Radiologia CR2

Imagiologia básica do tórax na insuficiência cardíaca

1. Modalidades de diagnóstico por imagem na doença cardiovascular
Por norma não se realizam em pessoas sem sintomatologia
Importantes para:
• Monitorização; • Planeamento do procedimento;
• Diagnóstico, mecanismo e severidade; • Avaliar a morfologia e função do coração.
• Estratificação do risco;
Ecocardiografia
• Gold standard
• Modalidade mais comum para avaliar a insuficiência cardíaca congestiva. Não diagnostica insuficiência,
uma vez que é uma condição (permite é identificar a causa, o porquê de o coração ter menos débito
cardíaco);
• Pode se fazer com stress farmacológico
• Não usa radiação ionizante
• Permite avaliar:
▪ Morfologia cardíaca (p.e. deformações do miocárdio e espessura do músculo durante a contração
cardíaca)
▪ Lesão dos tecidos moles (este e a ressonância são os mais utilizados nisso)
▪ Dimensão das câmaras cardíacas
▪ Válvulas
▪ Qualidade de fluxo (se é turbulento ou não)
▪ Funcionalidade (p.e. FEVE, há softwares que permitem detetar a contratilidade cardíaca, estudos de
perfusão cardíaca…)

Várias técnicas (Doppler, modo M, 2D, 3D, elastografia) e abordagens (transtorácica, transesofágica e IVUS)

Nota: É difícil de visualizar o cálcio (mas pode-se tentar com o Doppler), no entanto, como é possível verificar
se há turbulência, pode-se suspeitar de um ateroma nesse caso.

Abordagens:
• Transtorácica
• Transesofágica: mais invasiva do que a ecografia de superfície, podendo ser usada em utentes obsesos
• IVUS
Plano: 2, 3 ou 4 câmaras
Tomografia computadorizada cardíaca
• Exame de 1ª linha na avaliação de doença arterial coronária
• Suspeitando de doença arterial é preferencial, porque é mais sensível para detetar calcificações
• Se os valores medidos forem superiores ao centro (0-água e 50-sangue), sabemos a natureza do tecido
(hiperdenso)
• Técnica não invasiva e rápida
• Qualitativa e quantitativa
• Radiação ionizante
• Pode ser usada em:
▪ Score de cálcio nas artérias coronárias (CACS) para uma melhor estratificação do risco em
doentes assintomáticos com probabilidade intermitente de eventos ateroscleróticos
adversos.

▪ Esse score permite estratificar o risco

dos utentes;
▪ Score de cálcio na estenose aórtica;
▪ Intervenção estrutural;
▪ Endocardite infeciosa.

Nota: Pode identificar um aneurisma na artéria

aorta, mas começa-se pela ecografia antes.

Ressonância magnética cardíaca

• Avaliação do miocárdio
• Técnica não invasiva
• Qualitativa e quantitativa
• Pode-se fazer com stress farmacológico
• Não usa radiação ionizante; pode ser usado em fetos
• Custo e menor disponibilidade
• Permite:
▪ Analisar a anatomia: há um detalhe superior do músculo cardíaco e de forma geral é superior em
termos de morfologia
▪ Lesões dos tecidos moles (este e o ecocardiograma são os mais utilizados nisso): mais fácil de detetar
a gordura à volta do coração
▪ Quantificar a função dos volumes: determinar o FEVE
▪ Quantificar fluxo/velocidade (2/3D)
▪ Identificar tecido cicatricial, edema, gordura, ferro e volume extracelular
▪ Angiografia e avaliação da perfusão

Plano: 2, 3 ou 4 câmaras.

