cintura
C.abdomem
C. Quadril
D.C.Bíceps
D.C.Tríceps
D.C.Subescapular
D.C. Suprailíaca
% Gordura
Classificação (%G)

ATENDIMENTO NUTRICIONAL – Diagnóstico, Conduta e Evolução Nutricional: (data e

nome do responsável pelo atendimento)
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