Particularidade técnica: Sincroniza-se a velocidade de

funcionamento da ressonância com o
eletrocardiograma, uma vez que havendo o movimento
involuntário do coração, vai afetar a qualidade de
imagem.
 Cardiologia nuclear
• Faz parte da medicina nuclear
• Recorre ao uso de marcadores radioativos para fornecer sobretudo informação funcional, sendo
frequentemente utilizada na avaliação da perfusão miocárdica, viabilidade e função miocárdica
• Exame demorado
• Funcionamento: Baseia-se na avaliação do metabolismo dos órgãos. Administra-se um certo elemento
radioativo que vai ser metabolizado pelo órgão pretendido (p.e. glicose no cérebro), sabendo que a molécula
se costuma depositar naquele órgão, originando “pontos quentes”. Assim, permite identificar se o órgão tem
metabolismo e, consequentemente, se há ou não isquemia; não havendo a metabolização, o radiofármaco
é excretado pelos rins. Não dá detalhes morfológicos, porque o seu objetivo não é estudar a anatomia e nem
todo o órgão capta essa molécula.
• Assim, utilizado em situações de:
• Isquemia;
• Endocardite + Infeção de um equipamento médico;
• Amiloidose e sarcoidose.

Nota-se que a maior parte é captada pelo coração (no entanto, não permite uma
boa perceção da morfologia), mas também é captado ligeiramente pelo
esqueleto.

Resumo

Modalidades de
Vantagens Limitações Indicações
diagnóstico

- Sem radiação Qualidade da imagem - Primeira linha de avaliação da

- Relativamente baixo depende da seleção do função cardíaca
Ecocardiografia custo doente e da - Doenças valvulares
- Procedimento rápido experiência do - Doença cardíaca isquémica
- Acessível operador - Condições cardíacas congénitas

- Avaliação da doença arterial

Tomografia coronária
Procedimento rápido Exposição à radiação
Computorizada - Doenças aórticas
- Condições cardíacas congénitas

- Sem radiação - Insuficiência cardíaca

- Avaliação precisa dos - Cardiomiopatias
Ressonância - Custo elevado
volumes e massa cardíaca - Doença cardíaca isquémica
magnética - Pouco acessível
- Caracterização do tecido - Doenças aórticas
do miocárdio - Condições cardíacas congénitas

Avaliar fluxo sanguíneo do

- Doença cardíaca isquémica
Cardiologia nuclear miocárdio e metabolismo Exposição à radiação
- Avaliação da função cardíaca
do miocárdio
Abordagem clínica:

Imagiologia no diagnóstico

Imagiologia no tratamento

• Cataterismo por artéria femoral ou braquial;

• No microcateter a nível da aorta ascendente administra-se um contraste para depois se visualizar se há
obstrução.

2. Papel da radiografia do tórax na IC

• Radiografia utilizada em contexto de urgência, porque não depende do médico para ser executada e
interpretada;
• Dificilmente permite realizar diagnóstico diferencial. Apenas permite detetar a insuficiência cardíaca
quando já existe uma grande alteração. Na fase aguda passa despercebido devido ao mecanismo
compensatório.

Importante!!
• Realizar em pé (sei se é pela existência da bolha gasosa) e em PA;
• Boa inspiração (em adultos também são 6 arcos costais anteriores até ao diafragma);
• Sem isso não há segurança para indicar objetivamente que há aumento da dimensão cardíaca.

Sinais de insuficiência cardíaca: A principal é alteração na dimensão no coração.

Notas:
• Problema no lado esquerdo do coração (não havendo bombeamento do sangue, ele volta para trás, indo
para a parte pulmonar): manifestações pulmonares como edema pulmonar, dispneia…
• Problema do lado direito do coração (retrocesso para trás em direção ao corpo): edema na perferia como
MI’s, mãos, ascite (edema na cavidade peritonial)…
• Um utente com DPOC mais tarde poderá ter insuficiência cardíaca devido à maior exigência da parte
cardíaca.
 Silhueta cardíaca: Contorno característico cardíaco e vascular

• Veia cava superior (linha vertical)

Bordo • Aurícula direta (linha curva abaixo da linha vertical da veia cava superior)
direito do • Pode haver uma alteração do ângulo cardiofrénico (em vez de ser curvo fica linear/triangular),
coração devido a:
(face) - Veia cava inferior
- Ou bolsas de gordura (em utentes obesos)

• Arco da aorta (ao nível da carina)

• Tronco da artéria pulmonar
Bordo • Auriculeta esquerda (projeção anterior da aurícula direita, “left atrial appendage)
esquerdo • Ventrículo esquerdo (na região mais proeminente do bordo)
do coração • Pode haver também uma alteração do ângulo cardiofrénio, mas apenas por gordura
(face)
Alterações neste bordo por norma indicam alterações no ventrículo esquerdo, pouco comum ser na
auricula esquerda a alteração do bordo esquerdo.

• Ventrículo direito (anterior)

Em perfil • Aurícula esquerda (posterior)
• Todas as porções da artéria aorta
Coração normal

Nota: se o contorno do coração estiver linear pode significar acumulação de gordura

Radiografia em emergência médica

Artefactos normais
Radiografia do tórax na IC
Bases da interpretação radiográfica

• Comparar com exames anteriores (se aplicável)

• Suspeitar de doença cardíaca se:
• Houver sinais de cirurgia (e.g. fios esternais, clips ou válvulas, próteses, pacemakers)
• Houver alteração da forma da silhueta cardíaca
• Houver alterações no hilo (e.g. aumento das artérias pulmonares) ou grandes vasos (e.g. calcificações)
• Existirem sinais de edema pulmonar

Utilidades e características

• Sensibilidade de 70% na avaliação de insuficiência cardíaca congestiva

• Permite detetar e monitorizar alterações cardiovasculares e pulmonares:
▪ Edema pulmonar
▪ Cefalização da veia pulmonar: se o coração está em esforço, a diltação vai empurrar os vasos
pulmonares mais cefalicamente; mais notória nas fases iniciais, porque nas mais avançadas temos
tudo misturado
▪ Cardiomegalia
▪ Derrame pleural: mais comum na IC por congestão, por esforço do músculo cardíaco
▪ Pneumotórax: especialmente quando há colocação de materiais (como cateter venoso central ou
ventilador) ou com cormobilidades associadas

O índice cardiotorácico permite avaliar a dimensão cardíaca (cardiomegalia).

Nota: Zona + proeminente da silhueta cardíaca à esquerda é mais baixa do que a zona mais prominente à direita.

Cardiomegalia
Índice cardiotorácico
• Adultos <0.5
• Lactantes <0.55
• Neonatas <0.60
▪ Os valores em pediatria são maiores, porque não é possível fazer o exame em pé (AP)
 Observa-se gordura pericárdica: O sítio que permite • Muito visível a traqueia tortuosa
saber com 100% de certeza que é gordura é à • Devido à estase venosa e arterial → vasos
esquerda, porque do lado direito poderá ser a veia pulmonares mais proeminentes/dilatados (até
cava inferior. ao terço médio há vasos com maior calibre)
• À periferia perde-se de vista os vasos

• Uma radiologia de perfil permite confirmar se há cardiomegalia, especialmente no ventrículo direito;

• O espaço retroesternal (que normalmente é uma área “nua”, preta, porque só tem vasos), passa a ser
branco, o que demonstra que a câmara cardíaca está aumentada.

Edema pulmonar
Explicação: Uma das características mais comuns da IC é o edema pulmonar: não havendo drenagem
suficiente, começa a haver estase venosa ou arterial (sangue mais parado) e, por difusão, as moléculas de água
vão para o tecido instesticial, que apresenta uma capacidade de drenagem muito reduzida. O intestício ao
acumular esse líquido no pulmão, vai fazer com que o tecido colapse. Com o avançar da doença, além do
intestício, há também infiltrados a nível alveolar. Daí que muitas vezes o principal sintoma é dispneia.

▪ O edema pulmonar pode manifestar-se com evidência

de edema intersticial (linhas septais) ou edema
alveolar (sombreamento/consolidação do espaço
aéreo);
▪ As linhas septais (também conhecidas como linhas
Kerley B) aparecem como linhas horizontais que
contactam com o bordo do pulmão, todas do mesmo
tamanho (não são como os vasos sanguíneos uma vez
que estes têm um trajeto tortuoso e diminuem de calibre
de forma gradual).
 • Apresentação geralmente bilateral;
• O sinal mais precoce de congestão venocapilar
pulmonar é a redistribuição do fluxo sanguíneo
• para os ápices do pulmão (cefalização da trama
vascular), ou seja, vemos mais vascularização nos
lobos mais superiores do que inferiores (podendo
mimetizar DPOC);
• O edema alveolar surge nos casos de
apresentação mais tardia, sendo mais notado na
região peri-hilar, tomando a forma de “asa de
borboleta”, ou seja, a congestão e condensação é
tal ordem que o líquido no interstício e alvéolos dá
este aspeto (podendo ser confundido com
broncopneumonia ou pneumonia intersticial –
neste caso, os artefactos metálicos apontam para
patologia cardíaca.

▪ O edema alveolar é causado pela fuga de líquido

dos tecidos intersticiais para os alvéolos e para as
pequenas vias aéreas e manifesta-se como
sombreamento do espaço aéreo (consolidação);
▪ No contexto do edema pulmonar agudo, o edema
alveolar irradia simetricamente a partir das
regiões hilares numa distribuição em “asa de
morcego” do sombreamento do espaço aéreo.
Projeção muito difusa.

- Note-se o coração aumentado (CTR 60%) e o artefacto

de cirurgia cardíaca – fios esternais e válvula cardíaca
metálica;

- O embotamento dos ângulos costofrénicos é devido a

derrames pleurais – o líquido intersticial vazou para a
cavidade pleural.

Derrame pleural: sinal dos meniscos

Apresenta cadiomegalia

Fase inicial
• Sinal de meniscos – em pé, o líquido acumula-se/deposita-se
nos ângulos costofrénicos, akterando o seu formato (os
recessos em vez de terem ângulos agudos têm curvos), ou seja,
há obliteração dos ângulos costofrénicos porque estão
ofuscados por líquido. (como nos recessos têm angulos curvos
em vez de agudos): liquido acumula-se nos angulos
costofrénicos, que deixam de ter o formato (obliteração dos
ângulos, estão ofuscados por líquido)

Fase mais avançada se não for drenado

• Vai progredir, o líquido acumula-se cada vez + para superior;

Se o utente não consegue estar em pé → raio-x em DL. Pela ação da gravidade → ângulo costofrénico livre e
definido e o líquido na parte lateral do pulmão infra-lateral. Se tiver o ângulo definido, mas tiver o líquido na parte
lateral do pulmão.
Pneumotórax
Fases iniciais
• Acumulação de ar nos lobos
superiores (ápices).
• A linha da pleura visceral
visualiza-se (mais branca),
que só aparece num raio-x
quando separada da parietal.
• Nos espaços intercostais
não há vasos (ar puro, limpo)

Fases mais avançadas

• Vê-se a pleura visceral toda a
sua extensão.

NOTA IMPORTANTE!!!

▪ No pneumotórax: há um desvio/shift da traqueia e do mediastino (silhueta cardíaca) para o lado oposto ao

da afetação;
▪ Num infiltrado: a tensão mecânica puxa a traqueia e o mediastino para o lado do infiltrado, ou seja,
ipsilesional;
▪ Num infiltrado bilateral (como na insuficiência cardíaca): não se vê tanto um shift do coração, mas sim
apenas uma traqueia tortuosa.

Caso clínico
Jovem de 21 anos com insuficiência cardíaca, após beber quatro
bebidas energécias por dia, durante dois anos.

Observa-se a presença de gordura pericárdica.